Kasus
Ny. Rita 39 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan sering merasa kelelahan, rasa haus dan buang air kecil yang sering. Pasie asien n memil emilik ikii riwa riwaya yatt Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us Tipe ipe . Ns. Ns. !ly !ly melak melakuk ukan an pengk pengka"ia a"ian n kepada epada pasien pasien dan di dapatk dapatkan an hasil hasil Tinggi #adan pasien $%& cm, berat badan pasien meningkat sebe sebelu lumn mnya ya pasi pasien en meng mengat atak akan an bera beratt bada badann nnya ya '% kg dan dan men"adi (& kg pada saat pemeriksaan. Pada Pada bagian wa"ah pasien telihat telihat pertumbuh pertumbuhan an rambut rambut yang berlebihan berlebihan,, wa"ah bengkak, bengkak, lema lemak k berl berleb ebih ih di seki sekita tarr lehe leher, r, kegem egemuk ukk kan pada pada bagi bagian an abd)men dan striae sedangkan bagian ekstermitas terlihat kurus dan memar pada bagian kaki. Didapatkan dari hasil pemeriksaan TT*+ TD $%&-$&& mmg, Nadi 9/- menit, 0rekuensi rekuensi Pernapasam $1/-menit, Suhu 32&. Setelah dilakukan pemeriks pemeriksaan aan diagn)stik diagn)stik didapatka didapatkan n hasil+ hasil+ gula darah darah sewaktu sewaktu 3 3%& 3% & mg-d mg-dl, l, hasi hasill lab)r lab)rat at)r )riu ium+ m+ e)si e)sin) n)l l %& %&-m -mm m , neutr neutr)l )l 3 1%-mm , kadar adar k)rti )rtis s)l+ )l+ $244idr $2 idr) )ksik sik)rtik tik)id 5$26 5$267 78S 8S $'mg-'"am , $24ket)ster)id 5$26:S $1mg-'"am. #erdasarkan riwayat peng)batan, Ny.Rita sering mengk)nsumsi )bat4)batan
+( Ri'ayat !enyakit $ahulu * Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus Tipe . 3( Ri'ayat !enyakit Keluarga 4 Ka,i a"akah keluarga "ernah menderita "enyakit cushing sindr%m. -( Ri'ayat #at*%#atan 4 !asien "ernah mengk%nsumsi %#at*%#atan gluk)k)rtik)id. d. !engka,ian "er system / Review of System( 1( Tanda Tanda ital a. )uhu : 32& #. Nadi : 9 /-menit c. Tekanan $arah : $%&-$&& mmg d. 2rekuensi Naas : 14 menit e. Berat Badan : 60 kg +( )istem !ernaasan /Breath( 4 N%rmal 3( )istem Kardi%7askuler /Bl%%d( 4 8i"ertensi -( )istem !ersaraan /Brain( K%m"%smentis
#. 8idung : n%rmal c. Telinga : n%rmal 10( )istem Re"r%duksi dan ;enetalia N%rmal
Analisa Data No . 1.
Data
$):
Pasien mengatakan rasa haus dan buang air kecil yang sering $: * +.
$): *
Etiologi
4 4
Masalah Keperawatan
Berat #adan ekstrem !enyim"angan mem"engaruhui
Resik% yang
Kekurangan
%lume
a#s%r#si
cairan !enyakit /Cushing Syndrom(
;angguan
$:
3.
Pertumbuhan rambut yang berlebihan
4 4 4 4
pada muka ;a"ah bengkak
$): !asien mengatakan kelelehan
Kelesuaan isi%l%gis /Cushing Keletihan
$:
Syndrom(
4 4 -.
