Referat Mikosis Paru
Pembimbing: dr. Nurhayati, Sp.P
Disusun oleh: Angger Satria Pamungkas, S.Ked 030.1.03
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARAW K ARAWA ANG PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2!"
PENDA#ULUAN
!n"eksi #amur biasanya disebut dengan mikosis. $ikosis pada sistem pernapasan dapat ter#adi pada saluran napas atas dan saluran napas ba%ah. Sinusitis #amur merupakan mikosis sistemik pada saluran napas atas yang paling banyak dilaporkan, sedangkan in"eksi #amur paru pada saluran napas ba%ah adalah mikosis paru. $ikosis paru dapat mun&ul sebagai in"eksi primer maupun sekunder dimana timbulnya in"eksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau kerusakan #aringan paru seperti pada '( paru dan meningkatnya ke&epatan tumbuhnya #amur akibat penggunaan antibiotik spektrum luas, kortikosteroid, imunosupresi" dan sitostatika. )aktor predisposisi lain dari meningkatnya in"eksi #amur antara lain penyakit kronik yang berat termasuk keganasan dan meningkatnya penyakit immunocompromise seperti A!DS * Acquired Immune Deficiency
Syndrome+. $ikosis paru penting karena dapat diobati dan
keterlambatan pengobatan dapat berakibat "atal. Selain itu, permasalahan dari mikosis paru ini adalah baik gambaran klinik maupun radiologi penderita mikosis paru tidak khas menyebabkan mikosis paru sering tidak terdiagnosis, sehingga pengobatan terhadap mikosis paru sering terlambat diberikan. Di !ndonesia, angka ke#adian #amur pada saluran napas belum diketahui. $ikosis paru ditemukan endemis di daerah tertentu seperti Amerika, A"rika, $eksiko, anada, dan Australia. Di !ndonesia kasus mikosis paru yang telah dilaporkan ialah aspergillosis, kriptokokosis, kandidiasis dan #uga histoplasmosis. Di -S. Persahabatan akarta, mikosis paru paling banyak ditemukan pada penderita dengan '( paru dan bekas '( paru.
TINJAUAN PUSTAKA
1
!$! Defi%isi &a% k'asifikasi !n"eksi #amur sistemik adalah in"eksi #amur yang menyerang organ dalam
salah satunya paru dan menyebar le%at aliran darah atau getah bening. Penyakit #amur paru dapat disebabkan oleh dua kelompok #amur, pertama adalah #amur patogen sistemik yang merupakan #amur yang dapat mengin/asi dan berkembang pada #aringan pe#amu normal tanpa adanya predisposisi. !n"eksi #amur patogen sistemik pada paru yang sering ter#adi adalah histoplasmosis yang disebabkan oleh Histoplasma capsulatum. Kelompok #amur lainnya adalah #amur oportunistik yang artinya dalam keadaan normal bersi"at nonpatogen tetapi dapat berubah men#adi patogen bila mekanisme pertahanan tubuh sedang terganggu. ln"eksi #amur oportunistik lebih sering ter#adi dibandingkan in"eksi #amur patogen sistemik, umumnya ter#adi pada penderita immunode"isiensi atau pasienpasien dengan keadaan umum yang lemah. ln"eksi #amur paru oportunistik yang sering ter#adi adalah Kandidiasis paru, Aspergilosis paru dan Kriptokokosis paru. !$2 Etio'o(i !$2$! #isto)'as*a ka)su'atu* istoplasma kapsulatum merupakan #amur patogen yang bersi"at dimor"ik, hidup dalam tanah yang mengandung kotoran burung, ayam, kelela%ar. . &apsulatum hidup dan tumbuh sangat baik pada suhu antara 2 o !n"eksi . &apsulatum dari he%an ke manusia dengan menghirup spora #amur histoplasmosis.
ambar 1.1 Histoplasma capsulatum !$2$2 +a%&i&a Candida merupakan #amur penyebab tersering in"eksi oportunistik. Candida
biasanya berkolonisasi di membran mukosa, kulit serta merupakan "lora normal pada saluran napas, saluran &erna dan /agina. Candida albicansadalah
2
penyebab tersering in"eksi #amur. (erbagai "aktor risiko yang mempermudah ter#adinya in"eksi C. albicans antara lain usia 45 tahun atau lebih, immunosupresi karena penggunaan steroid, adanya leukositosis, in"eksi nosokomial di !6, atau pada penggunaan kateter.
