MINIGUIA DE ESTUDOS PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
ÍNDICE
INFECTOLOGIA .................................................................... 3 CARDIOLOGIA ......................................................................6 ENDOCRINOLOGIA.............................................................8 PNEUMOLOGIA .................................................................10 HEMATOLOGIA .................................................................. 12 NEUROLOGIA..................................................................... 14 NEFROLOGIA ..................................................................... 15 REUMATOLOGIA ............................................................... 17 MEDICINA INTENSIVA ....................................................18 GASTRO BENIGNO ........................................................... 19 GASTRO MALIGNO ..........................................................23 CIRURGIA GERAL..............................................................26 URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS .............................. 30 TRAUMATOLOGIA ............................................................33 GINECOLOGIA ....................................................................36 OBSTETRÍCIA .................................................................... 42 PEDIATRIA ......................................................................... 46 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................52
INFECTOLOGIA
3
INFECTOLOGIA Hepatites Hepatite
A
Incubação
2a6 semanas
Transmissão
Orofecal
Icterícia Comum Hepatite 0,1 a 0,2% fulminante Hepatite Não crônica * Alta letalidade em gestantes.
Hepatites virais B C
D
2 semanas a 3 semanas a 1 a 6 meses 6 meses 3 meses
E*
2a 6 semanas
Sangue Sexual Perinatal
Sangue Perinatal
Sangue
Orofecal
Comum
Incomum
Incomum
Comum
<5%
<1%
5 a 20%
1 a 2%
Sim
Sim
Sim
Não
Significado dos marcadores da hepatite B Marcador
AgHBs AgHBc AgHBe Anti-HBsAg Anti-HBcAg Anti-HBcAg IgM Anti-HBeAg
Significado
Infecção; presente por mais de 6 meses – cronicidade Detectável apenas no tecido hepático – infecção Replicação viral e infectividade Recuperação clínica ou imunidade Contato com vírus Infecção aguda Fim da replicação
HIV Recomendações para início da terapia antirretroviral Status clínico e imunológico Recomendações Sintomáticos
Independente da contagem de LT-CD4+
Assintomáticos
Contagem LT-CD4+ ≤500 células/mm3 Contagem LT-CD4+ >500 células/mm3 com: - Coinfecção pela hepatite B e com indicação de tratamento da hepatite; - Pacientes com risco elevado ou doença Tratamento antirretroviral cardiovascular; - Coinfecção HIV–HCV; - Carga do HIV >100.000 cópias/mL; - Neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor. Não indicado adiamento Sem contagem de LT-CD4+ disponível do início do tratamento
Tratamento antirretroviral
4
INFECTOLOGIA
Status clínico e imunológico Gestantes
Independente da contagem de LT-CD4+
Parceria sorodiscordante
Independente da contagem de LT-CD4+
Recomendações Tratamento antirretroviral Tratamento antirretroviral para a redução da transmissibilidade do HIV
Tuberculose
A classificação isolada do teste tuberculínico (PPD) em não reator, reator fraco e reator forte não é mais recomendada. Na nova abordagem, a interpretação e a conduta diante do resultado da prova tuberculínica vão depender de: risco de adoecimento por tuberculose, tamanho do diâmetro do endurado, idade e probabilidade de infecção latente por M. tuberculosis.
Tratamento da tuberculose Esquema básico (casos novos - RHZE – 1cp 6/6h ou 4cp 1x/d – 2 meses; com ou sem HIV ou para - RH – 1cp de 12/12h – 4 meses. recidivas)
Meningoencefalite por TB
- RHZE – 1cp de 6/6h – 2 meses; - RH – 1cp de 12/12h – 7 meses; - Casos leves: prednisona, 1 a 2mg/kg/d VO, 4 semanas; - Casos graves: dexametasona, 0,3 a 0,4mg/ kg/d IV, 4 semanas, com ↓ nas 4 semanas seguintes.
Esquema para multirresistência (resistência a RH, falência Multi-R: estreptomicina/etambutol/levofloxacino/ ao esquema básico, intolerânpirazinamida/terizidona cia a pelo menos 2 fármacos do esquema básico) Observação: R – rifampicina/H – isoniazida/Z – pirazinamida/E – etambutol.
Endocardite – diagnóstico Critérios maiores Hemoculturas positivas
- Micro-organismo típico ≥2 HMC separadas ou; - 2 HMC + com intervalo >12 horas ou; - 3 HMC + ou a maioria de pelo menos 4, com intervalo entre a 1ª e a última >1 hora.
Ecocardiograma
- - - -
Vegetação ou; Abscesso perivalvar ou; Nova deiscência parcial de prótese ou; Regurgitação valvar nova.
INFECTOLOGIA
5
Critérios menores
- - - -
Predisposição: cardiopatia/drogadição; Febre: >38°C; Ecocardiograma: outros achados não maiores; Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo; - Microbiológicos: HMC com 1 amostra +, sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI; - Vasculares: embolia séptica, infarto pulmonar, aneurisma micótico, AVCh, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway.
Padrão do liquor nas meningites Meningite Células
Tipo de células
Liquor Proteína Glicose
Viral
5 a 500
Linfócitos
Normal ou ↑
Normal
Bacteriana Tuberculose Fungos
Milhares Centenas 1 a 100
Neutrófilos Linfócitos Linfócitos
↑ ↑ ↑
↓ Muito ↓ Normal/↓
Cisticercose
1 a 100
Linfócitos/ eosinófilos
↑
Normal Normal
Meningoencefalite herpética
5 a 500
Linfócitos
Normal ou ↑
Meningoencefalite por toxoplasmose
Normal
Linfócitos
Normal
Normal
Valores normais
Até 4
--
<40
2/3 da glicemia
6
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
Hipertensão Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
<130
<85
Limítrofe
130 a 139
85 a 89
H. estágio 1
140 a 159
90 a 99
H. estágio 2
160 a 179
100 a 109
H. estágio 3
≥180
≥110
Classificação Ótima
<120
Normal
<80
Seguimento Reavaliação em 1 ano e estímulo a mudanças no estilo de vida Reavaliação em 6 meses e insistência em mudanças no estilo de vida Confirmação em 2 meses e consideração de MAPA/MRPA Confirmação em 1 mês e consideração de MAPA/MRPA Medicação imediata ou reavaliação em 1 semana
Componentes da síndrome metabólica, segundo o NCEP-ATP III Níveis Componentes Homens Mulheres Circunferência abdominal HDL colesterol Triglicérides Pressão arterial Glicemia de jejum
>102cm >88cm <40mg/dL <50mg/dL ≥150mg/dL ≥130mmHg ou ≥85mmHg ≥110mg/dL
Tratamento farmacológico de HAS
Diuréticos/IECA/BRA/betabloqueador/bloqueador de canal de Ca+2 HAS estágios 2 e 3 → associação Ex.: diurético + IECA/diurético + BRA de drogas de classes distintas ↓morbimortalidade cardiovascular; efeitos colaDiuréticos tiazídicos terais: hipocalemia/hipomagnesemia/hiperuri(ex.: hidroclorotiazida/clortalidona) cemia/hiperglicemia + Diuréticos poupadores de K (ex.: Fraca ação anti-hipertensiva; efeito colateral: hiperamilorida/espironolactona) calemia em paciente com déficit da função renal Diuréticos de alça Indicação: paciente com IC; HAS e insuficiência (ex.: furosemida) renal; edema agudo de pulmão + Bloqueadores dos canais de Ca Efeitos colaterais: edema de MMII, cefaleia, rubor (ex.: anlodipino/nifedipino) facial, taquicardia Inibidores da Enzima Conversora ↓morbimortalidade cardiovascular; retardo do de Angiotensina (IECAs) declínio da função renal em DM2 nefropatas; (ex.: captopril/enalapril) efeito colateral: tosse seca Bloqueadores dos Receptores Nefro e cardioprotetores no DM2 com nefropatia; AT1 da Angiotensina II (BRAs) efeitos colaterais: raros (ex.: losartana/valsartana) HAS estágio 1 → monoterapia
CARDIOLOGIA
7
Tratamento farmacológico de HAS
Inibidores adrenérgicos de ação Utilizados como 3º ou 4º fármaco em HAS resiscentral tente, exceto gestantes (ex.: alfametildopa/clonidina) Efeitos colaterais: intolerância a glicose; ↑ TG; ↓ Betabloqueadores HDL; broncoespasmo; contraindicados: DPOC; (ex.: propranolol/atenolol) ASMA; BAV de 2º e 3º grau 4ª droga em HAS resistente; não utilizar como Vasodilatadores diretos monoterapia → retenção hídrica e taquicardia (ex.: hidralazina) reflexa
Fatores de risco
Estratificação de risco na hipertensão Pressão arterial HiperHiperNormal Limítrofe tensão tensão estágio 1 estágio 2
Sem fator de Sem risco adicional risco 1 a 2 fatores de Risco Risco baixo risco baixo 3 ou mais fatores de Risco risco ou lesão de Risco alto médio órgãos-alvo ou diabetes mellitus Doença cardioRisco Risco alto vascular muito alto
Hipertensão estágio 3
Risco médio
Risco médio Risco médio
Risco alto
Risco alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco baixo
Risco alto Risco muito alto
8
ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Hipoglicemiantes
Mec. de ação
Efeitos colaterais
Sulfonilureias (glibenclami↑ secreção insulina da, glimepirida)
↑ peso Hipoglicemia
Glinidas (repaglinida, nate↑ secreção insulina glinida)
↑ peso Hipoglicemia
Biguanidas (metformina)
↓ resistência hepática a ↓ peso insulina Gastrintestinais
↓ absorção de carboidraInibidor de alfaglicosidase Gastrintestinais tos (acarbose) Sem efeito no peso ↓ glicemia pós-prandial Glitazonas (rosiglitazona, ↓ resistência periférica a ↑ peso pioglitazona) insulina Retenção hídrica
Insulina
Ação
Início
Pico
Duração
Ultrarrápida
5 a 15 minutos
1a2 horas
4 a 6 horas
Regular
Rápida
30 a 60 minutos
2a4 horas
6 a 10 horas
NPH
Lenta
1 a 2 horas
6a8 horas
10 a 20 horas
Detemir
Ultralenta
4 a 6 horas
--
16 a 20 horas
Glargina
Ultralenta
4 a 6 horas
--
~24 horas
Asparte/lispro
Cetoacidose diabética x estado hiperosmolar hiperglicêmico CAD Leve Glicemia pH arterial Bicarbonato Cetonemia Cetonúria Osmolaridade* Ânion-gap Sensório
Moderada
Intensa
EHH
>250
>250
>250
>600
7,25 a 7,3
7 a 7,25
<7
>7,3
15 a 18
10 a 15
<10
>15
+
+
+
Pequena Pequena
+
+
+
Variável
Variável
Variável
>320
>10
>12
>12
Variável
Alerta
Sonolento
Estupor
Estupor
* Osmolaridade = 2x Na+ + glicemia/18.
