MIKOSIS OPORTUNISTIK
Mikosis oportunistik adalah infeksi yang berhubungan dengan jamur yang memiliki virulensi yang rendah yang berarti bahwa pathogen ini terdiri dari jamur dalam jumlah yang tidak terbatas. Organisme ini lazim ada pada semua lingkungan. Rumus penyakit: Jumlah organisme x Virulensi = Resistensi hospes
Penyakit
Memiliki kecenderungan ke arah “penyakit” karena resistensi direndahkan bila hospes memiliki daya tahan tubuh yang lemah. Pada kenyataannya bagi orang yang memiliki daya tahan tubuh yang lemah, tidak ada jamur yang tidak pathogen. Jamur yang paling sering diisolasi dari pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh adalah bersifat saprofitik (misalnya dari lingkungan) atau endogen (komensal). Spesies yang paling lazim adalah spesies Candida, Aspergillus dan zygomycetes. Peningkatan kecenderungan dalam diagnosis mikosis oportunistik menggambarkan peningkatan kewaspadaan klinis dokter, perbaikan prosedur diagnostic klinis dan semakin baiknya teknik identifikasi laboratorium. Faktor penting lain yang berpengaruh terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi jamur yang sebelumnya tidak diketahui pathogen adalah bertambahnya jumlah pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang merupakan hospes yang rentan terhadap agen yang paling tidak lazim. Pasien dengan imunodefisiensi yang primer rentan terhadap infeksi jamur khususnya bila “celmediated immunity”nya lemah. Sebagai tambahan, beberapa jenis imunodefisiensi sekunder juga berhubungan dengan meningkatnya frekuensi infeksi jamur. Ketika sebuah jamur diisolasi dari pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, dokter yang berkunjung harus membedakan antara: Kolonisasi (yang bukan merupakan perhatian utama) Fungemia sementara (seringkali melibatkan Candida albicans ) Infeksi sistemik ● ● ●
Penilaian klinis yang baik dibutuhkan untuk mencapai kesimpulan ini, yang berpengaruh terhadap keputusan terapi yang penting. Diagnosis infeksi oportunistik membutuhkan tingkat kecurigaan yang tinggi. Tanpa rasa ingin tahu ini, klinisi mungkin tidak memikirkan infeksi jamur pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh karena: ● ● ●
Pasien menunjukkan tanda dan gejala yang tidak khas Agen penyebabnya mungkin disangka saprofit atau kontaminan Mikosis sistemik dapat terjadi diluar daerah endemis
Penyebab imunodefisiensi yang sering ditemukan adalah:
3
●
●
●
Keganasan (Leukemia, limfoma, Penyakit Hodgkin). Pada satu penelitian pada pasien kanker, septicemia dan pneumonia akibat jamur hampir sepertiga dari kematian. Terapi obat-obatan. Bahan anti-neoplastik, steroid, obat penekan daya tahan tubuh. Antibiotik. Penggunaan antibiotika yang berlebihan atau tidak tepat juga berperan dalam perkembangan infeksi jamur dengan mengubah flora normal pada hospes dan membantu pertumbahan berlebihan dari jamur atau dengan jalan memilih organisme yang resisten.
Prosedur terapi dapat merupakan predisposisi terhadap infeksi jamur: Transplantasi organ solid dan sumsum tulang Operasi jantung terbuka Pemasangan kateter (urin, obat intra vena atau pemberian makanan secara parenteral). Dalam kasus fungemia, kateter yang terkontaminasi harus disingkirkan sebelum memulai terapi anti jamur. Katup jantung buatan dapat dikolonisasi oleh berbagai macam agen infeksius, termasuk spesies Candida . Dalam sebuah kasus infeksi Candida pada katup jantung buatan, terapi anti jamur hanya efisien jika katup yang terinfeksi diganti. Terapi radiasi ● ● ●
●
●
Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi infeksi jamur adalah: Luka bakar berat Diabetes Tuberkulosis Penggunaan obat intravena AIDS. Kenyataannya semua pasien AIDS akan mengalami infeksi jamur pada suatu waktu selama perjalanan penyakitnya. ● ● ● ● ●
Jamur tertentu seringkali berhubungan dengan beberapa faktor predisposisi yang tercantum diatas. Meskipun demikian setiap saprofit yang berada dimana saja (kebanyakan adalah yang tidak menyebabkan penyakit pada orang sehat) sebagaimana pathogen yang biasa dapat menyebabkan penyakit pada pasien ini. Pembentukan Biofilm
Telah lama dikenal bahwa pada pasien dengan infeksi mikroba, setiap benda buatan seperti sebuah kateter yang terpasang atau katup buatan, harus disingkirkan sebelum memulai terapi antibiotika. Benda asing akan bertindak sebagai sebuah focus infeksi, menyebarkan infeksi jika dia tetap ada. Mekanisme pastinya belum diketahui. Sebuah biofilm adalah koloni kecil dari organisme yang menempel dengan kuat dipermukaan (kateter, implant, atau jaringan mati) dan tahan terhadap perpindahan akibat gerakan cairan dan menurunkan kerentanan terhadap antimikroba (gambar 1). Fenomena biofilm ini, yang terjadi pada batu-batu dalam aliran air, yang pertama kali diketahui sebagai masalah kesehatan masyarakat dalam pipa air dan dikatakan sebagai sumber “coliform” yang mengkontaminasi air minum. Penelitian baru-baru ini dalam mikrobiologi klinis telah menunjukkan bahwa organisme ini mengembangkan resistensi terhadap terapi karena mereka mengandung matriks yang bertindak sebagai jaringan dan menjadi penghalang bagi antibody dan agen antimikroba.
