Manejo Activo Del Tercer Periodo Del Trabajo de Parto

Encargado Principal del Informe Técnico: Patricia Stephenson, USAID

Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: Una Práctica Simple para Prevenir una Hemorragia Post Parto (HPP) es es la causa directa princ ipal de m uerte materna  La hemor ragia post p arto (HPP) en p aíses en des arr ol lo .  La m ayo ría de cas os de HPP o cu rren den tro de las 24 hor as d espu é s d el alumbramiento.  Alr ededor del 70 por ciento de caso s d e HPP se deben a la aton ía uterin a, la que se puede prevenir con el Manejo Manejo Ac tivo del Tercer Periodo del Trabajo Trabajo de Parto (AMTSL po r s us sig las en ing lé s).  Todas las m ujeres pueden enfrentarse a la perdida de sangre c on amenaz amenaza a de muerte en el momento del alumbramiento; las mujeres con anemia son partic ularm ente vuln erables debid o a que es po sib le que no resistan u na pé rdi da de sangre incluso mo derada derada..  El AMTSL redu ce la incidenc ia de la HPP, la cantidad d e sangre perdid a, la necesid ad de t ransfu sión d e sangr e y la n ecesidad d e interv ención m é dic a para detener la hemo rragia. Definiciones Hemorragia post parto: Exceso de pérdida de sangre después del nacimiento de un bebé.

La definición clínica es pérdida de sangre mayor a 500 ml. La HPP severa es la pérdida de sangre mayor a 1000 ml.

Tercera etapa del parto: El momento entre el alumbramiento del bebé y la expulsión de la

placenta. Durante esta etapa el útero se contrae hacia abajo y la placenta empieza a separarse de la pared del útero. La cantidad de sangre que se pierde depende de cuan rápido ocurre esto. Si el útero no se contrae normalmente (atonía uterina), los vasos sanguíneos en la zona de la placenta permanecen abiertos y se produce una hemorragia severa. El Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto : El AMTSL es una medida

efectiva para prevenir la HPP. El AMTSL se puede brindar en cualquier lugar en donde las mujeres alumbren, incluyendo sus propios hogares, a través de proveedores de atención de salud capacitados, familiarizados con suministros esenciales. El AMTSL acelera la liberación de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previene la HPP impidiendo la atonía uterina. Los componentes del AMTSL son :  La administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto después de que el bebé haya nacido;   Después de clampar el cordón, la liberación de la placenta mediante la tracción controlada del cordón (jalando el cordón umbilical) con contra tracción sobre el fondo;  Masaje del fondo del útero después de la liberación de la placenta. Fármacos Uterotónicos : Un fármaco uterotónico estimula las contracciones uterinas. La

administración de rutina de un fármaco uterotónico es una parte integral del AMTSL y está concebido para jugar un rol principal en la prevención de la HPP. Se prefiere la oxitocina inyectable sobre otros fármacos uterotónicos debido a que es rápidamente efectiva, de 2 a 3 minutos después de la inyección; tiene efectos colaterales mínimos y todas las mujeres lo puede usar. Si la oxitocina no estuviera disponible, se pueden utilizar otros uterotónicos, tales como la ergometrina, sintometrina inyectable, o el misoprostol. Los fármacos uterotónicos inyectables requieren almacenamiento apropiado para conservar su potencia y prolongar su vida útil. Nota: La estimulación del pezón y la lactancia no estimulan la liberación de suficiente oxitocina para provocar una contracción uterina significativa. No se ha comprobado la efectividad de los preparados de oxitocina oral y de ergometrina oral para la el AMTSL y no son estables en climas tropicales. Tracción Controlada del Cordón : Los proveedores de atención de la salud requieren

capacitación guía para realizar la tracción controlada del cordón en forma segura. Los riesgos potenciales maternos asociados a la tensión controlada del cordón son, el riesgo de que el útero se invierta (es decir, que sea jalado dentro del canal de parto) y que el cordón se separe de la placenta. Sin embargo, en los cinco estudios controlados más importantes no se registró ningún caso de inversión uterina o separación del cordón. Masaje del Fondo : El fondo del útero se puede sentir a través de la pared abdominal. Un masaje suave ayuda a “suavizar” una contracción sostenida y por lo tanto reduce la

cantidad de sangre perdida. Otras formas de prevenir la HPP : No podemos predecir quién experimentará una HPP

sobre la base de los factores de riesgo: El 90% de mujeres que sufrieron una HPP no tenían factores de riesgo identificables. Sin embargo, conocemos varios factores de riesgo que tienden a incrementar el riesgo, concretamente los embarazos múltiples, la gran multiparidad, trabajo de parto prolongado, episiotomía de rutina y la anestesia general. De este modo, las medidas adicionales médicas y programáticas para reducir la ocurrencia de HPP incluyen el uso de un partógrafo para ayudar a los asistentes del parto a responder adecuadamente al trabajo de parto prolongado o dificultoso y a las políticas que desalientan la episiotomía de rutina. El tratamiento de la anemia con suplementos de hierro no evitará las HPP; pero pueden ayudar a las mujeres a sobrevivir a una hemorragia si ésta ocurre. Implementación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto : El

 AMTSL requiere requiere un partero experto en el alumbramiento. alumbramiento. La factibilidad factibilidad del manejo activo activo generalizado requiere tener en cuenta los costos, almacenamiento y la necesidad de distribución de fármacos y suministros, la disponibilidad de capacitación, personal capacitado y la calidad de los establecimientos de salud. Los asistentes de parto pueden llegar a ser muy competentes en el AMTSL con una mínima capacitación. USAID ha desarrollado un kit de herramientas que las Misiones de USAID y otros pueden utilizar para desarrollar un programa, el cual incluye una guía clínica, ayudas para el trabajo, información detallada sobre fármacos uterotónicos y requisitos de almacenamiento, herramientas de guía y un módulo de capacitación en CD-ROM para asistentes de parto preparados. También se cuenta con herramientas para ayudar a las Misiones y a los gobiernos de los países anfitriones a evaluar la disponibilidad de

uterotónicos para uso de rutina y para predecir futuras necesidades. Las sociedades nacionales de obstetras, ginecólogos y parteras deberían participar en la planificación del programa.

Dónde obtener mayor información: www.maqweb.org www.maqweb.org Referencias: PATH. Preventing Postpartum Hemorrhage: Toolkit for Providers. Condensed Version. Washington DC: PATH, 2004. Para solicitar copias de los materiales relacionados con AMTSL de USAID comuníquese con: Patricia Stephenson, GH/PRH/RTU, GH/PRH/RTU, [email protected] [email protected] Lily Kak, GH/HIDN/MCH, [email protected] [email protected] Mary Ellen Stanton, GH/HIDN/MCH, [email protected] [email protected] Última revisión: 5/16/05 Producido en asociación con la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad Diseñado y producido por: The INFO project en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO GLORIA METCALFE Proyecto PATH INICIATIVA PA RA L A PRE PREVE VENCI NCION ON DE LA HEMORRAGIA POST PA RTO (PHEPP)

OBJETIVOS DEL TALLER 1. Revisión de manejo activo del tercer periodo • Evidencia sobre uso para

prevenir hemorragia post parto. • Pasos del procedimiento • Drogas uterotónicos • Registro 2. Demostración y practica

Introducción

Cuántas mujeres presentan hemorragia post parto en el mundo cada año? Magnitud del problema  _ 529,000 MM cada año  _ 20-60% son debidas a hemorragias post parto (PPH)  _ 14 millones de mujeres presentan HPP  _ Alrededor de 128,000 de ellas mueren

1 mujer cada16 muere por HPP

Causas principales de HPP

 _ Atonia Uterina

 _ Retencion de placenta, fragmentos o membranas  _ Parto obstruido o prolongado  _ Sobre distencion uterina  _ Otras condiciones: inducción, conducción, anemia severa?)