ENDOCRINOLOGIA
9
Tireoide Avaliação da função tireoidiana TSH sérico
T4 sérico livre
T3 livre
Normal
Normal
Normal
Estado tireoidiano
Normal
↑
Normal ou ↑
Hipertireoxinemia eutireoidiana
Normal
↓
Normal ou ↓
Hipotireoxinemia eutireoidiana
Normal
↓
Normal ou ↑
Eutireoidiano: tratamento com T3
Normal
Limite inferior da normalidade
Normal ou ↑
Eutireoidiano: tratamento com extrato de tireoide
↑
↓
Normal ou ↓
Hipotireoidismo primário
↑
Normal
Normal
↓
↑ ou normal
↑
↓
Normal
Normal
Eutireoidiano
Hipotireoidismo subclínico Hipertireoidismo Hipertireoidismo subclínico
Presença de disfunção hipotalâmica/hipofisária Normal ou ↑
↑
↑
Hipertireoidismo mediado pelo TSH
Normal ou ↓
↓ ou limite inferior da normalidade
↓ ou normal
Hipotireoidismo central
Condições em que a dosagem isolada de TSH pode ser insuficiente Condição clínica
TSH
T4 livre
T3 livre
Disfunção hipotalâmico-hipofisária Doença hipotalâmicohipofisária
Normal/↓
↓
↓
Prematuros
Normal/↓
↓
↓
↑
↑
↑
Tumor produtor de TSH
10
PNEUMOLOGIA
PNEUMOLOGIA Doença pulmonar obstrutiva crônica Classificação da gravidade - GOLD 2009 Denominação Característica
Estadio I II III
Leve Moderada Grave
IV
Muito grave
Observação: DPOC = VEF1/CVF <70%. * VEF1 pós-broncodilatador.
VEF1* ≥80% VEF1* <80% VEF1* <50% VEF1* <30% ou VEF1* <50% + PaO2 <60mmHg, em ar ambiente, com ou sem PaCO2 >50mmHg
Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente, nas últimas 4 semanas) Asma Asma parcialAsma não concontrolada mente controlada trolada Todos os parâmetros a seguir
Parâmetros
- ≤2 por semana.
3 ou mais por semana --
Nenhuma
Qualquer
--
Nenhuma
Qualquer
--
- Nenhum;
Sintomas diurnos Limitação de atividades Sintomas/despertares noturnos Necessidade de medicação de alívio
3 ou mais dos parâmetros da asma parcialmente controlada
1 ou 2 dos parâmetros a seguir
Nenhuma ou ≤2 por semana
---
3 ou mais por semana <80% predito ou do Função pulmonar Normal melhor prévio (se (PFE ou VEF1) conhecido) Tratamento de Dose baixa de manutenção (1ª Dose baixa de Cl Cl+LABA ou dose escolha) média ou alta de Cl Beta-2 de curta Beta-2 de curta Tratamento de alívio duração duração
--Dose moderada ou alta de Cl+LABA Beta-2 de curta duração
Crise asmática - Classificação Muito grave Gerais
Grave
Cianose, sudorese, Sem alterações exaustão
Moderada⁄leve Sem alterações
PNEUMOLOGIA
11
Crise asmática - Classificação Muito grave Estado Mental Dispneia Fala Musculatura acessória FR (irpm) FC (bpm) PFE (% melhor ou previsto) SatO2
Grave
Moderada⁄leve
Agitação, sonoNormal Normal lência Grave Moderada Ausente/leve Frases curtas/ Frases incompletas/ Frases completas monossilábicas parciais Retrações acentuaRetração intercostal Retrações acentuadas das ou em declínio leve ou ausente Aumentada Aumentada Normal ou aumentada >140 ou bradicardia >110 ≤110 <30%
30 a 50%
>50%
<90%
91 a 95% Em torno de 60mmHg <40mmHg
Normal
PaO2
<60mmHg
PaCO2
>45mmHg
>95%
<40mmHg
Causas de derrame pleural Transudato ICC (90%) Hidrotórax hepático Síndrome nefrótica Diálise peritoneal
Exsudato Infecção (BCP, TB, fungos, abscessos) Neoplasias Doenças do conectivo Iatrogênico: perfuração de esôfago, erro de punção de CVC, tubo de dieta enteral no espaço pleural Hipotireoidismo, síndrome da hiperestimulação ovariana Sarcoidose
Hipoalbuminemia Mixedema Síndrome da veia cava Pancreatite superior Pericardite SDRA constritiva
12
HEMATOLOGIA
HEMATOLOGIA Anemia ferropriva Principais causas
- - - -
Perdas crônicas: TGI, menstruais; Demanda ≠ ingestão: gravidez, crianças; Desnutrição; Má absorção de ferro: gastrectomia, doença celíaca.
Tratamento
- Sulfato ferroso oral: 325mg, 2x/d (antes das refeições), por 3 a 6 meses após Ht normal; - Parenteral: pacientes que não toleram/aderem ou doença do TGI.
Laboratório: Anemia ferropriva x doença crônica Anemia Anemia de doença crônica ferropriva Ferro sérico Ferritina Capacidade de ligação da transferrina ao ferro Saturação de transferrina
↓ ↓
↓ Normal ou ↑
↑
Normal
↓
Normal
Anemia megaloblástica - - - - - -
Distúrbios na síntese de DNA: deficiência de folato ou de vitamina B12; Alterações na língua (glossite atrófica); Deficiência de vitamina B12 → sintomas neurológicos; VCM ↑ precocemente, entre 100 e 140fL; Esfregaço com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados; Falsa anemia hemolítica: ↑ BI e LDH, reticulócitos normais.
Principais causas de deficiência de vitamina B12 - ↓ fator intrínseco: anemia perniciosa, gastrite atrófica, gastrectomia total; - Infestação por Diphyllobothrium latum; - Ressecção ileal ou sua lesão na doença de Crohn.
Principais causas de deficiência de folato - - - -
↓ ingestão: etilistas, anoréticos, não ingestão de frutas ou vegetais frescos; ↓ absorção: fenitoína, sulfassalazina e sulfametoxazol-trimetoprima; ↑ demanda: gravidez, anemias hemolíticas, doenças cutâneas esfoliativas; Diálise: eliminação de folato.
Tratamento Deficiência de B12: - Vitamina B12, 1.000µg IM: · 1x/d, por 2 semanas; · 1x/sem, até normalização do Ht; · 1x/mês, contínuo na anemia perniciosa ou enquanto persiste a causa. Deficiência de folato: - Ácido fólico, 1mg/d VO, 4 a 8 semanas.
HEMATOLOGIA
13
Anemia sideroblástica - - - - - -
Incapacidade de maturação das hemácias, ↑ precursores na medula; Hb ↓ acúmulo de ferro; Dismorfismo de hemácias (normais e hipocrômicas); Diagnóstico: medula óssea com hiperplasia eritroide, ↑ferro medular e sideroblastos; ↑Ferritina, ferro sérico, saturação da transferrina; Alguns pacientes respondem a altas doses (400 a 600mg/d) de piridoxina.
Anemia aplástica
- Lesão da célula-tronco medular; - Podem ocorrer infecções e sangramentos (pele e mucosas); - Laboratório: pancitopenia, VCM normal. Biópsia medular: hipocelularidade, poucos focos de hematopoese.
Tratamento
- Formas leves: suporte clínico e hemoterápico; - Imunossupressão com ciclofosfamida, corticoides, ciclosporina e globulina antitimócito; - Jovens com formas graves (<500 neutrófilos, <20.000 plaquetas, <1% de reticulócitos e medula com celularidade <20%) têm indicação de transplante de medula óssea.
Anemia falciforme = HbSS = Troca do aminoácido glutamina por valina na cadeia hemoglobina-beta Falcização: - Hipóxia; - Desidratação.
Até 2 anos: - Anemia hemolítica crônica; - Esplenomegalia.
Consequência da falcização: - Hemólise crônica.
Diagnóstico: -Eletroforese de hemoglobina.
14
NEUROLOGIA
NEUROLOGIA
- - - - -
AVC Sinais de alerta
Perda súbita da força muscular; Formigamento de um lado do corpo; Perda visual súbita (particularmente, de 1 olho só); Tontura súbita + dificuldade de equilíbrio; Dor de cabeça súbita sem causa aparente.