ambar 1. Candida albicans !$2$, As)er(i''us Aspergillus fumigatus merupakan agen penyebab in"eksi aspergilosis yang
paling sering pada lakilaki. Spesies ini #uga bersi"at termo"ilik yaitu tumbuh pada suhu 708 hingga lebih. Selain itu #uga dapat mengin/asi pembuluh darah, sehingga sangat bersi"at angioin/asi", terutama pada pasien yang berisiko tinggi. ambaran fruiting heads mungkin terlihat di ka/itas paru.
ambar 1.3 Aspergillus fumigatus !$2$- +r.)to/o//us Cryptococcus neoformans
adalah
ragi
yang
berkapsul
yang
dapat
menimbulkan in"eksi pada manusia. Spesies ini memiliki 3 stereotipe yaitu A, D, dan AD. C. neoformans berkembang biak dengan tunas dan membentuk round yeastlike cells dengan diameter 34 9m dan dapat tumbuh pada suhu 38. C. neoformans dapat menyebabkan beberapa bentuk meningitis dan meningoense"alitis pada pasien !;A!DS. C. neoformans stereotype A
3
penyebab tersering in"eksi kriptokokus pada pasien imunode"isiensi termasuk pasien !;. (aik pada sel pe#amu ataupun media kultur, kapsul polisakarida mengelilingi setiap sel.
ambar 1.7 Cryptococcus neoformans !$, Pato(e%esis !$,$! #isto)'as*osis $anusia biasanya terin"eksi dengan &ara terhirup spora H. capsulatum, tidak
ditularkan dari manusia ke manusia lainnya maupun dari he%an ke manusia atau sebaliknya. Saat terinhalasi spora H capsulatum, beberapa spora berhasil menghindari pertahanan nonspesi"ik paru hingga men&apai al/eolus. Spora kemudian berubah men#adi "ase ragi dan bermultiplikasi dengan pembelahan biner. -espon tubuh mengeluarkan neutro"il dan makro"ag yang mem"agosis ragi. -agi yang di"agosit tidak berhasil dibunuh, #ustru bermultiplikasi dalam tubuh makro"ag, menyebar ke hilus lalu ke seluruh tubuh. Dua minggu setelah inhalasi, respon imun yang dimediasi lim"osit mulai berkembang.
'er#adi
peningkatan
lim"osit
dan
makro"ag
untuk
mengendalikan in"eksi #amur histoplasmosis. (erbagai sitokin proin"lamasi dikeluarkan, seperti interleukin1 *!<1+, inter"eron= *!)N=+, tumor ne&rosis
"a&tor>
*'N)>+,
yang
bersi"at
protekti"
terhadap
#amur.
Pembentukan granuloma bergantung interaksi antara lim"osit dan makro"ag, semakin meningkat intensitas in"lamasi akan memun&ulkan nekrosis kaseosa yang sulit dibedakan dengan '(. !$,$2 Ka%&i&osis Kandidiasis merupakan in"eksi #amur oportunistik tersering. andida biasanya berkolonisasi di oro"aring, kulit, mukosa membran, saluran napas bagian ba%ah, saluran pen&ernaan serta saluran kemih. Patogenesis berlangsung ketika ter#adi peningkatan kolonisasi, seperti pada saat
4
penggunaan antibiotik berspektrum luas, rusaknya mukosa normal dan barrie r kulit, operasi baru?trauma atau kerusakan #aringan akibat kemoterapi atau terapi radiasi atau adanya dis"ungsi imun akibat suatu penyakit atau kondisi iatrogenik.