 _ Laceraciones  _ Cuello  _ Vagina  _ Perineo

Por qué ocurre?  _ La moyoria de las muertes ocurren en las primeras cuatro horas después del parto y se asocian a problemas en el tercer periodo.

 _ No es posible predecir que mujer presentrá una HPP en base a factores de riesgo Más de 90% de mujeres que presentan HPP NO TIENEN FACTORES DE RIESGO !

Desprendimiento de la placenta por contracción y retracción Placenta adherida al utero y vasos maternos Placenta desciende al segmento inferior Utero desocupado

Po r q u éu s ar Manejo A ctivo d el tercer pe ri odo

en v ez d e Man ejo expectante? Duración del 3er periodo usando Manejo Activo • La mayoria de las placentas de desprenden en 6 minutos • Tiempo minimo = 2 minutos • Mas de 18 minutos = riesgo significativo de HPP • Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces mayor Source: Magann EF, et al (Feb 2005) The length of the third stage of labor and the risk of PPH. Obstetrics and Gynecology, Vol 105, No 2, pp 290-293

Manejo fisiológico: ventajas y

desventajas • Ventajas: • No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto • No requiere medicamentos/suministros especiales • Desventajas: • Aumenta la duración del tercer período • Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajas • Ventajas: • Disminuye la duración del tercer período • Disminuye el riesgo de hemorragia postparto • Desventajas • Requiere ocitócicos e insumos para inyección

• Requiere asistente de parto adiestrado en: - Técnicas de observación - Administración de inyecciones - Tracción controlada del cordón

¿Cuáles son los 3 principales pasos del Manejo activo del tercer periodo del parto? TRES PASOS

1.  Administración de un úterotónico en el primer minuto después del nacimiento (ocitocina es la droga de elección).

2.  Aplicar tracción controlada de cordón durante la contracción, al mismo tiempo que una contra tracción sobre el pubis. 3. Masaje inmediato del útero después de salida la placenta

Evidencia Activo Fisiológico Hemorragia Postparto Bristol 5.9% 17.9% Hinchingbrooke 6.8% 16.5% Duración 3er Periodo del parto (promedio) Bristol 5 minutes 15 minutes Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

Evidencia Variables Estudio

Manejo Activo Fisiólogico

3er periodo dura más de 30 minutos Bristol 2.9% 26% Hinchingbrooke 3.3%

16.4%

Necesidad de transfusión de sangre Bristol 2.1% 5.6% Hinchingbrooke 0.5%

2.6%

Uso de ocitócicos para manejo de HPP Bristol 6.4% 29.7% Hinchingbrooke 3.2%

21.1%

Declaracion de ICM/FIGO para apoyar el uso a nivel mundial del manejo activo

 _ Declaración de apoyo al esfuerzo mundial para prevenir HPP  _ Uso del manejo activo del tercer periodo en todas las

mujeres para prevenir HPP  _ Prevención y tratamiento de HPP: Nuevos avances para los paises con limitaciones de recursos

RESUMEN • La recomendación de usar manejo activo en todas las mujeres se basa en evidencia que muestra: eficacia para prevenir alrededor del 60% de las HPP debidas a atonia uterina o reducción de la perdida de sangre y por tanto la incidencia y severidad de la anemia o Reducción de emergencias y costos, transporte o Reducción del uso de trafusión de sangre o

• El manejo activo es un procedimiento sencillo de tres pasos y requiere de una asistente del parto adiestrado.

Drog as u sadas p ara el m anejo activo del tercer p eriod o del parto

Eficacia Droga de elección Muy efectiva Tiempo de respuesta Actúa en 2 a 3 minutos Costo bajo Dosis y via 10 unidades IM Si la mujer tiene un IV instalado, puede administrarse 5 IU IV LENTAMENTE Efectos secundarios Minimo

Ocitocina Ocitocina en UnijectMR  _ Avances en la via para administrar ocitocina  _ Jeringa rellenada, desechable lista para ser usada  _ Asegura la dosis correcta con minima preparación y desechos.  _ Facilita la destreza de los

proveedores de salud para administrar ocitocina fuera del hospital, en emergencias o areas rurales.

Eficacia Efectiva Tiempo de respuesta Actúa en 6 a 7 minutos Costo mediano

Dosis y via 0.2 mg IM (actúa en 6 – 7 min.) . Use IV si se requiere acción rápida (actúa en 45 seg.) Adminstre LENTAMENTE- produce contracciones dolorosas . Via Oral menos efectiva e inestable

Efectos secundarios Náusea, vómitos, dolor de cabeza, hipertensión, Contraindicada en mujeres con presion alta, enfermerdad cardiaca y placenta retenida

Ergometrina Eficacia Menos efectiva que la acitocina

(Investigaciones en curso )

Tiempo de respuesta Comienza a actuar en el útero en 6 min. Max. concentración = 23 - 29 minutes Costo Alto

Dosis y via 600 mcg (3 tabs de 200mcg) oral o sublingual

Efectos secundarios Escalofrios y alza de temperatura

Misoprostol Misoprostol: Tiempo maximo de concentración (min.) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Oral Sublingual Rectal Vaginal

Ziemann 400 Danielsson 400 Tang 400 A-Aleem 600 Khan 600

Efectividad después de 1 año de almacenamiento controlado Droga Oscuro y 4-80C Oscuro y 300C Luz y 21-250C Ergometrina 5% pérdida 31% pérdida 90%

pérdida Ocitocina 0% pérdida 14% pérdida 7% pérdida Misoprostol: Prometedor uterotonico en lugares con recursos escasos Cuand o el acc eso a oc itocin a y a un proveedor adiestrado no es po sible, ¿qu e se reco m eind a hacer du rante el tercer periodo del parto? • Misoprostol tiene un importante rol cuando no se dispone de ocitocina – numerosos estudios en proceso • Nueva informacion comparando misoprostol con un placebo muestra que 600mcg misoprostol oral o sublingualy, administrado por parteras de la comunidad

puede reducir significativamete la perdida de mas de 500ml en un 50% • Efectos secundarios son una variable importante, fiebre, escalofrios, nauseas, vomitos

Transporte y Almacenamiento de Drogas Utero-tónicas Droga Transporte Almacenamiento Ocitocina Sin refrigerar solo si: . no más de 1 mes a 30°C o . 2 semanas a 40° C  _ 3 meses a 30°C  _ Mantenga refrigerada a 2 – 8° C en lo posible Ergometrina Sin refrigerar solo si: - ambiente oscuro - más de 1 mes a 30 °C o . 2 semanas a 40° C  _ En ambiente oscuro  _ Mantenga refrigerada a 2 – 8° C

• En cantenedor cerrado Misoprostol Calor y lu no lo afecta , pero es sensible a la humedad  _ A temperatura ambiental (30°C) en contenedor cerrado

OMS recomienda uso de Ocitocina para Manejo Activo porque: • Acción rápida • Bajo costo • Sin o minimos efectos • No tiene contraindicaciones • Más estable al calor y la luz • Efectiva para prevenir HPP

Momento de cortar el cordón umbilidal  _ Corte inmediato de cordón puede disminuir los glóbulos rojos que el RN recibe durante el nacimiento

en mas de 50%.  _ Esperar 2 – 3 minutos después del nacimiento  _ Demorar el corte y ligadura del cordón es beneficioso para bebes de pre término y de término •En bebés de término: menos anemia a los 2 meses de edad y mayor duración del amamantamiento temprano. •Bebés de pretérmino: HTO y HG más altos, menos necesidad de transfusión en las primeras 4 a 6 semanas de vida. Distribución de sangre entre el bebé y la placenta dependiendo del momento del corte del cordón después del nacimiento en bebés de término Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates.  Acta Paediatr 1992;81:745-50.