87% isquêmico Fatores de risco não modificáveis Sexo Idade Raça Genética - - - - - - - -
Etiologia
13% hemorrágico Fatores de risco modificáveis HAS, DM, dislipidemias Tabagismo, etilismo, sedentarismo Fibrilação atrial Doenças carotídeas assintomáticas
AVC – Tratamento clínico
Monitorização cardíaca e oximetria, controle da PA; Manutenção com AAS®, 300mg/d ou clopidogrel, 75mg/d; Protetor gástrico (omeprazol); Evitação de punção venosa no lado parético; Prevenção de TVP (HBPM, 40mg SC, 1x/d); Avaliação neurológica de 6/6 horas nas primeiras 24 horas, 1x/d nos dias seguintes; Avaliação de deglutição com fonoaudiologia (disfagia); Investigação etiológica: perfil lipídico, marcadores cardíacos, coagulograma, raio x de tórax, ECG, ecocardiograma, USG Doppler ou angiorressonância de artérias cervicais etc.
Dose Ataque Restante
Administração do rt-PA IV (até 4 horas da ocorrência do evento isquêmico) 0,9mg/kg (máx.: 90mg) 10% em 1 minuto Em 1 hora
NEFROLOGIA
15
NEFROLOGIA Tratamento da hipercalemia Função
Estabilização da membrana miocárdica Shift do extra para o intracelular (efeito temporário) Diminuição da absorção no TGI Aumento da excreção renal Remoção do potássio corpóreo
Medida
Gluconato de cálcio: 10% (10 a 20mL) + SF a 0,9% 100mL (correr em 10 minutos – repetir se necessário) Solução polarizante: 10 unidades de insulina R + 50g de glicose (G 50%: 100mL ou SG a 10%: 500mL) IV de 4/4 horas Beta-2-agonista inalatório: fenoterol ou salbutamol – 10 gotas, de 4/4 horas Bicarbonato de sódio: 1mEq/kg de peso IV, de 4/4 horas Sorcal: 30 a 60g diluídos em 100mL de manitol a 10 ou 20% de 8/8 horas, de 4/4 horas Diurético de alça: furosemida, 40 a 80mg IV, de 4/4 horas Hemodiálise
Tratamento da hipocalemia Reposição VO
Reposição IV
- KCl xarope 6%: 15mL têm 12mEq de potássio. Dose usual: 10 a 20mL após as refeições, 3 a 4x/d; - KCl comprimido: 1 comprimido tem 6mEq de potássio. Dose usual: 1 a 2 comprimidos após as refeições, 3 a 4x/d. - KCl 19,1% – IV: cada 1mL tem 2,5mEq de potássio (diluir em solução fisiológica); - Concentração máxima em veia periférica: 40mEq/L; - Concentração máxima em veia central: 60mEq/L; - Velocidade ideal para reposição: 5 a 10mEq/h; - Velocidade máxima para reposição: 20 a 30mEq/h.
Preparação
Soro glicosado Soro a 0,9% (fisiológico) Soro a 0,45% (soro ao meio) Soro a 3% (soro hipertônico)
Zero 154mEq/L 77mEq/L 513mEq/L
Quantidade de sódio
Água corpórea total por sexo e idade
Homem jovem Peso (kg) x 0,6 Homem idoso Peso (kg) x 0,5 Mulher jovem Peso (kg) x 0,5 Mulher idosa Peso (kg) x 0,45 Variação esperada no sódio sérico com 1L de qualquer solução (apenas sódio) ∆Na+ estimada Na+ infusão - Na+ doente (1L da solução) Água corpórea total + 1 Variação esperada no sódio sérico com 1L de qualquer solução (contendo sódio e potássio) ∆Na+ estimada = (Na+ + K+) infusão - Na+ doente (1L da solução) Água corpórea total + 1
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NEFROLOGIA
Diferenças entre a IRA pré-renal e a IRA renal Pré-renal
Renal
Fração de excreção de sódio (FENa) Sódio urinário (mEq/L) Osmolalidade urina (mOsm/kg) Relação sérica ureia/creatinina Relação creatinina urinária/plasmática Relação ureia urinária/plasmática Densidade urinária Fração de excreção de ureia (FEUreia)
Exames
<1% <20 >500 >40 >40 >8 >1.020 <35%
Cilindros
Hialinos
>1% >40 <250 <20 <20 <3 <1.015 >50% Granulosos pigmentares >1%
Índice de insuficiência renal
<1%
REUMATOLOGIA
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REUMATOLOGIA Lúpus eritematoso sistêmico Anticorpo
Prevalência
Anti-DNsA cadeia dupla Anti-Sm (Smith)
70% 25%
Anti-Ro (SS-A)
30%
Anti-histona
70%
Associação
- Altos títulos são específicos do LES; - Atividade da doença, nefrite, vasculite. Específico para LES Lúpus eritematoso discoide e lúpus neonatal Maior frequência no LES por drogas
Febre reumática Quadro clínico e diagnóstico
Evidência de infecção estreptocócica anterior + 2 sinais > ou 1 sinal > e 2 <
Evidência de infecção estreptocócica anterior
- Cultura de orofaringe + para EBH; - ↑ de ASLO ou outro ácido antiestreptococo.
Sinais maiores
Critérios de Jones
Cardite Artrite Coreia Nódulos subcutâneos Eritema marginado
Sinais menores
Febre Artralgia Alteração no ECG Alteração de provas inflamatórias --
Tratamento Profilaxia primária ou erradicação do foco
- 1ª escolha: penicilina benzatina, 1.200.000U IM; - Em caso de alergia: eritromicina.
Tratamento sintomático
- AINH, corticosteroides; - Haloperidol para o controle da coreia.
Profilaxia secundária ou das recorrências
- Penicilina benzatina, 1.200.000U IM, a cada 3 semanas; - Eritromicina, 250mg VO, 2x/d.
Profilaxia da endocardite bacteriana
Amoxicilina 1 hora antes e 6 horas depois de procedimentos cirúrgicos ou dentários
18
MEDICINA INTENSIVA
MEDICINA INTENSIVA Acidemia Alcalemia Acidose Alcalose
Distúrbios do equilíbrio acidobásico
pH baixo no sangue pH alto no sangue Excesso de ácidos ou falta de base no organismo; em geral, decorrente de algum processo patológico Excesso de álcalis ou falta de ácidos no organismo; em geral, decorrente de algum processo patológico
Resposta compensatória nos distúrbios acidobásicos simples Distúrbios metabólicos Distúrbios respiratórios agudos Distúrbios respiratórios crônicos
Acidose metabólica Alcalose metabólica Acidose respiratória Alcalose respiratória Acidose respiratória Alcalose respiratória
Interpretação acidobásica
pCO2 (esperado) = [(1,5 x BIC) + 8] ± 2 ΔpCO2 = 0,6 x ΔBIC ΔBIC = 0,1 x ΔpCO2 ΔBIC = 0,2 x ΔpCO2 ΔBIC = 0,4 x ΔpCO ΔBIC = 0,4 a 0,5 x ΔpCO
GASTRO BENIGNO
19
GASTRO BENIGNO Doenças benignas do esôfago DRGE
- Fisiopatologia: aumento da frequência dos relaxamentos transitórios do EIE, diminuição do tônus do EIE e do clareamento do esôfago; - QC: sintomas típicos (pirose e disfagia), atípicos (dor torácica) e extraesofágicos (rouquidão, halitose); - Diagnóstico: pHmetria (padrão-ouro), EDA com biópsia. A manometria, apesar de não confirmar o diagnóstico, deve ser solicitada a todo doente com queixa de disfagia, para excluir alterações motoras; - Tratamentos: clínico (medidas comportamentais e IBP) e cirúrgico (fundoplicatura); - Barrett: metaplasia colunar do tipo intestinal (presença de células caliciformes). Não regride e é fator de risco para adenocarcinoma de esôfago.
Megaesôfago
- - - - -
Fisiopatologia: acalásia + aperistalse + atonia; QC: disfagia progressiva, regurgitação e emagrecimento; Diagnóstico: EED (classificação radiológica), manometria, EDA; Fator de risco para CEC de esôfago (3%); Tratamento: dilatação nos casos incipientes (I e II), cardiomiectomia + fundoplicatura (III), esofagectomia (IV); - Megaesôfago + megacólon = a prioridade é o tratamento do megaesôfago;
Doenças benignas do estômago Doença ulcerosa péptica - Úlcera gástrica: 95% associada ao consumo de AINEs; - Úlcera duodenal: 90% associado ao H. pylori*. * Erradicação do H. pylori: omeprazol + claritromicina + amoxicilina.
Localização (Johnson)
Antro proximal na pequena curvatura, associada a gastrite antral difusa ou atrofia multifocal II Associada a úlcera duodenal e hipersecreção ácida III Úlcera pré-pilórica, também associada a hipersecreção ácida IV Estômago proximal e cárdia, com fisiopatologia semelhante à do tipo I I
Cirurgia bariátrica BI (gastroduodenoanastomose)
BII (gastrojejunoanastomose)
Fobi-Capella (predomínio restritivo) Scopinaro (predomínio disabsortivo) Gastroplastia vertical com bandagem e Derivação biliopancreática com gastrectoderivação gástrica em Y de Roux mia horizontal
Indicações de cirurgia bariátrica
- IMC >40; - IMC >35 com comorbidades associadas (HAS, DM, artropatia, apneia do sono).
20
GASTRO BENIGNO
Síndromes pós-gastrectomias - - - - -
Pós-vagotomia: atonia, diarreia e colelitíase; Alça aferente: vômito bilioso que alivia a dor; Gastrite alcalina: vômito bilioso, não alivia a dor; Dumping: náuseas, síncope, sudorese, palpitação, diarreia; Precoce (30 a 60min após alimentação) x tardio (1 a 3h após alimentação).