dan
kandidemia
karena
kurangnya
monosit
dan
sel
polimor"onuklear yang dibutuhkan untuk membunuh pseudohi"a dan blastospora. Komplemen dan immunoglobulin #uga dibutuhkan untuk membunuh bagian intraseluler organisme tersebut, sehingga pasien dengan de"isiensi memiliki %aktu in"eksi candida relati" lebih lama dan rumit. !$,$, As)er(i'osis (eberapa antigen Aspergillus adalah alergen yang dapat men&etuskan ter#adinya allergic bronchopulmonary aspergillosis biasanya pada pe#amu yang atopi. Spora #amur se&ara teratur dihirup oleh manusia dan kemudian #amur ini mengadakan kolonisasi dipermukaan mukosa. amur dapat menembus #aringan hanya bila ada gangguan sistem imun. !$,$- +r.)to/o//us Penularan in"eksi Cryptococcus melalui #alur respirasi tetapi tidak menular langsung dari orang ke orang. $elalui inhalasi, spora terkumpul di al/eolus dan spora ini harus berlindung dari p netral sampai basa dan dari dioksida. Kapsul polisakarida memiliki si"at anti"agositik yang imunosupresi". Alat anti"agositik dari kapsul dapat memblok pengenalan dari "agosit dan menghambat migrasi leukosit ke daerah replikasi #amur. -espon pe#amu terhadap in"eksi cryptococcus adalah melalui komponen imun seluler dan humoral. -espons imun yang baik adalah meningkatnya akti/itas sel T helper , kon/ersi skin test , dan berkurangnya organisme Cryptococcus dalam #aringan. Peran antibodi adalah memelihara respons imun makro"ag dan lim"osit. !$- Ge0a'a k'i%is !$-$! #isto)'as*a a1 istoplasmosis asimtomatik, dapat di#umpai sekitar 20 penduduk terin"eksi H. capsulatum pada daerah endemik, tidak ada ge#ala, tes
5
histoplasmin positi". 1 istoplasmosis paru akut, seringkali ter#adi pada orang yang berkun#ung ke daerah endemi&. e#ala klinis tidak khas, bila spora yang terhirup &ukup banyak, dapat menimbulkan sesak napas, sianosis, sakit dada, ruam, eritema multi"orme, dan sakit pleura. Stadium akut ini berakhir dalam 3 minggu dengan penyembuhan sempurna. /1 istoplasmosis paru kronik, di#umpai pada orang de%asa dengan ri%ayat penyakit paru kronik, misalnya '( paru, dapat #uga pada penderita diabetes mellitus. )oto toraks menun#ukkan gambaran ka/erna pada kedua lobus atas paru, sering disangka '( paru. &1 istoplasmosis diseminata, timbul pada pasien yang disertai dengan gangguan imun. Se&ara klinis sering didapati demam tinggi yang tidak spesi"ik, hepatosplenomegali, lim"adenopati, pansitopenia dan lesi di mukosa dapat ter#adi berupa lesi ulserati" di mulut, lidah, dan oro"aring. Pada "oto toraks, gambaran dapat normal atau didapati in"iltrat di"us. !$-$2 +a%&i&a Se&ara garis besar kandidiasis paru terdiri dari dua bentuk yaitu Kandidiasis bronkial dan Kandidiasis paru. Pada kandidiasis bronkial, dinding mukosa bronkus tampak diselaputi oleh plak, sama seperti plak yang menutupi mukosa mulut dan tenggorok pada kandidiasis mulut dan kandidiasis tenggorok. Pasien mengeluh batuk, dahak sedikit dan mengental dan ber%arna seperti susu. Di dalam dahak bisa di#umpai Candida albicans namun perlu diingat bah%a Candida albicans dalam keadaan normal bisa di#umpai sebagai sapro"it di rongga mulut dan pipi. Pada sekitar 50 penderita '( paru bisa di#umpai Candida albicans dalam dahak mereka, sehingga untuk menetapkan bah%a seseorang menderita Kandidiasis bronkial harus diperiksa dan di#umpai kepositi"an organisme ini di dahak se&ara berulangulang. ambaran radiologik "oto dada biasanya normal atau di#umpai pengaburan berupa garis di lapangan tengah dan ba%ah paru. Pasien yang menderita kandidiasis paru biasanya tampak lebih sakit, mengeluh demam dengan pernapasan dan nadi yang &epat. Selain itu mun&ul batuk, hemaptoe, sesak dan nyeri dada. Pada "oto dada biasa tampak pengaburan dengan batas tidak #elas terutama di lapangan ba%ah paru. (ayangan lebih
6