3
Gambar 1
Sebuah biofilm yang terdiri dari berbagai jenis bakteri (b) dan yeast (y) yang berkoloni pada protesa karet suara silicon sesudah diletakkan 3-4 bulan dalam seorang pasien yang dilaringektomi. Gambar diambil dengan mikrosko pemindai electron. Skalanya: 5 µm. © Henny C. van der Mei, E.P.J.M. Everaert, H. J. Busscher. University of Groningen and the MicrobeLibrary
TAMPILAN KLINIS
Pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, infeksi jamur yang lazim mungkin memiliki penampakan yang tidak biasa karena: 1. Tanda dan lesi yang tidak khas Malassezia furfur (gambar 2) biasanya menyebabkan penyakit yang agak jinak dan sembuh sendiri pada hospes normal (Tinea versicolor) (gambar 3), tetapi pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh mungkin tampak sebuah kemerahan dengan penyakit yang sudah menyebar dan sepsis. Organisme ini membutuhkan asam lemak berantai panjang untuk pertumbuhannya. Pasien yang menerima emulsi lemak parenteral untuk makanannya menjadi piringan kultur yang berjalan. 2.
3.
Afinitas terhadap organ yang tidak lazim Candida (gambar 5) dapat menginvasi hati, katup jantung; Oral thrush (gambar 4) terjadi pada orang yang relative sehat sementara kandidiasis esophagus terjadi pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. Infeksi akibat jamur dimorfik terjadi di luar daerah endemis. Faktor-faktor ini mempersulit diagnosis dan penanganan penyakit ini.
3
4.
Histopatologi yang tidak biasa. Reaksi peradangan dapat berbeda pada specimen biopsy. Reaksi hospes yang normal terhadap invasi jamur biasanya piogenik atau granulomatosa. Pada hospes yang mengalami imunodefisiensi, reaksinya adalah nekrotik.
Gambar 2
Mikrograf pemindai electron dari Malassezia furfur CDC/Janice Carr
Gambar 3
Tinea Versicolor pada dada.
CDC/Dr. Gavin Hart
Gambar 4
Oral thrush. Ulkus di mulut. Candida albicans. albicans .
CDC
Gambar 5
3
Candida albicans menunjukkan produksi tubulus germinalis dalam serum. Pewarnaan Gram. CDC/Dr. Lucille K. Georg
Beberapa contoh variasi dari tampilan klinis, diagnosis dan terapi jamur yang standar ●
Cryptococcosis (gambar 6)
Penelitian menunjukkan bahwa dari 10% sampai 30% pasien AIDS menderita meningitis cryptococcus dan mereka akan membutuhkan terapi pemeliharaan dengan fluconazole seumur hidupnya. Fluconazole menembus cairan serebrospinal. Kematian Relaps
Tanpa terapi Dengan terapi Pasien non-AIDS Pasien AIDS
100% 20% 15-20% 50%
Dengan relaps ada 60% angka kematian. Gambar 6
3
Histopatologi dari paru menunjukkan pelebaran septum alveolar yang mengandung beberapa sel peradangan dan sejumlah yeast dari Cryptococcus neoformans. Lapisan dalam dari kapsul yeast berwarna merah. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. ●
●
Sporotrichosis Infeksi bersama dengan jamur lain sering terjadi. Coccidioidomycosis (gambar 7 dan 8) Bentuk miselia dilihat dalam jaringan. Terjadi pada pasien diluar daerah endemis. Pasien membutuhkan terapi pemeliharaan dengan fluconazole atau itraconazole.