Hepatologia Classificação de Child-Pugh 1 2
3
Encefalopatia Ausente I e II III e IV Ascite Ausente Pequena Volumosa INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3 Bilirrubina <2 2a3 >3 Albumina >3,5 2,8 a 3,5 <2,8 Observações: - Até 6: Child A; 7 a 9: Child B; 10 a 15: Child C; - A escala MELD é um sistema de pontuação para avaliar a gravidade da doença hepática crônica, utilizando-se, para o cálculo, os valores séricos de bilirrubina, creatinina e INR. Para conceituação de hepatopatia grave, aceita-se atualmente o valor de MELD ≥15.
Fisiopatologia das ascites
Pâncreas e vias biliares Colelitíase
- Normalmente, achado de exame; - Tratamento: ponderação entre colecistectomia videolaparoscópica e observação clínica, dependendo do tamanho do(s) cálculo(s) e da condição clínica do paciente; - Cólica biliar: indicação de tratamento cirúrgico.
GASTRO BENIGNO
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Colecistite aguda - Dor no HCD, vômitos, febre; sinal de Murphy +; - USG: espessamento das paredes da vesícula, líquido perivesicular, delaminação da parede; - Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica; - Colecistite aguda alitiásica: pesquisa nos casos de abdome agudo em pacientes imunossuprimidos, em uso de NPT, grande queimado ou em ventilação mecânica. O tratamento consiste em cirurgia + ATB.
Colangite aguda - Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor no HCD; - O tratamento consiste na colecistectomia e na exploração das vias biliares (cirúrgica ou endoscópica); - Pêntade de Reynolds: além da tríade, hipotensão e alteração do nível de consciência. Significa colangite grave; - O tratamento envolve descompressão das vias biliares, antibióticos e suporte clínico.
Pancreatite aguda - Etiologia: litíase biliar, etilismo e dislipidemia; - Dor no abdome superior e vômitos. Amilase não tem valor prognóstico; - Tratamento inicial: jejum, analgesia (evitar opiáceos) e hidratação vigorosa. Nos casos de etiologia biliar, deve-se realizar a colecistectomia após melhora clínica, na mesma internação; - Tratamento cirúrgico nos casos de necrose infectada (diagnóstico tomográfico).
Íleo biliar - Obstrução intestinal por cálculo biliar, mais comum no íleo terminal; - Tríade de Rigler: ao raio x, observam-se sinais de obstrução, calcificação no quadrante inferior direito (correspondente ao cálculo no intestino) e aerobilia; - Tratamento: enterotomia e retirada do cálculo. Não se realiza a colecistectomia no mesmo ato.
Coloproctologia Regra de Goodsall-Salmon
Orifícios externos na região posterior terminam na cripta mediana posterior, obedecendo a um trajeto curvo, enquanto os orifícios externos localizados na região anterior à linha terminarão na cripta correspondente, através de um trajeto retilíneo.
Classificação de Parks Compõe-se de fístula simples, interesfincteriana (mais comum), transesfincteriana, supraelevadora e extraesfincteriana.
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GASTRO BENIGNO
Doenças inflamatórias intestinais Doença de Crohn
Retocolite ulcerativa
75% delgado, 20% colite, acometimento Principalmente o reto, de forma contínua descontínuo Úlceras aftoides e fístulas, acometimen- Pseudopólipos e abscessos de criptas, to transmural doença da mucosa Cirurgias ampliadas (procto/colectomia Tratamento clínico, cirurgias econômicas total)
Hinchey I II III IV
Classificação de Hinchey na diverticulite aguda Descrição Conduta Abscesso pericólico Abscesso pélvico Peritonite generalizada Peritonite fecal
Antibiótico + tratamento eletivo após 4 a 6 semanas Punção guiada por imagem Ressecção com ou sem anastomose primária Cirurgia de Hartmann (contraindicada videolaparoscopia)
GASTRO MALIGNO
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GASTRO MALIGNO Tumores do aparelho digestivo Câncer de esôfago Carcinoma espinocelular (CEC) Adenocarcinoma - A incidência vem aumentando, espe- Ainda é o mais comum no Brasil, princicialmente em faixas etárias mais jopalmente no sexo masculino, da 5ª à 7ª vens; décadas de vida; - Está associado a refluxo crônico e obe- Está associado a etilismo e tabagismo. sidade.
Diagnóstico - O quadro clínico é de disfagia progressiva, emagrecimento e dor torácica ou abdominal; - EED, EDA (padrão-ouro) confirmam o diagnóstico; - TC de tórax, abdome e pelve; broncoscopia; ecoendoscopia e PET-CT são utilizados para completar o estadiamento.
Tratamento - A cirurgia é a principal modalidade com intuito curativo (esofagectomia trans-hiatal ou em 3 vias, com cervicotomia, toracotomia e laparotomia); - Alguns casos beneficiam-se de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes; - Casos avançados podem ser submetidos a cirurgias paliativas e quimioterapia (com ou sem radioterapia) exclusiva.
Câncer de estômago Diagnóstico A maioria é assintomática ou com sintomas inespecíficos.
Sinais propedêuticos - - - - - -
Nódulo de Virchow – supraclavicular esquerdo; Gânglio de Irish – axilar esquerdo; Prateleira de Blummer – fundo de saco posterior fixo; Nódulo de Irmã Maria José – metástases palpáveis na cicatriz umbilical; EDA com biópsia confirma o diagnóstico; Raio x de tórax, TC de abdome e pelve e videolaparoscopia completam o estadiamento.
Tratamento - O tratamento-padrão com intuito curativo consiste na gastrectomia com margens adequadas e linfadenectomia D2; - Os casos de câncer gástrico precoce podem ser tratados com técnicas minimamente invasivas (ressecção endoscópica ou videolaparoscopia); - Tumores localmente avançados (T3,4 ou com linfonodos visíveis na TC) beneficiamse de quimioterapia neoadjuvante; - Casos avançados devem ser tratados com quimioterapia exclusiva e cirurgias paliativas, principalmente vias alimentares.
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GASTRO MALIGNO
Classificações Borrmann
Lauren
- Intestinal: bem diferenciado, mais comum em idosos, associado a gastrite atrófica; - Difuso: indiferenciado, mais comum em jovens, com predisposição familiar.
Tumores hepáticos Hemangioma
- Atinge 8% da população e é mais comum em mulheres; - O padrão-ouro para o diagnóstico é a RNM (hipersinal em T2).
Adenoma hepático
Principalmente, em mulheres usuárias de anticoncepcional oral. O tratamento é cirúrgico.
Hiperplasia nodular focal
Na RNM, observa-se lesão com estrias radiadas, de enchimento precoce. O tratamento é, inicialmente, conservador.
Hepatocarcinoma
- Principalmente, em fígados cirróticos (seguimento com USG + alfa-fetoproteína). O tratamento curativo pode ser realizado com ressecção ou transplante hepático; - Metástases hepáticas: principalmente de origem colorretal e neuroendócrina.
Critérios para transplante hepático no hepatocarcinoma (critérios de Milão ou de Mazzaferro)
- Tumor único de até 5cm de diâmetro; - Até 3 lesões, nenhuma maior que 3cm de diâmetro; - Ausência de invasão vascular.
Opções terapêuticas não cirúrgicas no hepatocarcinoma
- Radiofrequência; - Quimioembolização arterial; - Quimioterapia sistêmica.
Tumores pancreáticos Adenocarcinoma de pâncreas
- Mais comum em homens, a partir da 6ª década, e na cabeça do pâncreas; - A maioria é assintomática. Sintomas (dor, emagrecimento e icterícia obstrutiva) costumam surgir em fases avançadas; - TC permite diagnóstico, avaliação de ressecabilidade e estadiamento.
GASTRO MALIGNO
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Tratamento
- O tratamento com intuito curativo, quando possível, é cirúrgico, com a duodenopancreatectomia; - Esquemas de neoadjuvância podem ser utilizados em alguns casos; - Quimioterapia e cirurgias paliativas podem ser utilizadas em formas avançadas; - A sobrevida geral, em 5 anos, é de 5%.
Câncer colorretal Sequência adenoma–adenocarcinoma em câncer colorretal
- Genes: APS, K-ras, p53 e DCC; - Evolução mucosa normal → adenoma → adenocarcinoma 10 anos; - Adenoma viloso tem maior chance de malignização. Acima de 5cm, é considerado maligno e deve ser operado com princípios oncológicos.
Doença polipoide
- Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): incontáveis pólipos adenomatosos; 100% dos pacientes evoluirão com câncer de cólon. O tratamento padrão-ouro é a proctocolectomia total com ileorretoanastomose com bolsa ileal; - Síndromes polipoides adenomas: PAF, Gardner (osteomas de mandíbula e cistos desmoides), Turcot (tumores de SNC); - Síndromes polipoides hamartomas: Peutz-Jeghers (pólipos no delgado, manchas “café com leite”), Cronkhite-Canada.
Risco
Descrição
Rastreamento
Baixo
Assintomático, sem antecedentes Colono a cada 5 a 10 anos, a pessoais ou familiares partir dos 50 anos
Intermediário
Antecedente de CCR em parente de 1º grau ou antecedente pessoal Colono a cada 2 anos de adenoma
Alto
Síndromes genéticas relacionadas ao CCR ou doença inflamatória Colono anual tipo pancolite
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CIRURGIA GERAL
CIRURGIA GERAL Pré-operatório Manejo de medicações no pré-operatório Anticoagulantes orais AAS AINEs Hipoglicemiantes orais
Devem ser suspensos 2 dias antes e substituídos por heparina. Esta deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia e reiniciada 12 a 24 horas após o procedimento. Deve ser suspenso 7 a 10 dias antes. A ticlopidina deve ser descontinuada 2 semanas antes da cirurgia. Devem ser suspensos 24 a 48 horas antes da intervenção. Devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico. No dia da cirurgia, o paciente deve receber SG a 5% e controle com glicemia capilar. O esquema é retomado no 1º dia pós-operatório.