padat atau e"usi pleura bisa #uga di#umpai pada "oto dada. Diagnosis dengan menemukan #amur Candida di sputum serta kultur yang positi" dengan medium agar Sabouraud. !$-$, As)er(i''us Aspergilosis #arang sekali menyerang indi/idu sehat dan menyerang orang yang memang sudah sakit parah dan lama. Penyakit ini disebabkan oleh #amur kontaminan yang terdapat banyak ditumpukan sampah dan #erami. Diketahui ada tu#uh spesies yang dapat mengin"eksi manusia dan penyebab in"eksi paru 20 adalah A. fumigatus. ambaran klinis bisa berupa pneumoni, dalam parenkim paruparu ter#adi lesilesi granulomatosa yang dapat sembuh dan ter#adi klasi"ikasi membentuk coin lesion. Sputum biasanya mukopurulen dan kadangkadang terdapat ber&ak darah. Penyebaran se&ara hematogen biasanya ke gin#al dan organorgan lain. Aspergillus fumigatus terbukti menghasilkan endotoksin yang mampu menghemolisis eritrosit manusia dan he%an. amur A. fumigatus ternyata memang merupakan yang paling sering menimbulkan aspergilosis pada manusia. !$-$- +r.)to/o//us Penyakit ini biasanya suatu in"eksi #amur yang oportunistik dan bisa subakut ataupun kronis pada paru, kulit dan tulang dan paling sering pada otak dan meningen. Kriptokokosis paru sering asimptomatik, ataupun ge#alanya ringan sa#a seperti mirip "lu mulai ringan sampai berat misalnya demam, malaise, batuk dengan sputum, nyeri pleura, hemoptisis, dan nyeri dada sehingga mirip '( paru. Pada pemeriksaan "isik ditemukan bunyi paru berupa ronki dan pleural rub. B"usi pleura mungkin ditemukan tetapi #arang. ambaran radiologik ber/ariasi, bisa berupa in"iltrat seperti 'b paru ataupun bayangan padat seperti tumor paru. $eskipun in"eksi kronik dapat ter#adi, pasien imunokompeten biasanya memiliki kemunduran spontan pada mani"estasi klinis dan radiologi. Pada pasien in"eksi paru rypto&o&&us ditemukan 5 5 mengalami batuk dan dyspnea. !n"eksi ini #uga dapat berlan#ut men#adi Adult respiratory distress syndrome. Infeksi C. neoformans biasanya menyebabkan nekrosis atau dis"ungsi organ. Kerusakan organ terutama akibat kerusakan #aringan sebagai akibat dari perluasan #amur . C. neoformans menyebabkan in"eksi paru asimtomatik yang
7
diikuti dengan meningitis sebagai indikasi utama. ika menyerang paru C. neoformans menyebabkan pneumonia, lesi yang tidak berbatas tegas, nodul paru dan e"usi pleura. $enurunnya sistem imun biasanya ter#adi pada pasien meningitis, tetapi pada kasus paru biasanya #uga menyerang indi/idu yang imunokompeten. !$3 4aktor risiko !$3$! I**u%o/o*)ro*ise Status imun dari pe#amu merupakan dasar terpenting yang menentukan perkembangan penyakit yang dideritaC apakah penyakit tersebut mengan&am #i%a, self-limiting maupun tidak terin"eksi sama sekali setelah pa#anan terhadap #amur. Pertahanan tubuh terhadap mikosis in/asi" ini terutama bergantung pada barrier mukosa yang intak, sistem pertahanan imun ba%aan yang diberikan selsel "agositik dan cell mediated immunity *$!+. Sistem pertahanan humoral dibuktikan kurang e"ekti" terhadap #amur. angguan pada $! ter#adi pada pasien dengan in"eksi !; serta pasien yang menerima banyak terapi imunosupresi". angguan ini diasosiasikan dengan
kandidiasis
mukokutaneus, !neumocystis pneumonia
in"eksi
Cryptococcus, dan mikosis endemik diseminata. Se&ara spesi"ik, mikosis ini dikaitkan dengan penurunan lim"osit ' D7 yang seringkali terlihat pada penderita !;?A!DS, memungkinkan dokter untuk meningkatkan ke&urigaan terhadap in"eksi #amur berdasarkan hitung lim"osit ' D7 pada pasien. !$3$2 Neutro)e%ia &a% )erua5a% fu%(si fa(ositik Status neutropenia *500E10 4 ?liter, 4 dari 11 pasien+ sering dikaitkan dengan kandidemia dan kandidiasis in/asi". Neutro"il menghasilkan sinyalsinyal proin"lamatorik seperti 'N)>, interleukin1 dan kemokin seperti &hemerin, yang merekrut dan akti/asi sel dendritik, kemudian menstimulasi lim"osit ( untuk seleksi, kelangsungan hidup, serta pertumbuhan dari selsel (. Neutro"il #uga merupakan sumber dari sitokin yang mengakti/asi sel ' pada paru yaitu interleukin1.