Gambar 7
3
Histopatologi dari coccidioidomycosis dari paru menunjukkan spherule dengan endospora dari Coccidioides immitis. Pewarnaan FA. Endospora, bukan dinding spherulel, yang diwarnai . CDC
Gambar 8
Grafik batang menunjukkan kasus coccidioidomycosis yang dilaporkan di California pada tahun, 1986-1992. Epidemiology, surveillance. CDC ●
Histoplasmosis (gambar 9 dan 10) Semua kasus bersifat diseminata. Angka relaps lebih dari 50% dan infeksi sangat mematikan pada 10% dari pasien. Hal itu terjadi pada pasien di luar daerah endemis dan mereka membutuhkan terapi pemeliharaan fluconazole atau itraconazole.
Gambar 9
Histiosit mengandung banyak sel yeast dari Histoplasma capsulatum. Apusan jaringan, pewarnaan Giemsa. CDC
Gambar 10
3
Co mputed tomography scan dari paru menunjukkan penampakan badai salju yang klasik dari histoplasmosis akut. CDC ●
Blastomikosis (gambar 11) Lebih sering bersifat diseminata. Semua pasien sulit ditangani. Ada satu laporan tentang 15 kasus blastomycosis pada pasien AIDS. Enam pasien (40%) memiliki keterlibatan system saraf pusat. Biasanya penyakit susunan saraf pusat hanya terjadi pada 3-10% pasien.
Gambar 11
3
Apusan lesi kaki dari blastomycosis menunjukkan sel yeast Blastomyces dermatitidis yang menjalani penguncupan berdasar lebar. ASCP/Atlas of Clinical Mycology II / CDC ●
Aspergillosis Angka kematian: ■ Dengan amphotericin B ■ Tanpa amphotericin B ○
●
●
: 72% : 90%
Penicillium mameffei Ini adalah jamur dimorfik yang menghasilkan pigmen merah dan berkembang biak dengan penggabungan (fission). Terapinya Amphotericin B dan itraconazole oral untuk pemeliharaan. Pneumocystis carinii (gambar 12) Ini sebelumnya diduga sebagai protozoa. Saat ini ia diyakini sebagai sebuah jamur.
Gambar 12
Pn eumocystis carinii adalah penyebab penting dari infeksi oportunistik saluran pernapasan pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, khususnya pasien AIDS. Gambar ini menunjukkan P. carinii dari bilasan bronkus dari seorang pasien AIDS. Antibodi monoclonal tikus terhadap P. carinii dilabeli dengan tag fluorescent. Organisme Pneumocystis yang dilabeli berfluoresen berwarna hijau apel Gloria J. Delisle Queens University, University, Ontario and terang dengan latar belakang merah. © Lewis Tomalty, Gloria the MicrobeLibrary
Gambar 13
3
Lesi kulit nodular dari blastomycosis, seseorang dimana lesi bulosanya di atas dari nodul. Aspirasi dari bulla mengungkapkan bentuk yeast dari Blastomyces dermatitidis. CDC
Gambar 14
P. marneffei endemic di Asia Tenggara, dimana ia merupakan salah satu infeksi oportunistik yang lebih lazim berkaitan dengan HIV. James Gathany/CDC
Gambar 15
3
Kista Pneumocystis carinii dalam apusan dari bilasan bronchoalveolar. Pewarnaan Methenamine silver. Dr. Russell K. Brynes/CDC
Gambar 16
Histopatologi dari paru menunjukkan ruang alveolar yang mengandung eksudat yang khas dari infeksi oleh Pneumocystis carinii CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.
3
Immunosuppr ession Hyper alimentation Diabetes mellitusKatete r intravenaLuka bakar yang beratPenyalah gunaan obatobat intravenaTerap i kortikosteroidHyp eralimentationTer api intravenaImmuno suppressionKatete r urin yang lamaDiabetes mellitusTerapi kortikosteroidTub erculosisKateter intravena dalam waktu lamaPenekanan daya tahan tubuhLeukemiasT erapi kortikosteroidTer api antibiotika yang lamaObatobat Sitotoksik Diabetes mellitusLeukemia sCandida (Torulopsis) glabrata Zygomycetes Aspergillus species Beberapa hubungan yang lazim antara organisme jamur
3
dan kondisi penyakit
Immunosuppr ession Terapi Kortikosteroid Penyakit Hodgkin Lymphoma Tuberculosis Diabetes mellitus
Candida albicans Cryptococcu s neoformans
RINGKASAN "Only the prepared prepared mind can help help the impaired host." Dr. Libero Ajello, Opportunistic Fungal Infections. Proceedings of the Second International Conference. Conference. Charles C.Thomas, 1975. 1975. P. 31-35. 31-35.
3