Devem ser mantidos betabloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, hormônios tireoidianos, antialérgicos e medicações psiquiátricas.
Risco anestésico pela American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA
Definição
I II
Paciente com saúde normal Paciente com doença sistêmica branda, controlada Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante
III IV V VI
Mortalidade pela anestesia
Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia Doador de órgãos e tecidos
0,08% 0,27% 1,8% 7,8% 9,4% --
Pós-operatório Causas mais comuns de febre no pós-operatório
24 horas 48 horas 72 horas Até o 5º dia Após 7 dias
Atelectasia pulmonar Flebite Infecção urinária Infecção de ferida operatória Coleção intracavitária, fístula
Uso de antibióticos
- Cirurgia limpa: profilaxia quando se utilizam próteses ou em neurocirurgias; - Cirurgia potencialmente contaminada: antibioticoprofilaxia dependendo do sítio operado; - Cirurgia contaminada/infectada: antibioticoterapia.
CIRURGIA GERAL
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Resposta metabólica ao trauma
Cicatrização de feridas
Hérnias da parede abdominal Hérnia umbilical
- Congênita ou adquirida; - Na criança, pode se fechar espontaneamente até os 6 anos. No adulto, deve ser operada sempre.
Hérnia epigástrica
- Ocorre na linha Alba; - Tratamento é sempre cirúrgico, algumas vezes, com colocação de telas.
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CIRURGIA GERAL
Hérnia de Spiegel
Pela herniação através da linha arqueada de Douglas (linha semilunar ou pararretal externa) Petit: inferior/Grynfelt: superior
Hérnias lombares
Hérnia obturatória
Sinal de Howship-Romberg: dor no trajeto do nervo obturatório
Hérnia incisional
- Associada a fatores que interferem na cicatrização; - Tratamento cirúrgico e precoce; - O tratamento de hérnias que perdem a razão de domicílio deve ser cuidadosamente planejado (fisioterapia respiratória pré-operatória, pneumoperitônio progressivo, reoperações programadas).
Hérnia de Richter Hérnia de Littré Hérnia de Amyand
Pinçamento da parede lateral antimesentérica da alça Presença de divertículo de Meckel no conteúdo herniado Presença de apêndice cecal, em apendicite aguda, em hérnia inguinal
Hérnia de Garengeot Semelhante a hérnia de Amyand, mas na hérnia femoral
Hérnias inguinofemorais I II IIIA IIIB IIIC IV
Hérnias da região inguinocrural – Classificação de Nyhus
Hérnia indireta, anel interno normal (hérnia das crianças) Hérnia indireta, anel interno dilatado Hérnia direta Hérnia mista Hérnia femoral Hérnia recidivada (A: indireta, B: direta, C: femoral, D: outra)
CIRURGIA GERAL
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Hérnias da região inguinocrural – Classificação de Nyhus
Importante: - As hérnias inguinais são mais comuns em homens do que em mulheres (75%), mas as hérnias femorais são mais comuns em mulheres (4:1); - As hérnias mais comuns são as indiretas. O local mais comum é à direita; - A técnica de Lichtenstein é considerada padrão-ouro no tratamento das hérnias da região inguinal. Bassini
Técnicas de correção de hérnias inguinais
O tendão conjunto é suturado ao ligamento inguinal. O tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertuMcVay ra da fascia transversalis, para a correção de hérnias femorais. Imbricamento por camadas, das mais profundas até as mais superfiShouldice ciais, utilizando 4 linhas de sutura contínua. Uma tela de polipropileno é aplicada à parede posterior do canal inLichtenstein guinal e rafiada ao ligamento inguinal com sutura contínua.
30
URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS
Abdome agudo Abdome agudo
URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS Quadro clínico
Exames auxiliares
Tratamento
Inflamatório
Dor migratória, de pioRaio x, USG, TC; Cirúrgico ou inicialmente ra progressiva, febre, dependendo da clínico; dependendo da inapetência; sinais de etiologia etiologia peritonite
Perfurativo
Dor súbita, fatores preRaio x com pneudisponentes; Joubert Cirúrgico moperitônio positivo
Obstrutivo
Parada de eliminação Raio x com níveis Inicialmente clínico; cirúrde flatos e fezes, dishidroaéreos e gico se não houver metensão abdominal e distensão lhora após 24 a 72 horas vômitos
Vascular
Claudicação abdominal, fezes “em framInespecíficos boesa”; dissociação QC/EF
Clínico, endovascular ou cirúrgico; dependendo da etiologia
Abdome agudo inflamatório Apendicite aguda - A causa mais comum de abdome agudo em crianças, adolescentes, adultos jovens e gestantes; - O diagnóstico é eminentemente clínico; - Sinais propedêuticos: Blumberg (descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita), Rovsing (dor na fossa ilíaca direita à compressão da fossa ilíaca esquerda), Summer (hiperestesia à palpação superficial da fossa ilíaca direita), Lennander (dissociação entre a temperatura retal e axilar >1°C); - O tratamento consiste em cirurgia.
Pancreatite aguda - O quadro clássico de dor em faixa no abdome superior e vômitos está presente em 50% dos casos; - As principais etiologias são litíase biliar, etilismo e hipertrigliceridemia; - A dosagem da amilase serve como diagnóstico, mas o valor não se relaciona com prognóstico ou gravidade; - O tratamento inicialmente é clínico, com jejum, hidratação e analgesia sem opioides; - A cirurgia fica reservada para os casos de necrose infectada ou complicações tardias (ex.: pseudocisto); - Mortalidade nos primeiros 10 dias está associada ao quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, que pode ocorrer em alguns casos de pancreatite, e após esse período, liga-se com a infecção da necrose.
URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS
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Colecistite aguda - Há dor no hipocôndrio direito e febre. Sinal de Murphy (inspiração incompleta pela dor à palpação profunda no hipocôndrio direito); - USG é padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda; - Deve-se pensar em colecistite aguda alitiásica nos quadros de abdome agudo de doentes graves, imunossuprimidos e em nutrição parenteral; - O tratamento-padrão é a colecistectomia videolaparoscópica.
Diverticulite aguda - Dor na fossa ilíaca esquerda e sinais de toxemia. A TC é o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Não se deve realizar colonoscopia na suspeita diagnóstica; - A classificação de Hinchey avalia extensão da doença e orienta tratamento na fase aguda: · I - Abscesso pericólico: antibioticoterapia; · II - Abscesso pélvico: punção guiada por imagem; · III - Peritonite: ressecção primária; · IV - Peritonite fecal: cirurgia de Hartmann.
Hemorragia digestiva alta Não varicosa (úlcera péptica) - A causa mais comum é a lesão pelo uso de anti-inflamatórios não esteroides; - A endoscopia é diagnóstica e terapêutica, mas só deve ser realizada em doentes estáveis hemodinamicamente; - A principal causa de HDA com endoscopia normal é a lesão de Dieulafoy (ectasia vascular submucosa).
Varicosa - As varizes de esôfago são consequentes à hipertensão portal, normalmente causadas pela cirrose hepática e pela esquistossomose no Brasil; - A endoscopia não deve ser realizada em doentes instáveis hemodinamicamente. Em sangramentos ativos, o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser utilizado no atendimento inicial; - O tratamento também envolve correção dos distúrbios da hepatopatia, antibiótico e drogas que agem na circulação esplâncnica, como terlipressina e octreotida; - O sangramento por varizes constitui indicação de transplante hepático.
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URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS
Hemorragia digestiva baixa - As causas mais comuns são doença diverticular dos cólons, neoplasia e angiodisplasia; - Em crianças e adolescentes, deve-se pensar em divertículo de Meckel; - Imunossuprimidos podem ter sangramento por CMV ou linfomas, e doenças orificiais devem ser excluídas na avaliação inicial; - De 70 a 80% dos sangramentos cessam espontaneamente.
TRAUMATOLOGIA
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TRAUMATOLOGIA Atendimento inicial ao politraumatizado Avaliação inicial do paciente politraumatizado – ATLS® A B C D E
(Airway) Vias aéreas e controle da coluna cervical (Breathing) Respiração (Circulation) Circulação e controle da hemorragia (Disability) Estado neurológico (Exposure) Exposição e prevenção da hipotermia
Aforismos importantes do ATLS®
- Todo doente politraumatizado é portador de lesão da coluna cervical, até que se prove o contrário; - Todo doente com confusão ou alteração do nível de consciência está hipóxico, até que se prove o contrário; - Todo doente frio e taquicárdico está em choque, até que se prove o contrário. E todo choque em paciente politraumatizado é hipovolêmico, até que se prove o contrário; - Nenhum doente pode ser considerado morto até que esteja quente; - Gestantes, idosos e crianças: particularidades no atendimento, mas não são prioridades; - A hipotermia também causa parada cardiorrespiratória, portanto se deve aquecer o paciente; - A constatação do óbito é feita com a ausência de sinais de resposta depois de manobras de ressuscitação adequadas.
Exames auxiliares no diagnóstico Avaliação inicial
Estes exames podem ser realizados na avaliação inicial: - Raio x de coluna cervical; - Raio x de tórax; - Raio x de bacia. Observação: devem ser realizados, preferencialmente, na própria sala de emergência.
Métodos
Lavado peritoneal
FAST
Exames no trauma abdominal fechado Vantagens Desvantagens
- Pouca especificidade; - Alta sensibilidade; - Impossibilidade de avaliar a - Rápida execução; origem e a quantidade do san- Possibilidade de diferenciar gramento; sangramentos abdominais e - Método invasivo; retroperitoneais. - Impossibilidade de ser repetido. - Alta sensibilidade e especificidade; Curva de aprendizado, não dis- Possibilidade de sugerir a oriponível na maioria dos serviços gem do sangramento; - Possibilidade de ser repetido.