4
kelemahan "ada %t%t =kstermitas terlihat kurus
$):
;angguan &eta#%lisme
Kerusakan Integritas Kulit
$:
4 4 4
Kegemukkan "ada #agian a#d%men )triae &emar "ada kaki
Diagnosa Keperawatan
1. Resik% kekurangan 7%lume cairan #erhu#ungan dengan akt%r resik% #erat #adan ekstrem dan "enyim"angan yang mem"engaruhui a#s%r#si cairan +. ;angguan citra tu#uh #erhu#ungan dengan "enyakit /Cushing Syndrom( 3. Keletihan #erhu#ungan dengan elesuaan isi%l%gis /Cushing Syndrom( -. Kerusakkan Intergritas Kulit #erhu#ungan dengan gangguan meta#%lisme /Cushing Syndrom(
Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC
No .
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil (NOC
Inter!ensi Keperawatan (NIC
1.
Risik%
kekurangan )etelah
7%lume cairan
dilakukan
asuhan
Fluid Management a. Tim#ang "%"%k"em#alut ,ika di"erlukan ke"era'atan selama 1 4 #. !ertahankan catatan intake dan %ut"ut yang akurat am> masalah klien c. &%nit%r status hidrasi /kelem#a#an mem#ran muk%sa> nadi
dihara"kan
da"at
teratasi
dengan NOC: a Fluid Balance b Hydration c Nutritional
adekuat> tekanan darah %rt%statik(> ,ika di"erlukan d. &%nit%r 7ital sign e. &%nit%r masukan makanan atau cairan dan hitung intake
Status: . g. Food and Fluid Intake h. Kriteria hasil: i. ,. a &em"ertahankan urine k. %ut"ut sesuai usia dan l. m. #erat #adan n. # Tekanan darah> nadi> %. suhu tu#uh dalam #atas c
n%rmal Tidak ada
tand a*tanda
hidrasi> elastisitas turg%r kulit
#aik>
muk%sa ada
mem#ran
lem#a#>
ras a
haus
tidak yang
kal%ri harian K%la#%rasikan cairan I &%nit%r status nutrisi Berikan cairan I "ada suhu ruangan $%r%ng masukan %ral Berikan "enggantian nas%gastrik sesuai %ut"ut $%r%ng keluarga untuk mem#antu "asien makan Ta'arkan snack /,us #uah> #uah segar( K%la#%rasi dengan d%kter ?tur kemungkinan transusi !ersia"an untuk transusi
+.
;angguan Tu#uh
#erle#ihan
asuhan Body Image Enhancement ke"era'atan selama 3 4 a Ka,i secara 7er#al dan n%n 7er#al res"%n klien terhada" tu#uhnya am> masalah klien # &%nit%r rekuensi mengkritik dirinya dihara"kan da"at teratasi c elaskan tentang "eng%#atan> "era'atan> kema,uan dan
dengan NOC" a Body Imag e b Self steem
"r%gn%sis "enyakit d $%r%ng klien mengungka"kan "erasaannya e. 2asilitasi k%ntak dengan indi7idu lain dalam kel%m"%k kecil
Kriteria 8asil: a B%dy image "%siti # &am"u mengidentiikasi kekuatan "ers%nal c &em"ertahankan 3.
Keletihan
s%sial )etelah
dilakukan
interaksi asuhan Energ# Manage$ent
ke"era'atan selama 1 4
a. #ser7asi adanya "em#atasan klien dalam melakukan
am>
akti7itas #. Ka,i adanya act%r yang menye#a#kan kelelahan c. &%nit%r "asien akan adanya kelelahan isik dan em%si
masalah
dihara"kan dengan N< a. =ndurance
da"at
klien teratasi
secara #erle#ihan d. Tingkatkan tirah #aring dan "em#atasan akti7itas
#. <%ncentrasi%n c. =nergi c%nser7ati%n d. Nutriti%nal status : energy
/tindakan "eri%de istirahat ( A%ti!it# &herap#
a. K%la#%rasikan Kriteria hasil : a( &em7er#alisasikan "eningkatan
energi
dengan
tenaga
medis
lainnya
dalam
merencanakan "r%gram tera"i yang te"at #. Bantu klien untuk mengidentiikasi akti7itas yang #isa
dan
dilakukan merasa le#ih #aik c. Bantu klien untuk memilih akti7itas k%nsisten yang sesuai #( &en,elaskan "enggunaan dengan kemam"uan isik> "sik%l%gi> dan s%sial energy untuk mengatasi d. Bantu untuk mengidentiikasi dan menda"atkan sum#er kelelahan c( Kecemasan menurun d( ;luk%sa darah adekuat e( Kualitas hidu" meningkat ( Istirahat cuku"
yang di"erlukan untuk akti7itas yang diinginkan e. Bantu untuk mengidentiikasi akti7itas yang disukai . Bantu klien untuk mem#ut ,ad'al latihan di'aktu luang g. Bantu "asien atau keluarga untuk mengidentiikasi
kekurangan dalam #erakti7itas &em"ertahankan h. )ediakan "enguatan "%siti #agi yang akti #erakti7itas i. Bantu "asien untuk mengem#angkan m%ti7asi diri dan kemam"uan untuk "enguatan #erk%nsentrasi ,. &%nit%r res"%n isik> em%si> s%sial dan s"iritual Integritas )etelah dilakukan ?suhan Pressure Manage$ent g(
-.