Sitokin
ini
#uga
mengamplikasi
inter"eron=
untuk
meningkatkan pertahanan pe#amu yang dimediasi neutro"il selama pneumonia. Aspergillus merupakan spesies penyebab in"eksi tersering pada kondisi neutropenia yang berkepan#angan. umlah neutro"il yang tidak memadai ini menurunkan "ungsi sel "agositik, #uga peningkatan risiko mikosis. Dis"ungsi
8
"agositik ini ditemukan pada penyakit kronik granulamatosa yang berasosiasi dengan in"eksi #amur khususnya aspergilosis. !$3$, Tra%s)'a%tasi or(a% Penerima transplantasi organ dan Hematopoietic Stem Cell Transplant *S'+ memiliki risiko yang besar terhadap in"eksi #amur. Penggunaan obat transplantasi telah menun#ukkan kema#uan berarti dalam mengurangi durasi neutropenia dan untuk mengurangi terapi imunosupresi" yang digunakan untuk mengontrol penolakan, namun hal ini tidak mengurangi "akta bah%a pasien
masih
memiliki
risiko
berarti
terhadap
in"eksi
oportunistik.
'ranplantasi paru memiliki risiko tinggi terhadap aspergilosis in/asi", sebagai kemungkinan sekunder setelah rute in"eksi se&ara inokulasi dan penggunaan terapi
imunosupresi. Sementara pada S' biasanya
menyebabkan
neutropenia dan kerusakan pada permukaan mukosa. Kondisi ini dapat berlangsung lama dan diasosiasikan dengan in"eksi #amur yang mengan&am #i%a. !$3$- Nosoko*ia' )aktor risiko nosokomial yang telah teridenti"ikasi terlihat pada 'abel 1. al ini seringkali ter#adi pada pasien yang dira%at di rumah sakit khususnya !6C yang menggunakan kateter /ena dan menerima terapi antibiotik spektrum luas. Kateter urin dan intubasi #uga membuka tempat masuk bagi patogen #amur. )aktor risiko lainnya termasuk imunosupresi akibat penggunaan kortikosteroid dan kemoterapi, malnutrisi dan malignansi. Kemudian pemberian in"us yang telah terkontaminasi, inklusi lipid dalam nutrisi parenteral, serta konstruksi rumah sakit yang dapat memberikan tambahan pa#anan yang dapat menyebabkan in"eksi #amur. 4aktor Risiko Mikosis I%6asif Nosoko*ia' Mikosis 4aktor Risiko
Kandidiasis
Kolonisasi
&andida,
pembedahan
abdomen, gagal #antung akut, nutrisi parenteral,
kateter
/ena
sentral,
neutropenia, antimikroba antibakteri spe&trum luas, kerusakan permukaan
9
mukosa Aspergilosis
Neutropenia kortikosteroid, keganasan,
berkepan#angan, dis"ungsi hematologi,
netro"il, obat
sitotoksik, A!DS, S', transplantasi organ Tae' !$ 4aktor Risiko Mikosis I%6asif Nosoko*ia' !$" Dia(%osis Dalam mendiagnosis mikosis paru terdapat kombinasi yang ideal yaitu
adanya bukti klinis antara lain demam, ronki dan perubahan radiologis, isolasi #amur dan identi"ikasi #amur yang sesuai, identi"ikasi elemen #amur yang mengin/asi #aringan, kesamaan mor"ologi #amur yang diisolasi dengan karakteristik yang terlihat pada pemeriksaan histopatologi atau pada pemeriksaan langsung, dan respons imunologi terhadap #amur. Diagnosis pasti dari in"eksi #amur tidak dapat dibuat tanpa adanya identi"ikasi positi" dari organisme penyebab pada eksudat atau #aringan tubuh, yang dapat dilihat dari pertumbuhannya atau minimal dengan mengetahui mor"ologi karakteristiknya pada apusan, fresh mounts atau potongan #aringan. @leh karena itu, langkah pertama dalam diagnosis harus termasuk pen&arian yang sangat teliti dari #amur penyebab. Pemeriksaan laboratorium mikologi memiliki peran penting dalam diagnosis in"eksi #amur dalam menemukan #amur penyebab. Selain itu, pengumpulan spesimen dari tempat yang sesuai, transport yang benar, penyimpanan dan proses sampel #uga merupakan halhal yang penting. Blemen #amur yang dilihat melalui pemeriksaan langsung seringkali menyediakan petun#uk pertama menu#u in"eksi #amur dan merupakan dasar dimulainya terapi empiris. 6ntuk memastikan ditemukannya #amur, #umlah yang &ukup dan tipe medium harus digunakan untuk isolasi primer disesuaikan berdasarkan ri%ayat klinis dan #enis organisme yang mungkin mun&ul. !denti"ikasi #amur se&ara akurat disertai u#i kepekaan #amur terhadap obat anti#amur men#adi dasar terapi dan penting untuk penelitian epidemiologi. !$"$! Tek%ik )e%(a*i'a% a5a% k'i%ik Pe*eriksaa% s)utu* Sputum merupakan bahan yang paling sering