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TRAUMATOLOGIA
Outros exames importantes - Suspeita de rotura de aorta torácica: angio-TC (padrão-ouro) ou arteriografia; - Trauma cervical penetrante: endoscopia digestiva alta, broncoscopia e arteriografia; - Trauma pélvico complexo: arteriografia diagnóstica e terapêutica; - Lesão diafragmática: videotoracoscopia ou laparoscopia. Observação: nenhum exame diagnóstico complementar deve ser realizado no doente instável hemodinamicamente.
Traumas específicos Trauma torácico
- Situações com risco imediato de vida = obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, pneumotórax aberto e tórax instável → o diagnóstico é clínico, e o tratamento deve ser imediato; - 85% dos traumas torácicos são tratados com a drenagem simples de tórax; - Indica-se toracotomia na drenagem imediata de 1.500mL de hemotórax ou de 200mL/h nas primeiras 4 horas após drenagem. A via de acesso no trauma é a toracotomia anterolateral; - O local mais comum de rotura da aorta torácica é a altura do ligamento arterial (ligamento de Botallo); - Lesão brônquica: paciente intubado, com drenagem torácica apresentando escape persistente em grande quantidade.
Indicações de toracotomia de reanimação na sala de emergência Trauma torácico penetrante (principalmente, FAB), em parada cardiorrespiratória presenciada pelo emergencista, em paciente agônico pela classificação de Ivatury. O acesso, nesse caso, é a toracotomia lateral esquerda.
Zona de Ziedler
- Limites anatômicos: · 2º espaço intercostal; · Linha paraesternal direita; · Processo xifoide; · Linha axilar anterior esquerda. - 30% dos ferimentos na zona de Ziedler comprometem o coração; - 70% dos ferimentos cardíacos são originados na zona de Ziedler.
TRAUMATOLOGIA
Zona
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Hematomas retroperitoneais Limites anatômicos Conduta
I
Sempre devem ser explorados cirurgiCentral: pâncreas, aorta e cava ab- camente (manobra de Kocher e acesso dominal pela abertura do ligamento gastroepiploico).
II
Laterais direita e esquerda; rins, Devem ser explorados os hematomas ureteres e porções retroperitoneais expansivos ou pulsáteis (manobra de do cólon Catel e Mattox).
III
Pelve
Não devem ser abordados cirurgicamente. Lesões dessa região devem ser conduzidas com arteriografias diagnóstica e terapêutica.
Trauma cranioencefálico
- Hematoma extradural: sangramento da artéria meníngea média. Caracteriza-se pelo intervalo lúcido após o trauma; - Hematoma subdural: sangramento do plexo venoso. Normalmente, associado a traumas de repetição; - Na suspeita clínica, caso não haja recursos diagnósticos, o paciente deve ser transferido para o hospital em que poderá receber tratamento definitivo.
Queimados
- O atendimento respeita a mesma sequência do politraumatizado; - História de explosão ou confinamento, alteração da voz, escarro carbonáceo e queimadura de vibrissas são sugestivos de lesão de via aérea; - Não se deve utilizar succinilcolina como relaxante muscular, pela liberação de potássio no extracelular; - O cálculo de superfície corpórea queimada pode ser determinado pela regra dos 9: cabeça 9%, membro superior 9% cada, tórax 18%, dorso 18%, membro inferior 18% cada e períneo 1% (valores em adultos); - A reposição volêmica deve ser agressiva. Utiliza-se a fórmula de Parkland: · 2 a 4mL (cristaloide) x peso corpóreo (kg) x superfície corpórea queimada. - O principal parâmetro para avaliar a hidratação é a diurese; - Nas lesões torácicas circunferenciais restritivas, devem-se realizar escarotomias longitudinais.
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GINECOLOGIA
GINECOLOGIA Transtornos menstruais Menstruação Características
Normal
Alterações
Nomenclatura
>35 dias
Espaniomenorreia
<21 dias
Polimenorreia
>8 dias
Hipermenorreia
Intervalo
25 a 35 dias
Duração
2 a 8 dias
Volume
20 a 80mL/ >80mL/ciclo ciclo <20mL/ciclo
Menorragia
Hipermenorragia
Oligomenorreia
- Metrorragia: sangramento fora do ciclo; - Sinusorragia: sangramento ao coito.
Amenorreia primária Menarca
CSS*
Idade
-
-
Até 14 anos
-
+
Até 16 anos
* CSS: Caracteres Sexuais Secundários.
Amenorreia secundária
Ausência de menstruação por 90 dias ou 3 ciclos consecutivos
Causas de amenorreia primária - Hipogonadismo hipogonadotrófico; - Síndrome de Kallmann (anosmia); - Hipogonadismo hipergonadotrófico; - Síndrome de Turner; - Malformações; - Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (ausência útero + tubas + 2 terços superiores da vagina); - Criptomenorreia (hímen imperfurado, septos vaginais); - Associação a hiperandrogenismo; - SOP; - Hiperplasia adrenal congênita não clássica; - Tumores virilizantes; - Síndrome de Cushing/doença de Cushing.
GINECOLOGIA
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Causas de amenorreia secundária Todas as causas de amenorreia primária, exceto as malformações que causam criptomenorreia Gestação
A mais frequente
Imaturidade do eixo HHO
2 anos após a menarca
Hipotalâmicas
- Alterações ponderais súbitas; - Estresse excessivo; - Exercícios físicos intensos; - Amenorreia pós-pílula; - Tumores do SNC; - Infecções; - Trauma ou irradiação do SNC; - Doenças crônicas terminais.
Hipofisárias
- Hiperprolactinemia; - Tumores de hipófise; - Pan-hipopituitarismo; - Doenças inflamatórias.
Ovarianas
- Falência ovariana precoce; - Doenças autoimunes; - Radiação pélvica; - SOP.
Uterinas
- Sinéquias; - Estenose cervical.
Outras
- Hiperplasia adrenal congênita; - Hipo/hipertireoidismo.
Sangramento uterino disfuncional Principais causas por faixa etária Adolescência
Ciclos anovulatórios por imaturidade no eixo HHO Anovulatórias
- SOP; - Hiperprolactinemia; - Insuficiência ovariana; - Estresse.
Ovulatórias
- Insuficiência lútea; - Hipermenorragia essencial.
Menacme
Climatério
- Inicialmente: insuficiência lútea (ovulatória); - Posteriormente: insuficiência ovariana (anovulatória).
38
GINECOLOGIA
GINECOLOGIA
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Câncer de colo Fatores de risco - Início precoce da atividade sexual; - Promiscuidade; - Hipovitaminoses A, C e E; - Tabagismo; - Imunossupressão; - Infecção pelo HPV: tipos 16, 18, 31 e 33 = alto risco.
Estadiamento 0 1 Restrito ao colo
2 Invasão parcial
3 Invasão total 4 Extragenital
Carcinoma in situ A Micro B Macro A Vagina B Paramétrio A Vagina
1 <3mm de profundidade 2 3 a 5mm de profundidade 1 <4cm de extensão 2 >4cm de extensão 2 terços superiores
Conduta - Conização; - Estudo de margens; - Linfonodos. Wertheim-Meigs
Wertheim-Meigs + radioterapia
Parcial Terço inferior
B Paramétrio
Total ou hidronefrose
A
Invasão reto/bexiga
B
Metástase a distância
- Tratamento paliativo; - Quimioterapia; - Radioterapia; - Cirurgia.
Observação: - Micro: <7mm extensão; - Wertheim-Meigs: · Histerectomia total abdominal + parametrectomia + retirada do terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica sistemática.
40
GINECOLOGIA
Câncer de mama Fatores de risco - Sexo feminino; - Idade >45 anos; - Menarca precoce; - Menopausa tardia; - Nuligesta; - Terapia de reposição hormonal; - ACO de alta dosagem; - Radiação ionizante; - Câncer de mama prévio; - Lesões mamárias com atipia; - Familiar de 1º grau com história de câncer de mama; - História de câncer de mama; - BRCA-1 e 2 mutados; - Obesidade; - Dieta rica em gordura; - Etilismo.
BI-RADS
Descrição dos achados
Chance de malignidade --
Conduta
0
Inconclusivo
1
Mamografia normal
0%
Exame adicional Rotina anual
2
Achados benignos
0%
Rotina anual
3
Provavelmente benignos
<2%
Novo exame em 6 meses
4
Suspeitos
2 a 90%
Biópsia
5
Altamente suspeitos
≥90%
Biópsia
6
Confirmado com biópsia
100%
--
GINECOLOGIA
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Incontinência urinária - Incontinência urinária de esforço: · Hipermobilidade do colo; · Defeito esfincteriano intrínseco. - Instabilidade do detrusor; - Incontinência urinária por transbordamento; - Extrauretrais: · Fístulas; · Divertículos; · Malformações. Hipermobilidade
- VLPP >90cmH2O; - PMFU >20cmH2O; - Tratamento: sling/TVT ou Burch (exceto obesas).
- VLPP <60; Defeito esfincteriano - PMFU <20; (IUE tipo III) - Tratamento: sling/TVT (Burch contraindicado). VLPP
Valsalva Leak-Point Pressure (manobra de Valsalva quando o volume vesical atingir 250mL)
PMFU
Pressão Máxima de Fechamento Uretral
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OBSTETRÍCIA
OBSTETRÍCIA HIV e gestação Prognóstico da gestação - Comprometido, principalmente, nos estágios avançados da doença; - Possibilidade de hipóxia intraútero → Apgar baixo/óbito fetal; - Maior incidência de prematuridade.