Kerusakan Kulit
Ke"era'atan selama 3 4
a. #. ,am> masalah "asien teratasi c. dengan: d. e.
?n,urkan "asien untuk menggunakan "akaian l%nggar 8indari kerutan "ada tem"at tidur aga ke#ersihan kulit agar teta" #ersih dan kering &%#illisasi "asien setia" + ,am sekali &%nit%r kulit akan adanya kemerahan
N<
. leskan l%ti%n atau minyak#a#y %il "ada daerah yang
a. Tissue Integrity : )kin and &uc%us #. &em#ranes c. 8em%dyalis akses
'kin 'ur!eillan%e
a. Ins"eksi kulit dan mem#ran muk%sa dari kemerahan> kehangatan ekstrim> edema dan drainase #. #ser7asi ekstremitas meli"uti
Kriteria hasil : a. Integritas
tertekan
kulit
yang
#aik #isa di"ertahankan. #. !erusi ,aringan #aik c. &enun,ukan "emahaman
dalam
"r%ses "er#aikan kulit d. &am"u melindungi kulit
dan
mem"ertahankan kelem#a#an kulit dan "era'atan alami
'arna>
suhu>
"em#engkakkan> "ulses> tekstur> edema> dan ulcer c. &%nit%r 'arna kulit dan suhu d. &%nit%r kulit dan mem#ran muk%sa "ada area> untuk e. . g. h. i.
'arna> memar> dan kerusakkan &%nit%r kulit untuk ruam dan a#rasi &%nit%r kulit dari kering yang #erle#ihan dan kelem#a#an &%nit%r tekanan kulit &%nit%r ineksi terutama area yang edema
Nutrition $anage$ent
a. K%la#%rasi dengan ahli gi@i untuk menentukan ,umlah kal%ri dan nutrisi yang di#utuhkan "asien #. Berikan makanan yang ter"ilih /sudah dik%nsultasikan dengan ahli gi@i( c. &%nit%r ,umlah nutrisi dan kandungan kal%ri d. Berikan in%rmasi tentang ke#utuhan nutrisi
e. Ka,i kemam"uan "asien untuk menda"atkan nutrisi yang di#utuhkan
4 . I$ple$entasi Keperawatan 8ari tanggal : &aret +016 am : 0+.00 AIT? No . 1.
Diagnosa Keperawatan
Risik%
kekurangan
cairan
7%lume
I$ple$entasi Keperawatan )a$ &inakan
a. &em"ertahankan catatan intake dan %ut"ut yang akurat #. &em%nit%r status hidrasi /kelem#a#an mem#ran muk%sa> nadi adekuat> tekanan darah %rt%statik(> ,ika di"erlukan c. &em%nit%r 7ital sign d. &em%nit%r masukan makanan atau cairan dan hitung intake kal%ri
+.