 _ Tracción controlada

de cordón  _ Masaje uterino 2o y 3er paso Tracción controlada del cordón (TCC) El riesgo potencial de la TCC es la inversión uterina y la rotura del cordon En los 5 estudios controlados mas grandes sobre manejo activo versus NO hubo ningún caso de inversión uterina o rotura de condón

Masaje Uterino: Estudio Dos grupos de mujeres seleccionadas al azar: •

 _ Manejo activo (ocitocina 10 IU IV or IM, corte y ligadura inmediata de cordón) MAS masaje uterino cada 10 minutos durante 60 min.  _ Manajo activo rutinario • Se colocó una cubierta de plástico bajo las nalgas de las mujeres para recojer la pérdida de sangre después del nacimiento. Source: Abdel-Aleem H, Hofmeyr GJ, Shokry M, El-Sonoosy E. Uterine massage and PP blood loss. Internatioanl J Gyn/Ob 2006 Jun;93(3):238-9. Epub 2006 May 6.Egipt

Resultados Estudio Masaje Uterino Las mujeres del grupo que recibó masaje perdieron en promedio 78 ml de sangre menos que las

mujeres que no recibieron masaje uterino post parto Estimulación del pezón Estimular el pezón libera ocitocina Aún no hay suficiente evidencia que demuestre que puede ayudar a reducir la HPP. Se necesitan más estudios Apoyar el inicio precoz del amamantamiento tiene beneficio: - Estimula la producción de ocitocina natural

.- Ayuda a mantener el tono del útero contraído - Ayuda al apego madre y su bebé

Resumen Manejo Activo del tercer periodo del parto debe ser usado: Por CADA asistente de parto Para TODA mujer, En CADA nacimiento

Para salvar vidas!

Demostración Procedimiento de Manejo Activo • Palpar abdomen para descartar  prescencia de otro bebé • Adminstrar 10 unidades IM de ocitocina al 1´ del nacimiento • Esperar una contracción (2-3m) • Aplicar tracción controlada del cordón mientras aplica contra tracción sobre el pubis • Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la proxima contracción • Después de la salida d ela placenta, masajear el utero cada 15´durante 2 horas. • Source: WHO 2002, Joint Statement FIGO & ICM 2003

Gobernador de Antioquia

 Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia

Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo

Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la guía

Gladis Adriana Vélez Álvarez Omar Armando Méndez Gallo Joaquín Guillermo Gómez Dávila Comité técnico-científico

Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación

 Alexander Rojas Moreno Vigencia

Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007 Justificación:

El alumbramiento, entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsión de la placenta es un período critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recién Nacido). La hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna a nivel mundial y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto. La prevención de la mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar también la supervivencia del RN pues ambas están íntimamente ligadas. Igualmente, la ligadura del cordón y el contacto temprano, dos intervenciones que se realizan en este período, tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo. La Confederación Internacional de Matronas (ICM, por sus siglas en inglés) y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad

Segura (Safe Motherhood) para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusión de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible.  Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce la hemorragia postparto, la cantidad de sangre perdida y las transfusiones de sangre. Según la revisión sistemática de la colaboración Cochrane el manejo activo del alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la pérdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. La ligadura inmediata del cordón incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la ligadura tardía del cordón permite el paso al RN de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe, no se ligue tempranamente el cordón para realizar la tracción de la placenta. En términos prácticos esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El contacto piel a piel, ayuda a mantener la temperatura del RN, mejora el vínculo materno neonatal y está asociado con una duración más larga de la lactancia materna. Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto, tengan o no factores de riegos. Población objeto

El manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tardía del cordón debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal independientemente de la edad gestacional, excepto en aquellos casos que presenten asfixia. Definición de términos

Manejo expectante del alumbramiento: consiste en permitir

la expulsión espontánea o por gravedad de la placenta. Manejo activo del tercer período del parto: consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. Ligadura tardía del cordón: se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad gestacional es cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento. Guía manejo integral del tercer período del parto Características de la atención

Todo el personal de salud que participe en la atención de partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos, habilidades, y el criterio clínico necesarios para realizar el manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura tardía del cordón umbilical y favorecer el contacto piel a piel. Así mismo, debe tener acceso al material y equipo necesarios para realizarlo. ¿Cuál agente uterotónico utilizar?

La ocitocina es el medicamento de elección. Los estudios que compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no mostraron diferencias en cuanto a la pérdida sanguínea o a la necesidad de transfusión. Sin embargo la ergometrina sola o mezclada con ocitocina se asoció con más efectos adversos como náuseas, vómito y aumento de la presión arterial. La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta que

su acción es más retardada y que está contraindicada en las pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardiaca. Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol oral para la prevención de la hemorragia posparto ya que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml y la necesidad de uterotónicos adicionales es superior cuando se utiliza el misoprostol, Además, el misoprostol está asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y aumento de la temperatura por encima de 38 grados. La dosis y vía de administración de la ocitocina recomendada por la OMS es la siguiente:• Vía intramuscular en el tercio

medio del muslo, 10 unidades sin diluir. En el pr im er m inu to d espu é s d el nacim iento del b ebe aplique 10 unid ades de oc itoc ina IM ¡Ad vertencia! No administre derivados del ergot a las mujeres con preeclampsia, eclampsia, presión arterial alta o enfermedad cardiaca. ¿Cuándo debe ser ligado el cordón umbilical?

Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto de la ligadura tardía del cordón umbilical han mostrado beneficios tanto en los RNs de término como en los nacidos antes del término. En los primeros se ha demostrado que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas después del parto. No se han demostrado efectos adversos que ameriten tratamiento en los niños sometidos a ligadura tardía del cordón umbilical. La administración de un medicamento uterotónico inmediatamente después del parto puede acelerar la transfusión de sangre placentaria al RN. Para lograr una óptima transfusión placentaria la ligadura del cordón debe ser diferida por lo menos tres minutos, después de lo cual se

puede ligar y cortar el cordón umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la tracción controlada del cordón. ¿Cómo hacer una tracción controlada del cordón umbilical? • Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y  sostenerlo en

una mano. • Colocar la otra mano justo ar riba del pubis de la mujer y

estabilizar el útero aplicando presión en el sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical. • Esperar una contracción uterina fuerte y mantener   una tensión suave en el cordón umbilical. • Animar a la madre a pujar durante la contracción uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando presión en sentido contrario sobre el útero (contratracción). • Si la placenta no desciende y es eva cuada después de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical, no continúe halándolo. Sostenga el cordón cuidadosamente y espere a que el útero esté bien contraído nuevamente. •

Durante

la

siguiente

contracción,

repita

la

tracción

controlada del cordón con presión del utero en el sentido contrario. • A medida que la placenta desciende para ser   evacuada, sosténgala con las dos manos y gírela con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo. Si las membranas se rasgan, examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del útero utilizando guantes estériles. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse  que no le falta ninguna parte. Si falta una porción de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos,

sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas adecuadas. Nunc a realice una tracci ón del cordón um bilical sin realizar un a tracción op uesta hac ia arrib a del útero bi en c on traíd o (co nt ratr acc ión). ¿Cómo hacer un masaje uterino? • Aplicar masaje transversal en el fondo del útero hasta

que se contraiga. • Asegúrese de que el útero no se relaje (se vuelva

blando) después del masaje uterino. Siempre explique todos los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia. Procedimiento 1. En el primer minuto después del nacimiento del bebe,

evalúe su estado, séquelo y si está vigoroso colóquelo boca abajo sobre el abdomen materno, para promover el contacto piel a piel, cubriendo sólo su espalda con un paño seco. 2. Verifique que no haya un segundo bebe.  Administre un agente uterotónico en el primer minuto después del nacimiento del bebe. 3. Pasados tres minutos después del nacimiento, pince y corte el cordón umbilical con precauciones asépticas. 4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre, y cúbralos a ambos con un paño seco. 5. Verifique la contracción uterina y realice tracción controlada del cordón umbilical, realizando simultáneamente presión sobre el útero en sentido contrario (contratracción). 6. Luego de la expulsión de la placenta, realice masaje uterino vigoroso en sentido transversal. 7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato). ¿Cómo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?