Assistência pré-natal - Gestação de alto risco; - Contraindicados procedimentos invasivos (cordocentese e amniocentese); - Carga viral e CD4+/CD8+; - Pesquisa de gonococo, clamídia, micoplasma, CMV, hepatite B e toxoplasmose; - Se linfócitos <1.000, especialmente se Hb <13, introduzir profilaxia para Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol + trimetoprima; - Sempre que possível, AZT (zidovudina) deverá fazer parte do esquema terapêutico; - Profilaxia com antirretrovirais deve ser iniciada a partir de 14 semanas (Ministério da Saúde) em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto caso o momento do início da profilaxia seja perdido; - Sempre que possível, os esquemas antirretrovirais devem conter zidovudina e lamivudina, associados a nelfinavir ou nevirapina; - Efavirenz e hidroxiureia estão proscritos na gestação (potencial teratogênico).
Assistência obstétrica - AZT, 2mg/kg IV, por 1 hora + AZT, 1mg/kg/hora IV, até o parto; - Contraindicados: condutas invasivas para avaliação do bem-estar fetal, fórceps e vacuoextrator; - No momento do parto, precauções universais, luvas, aventais plásticos com mangas e óculos de proteção; - Episiotomia deve ser evitada sempre que possível; - Rotura tardia das membranas ovulares; - Clampeamento rápido do cordão umbilical.
Via de parto para IG ≥34 semanas (Ministério da Saúde) Carga viral
Recomendação
>1.000 ou desconhecida*
Cesárea eletiva**
<1.000 ou indetectável
Indicação obstétrica
Observação: a cesariana é considerada eletiva quando é realizada antes do início do trabalho de parto. * Considera-se desconhecida carga viral aferida antes de 34 semanas. ** Desde que com membrana amniótica íntegra e dilatação cervical até 3 a 4cm.
OBSTETRÍCIA
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Síndromes hipertensivas da gestação Formas clínicas - Hipertensão arterial crônica (PA ≥140x90mmHg até a 20ª semana); - Hipertensão induzida pela gestação = DHEG – após 20 semanas de gestação; - Pré-eclâmpsia (DHEG + edema + proteinúria); - Pré-eclâmpsia superposta: pré-eclâmpsia em paciente com hipertensão crônica.
Hipertensão arterial crônica complicada - Perda da função renal; - Perda da função cardíaca; - Pré-eclâmpsia superposta.
Pré-eclâmpsia
- - - -
Hipertensão; Edema de mãos ou face; Proteinúria: ≥300mg (urina de 24 horas); Após a 20ª semana (exceto em caso de doença trofoblástica gestacional ou gemelar).
- - - - - -
PAS ≥160 ou PAD ≥110mmHg; Proteinúria >5g (24 horas); Oligúria (<400mL/24 horas); Creatinina >1,2mg/dL e aumentando; Cianose ou edema pulmonar; Sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (cefaleia, dor epigástrica, transtornos visuais).
Pré-eclâmpsia grave (1 ou +)
Síndrome HELLP - Anemia hemolítica microangiopática (DHL >600); - Icterícia ou aumento de bilirrubinas (>1,2mg/dL); - Elevação das enzimas hepáticas (AST ou ALT >70U); - Plaquetas <100.000.
Terapêutica farmacológica Esquema Pritchard (IM) - Ataque: · 4g MgSO4 (20mL a 20%) IV em 20 minutos; · 10g MgSO4 (20mL a 50%) IM. - Manutenção: · 5g (10mL a 50%) IM de 4 em 4 horas (alternar nádegas).
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OBSTETRÍCIA
Esquema Zuspan (IV) - Ataque: · 4g MgSO4 (20mL a 20%) IV em 4 minutos. - Manutenção: · MgSO4 IV 1 a 2g/h. Observações: - Em ambos os esquemas, observar a cada hora: reflexo patelar, frequência respiratória e débito urinário (>25mL/h); - Antídoto: 10mL de gluconato de cálcio (a 10%) IV em 3 minutos.
Emergência hipertensiva Hidralazina, 5mg IV, a cada 15 minutos, até reduzir a PAM em 20 a 30% e eliminar os sintomas
Síndromes hemorrágicas da 1ª metade Abortamento Evitável Sangramento genital Dor Colo uterino BCF Saco gestacional (USG) Beta-HCG Eliminação do concepto
Pequeno Pouca Impérvio +
Completo Moderado/ intenso Cólicas intensas Impérvio -
Inevitável Incompleto Afebril Febril Moderado/ intenso Cólicas intensas Pérvio -
Normal
Ausente
Ausente
Ausente
Ascendente
Descendente
Descendente
Descendente
Ausente
Total
Parcial
Parcial
Pré-natal Exames – 1ª consulta - - - - -
Moderado/ intenso Cólicas intensas Pérvio -
Hemograma; Tipagem sanguínea ABO e Rh; Glicemia de jejum; Urina I e urocultura; Sorologias: · MS: HIV*, sífilis*; · Outras: rubéola, toxoplasmose, hepatites B e C, CMV; - Colpocitologia oncológica; - USG morfológico 1º trimestre (11 a 14 semanas). * Se negativas, repetir no 3º trimestre.
OBSTETRÍCIA
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Dieta e suplementação - Ácido fólico: 3 meses antes da concepção – inibe defeitos de fechamento de tubo neural; - FeSO4*: 200 a 300mg/d (a partir do 2º trimestre). * Triplicar a dose se houver diagnóstico de anemia ferropriva.
Síndromes hemorrágicas da 2ª metade Placenta prévia
Descolamento prematuro de placenta
Definição
Na 2ª metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, no segmento inferior
Separação intempestiva e prematura da placenta normalmente inserida após 20 semanas de gestação
Fatores de risco
Multiparidade, idade avançada, cicatriz uterina prévia Síndrome hipertensiva e traumas (cesárea, curetagem), tabagismo
Quadro clínico
Sangramento imotivado, - Dor localizada, repentina e inindolor, reincidente e protensa (60%); gressivo, início e cessar - Sangramento vaginal (80%). súbito
Exame físico
- Sinais de choque hipovoHipertonia uterina, sinais de cholêmico; que hipovolêmico - Evitar toque vaginal.
Conduta obstétrica
- Feto vivo: resolução imediata do parto (normalmente cesárea); Resolução da gestação com - Feto morto: romper a bolsa e 37 semanas aguardar até 6 horas para evolução do trabalho de parto.
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PEDIATRIA
PEDIATRIA Neonatologia
Aleitamento materno Proteína Lipídios Carboidrato Ferro Cálcio
Composição
Alfalactoalbumina humana (fácil digestão) 50% das calorias 6,8g lactose/100mL de leite Quantidade semelhante à do leite de vaca, porém com absorção 5 vezes maior (maior biodisponibilidade: pH menor, ligação à lactoferrina, presença de substâncias que facilitam a absorção: vitaminas C, Zn e Cu) Concentração menor do que a do leite de vaca (porém a relação cálcio: fósforo 2:1 garante maior absorção)
PEDIATRIA
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Contraindicações
Da criança
Da mãe
- Galactosemia; - Doença do xarope de bordo; - Fenilcetonúria (caso não seja possível monitorar o nível sérico de fenilalanina). - HIV (no Brasil, o MS garante o uso de fórmulas infantis); - Psicose puerperal; - Drogas: isótopos radioativos, quimioterápicos, amitriptilina, lítio e drogas de abuso.
Crescimento e desenvolvimento Fase do lactente
- A velocidade de crescimento continua elevada, mas é menor do que na fase intrauterina; - O 1º ano de vida caracteriza-se por maior VC (cerca de 25cm/ano), sobretudo nos primeiros 6 meses, a qual se reduz a partir do 2º ano (15cm/ano). - - - -
Valores médios de ganho de peso por dia, por trimestre, referencial NCHS 77/78
1º trimestre: 700g/mês – 25 a 30g/dia; 2º trimestre: 600g/mês – 20g/dia; 3º trimestre: 500g/mês – 15g/dia; 4º trimestre: 300g/mês – 10g/dia.
Escolar e pré-escolar
Trata-se do período entre o 3º ano de vida e o início da puberdade. Caracteriza-se por crescimento mais estável, de aproximadamente 5 a 7cm/ano.
Fase puberal
O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que nos meninos, entretanto nestes o estirão puberal é maior.
Avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes Critério de Gomez (modificado por Bengoa)
Utilizado em crianças de até 2 anos. P/I = peso encontrado X 100 / peso ideal (p50*) * p50 – percentil 50 do referencial (OMS). - Eutrófico: P/I superior a 90% do p50; - Desnutrido de 1º grau: P/I entre 76 e 90% do p50; - Desnutrido de 2º grau: P/I entre 60 e 75% do p50; - Desnutrido de 3º grau: inferior a 60% do p50.
Classificação de Waterlow (modificado por Batista)
- Para crianças entre 2 e 10 anos; - Baseia-se nos índices Peso/Estatura (P/E) e Estatura/Idade (E/I). - Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência: · Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior a 90% do p50 do padrão de referência; · Desnutrido crônico: E/I inferior a 95% e P/E inferior a 90% do p50 do padrão de referência; · Desnutrido pregresso: E/I inferior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do referencial.