10
digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologik karena &ara pengambilan yang mudah dan non in/asi". Namun, beberapa penelitian membuktikan sputum kurang men&erminkan #enis kuman yang sesungguhnya terdapat di saluran napas bagian ba%ah. Kemungkinan kontaminasi terhadap #amur Candida yang merupakan "lora normal di mulut sangat tinggi. As)irasi tra%strakea' $erupakan teknik yang in/asi" dalam usaha mendapatkan bahan pemeriksaan penyebab in"eksi saluran napas ba%ah yang bebas kontaminasi "lora kuman yang hidup di oro"aring. $eskipun &ara ini lebih handal dari pemeriksaan sputum, namun kontaminasi masih mungkin ter#adi. As)irasi tra%storaka' &e%(a% 0aru* Aspirat diambil langsung dari lesi menggunakan #arum.
11
di&egah kontaminasi dengan darah dan mukus dan #uga sedapat mungkin menghindari ter#adinya batuk dan trauma. Dengan bantuan pemeriksaan imunologis ternyata bilasan bronkus disertai pen&u&ian berulang ini mempunyai nilai diagnostik yang &ukup tinggi. (ilasan bronkoal/eolar terbukti sangat berman"aat dalam mendiagnosis in"eksi #amur paru oportunistik pada pasien imunocompromised . (ilasan bronkoal/eolar semakin mendapat tempat sebagai alat penelitian untuk penentuan staging serta respon terapi untuk penyakit interstisial misalnya "ibrosis paru interstisial, sarkoidosis serta pneumonitis hipersensiti". Pada keadaan ini kontaminasi dari spesimen bukanlah hal yang penting, tetapi untuk diagnosis in"eksi saluran napas ba%ah bilasan bronkoal/eolar mempunyai ke&enderungan untuk mengalami kontaminasi. !$"$2 S)esi*e% Pengambilan spesimen harus aseptik untuk menghindari kontaminasi. Semua spesimen harus diambil dalam /ial yang steril dan dengan identi"kasi yang sesuai dan harus ditutup dengan baik. Sampel yang biasanya digunakan untuk diagnosis mikosis paru adalah sekresi dan bagian #aringan dari traktus pernapasan ba%ah, begitu #uga dengan sampel yang diambil dari tempat diseminasi, darah dan &airan tubuh lain. Sampel sputum sangat berguna untuk diagnosis mikosis paru atau saluran napas. Sputum harus diambil di pagi hari sebelum makan pagi dan setelah berkumur, lalu
pasien
mengambil
napas
dalam
dan batuk.
6paya
membatukkan sputum dibantu oleh hidrasi sebelumnya, nebulisasi dengan &airan salin hipertonik yang hangat dan drainase postural dengan perkusi. Bronchial lavage dan bronchoalveolar lavage *(A<+ #uga berguna untuk
diagnosis berbagai ma&am in"eksi paru, terutama pada kasus in"eksi oportunistik pada pasien imunode"isiensi. Kombinasi dari pemeriksaan mikologi
dan
histopatologi
sangat
menguntungkan karena merupakan pemeriksaan yang saling melengkapi.
12
Semua spesimen klinis harus dikirim ke laboratorium segera setelah diambil untuk
menghindari
proli"erasi
mikroorganisme
lainnya
yang
dapat
mengganggu deteksi agen sebenarnya yang menyebabkan in"eksi paru. ika transport langsung tidak memungkinkan maka sampel dapat didinginkan dan dipertahankan pada suhu 7 o. Semua materi yang sudah mengalami kontak dengan mukosa dapat terkontaminasi dengan mikroorganisme lokal seperti pada sputum dan harus diproses dalam #am. ika tidak memungkinkan maka materi harus didinginkan tidak lebih dari 7 #am. !$"$, Pe*eriksaa% 'a%(su%( Sebagai bagian dari pemrosesan rutin, pemeriksaan langsung terdiri atas
penilaian sampel klinis se&ara mikroskopis menggunakan reagent atau pe%arnaan
untuk
mem/isualisasi
struktur
#amur.
biasanya
dengan
menggunakan kalium hidroksida *K@+, pe%arnaan ram, pe%arnaan calcoflour white fluorescent , pe%arnaan tinta !ndia dan metode lainnya.