El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este período se producen la mayor parte de complicaciones hemorrágicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluación de

la madre como del bebé. En la madre se deben vigilar la contracción uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto período tanto para la madre como para el bebé. Guía manejo integral del tercer período del parto Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda ó mínimo cada 2  – 3 horas, si no lo pide, verificando el procedimiento. Seguimiento posparto de la madre y del recién nacido Bibliografía

 Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. rhlibrary.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. London: Sapiens Publishing; 2006. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Líz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Jun 17;367(9527):19972004. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52. International Confederation of Midwives; International Federation of Gynecology and Obstetrics; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

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third stage of labor. En: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. London: Sapiens Publishing; 2006. p 98-113. Van Rheenen PF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ. 2006 Nov 4;333 (7575):954-8. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Department of making pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2007. Guía manejo integral d el tercer período del parto

BOLETIN DE LA OMS: Manejo activo de la tercera etapa del parto en siete países en desarrollo Cynthia Stanton, Deborah Armbruster, Rod Knight, Iwan Ariawan, Sourou Gbangbade, Ashebir Getachew, Jose Angel Portillo, Douglas Jarquin, Flor Marin, Sayoka Mfinanga, Jesus Vallecillo, Hope Johnson & David Sintasath Objetivo

Documentar el uso de métodos de manejo activo de la tercera etapa del parto para prevenir la hemorragia posparto y estudiar los factores asociados a ese uso en siete países en desarrollo. Métodos

Se seleccionaron y observaron muestras representativas a nivel nacional de partos ocurridos en servicios a fin de determinar la frecuencia de los casos de manejo activo de la tercera etapa del parto y los factores asociados. Las políticas sobre el manejo activo se evaluaron analizando diversos documentos y entrevistando a los  profesionales pertinentes. Resultados

El uso de uterotónicos durante la tercera o cuarta etapas del trabajo de parto era casi universal. Pero el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto sólo se hizo correctamente en un 0,5%-32% de los partos observados, pues las prácticas adolecían de muchas deficiencias. En todos los países, salvo en Indonesia, las políticas relativas al manejo activo eran contradictorias.

Conclusión

Los países en desarrollo todavía no se han focalizado en la disminución de la hemorragia posparto como un objetivo alcanzable; apenas se hace un manejo activo de la tercera etapa del trabajo de  parto, y las políticas sobre dicho manejo son a menudo contradictorias. Es necesario emprender estudios para determinar los componentes más eficaces del manejo activo a fin de poder  promover el conjunto más eficiente de prácticas en esa esfera.

Impacto materno del manejo activo del alumbramiento Maternal impact of the active management of accouchement Mercedes Piloto Padrón I; Dianelys Cruz SilvaII; Sonia Águila SetiénIII; Abel Pernas GonzálezIV I

Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora auxiliar Especialista de I grado en Ginecobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba. II  Máster en Epidemiología. Instructora. Especialista de I grado en Ginecoobstetricia. Policlínico "Carlos J. Finlay". L a Habana, Cuba. III Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Titular. Profesora consultante. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba. IV Máster en Informática Médica. Especialista en Bioestadística Médica. Asistente. Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN Según la Organización Mundial de la Salud ocurren 529 000 muertes por año debido a complicaciones del embarazo y el parto. La hemorragia posparto es la causa más frecuente y la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas que ocurren. El manejo activo del tercer periodo del parto, implementado en nuestro país en 2005, es una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la hemorragia posparto. OBJETIVO: Evaluar el impacto de la introducción del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de hemorragia posparto y complicaciones graves maternas en el año 2005 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y homodémico, en el cual se estudiaron las historias clínicas de 804 pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2003 donde se manejó el tercer periodo del parto de manera expectante y 820 historias clínicas de pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2005 y el alumbramiento se manejó de manera activa. RESULTADOS: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con disminución de: la hemorragia posparto (riesgo relativo (RR): 0.52; intervalo de confianza (IC del 95%): 0,44 a 0,61); del hematocrito (RR: 0,56; IC del 95 %: 0,48 a 0,65); del uso de transfusiones (RR: 0,27; IC del 95 %: 0,10 a 0,73). No hubo diferencia significativa entre los dos grupos respecto al uso de uterotónicos adicionales (RR: 0,86; IC del 95 %: 0,59 a 1,24) y no se presentaron complicaciones graves maternas. CONCLUSIÓN: El empleo sistemático del manejo activo del tercer periodo del parto es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. Palabras clave: Embarazo, trabajo de parto, hemorragia posparto.

ABSTRACT According to World Health Organization (WHO) about 500 000 women die annually across the world from causes related to pregnancy and childbirth. Haemorrhage is the main cause of maternal death. It has been estimated that at least 25 % of these deaths are due to haemorrhage - the majority due to postpartum haemorrhage. One intervention that has been promoted as effective to prevent the post partum haemorrhage is the active management of the third stage of labour, this intervention started in our country in 2005. OBJECTIVES: To evaluate the impact of the introduction of the active management of the third stage of labour over occurred of the post partum haemorrhage and serius maternal complications in 2005 in "Eusebio Hernandez" hospital. METHODS: Observational, comparative and retrospective study of 804 clinical reports from women with vaginal delivery and expectant management of the third stage of labour in 2003 and 820 women with vaginal delivery and active management of the third stage of labour in 2005. RESULTS: Active management was associated with the reduction of: post partum haemorrhage (relative risk 0.52, 95 % confidence interval 0.44 to 0.61) and blood transfusion (RR: 0.27; CI 95 %: 0.10 to 0.73), the increase of hematocrit reduction (RR: 0.56; CI 95 %: 0.48 to 0.65) and absence of adverse maternal outcomes. CONCLUSIONS: Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss, post partum haemorrhage and maternal outcomes. Key words: Pregnancy, labour, post partum hemorrhage.

INTRODUCCIÓN Los riesgos que conllevan el embarazo y el parto aún para las mujeres en quienes no se identifican problemas de salud preexistentes, así como la pobre calidad de los servicios sanitarios aumentan las tasas de muerte en la mujer. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año ocurren 529 000 muertes, debido a complicaciones del embarazo y el parto, lo cual se traduce como 400 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos. 1-4 En los países subdesarrollados ocurren 99 % de estas muertes. 5 La hemorragia posparto (HPP) constituye la causa más frecuente. De estas 90 % son causadas por atonía uterina (deficiente contracción del útero después del alumbramiento), aunque se han invocado factores de riesgo que la favorecen, en 2/3 partes de las pacientes estos no se reconocen.3 El riesgo de morir por HPP no depende únicamente de la pérdida de sangre, también resulta de gran importancia el estado de salud previo; la pobreza, la malnutrición, la falta de control sobre la salud reproductiva, son situaciones favorecedoras. La solución a la mayoría de las muertes maternas causadas por HPP sería la prevención, asegurando en los períodos preconcepcional y prenatal una mujer saludable y al mismo tiempo, garantizando un manejo calificado del embarazo y el parto.2,3