Reforço
Reforço
Reforço
3ª dose
2ª dose 2ªdose 2ª dose 3ª dose
2ª dose
1ª dose
Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib) – Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b BCG ID
5 anos 6 anos 9 a 10 anos
4 anos
24 meses
18 meses
15 meses
12 meses
9 meses
8 meses
7 meses
6 meses
5 meses
4 meses
3 meses
1 mês 2 meses
1ª dose Dose única Ao nascer
Hepatite B
Do nascimento aos 2 anos
Reforço
Reforço
2ª dose
1ª dose
Poliomielite (vírus inativos)
Vacinas
1ª dose 1ª dose 1ª dose
Menin- PneugocómoRotacica C cócica vírus conju-10 gada valente
48 PEDIATRIA
Classificação antropométrica utilizada atualmente: critério da OMS
Proposto pela OMS em 2006 (para crianças de 0 a 5 anos) e 2007 (para crianças de 5 anos ou mais e adolescentes), pode ser considerado o melhor referencial atualmente disponível, baseando-se em índices antropométricos (P/I, E/I, P/E e IMC/I) e no escore z.
Calendários básicos de vacinação (Ministério da Saúde) Dos 2 aos 10 anos
2ºreforço
1º reforço
Dose única
2ª dose (SRCV)
Dose única
Reforço
1ª dose
Influenza (gripe)
Dias 2 doses na nacionais primovade vacicinação nação antes dos 9 anos. Dose anual de reforço
Poliomielite oral (vírus vivos atenuados)
5 anos 6 anos 9 a 10 anos
4 anos
24 meses
18 meses
15 meses
12 meses
9 meses
8 meses
7 meses
6 meses
5 meses
4 meses
3 meses
1 mês 2 meses
Ao nascer
Vacinas
1ª dose (SRC)
Febre amarela
Do nascimento aos 2 anos
2 doses (com intervalo de 6 meses entre elas)
HPV
Tríplice Tríplice viral (sarampo, bacteria- Varicela - SRCV Hepatite A caxumba e na-DTP rubéola)
PEDIATRIA
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Dos 2 aos 10 anos
50
PEDIATRIA
Quadro clínico, diagnóstico diferencial e classificação de gravidade da insuficiência respiratória de acordo com a faixa etária
Observação: pneumonia grave é indicação de internação.
Pneumonia Etiologia das pneumonias comunitárias, de acordo com a idade
Tratamento em pacientes internados
0 a 2 meses
- Streptococcus do grupo B; - Gram negativos (E. coli); - Staphylococcus aureus.
Penicilina cristalina ou ampicilina + amicacina ou gentamicina
2 meses a 5 anos
-
Vírus sincicial respiratório; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae; Staphylococcus aureus.
- Penicilina cristalina ou amoxicilina; - Cloranfenicol (suspeita de H. influenzae); - Oxacilina (suspeita de S. aureus).
>5 anos
-
Vírus sincicial respiratório; Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae; Staphylococcus aureus.
- Penicilina cristalina ou amoxicilina; - Macrolídeos.
PEDIATRIA
Pneumonia afebril do lactente - Chlamydia trachomatis; - Ureaplasma urealyticum.
1 a 3 meses
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Tratamento Macrolídeos
Tratamento ambulatorial, de acordo com a idade
0 a 2 meses 2 meses a 5 anos >5 anos
Internação sempre Amoxicilina ou penicilina procaína - Amoxicilina ou penicilina procaína; - Macrolídeos.
Reposição de ferro - - - -
Indicações (Ministério da Saúde)
RNT, AIG, AME até 6 meses: não. RNT, AIG, fórmula ate 6 meses e, pelo menos, 500mL; Fórmula/d após 6 meses: não; RNS, AIG, a partir da introdução de alimentos complementares: 1mg Fe elem./kg/ dia até 2 anos; - RNPT >1.500g e RNT baixo peso, a partir do 30º dia de vida: · 2mg Fe elem./kg/d, até 1 ano; · mg Fe elem./kg/d, até 2 anos. Observações: - RNT = Recém-Nascido a Termo; RNPT = Recém-Nascido Pré-Termo; AIG = peso Adequado para a Idade Gestacional; AME = Aleitamento Materno Exclusivo; - 1mg Fe elementar = 5mg FeSO4.
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA Principais indicadores de saúde Taxas de morbidade Prevalência
Casos existentes/população exposta à doença
Incidência
Casos novos/população em risco
Geral
Óbitos gerais/população total*
Por sexo
Óbitos de um dado sexo/população do mesmo sexo*
Por idade
Óbitos de uma faixa etária/população da mesma faixa etária*
Por causa
Óbitos por determinada causa/população total*
Infantil
Óbitos <1 ano/nascidos vivos: - Neonatal = <28 dias; - Neonatal precoce = <7 dias; - Neonatal tardia = 7 a 27 dias; - Pós-neonatal = 28 a 364 dias; - Perinatal = nascidos mortos** + óbitos 0 a 7 dias/nascidos vivos + nascidos mortos; - Fetal tardia (natimortalidade) = nascidos mortos/nascidos vivos + nascidos mortos.
Materna
Óbitos maternos***/nascidos vivos
Taxas de mortalidade
Taxa de letalidade Óbitos pela doença de interesse/casos da doença Índices de mortalidade proporcional e curvas de mortalidade proporcional (Nelson-Moraes) Índice de mortalidade infantil proporcional
Óbitos <1 ano/total de óbitos
Índice de Swaroop & Uemura
Óbitos ≥50 anos/total de óbitos: - 1º nível: ≥75% (Suécia, Estados Unidos, Japão, Cuba); - 2º nível: 50 a 74% (Brasil); - 3º nível: 25 a 49%; - 4º nível: <25%.
EPIDEMIOLOGIA
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Índices de mortalidade proporcional e curvas de mortalidade proporcional (Nelson-Moraes)
Faixas etárias
Infantil: <1 ano: - Pré-escolar: 1 a 4 anos; - Escolar e adolescentes: 5 a 19 anos; - Adultos jovens: 20 a 49 anos; - Idosos: ≥50 anos.
Tipos de curva
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EPIDEMIOLOGIA
Indicadores demográficos Taxa bruta de natalidade
Nascidos vivos/1.000 habitantes no ano considerado
Taxa de fecundidade total
Filhos nascidos vivos ao final do período reprodutivo de uma mulher/população
Índice de envelhecimento
≥65 anos/<15 anos
Proporção de idosos
≥60 anos/população total
Razão de dependência
Economicamente dependentes/economicamente produtivas (PEA) = (<15 anos + ≥65 anos)/15 a 64 anos
* Na metade do período. ** A partir de 28 semanas de gestação. Após o CID-10, alguns passaram a considerar a partir de 22 semanas de gestação. *** Morte durante a gestação ou até 42 dias após o término dela, independente da duração ou da localização da gestação, por qualquer causa relacionada a ela ou agravada por ela, porém não decorrente de causas acidentais ou incidentais. Morte materna tardia (CID-10): após 42 dias e menos de 1 ano após o parto.
Principais tipos de estudos epidemiológicos Estudo
Unidade de análise
Ref. temporal
Investigador
Ecológico
Agregado
Transversal ou série histórica
Observacional
Seccional
Individual
Transversal
Observacional
Caso-controle
Individual
Retrospectivo
Observacional
Coorte
Individual
Prospectivo ou retrospectivo
Observacional
Ensaio clínico
Individual
Prospectivo
Experimental
Comunitário
Agregado
Prospectivo
Experimental
Ecológico Vantagens
Fácil execução; baixo custo; simplicidade analítica; capacidade de gerar hipóteses
EPIDEMIOLOGIA
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Ecológico Baixo poder analítico; vulnerabilidade a falácia ecológica; impossibilidade de determinar o que ocorre primeiramente (causa ou efeito); pouca praticidade no estudo de doenças raras; medição possível Desvantagens apenas da prevalência; falácia ecológica: resultante de inferências causais em relação a indivíduos, tendo como base a observação de grupos
Seccional ou transversal Vantagens
Baixo custo; alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de saúde); simplicidade analítica; rapidez; objetividade na coleta dos dados; facilidade de obter amostra representativa da população etc.
Desvantagens
Vulnerabilidade a vieses de seleção; relação cronológica; não determinação de risco absoluto (incidência)
Vantagens
Boa utilidade para estudar doenças potencialmente fatais; melhor método para estudar incidência e história natural das doenças
Desvantagens
Alto custo; difícil reprodução; composição variável dos grupos (perda etc.); difícil execução para doenças raras (nem todo estudo de coorte é prospectivo; existem as chamadas coortes históricas ou não concorrentes)
Vantagens
Fácil execução; baixo custo; curta duração; boa reprodutibilidade; boa utilidade para investigação de doenças raras
Desvantagens
Dificuldade para formar grupo-controle aceitável; sujeição a viés de seleção e esquecimento
Vantagens
Controle dos erros sistemáticos por meio da randomização; comparabilidade quanto ao prognóstico
Coorte
Caso-controle
Ensaio clínico
Complexidade; alto custo; demora; problemas sociais, legais e éticos; sujeição aos efeitos placebo e de Hawthorne (alteração do comportamento dos participantes pelo simples fato de estarem Desvantagens sendo acompanhados por um médico; ensaio clínico randomizado duplo-cego é o método-padrão para a avaliação de intervenções terapêuticas)
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EPIDEMIOLOGIA
Revisão sistemática com meta-análise Vantagens
Rapidez; baixo custo; fácil execução; capacidade de síntese da informação; possibilidade de analisar diferenças metodológicas e resultados
Desvantagens Viés de publicação
Teste diagnóstico múltiplo Série
Aumenta especificidade. Triagem com testes muito sensíveis, resultando em muitos falsos positivos. A seguir, testes mais específicos para confirmar a doença.
Paralelo
Aumenta a sensibilidade. Triagem com diversos testes simultâneos. Indicação: doenças graves ou letais.
Eficácia
“Bom na teoria”: intervenção funciona em condições ideais.
Efetividade
“Bom na prática”: intervenção funciona em condições habituais.
Eficiência
“Bom, barato e seguro”: intervenção funciona em condições habituais, levando em consideração custos e riscos.
Conceitos