Pemeriksaan langsung dapat digunakan untuk diagnosis beberapa mikosis paru seperti pneumosistosis, kriptokokosis dan fungus ball Aspergillus. Falaupun begitu, pada sebagian besar kasus, pemeriksaan langsung tidak dapat mengidenti"ikasi agen penyebab. !$"$- Ku'tur Kultur menyediakan #amur pada sampel klinis dengan nutrien yang penting se&ara in /itro sehingga #amur dapat membelah, membentuk struktur reprodukti" dan diidenti"ikasi. Pemeriksaan ini harus dilakukan bahkan ketika #amur dapat diidenti"ikasi se&ara mikroskopis karena adanya mor"ologi yang tidak khas. Ketika #amur tidak dapat diidenti"ikasi se&ara mikroskopis maka harus diisolasi dalam medium kultur dan diidenti"ikasi untuk membuat diagnosis mikosis. $edium kultur yang biasa digunakan dalam pemeriksaan laboratorium adalah agar glukosa Saboraud , dengan sikloheksimid, kloram"enikol atau kombinasi keduanya. Agar Saboraud digunakan untuk mengisolasi #amur yang &epat tumbuh sedangkan agar Saboraud dengan sikloheksimid atau kloram"enikol yang merupakan anti#amur dan antibakteri digunakan untuk mengisolasi #amur yang memerlukan %aktu inkubasi lebih
13
lama seperti #amur dimor"ik. Pada kasus tersebut, agen antimikrobial ditambahkan ke medium untuk menghambat #amur dan bakteria yang mengkontaminasi. !$"$3 #isto)ato'o(i istopatologi dan pemeriksaan penun#ang seperti antibodi dan antigen assay serta teknik molekuler #uga dapat membantu keputusan terapi empirik ketika kultur tidak dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan histopatologi dengan pe%arnaan yang sesuai biasanya penting untuk melihat in/asi #amur. Pe%arnaan yang sering digunakan antara lain pe%arnaan hematoksilin dan eosin *GB+, Gomori methenamine silver *$S+, periodic acid-Schiff *PAS+ dan lainnya. )ragmen #aringan yang didapat melalui biopsi atau potongan bedah di"iksasi dalam "ormalin, ditempelkan ke "ormalin lalu di%arnai untuk e/aluasi. B/aluasi histopatologi dapat diklasi"ikasi sebagai u#i langsung untuk diagnosis mikosis paru, berguna dalam identi"ikasi agen #amur menggunakan pe%arnaan ro&ott atau sebagai u#i tidak langsung untuk diagnosis dalam pemeriksaan respon pe#amu dengan pe%arnaan GB. -espons #aringan tidak spesi"ik dan tidak &ukup untuk diagnosis mikosis paru. Falaupun demikian, histopatologi dengan deteksi agen #amur dalam #aringan penting untuk diagnosis in"eksi oportunistik karena hal ini mengkon"irmasi bah%a #amur yang diisolasi bukan merupakan agen kontaminan. Kombinasi dari kedua u#i ini seringkali dianggap sebagai gold standard untuk diagnosis mikosis oportunistik seperti aspergilosis. !$"$" Dia(%osis ra&io'o(i Diagnosis de"initi" dari in"eksi #amur paru dengan gambaran radiologi sa#a tidak memungkinkan. $odalitas pen&itraan yang paling berguna untuk menilai in"eksi paru adalah roentgen dada dan CT-scan. ambaran rontgen dada pada a%al per#alanan penyakit mungkin akan terlihat normal sehingga ' lebih baik dalam menampilkan kelainan lebih a%al. $-!, %alaupun dilaporkan mempunyai hasil lebih baik pada Pneumocystis pneumonia tetapi tidak men#adi modalitas diagnostik yang penting untuk mayoritas in"eksi #amur paru lainnya. !n"eksi #amur pada paru umumnya menun#ukkan /ariasi luas dari gambaran radiologi yang nonspesi"ik.