La introducción de prácticas de bajo costo basadas en la evidencia científica, puede ayudar a la disminución de la morbimortalidad materna perinatal. Una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la HPP, es el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. 2,6-8 Esta forma de asistencia incluye las siguientes prácticas: 9,10 - Administración de un medicamento uterotónico en el primer minuto después del parto. - Tracción controlada del cordón umbilical. - Masaje uterino después de la salida de la placenta. En Chile (2003) en el Congreso Internacional de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), fue lanzada por primera vez la iniciativa de utilizar el manejo activo del alumbramiento, para la prevención de la hemorragia posparto. Ya en 2004, la FIGO y la Confederación Internacional de Parteras (ICM), habían dictado un plan de acción para ofrecer dicho proceder a las gestantes y con ello disminuir la incidencia de hemorragia posparto.3 ¿Qué sucede en Cuba? Cuba sobresale positivamente en la región por sus niveles de maternidad sin riesgo, gracias a una estrategia nacional para elevar la salud materna, se garantiza la atención calificada al 100 % de las gestantes, el acceso a cuidados de emergencia obstétrica en caso de complicaciones y la existencia de un sistema de referencia que asegura que las mujeres complicadas reciban oportunamente cuidados emergentes. 8 La hemorragia sigue ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte materna a pesar de la infraestructura existente. 9 Cuba, a partir de la propuesta de la FIGO, incorporó el manejo activo del tercer periodo del parto como una más de las buenas prácticas y es nuestro centro, Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" pionero en iniciar la aplicación de dicha técnica, que hoy se realiza en 99,7 % de los partos. No obstante, en la actualidad se desconocen cuántas instituciones maternas en el país utilizan el manejo activo del alumbramiento además, resultan extremadamente escasas las publicaciones con las experiencias respecto al tema en nuestro ámbito. Es por ello que aunque las evidencias indican que el procedimiento mejora los resultados maternos en los países subdesarrollados, estamos interesados en conocer si en nuestras condiciones sociales (accesibilidad, atención prenatal esmerada y completa, partos institucionales en 99,9 % de las gestantes) se reportan iguales beneficios.

MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y homodémico, el universo estuvo constituido por todas las mujeres que tuvieron un parto transpelviano en el Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" durante los años 2003 y 2005.

Para la selección del tamaño muestral, se estimó el porcentaje de partos en que ocurriría una hemorragia. Se partió de una población de 3 308 partos en el 2003 y 2 711 en el 2005. Se consideró un 5 % de pérdidas y un efecto de diseño del 1,0 % ya que el muestreo fue simple aleatorio. Se usaron los siguientes datos: - Porcentaje aproximado de ocurrencia del evento analizado (hemorragia) 2003: 6 % 2005: 3 % - Precisión absoluta: 1,5 % Al final, la muestra quedó conformada por 1 624 pacientes, de las cuales 820 pertenecen al grupo de estudio, constituido por las pacientes con partos vaginales ocurridos durante 2005, en las que fue empleada la técnica del alumbramiento activo, y el grupo control lo forman 804 pacientes que tuvieron parto transpelviano en el año 2003, durante el cual no se aplicó dicha técnica. Se recogió la información de las historias clínicas correspondientes al muestreo simple aleatorio de las pacientes que tuvieron un parto por vía vaginal con conducta expectante del alumbramiento en el año 2003, y de las historias clínicas de las pacientes que tuvieron un parto transpelviano con conducta activa del alumbramiento en el año 2005. Para el procesamiento de los datos se utilizó la prueba chi cuadrado de independencia con 95 % de confiabilidad, y se calculó el riesgo relativo. El análisis estadístico se realizó a través del programa Epi info 6.04d, los resultados se ubicaron en tablas diseñadas para ello. Las variables estudiadas, su definición operacional, método de determinación y análisis, así como con los objetivos que estuvieron relacionadas, se exponen a continuación: Hemorragia posparto: - Hemorragia posparto: pérdida de sangre después del parto mayor de 500mL, se medirá como moderada y severa según lo estimado por el médico a cargo. Para el análisis del riesgo relativo se necesita dicotomizar las variables en valores de "0 y 1", "0" en el caso de no presentar el evento de interés y "1" en caso de presentarlo. Aquí se considerará como "1" a los casos de hemorragia moderada o severa y aquellos que fueron considerados como sangramiento normal, hubo descenso del hematocrito de 10 % o más y "0" cuando presentó un sangramiento normal o no quedó demostrado una caída del hematocrito de 10 % o más. - Disminución del hematocrito: disminución de 10 % o más en el resultado del hematocrito posparto (24 h) con respecto al hematocrito antes del parto, será medida como variable dicotómica sí o no. Aquí se considerará como "1" a los casos con disminución del hematocrito de 10 % o más, y "0" cuando no ocurrió el evento. - Uso de transfusiones: reposición sanguínea posparto con glóbulos, será medida como variable dicotómica sí o no, se considerará como "1" a los casos transfundidos y 0 cuando no sea necesario. - Uso de uterotónicos adicionales posalumbramiento: uso de oxitocina, ergonovina y/o misoprostol posalumbramiento, se medirá como variable dicotómica presente o no. Se

hará el mismo tratamiento para el riesgo relativo, se considerará como valor "1" en los que se usa y "0" en los casos que no sea necesario su uso. Complicaciones graves maternas: - Inversión uterina: palpación vaginal de la pared fúndica en el segmento inferior o cuello, o prolapso del fondo visible en vagina, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no se presente. - Atonía uterina: deficiente contracción del útero después del alumbramiento y que no es posible resolver mediante el tratamiento farmacológico y es necesario la intervención quirúrgica, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no ocurra. - Histerectomía obstétrica hemostática: procedimiento mediante el cual se extirpa el útero de urgencia por indicación médica, ante el fallo de todas las medidas de control de la hemorragia, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los casos que sea necesario el proceder y "0" en los que no sea necesario. - Muerte materna: muerte de la paciente que esté relacionada con una hemorragia en las primeras 24 h después del parto. Se considerará como valor "1" en los casos que ocurra y "0" en los que no ocurra.

RESULTADOS La asociación entre el tipo de alumbramiento y la ocurrencia de hemorragia posparto se muestra en la tabla 1. El análisis de los datos permitió encontrar diferencia significativa (p<0,05), al manejar el alumbramiento de manera activa vs manejo expectante; riesgo relativo (RR=0,52); intervalo de confianza de 95 % de 0,44 a 0,61.

Igualmente sucedió cuando comparamos manejo expectante/ manejo activo 40,54 % vs. 22,80 % respectivamente y la disminución del hematocrito con un riesgo relativo 0,56 e intervalo de confianza de 95 % 0.48 a 0,65. (Tabla 2)

En cuanto a la necesidad de transfusión existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre el manejo activo 0,60 % vs. 2,23 % manejo expectante, RR: 0,27; IC 95 %; 0,10-0,73. (Tabla 3)

En la tabla 4 se muestra la asociación entre el manejo del tercer periodo del trabajo de parto y el uso de uterotónicos adicionales (oxitocina, ergonovina, misoprostol). Aquí no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05), RR: 0,86; IC 95 %: 0,59-1,24.

Ninguno de los eventos considerados para evaluar el efecto del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de complicaciones graves maternas, estuvo presente, en las 1 624 historias clínicas revisadas de las pacientes que se incluyeron en el estudio.

DISCUSIÓN Hay evidencias suficientes que indican que el manejo activo, como medida de rutina, disminuye de 2 a 3 veces el riesgo de hemorragia posparto y que su efecto protector es válido tanto para las mujeres de bajo riesgo como para las pacientes con factores de riesgo predisponentes a la hemorragia. 7,10-12 En nuestro estudio demostramos que la probabilidad de ocurrencia de una hemorragia posparto en las pacientes a las cuales se les realiza el alumbramiento activo, se reduce en 1,92 veces con respecto a las pacientes con manejo expectante del alumbramiento. Nuestros resultados concuerdan con lo publicado por Prendiville, Elbourne, McDonald  y otros. El manejo activo del alumbramiento, disminuye la hemorragia posparto mayor de 500 mL en 62 %, con un intervalo de confianza de 68 % a 54 %. El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en 67 % (IC 79-49). Cada 1 000 mujeres que son tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves. 13 En un estudio comparativo entre manejo expectante y activo realizado en el Hospital Materno Norte "Tamara Bunke" (2004) se reportó una diferencia significativa (p<0,05) entre ambos manejos y la ocurrencia de hemorragia posparto, donde 40 % de las pacientes sometidas al manejo activo independientemente que tuvieran o no factores de riesgo, presentaron un sangramiento inferior a 500 mL, contra 5 % del grupo de manejo expectante. 14 En una revisión sistemática, Prendiville (2000) da como beneficioso el manejo activo del alumbramiento en la protección a las pacientes contra la disminución de la hemoglobina, (RR 0,4; IC 95 % 0,29-0,55), cuando tratamos 27 pacientes con manejo activo disminuimos en 1 paciente que su hemoglobina descienda por debajo de 9g/dl, (IC 95 %, mínimo 20 pacientes, máximo 40 pacientes tratadas). 10 Con nuestra casuística se concluye que hay un efecto protector al reducirse en 1,78 veces la probabilidad de disminución del hematocrito en las puérperas, así como la

reducción en 4 veces la probabilidad de necesitar glóbulos en el posparto. Ha quedado demostrado según las evidencias que al disminuir las pérdidas sanguíneas y la hemorragia posparto, existe una necesidad menor del uso de hemoderivados (RR 0:34; IC 95 % 0,22-0,53), a lo cual nuestros resultados se asemejan. Al tratarse 67 pacientes con alumbramiento activo entre 48 y 111 evitaremos en 1 el uso de transfusión.10,15,16 En relación con el uso terapéutico de ocitócicos, Prendiville y otros al comparar el manejo expectante versus manejo activo evidenciaron la reducción del consumo de dichos fármacos, RR: 0.2; IC 95 % 0,17-0,25. Por cada 7 pacientes tratadas con manejo activo (mínimo 6, máximo 8) se evita en 1 el uso terapéutico de estos medicamentos.16-18 La diferencia de nuestro resultado con las evidencias internacionales, puede explicarse si consideramos que en el año 2003 (manejo expectante del alumbramiento), de 290 pacientes que presentaron una hemorragia (ver tabla 1), solo en 56 se usaron ocitócicos terapéuticos; es decir en 234 pacientes (29,10 %), el sangramiento fue considerado como normal por el médico a cargo, no tomando ninguna conducta. Cuando se analiza como dato objetivo que sustentara la pérdida de sangre descrita clínicamente, el descenso del hematocrito igual o mayor del 10 %, en este número de pacientes había sucedido esto, es decir, se subestimaron las pérdidas sanguíneas. En el año 2005, manejo activo del alumbramiento, en 153 pacientes se consideró una hemorragia posparto; de estas solo 49 pacientes recibieron uterotónicos adicionales, 104 pacientes (12,68 %) fueron manejadas como un sangramiento normal. Al comparar estadísticamente el manejo del alumbramiento y el uso de uterotónicos adicionales, incorporando aquellas pacientes a las que no se le suministró el medicamento por subestimación de las pérdidas, encontramos diferencia significativa (p<0,05) a favor del alumbramiento activo. Es decir, el alumbramiento activo disminuye significativamente el uso de uterotónicos (tabla 5).

La subestimación de la pérdida de sangre en el parto, es común, el diagnóstico se realiza de manera subjetiva y muchas veces estas pérdidas no son detectadas. En este punto sería bueno recomendar la implementación de alternativas para hacer posible la

medición real de las pérdidas sanguíneas en el parto con el fin de actuar oportunamente; así como en los estudios donde se utilice la categoría de sangramiento, que la medición cualitativa de la misma sea validada con la búsqueda del descenso del 10 % o más del hematocrito. En cuanto a las complicaciones maternas graves en la revisión de la bibliografía realizada para este trabajo, no encontramos referencias a estos sucesos, pero podemos afirmar, que en el caso de la salud cubana el resultado de que estas sean eventos no frecuentes, está estrechamente ligado a que el 99,9 % de nuestros partos son atendidos en instituciones de salud por personal altamente capacitado y calificado, capaz de realizar en el momento oportuno intervenciones críticas que permiten evitar las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas. El manejo activo del tercer periodo del parto de forma sistemática es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. Recomendamos que sea la primera línea de actuación en el alumbramiento de todas las pacientes que tengan un parto transvaginal.

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Dra. Mercedes Piloto Padrón . Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". Ave. 31 no. 8409. Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

Gobernador de Antioquia

 Anibal Gaviria Correa

Secretario Seccional de Salud de Antioquia

Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo

Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la guía

Gladis Adriana Vélez Álvarez Omar Armando Méndez Gallo Joaquín Guillermo Gómez Dávila Comité técnico-científico

Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación

 Alexander Rojas Moreno Vigencia

Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007

Justificación:

E

l alumbramiento, entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsión de la placenta es un período critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recién Nacido). La hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna a nivel mundial y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto. La prevención de la mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar también la supervivencia del RN pues ambas están íntimamente ligadas. Igualmente, la ligadura del cordón y el contacto temprano, dos intervenciones que se realizan en este período, tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo. La Confederación Internacional de Matronas (ICM, por sus siglas en inglés) y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad Segura (Safe Motherhood) para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusión de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible.  Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO

concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce la hemorragia postparto, la cantidad de sangre perdida y las transfusiones de sangre. Según la revisión sistemática de la colaboración Cochrane el manejo activo del alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la pérdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. La ligadura inmediata del cordón incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la ligadura tardía del cordón permite el paso al RN de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe, no se ligue tempranamente el cordón para realizar la tracción de la placenta. En términos prácticos esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El contacto piel a piel, ayuda a mantener la temperatura del RN, mejora el vínculo materno neonatal y está asociado con una duración más larga de la lactancia materna. Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto, tengan o no factores de riegos.

Población objeto

E

l manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tardía del cordón debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal independientemente de la edad gestacional, excepto en aquellos casos que presenten asfixia.

Definición de términos Manejo expectante del alumbramiento: consiste

en permitir la expulsión espontánea o por gravedad de la placenta. Manejo activo del tercer período del parto: consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. Ligadura tardía del cordón: se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad

gestacional es cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento.

Guía manejo integral del tercer período del parto

Características de la atención

T

odo el personal de salud que participe en la atención de partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos, habilidades, y el criterio clínico necesarios para realizar el manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura tardía del cordón umbilical y favorecer el contacto piel a piel. Así mismo, debe tener acceso al material y equipo necesarios para realizarlo. ¿Cuál agente uterotónico utilizar?

La ocitocina es el medicamento de elección. Los estudios que compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no mostraron diferencias en cuanto a la pérdida sanguínea o a la necesidad de transfusión. Sin embargo la ergometrina sola o mezclada con ocitocina se asoció con más efectos adversos como náuseas, vómito y aumento de la presión arterial. La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta que su acción es más retardada y que está contraindicada en las pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardiaca. Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol oral para la prevención de la hemorragia posparto ya que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml y la necesidad de uterotónicos adicionales es superior cuando se utiliza el misoprostol, Además, el misoprostol está asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y aumento de la temperatura por encima de 38 grados. La dosis y vía de administración de la ocitocina recomendada por la OMS es la siguiente: • Vía intramuscular en el tercio medio del muslo, 10

unidades sin diluir. En el p rim er m inu to d espué s d el nacim iento del bebe aplique 10 unidades de ocito cina IM ¡Ad vertenci a! No admi nist re derivados d el ergo t a las mu jeres con preeclamp sia, eclamp sia, presión arterial alta o enferm edad cardiaca. ¿Cuándo debe ser ligado el cordón umbilical?

Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto de la ligadura tardía del cordón umbilical han mostrado beneficios tanto en los RNs de término como en los nacidos antes del término. En los primeros se ha demostrado que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor

a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas después del parto. No se han demostrado efectos adversos que ameriten tratamiento en los niños sometidos a ligadura tardía del cordón umbilical. La administración de un medicamento uterotónico inmediatamente después del parto puede acelerar la transfusión de sangre placentaria al RN. Para lograr una óptima transfusión placentaria la ligadura del cordón debe ser diferida por lo menos tres minutos, después de lo cual se puede ligar y cortar el cordón umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la tracción controlada del cordón. ¿Cómo hacer una tracción controlada del cordón umbilical? • Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y

sostenerlo en una mano. • Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la

mujer y estabilizar el útero aplicando presión en el sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical. • Esperar una contracción uterina fuerte y mantener 

una tensión suave en el cordón umbilical. • Animar a la madre a pujar durante la contracción

uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando presión en sentido contrario sobre el útero (contratracción). • Si la placenta no desciende y es evacuada después

de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical, no continúe halándolo. Sostenga el cordón cuidadosamente y espere a que el útero esté bien contraído nuevamente. • Durante la siguiente contracción, repita la tracción

controlada del cordón con presión del utero en el sentido contrario. • A medida que la placenta desciende para ser 

evacuada, sosténgala con las dos manos y gírela con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo. Si las membranas se rasgan, examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del útero utilizando guantes estériles. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse

que no le falta ninguna parte. Si falta una porción de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos, sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas adecuadas. Nunca realice una tracción del cordón um bilical sin realizar una tracción op uesta hacia arrib a del útero

bien co ntr aído (c on tratr acci ón). ¿Cómo hacer un masaje uterino? • Aplicar masaje transversal en el fondo del útero hasta

que se contraiga. • Asegúrese de que el útero no se relaje (se vuelva

blando) después del masaje uterino. Siempre explique todos los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia.

Procedimiento 1. En el primer minuto después del nacimiento del

bebe, evalúe su estado, séquelo y si está vigoroso colóquelo boca abajo sobre el abdomen materno, para promover el contacto piel a piel, cubriendo sólo su espalda con un paño seco. 2. Verifique que no haya un segundo bebe.  Administre un agente uterotónico en el primer minuto después del nacimiento del bebe. 3. Pasados tres minutos después del nacimiento, pince y corte el cordón umbilical con precauciones asépticas. 4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre, y cúbralos a ambos con un paño seco. 5. Verifique la contracción uterina y realice tracción controlada del cordón umbilical, realizando simultáneamente presión sobre el útero en sentido contrario (contratracción). 6. Luego de la expulsión de la placenta, realice masaje uterino vigoroso en sentido transversal. 7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato). ¿Cómo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?

El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este período se producen la mayor parte de complicaciones hemorrágicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluación de la madre como del bebé. En la madre se deben vigilar la contracción uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto período tanto para la madre como para el bebé.

Guía manejo integral del tercer período del parto

Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda ó mínimo cada 2  – 3 horas, si no lo pide, verificando el procedimiento.

Seguimiento posparto de la madre y del recién nacido Bibliografía  Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 9, 2006.

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Guía manejo integral del tercer período del parto

Hospital Materno Norte “Tamara Bunke”

Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante sobre la hemorragia posparto 1

2

Dra. Ileana Díaz García,  Dr. Eduardo René Verdecia Roses  y Dra. Gema Colas Prevost

2

El tercer periodo o estadio del trabajo de parto, que es aquel comprendido desde el nacimiento del niño hasta la salida de la placenta y las membranas ovulares, es la parte más azarosa para la madre, debido principalmente al riesgo de hemorragia posparto primaria, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 como una pérdida estimada de sangre materna de 500 mL o más en las primeras 24 horas después del nacimiento y su consecuente morbilidad. Aunque este diagnóstico se basa en una estimación clínica de la pérdida sanguínea, suele ser subvalorado. 1, 2 Aparentemente, esta noción se halla influida por el hecho de que en buena parte del mundo, 500 mL de pérdida sanguínea o incluso menos constituye una amenaza real para la vida de muchas mujeres, fundamentalmente por la elevada prevalencia de grave anemia. 2, 3 Hodnett 4 y Prendiville 5 estiman que en 3 y 5 % de las gestantes que paren por vía vaginal, el volumen del sangramiento supera los 1 000 mL. La contracción del músculo uterino detiene la pérdida de sangre una vez que la placenta se ha desprendido; pero si este proceso no ocurre eficientemente, la madre puede sufrir una hemorragia de magnitud y consecuencias impredecibles. La hemorragia primaria posparto es la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo orbe 2 - 6  y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los países en vías de desarrollo, donde su incidencia se eleva a 13 %. 5 La tercera etapa del trabajo de parto puede ser manejada activamente o en forma expectante, lo cual incide en la frecuencia de presentación de la hemorragia primaria posparto. En la literatura médica consultada, 7  – 9 lo primero se considera más favorable, esencialmente porque la hemorragia posparto se produce menos comúnmente y los niveles de hemoglobina se elevan. El manejo activo incluye generalmente la administración habitual de uterotónicos profilácticos, pinzamiento precoz y sección del cordón umbilical, incluida la tracción controlada de este, así como aplicación de masaje uterino. Por su parte, en el manejo expectante -- también denominado conservador o fisiológico --, los medicamentos uterotónicos no son a dministradas profilácticamente, el cordón no es pinzado ni cortado precozmente y la placenta es expelida por el esfuerzo materno, la posición semisentada, el amamantamiento prematuro, la estimulación de los pezones u otros factores. 8, 10, 11 La OMS 1 calcula que anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas, 50 % de las cuales provocadas por hemorragia posparto, sobre todo en países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la práctica obstétrica tradicional como un acentuado intento de reducir la ocurrencia de esta complicación Los resultados de varios trabajos comparativos 4, 5, indican una disminución significativa de la incidencia de hemorragia posparto y retención placentaria durante el manejo activo del alumbramiento, así como aportan evidencias suficientes sobre la notable reducción significativa de complicaciones durante las maniobras. Clínicamente, la participación activa en el parto debería realizarse en las maternidades con elevada incidencia de hemorragia primaria posparto en las gestantes hospitalizadas en ellas, si bien se impone efectuar estudios para confirmar su eficacia y quizás modificar conductas

terapéuticas ampliamente analizadas; lo cual tendría un gran impacto social, puesto que la hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en nuestro medio. Lo anteriormente expuesto nos indujo a comparar los efectos del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto con los del expectante sobre la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas, fundamentalmente: la anemia posparto y la atonía uterina, a fin de mejorar la atención a estas gestantes, aplicar los resultados y evaluar la magnitud de riesgo, para en dependencia de ello y de su utilidad, extender la experiencia a otros centros.

MÉtodos Se efectuó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo de la técnica de alumbramiento activo con la de mínima intervención en esta fase del parto, a partir de 110 gestantes, a las cuales se les asignó el tipo de manejo en forma aleatorizada: 



Manejo activo (50 embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consistió en la administración de oxitocina profiláctica en los primeros 2 minutos después de la salida del hombro anterior, seguido por pinzamiento y sección del cordón, así como expulsión de la placenta con tracción controlada de este. Manejo expectante (60 pacientes): No se administró oxitocina profiláctica ni se pinzó el cordón hasta que cesaron las pulsaciones, en tanto el parto de la placenta se produjo por medio del esfuerzo materno solo.