14
!$8 Tera)i Pada saat ini anti jamur yang digunakan pada pengobatan mikosis sistemik
adalah amfoterisin B, flusitosin, ketokonasol, itrakonasol dan flukonasol. Untuk pengobatan mikosis yang tidak mengancam jiwa obat pilihan yaitu flukonasol, bila tidak aktif maka digunakan itrakonasol. Untuk infeksi jamur sistemik berat, terapi awal menggunakan amfoterisin B, kemudian diteruskan dengan flukonasol atau itrakonasol. Terapi histoplasmosis paru akut pada pasien imunokompeten umumnya tidak diberikan karena akan sembuh sendiri, kecuali pada pasien dengan demam persisten lebih dari 3 minggu, gejala lebih 1 bulan, kelainan radiologis difus, atau hipoksemia bisa diberikan itrakonasol
oral
(200-400
mg/hari)
selama
6-12
minggu.
Untuk
histoplasmosis paru kronik atau diseminata dapat diberikan amfoterisin B deoksikolat (0,7-1,0 mg/kg/hari), setelah terjadi perbaikan klinis ganti dengan itrakonasol oral 12-18 bulan. Pada pasien HIV atau imunosupresi perlu terapi pemeliharaan itrakonasol oral (200 mg/hari). Pada aspergilosis dan kandidosis bronkopulmoner alergik
diberikan
kortikosteroid oral dengan terapi dilanjutkan untuk beberapa bulan. Aspergiloma tidak perlu diberikan pengobatan, pengobatan dilakukan jika terjadi batuk darah hebat dengan dilakukan operasi yaitu reseksi paru. Pada aspergilosis invasif tu#uan utama dari pengobatan pasien adalah untuk mengontrol in"eksi dan meningkatkan sistem imun.
Pengobatan dapat
diberikan varikonasol i.v dengan dosis 6 mg/kg 2 kali sehari dan diturunkan menjadi 4 mg/kg kemudian dilanjutkan 200 mg per oral, atau dapat diberikan liposomal atau amfoterisin B. Pengobatan aspergilosis invasif dilakukan sampai penyakit secara klinis sembuh. Pemilihan pengobatan in"eksi kandida tergantung pada lokasi anatomis tempat ter#adinya in"eksi, "aktor predisposisi, status imun pasien, "aktor risiko ter#adinya in"eksi serta spesies kandida yang berkontribusi pada in"eksi tersebut. Untuk kandidosis paru dapat diberikan amfoterisin B i.v 0,5-0,7 mg/kg sehari selama 2-4 minggu atau flukonasol. Untuk penyakit paru karena kriptokokkus pada pasien dengan imunosupresi
15
dapat diberikan amfoterisin B (0,7-1,0 mg/kg sehari) atau liposomal secara i.v selama 2 minggu dan sampai gejala membaik, dilanjutkan dengan flukonasol (400 mg/hari) selama 8 minggu kemudian dosis diturunkan menjadi 200 mg/hari untuk seumur hidup. Dapat pula diberikan itrakonasol (400 mg/hari) selama 8 minggu. Pada pasien imunokompeten dengan kriptokokkus dapat diberikan flukonasol (400 mg/hari) selama 6-12 bulan, atau dapat diberikan itrakonasol (400 mg/hari). DA4TAR PUSTAKA
1. 'an#ung A, Keliat BN. Penyakit Paru Karena amur. !n: Setiati S, Al%i !, Sudoyo AF, Simadibrata $, Setiyohadi (, Syam A), editors. (uku A#ar !lmu Penyakit Dalam. 4th ed. akarta: !nternaPublishing 017.p.14404 2. edayati '. andidiasis in Bmergen&y $edi&ine. Hdo&ument on the !nternetI. $eds&ape -e"eren&e Hupdated 010 April 15C &ited 014 uly 3I. A/ailable "rom: http:??emedi&ine.meds&ape.&om?arti&le?J115o/er/ie%a0101 3. $i&heli. Aspergillus spp. Hdo&ument on the !nternetI. Pub$ed -e"eren&e Hupdated 010 September 1JC &ited 014 uly 7I. A/ailable "rom: http:??%%%.do&tor"ungus.org?the"ungi?aspergillusLspp.php 4. King F. rypto&o&&is Hdo&ument on the !nternetI. $eds&ape: 011 Hupdated 011 August 14C &ited 014 uly 7I. A/ailable "rom: http:??emedi&ine.meds&ape.&om?arti&le?15357o/er/ie% 5. Fheat <, )rei"eld A, Kleiman $(, (addley F, $&Kinsey DS,
16