Todas las pacientes fueron atendidas en el Hospital Materno Norte Docente ''Tamara Bunke '' desde enero hasta mayo del 2004. Entre las variables analizadas figuraron: - Volumen del sangrado (menor o mayor de 500 mL) Para determinarlo, se procedió a pesar los paños de campo utilizados durante el parto en una balanza Medix para bebés, considerando 1mL de sangre igual a un gramo. También se empleó un recipiente plástico, graduado en mL donde se recolectó toda la sangre perdida durante el parto. - Enfermedades asociadas al embarazo (fundamentalmente hipertensión arterial, asma bronquial y drepanocitemia). - Proclives a sangrar: Como tal se consideró a todas aquellas gestantes con un factor de riesgo o enfermedad que condujera a pérdida sanguínea y estuvieran incluidas entre las así clasificadas por nuestro grupo nacional de trabajo. - Tiempo del alumbramiento: Se tomó en cuenta menos de 15 y más de 15 minutos. - Complicaciones maternas: Se valoraron las aparecidas después del alumbramiento, a saber: 

 Anemia: Cuando el hemograma realizado 24 horas después del alumbramiento reveló cifras de hemoglobina por debajo de 110 g\L.



 Atonía uterina: Cuando falló la contracción uterina, fuese por una causa intrínseca o extrínseca.

 

Desgarros cervicales, vaginales y perineales: Cuando se laceró la mucosa. Inversión uterina: Cuando el fondo del útero fue impulsado hacia abajo, de manera que la parte superior de la cavidad endometrial salió por el cuello y apareció en los genitales externos.

Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas y planilla de encuesta. A cada gestante incluida en la investigación se le solicitó su consentimiento para participar de forma voluntaria y posteriormente se procedió a la entrevista individual. Se crearon sobres sellados y enumerados secuencialmente, que incluían una tarjeta donde se detallaba 1 de los 2 manejos. Una vez admitida en la sala de partos, se le entregaba el sobre a la grávida: pero el criterio de entrada en el estudio se correspondía con un parto sin complicaciones y algunos de los criterios de exclusión. Cuando el sobre era abierto, se destinaba a uno de ambos grupos. Los cálculos y análisis de los distintos parámetros y pruebas estadísticas se efectuaron a través del subprograma STATCALC, perteneciente a este sistema. Para validar los resultados se aplicaron la prueba de Chi al cuadrado y el test de Fischer, con 95 % de confiabilidad y considerando como significativo cuando la probabilidad era menor de 0,05 y no si gnificativo cuando mayor.

Resultados El sangrado posparto se presentó en 40 gestantes (66,7 %) que parieron espontáneamente (tabla 1), de las cuales 15 (37,5 %) tenían alguna enfermedad asociada, similar a las que no sangraron; no obstante, de las 50 con parto asistido y sin sangrado durante ese proceso, en 16,0 % concomitaba alguna afección, pero estas diferencias no fueron si gnificativas (p >0,05). Tabla 1. Enfermedades asociadas al embarazo

Enfermedades asociadas Sí No Total

Menor de 500 mL Manejo expectante Manejo asistido No. 7 13 20

%

35,0 65,0 100,0

No. 8 42 50

%

16,0 84,0 100,0

500 mL y más Manejo expectante No. 15 25 40

%

37,5 62,5 100,0

p >0,05 Fuente: Planilla de recolección de datos En 20,0 % de las embarazadas con parto fisiológico y 10,0 % asistido ( tabla 2) se detectó hipertensión arterial, así como también asma bronquial y drepanocitemia, que al igual que las anteriores, tampoco fueron representativas en ambos grupos, si bien hubo una diferencia notoria entre las que padecían otras enfermedades y las grávidas sanas. Tabla 2. Enfermedades asociadas al embarazo según tipo de parto Manejo expectante Enfermedades asociadas

Manejo asistido

No.

%

No.

p %

Hipertensión arterial  Asma bronquial Drepanocitemia Otras Sin enfermedad

12 3 1 6 38

20,0 5,0 1,7 10,0 63,3

5 1 1 1 42

10,0 2,0 2,0 2,0 84,0

> 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05

Fuente: Planilla de recolección de datos En la tabla 3 puede verse que de las gestantes con parto fisiológico o expectante, 5 % tuvieron un sangrado menor de 500 mL y 32,5 % mayor de ese volumen; mientras que en el grupo asistido, 40,0 % sangraron menos de 500 mL. Tanto las propensas a sangrar como las no proclives a hacerlo, a pesar de las manipulaciones, experimentaron un sangrado menor de 500 ml, lo cual fue significativo (p < 0,05). Tabla 3. Gestantes con tendencia al sangrado Menos de 500 mL Gestantes con tendencia a

Manejo expectante No.

%

500 mL y más

Manejo asistido

Manejo expectante

No.

%

No.

20 30 50

40,0 60,0 100,0

13 27 40

%

a sangrar Sí No Total

1 19 20

5,0 95,0 100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos

32,5 67,5 100,0

p< 0,05

El tiempo de alumbramiento mayor de 15 minutos ( tabla 4) tuvo lugar en 45 % de las integrantes del grupo que parió espontáneamente, tanto en las que sangraron como en las que no; mientras que en las gestantes con parto asistido y sin sangrado, solo ocurrió en 4,0 %, por lo que hubo significación (p < 0,05). Tabla 4. Pérdida sanguínea según tiempo de alumbramiento Tiempo del alumbramiento > 15 minutos < 15 minutos Total

Menos de 500 mL Manejo expectante No. 9 11 20

%

45,0 55,0 100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos

500 mL y más

Manejo asistido No. 2 48 50

%

4,0 96,0 100,0

Manejo expectante No. 18 22 40

%

45,0 55,0 100,0

p< 0,05

Entre algunas complicaciones maternas ( tabla 5) se consideraron: anemia, atonía uterina, desgarros cervicales, inversión uterina y retención placentaria, que resultaron ser más frecuentes en las grávidas con parto espontáneo, en 50,0 % de las que no sangraron y en 47,3 % de las que sí lo hicieron; mientras que en las embarazadas con parto asistido y sin sangrado, las complicaciones se produjeron en 8,0 %, por lo que hubo diferencias significativas (p < 0,05).

Tabla 5. Complicaciones maternas Complicaciones maternas Sí No Total

Menos de 500 mL de sangre Manejo expectante Manejo asistido No. 10 10 20

%

50,0 50,0 100,0

No. 4 46 50

%

8,0 92,0 100,0

500 mL y más Manejo expectante No. 19 21 40

%

47,5 52,0 100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos p <0,05

DiscusiÓn La asociación de enfermedades en el embarazo constituye un factor a tener en cuenta en cualquier estudio que se realice en este grupo poblacional. 12 - 15 Basevi, 13 al igual que otros autores, 16 - 18 estima que al asistir activamente la tercera fase del trabajo de parto, se impone valorar la presencia de afecciones asociadas que pudieran estar relacionadas con la ocurrencia de sangrado posparto o complicar el proceso, así como su vinculación con los efectos indeseables que pudieran producir los oxitócicos. En la serie estudiada por ellos, al igual que en la nuestra, no se halló significación con respecto a enfermedades concomitantes con el embarazo y el manejo activo del alumbramiento. Se ha publicado 5, 15 - 19  que un promedio de 18 % de las mujeres con evolución fisiológica del alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 mL y 7 % sangraron más de 1litro: sin embargo, solo 3 % de las que fueron asistidas activamente perdieron 500 mL de sangre como promedio; resultados similares a los de n uestra investigación. La menor duración del tercer período del parto en relación con su manejo activo también ha sido comprobada por Hodnett 4 y Prendiville, 5 quienes obtuvieron una disminución de 13; 10 y 12 %, en todos los casos respectivamente, en com paración con las gestantes en quienes se esperó la producción del parto espontáneamente. En la literatura médica revisada, 5, 15, 19, 20  algunas complicaciones maternas que coinciden con las citadas por nosotros, no tuvieron una frecuencia de aparición significativa en las embarazadas asistidas activamente en el tercer período del parto, pero sí (aunque tampoco significativamente) en quienes parieron con carácter fisiológico. Nuestros resultados evidencian que el manejo activo del parto posibilita un alumbramiento en menor tiempo y sin sangrado, con escasos efectos desfavorables.

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