;angguan
e. . g. h. i. ,. k. l. a.
harian &engk%la#%rasikan cairan I &em%nit%r status nutrisi &em#erikan cairan I "ada suhu ruangan &end%r%ng keluarga untuk mem#antu "asien makan &ena'arkan snack /,us #uah> #uah segar( &enk%la#%rasi dengan d%kter &engtur kemungkinan transusi &em"ersia"an untuk transusi &engka,i secara 7er#al dan n%n 7er#al res"%n klien terhada"
tu#uhnya #. &em%nit%r rekuensi mengkritik dirinya c. &en,elaskan tentang "eng%#atan> "era'atan> kema,uan dan "r%gn%sis "enyakit d. &end%r%ng klien mengungka"kan "erasaannya #. &emasilitasi k%ntak dengan indi7idu lain dalam kel%m"%k kecil
3.
Keletihan
a. &eng%#ser7asi adanya "em#atasan klien dalam melakukan akti7itas #. &engka,i adanya act%r yang menye#a#kan kelelahan c. &em%nit%r "asien akan adanya kelelahan isik dan em%si secara #erle#ihan d. &eniingkatkan tirah #aring dan "em#atasan akti7itas /tindakan "eri%de istirahat ( #. &engk%la#%rasikan
dengan
tenaga
medis
lainnya
dalam
merencanakan "r%gram tera"i yang te"at c. &em#antu klien untuk mengidentiikasi akti7itas yang #isa dilakukan d. &em#antu klien untuk memilih akti7itas k%nsisten yang sesuai dengan kemam"uan isik> "sik%l%gi> dan s%sial e. &em#antu untuk mengidentiikasi dan menda"atkan sum#er yang di"erlukan untuk akti7itas yang diinginkan . &em#antu untuk mengidentiikasi akti7itas yang disukai g. &em#antu klien untuk mem#ut ,ad'al latihan di'aktu luang h. &em#antu "asien atau keluarga untuk mengidentiikasi kekurangan
-.
Kerusakan Integritas Kulit
i. ,.
dalam #erakti7itas &enyediakan "enguatan "%siti #agi yang akti #erakti7itas &em#antu "asien untuk mengem#angkan m%ti7asi diri
k. a. #. c. d. e.
"enguatan &em%nit%r res"%n isik> em%si> s%sial dan s"iritual &engn,urkan "asien untuk menggunakan "akaian l%nggar &enghindarkan kerutan "ada tem"at tidur "asien &en,aga ke#ersihan kulit agar teta" #ersih dan kering &em%#illisasi "asien setia" + ,am sekali &em%nit%r kulit akan adanya kemerahan
dan
. &eng%leskan l%ti%n atau minyak#a#y %il "ada daerah yang tertekan g. &engins"eksi kulit dan mem#ran muk%sa dari kemerahan> kehangatan ekstrim> edema dan drainase h. &eng%#ser7asi ekstremitas meli"uti 'arna> suhu> "em#engkakkan> "ulses> tekstur> edema> dan ulcer i. &em%nit%r kulit dan mem#ran muk%sa "ada area> untuk 'arna> ,. k. l. m. n.
memar> dan kerusakkan &em%nit%r kulit untuk ruam dan a#rasi &em%nit%r kulit dari kering yang #erle#ihan dan kelem#a#an &em%nit%r ineksi terutama area yang edema &encatat "eru#ahan kulit dan mem#ran muk%sa &engk%la#%rasi dengan ahli gi@i untuk menentukan ,umlah kal%ri dan
nutrisi yang di#utuhkan "asien %. &em#erikan makanan yang ter"ilih /sudah dik%nsultasikan dengan ahli gi@i( ". &em%nit%r ,umlah nutrisi dan kandungan kal%ri . &em#erikan in%rmasi tentang ke#utuhan nutrisi r. &engka,i kemam"uan "asien untuk menda"atkan nutrisi yang di#utuhkan
e. E!aluasi Keperawatan
=7aluasi dilakukan "ada hari tanggal:
&aret +016 /Bulechek>+013(
No
Diagnosa Keperawatan
. 1.
Risik% k ekurangan 7%lu me ) : cairan
E!aluasi Keperawatan
:
? : se#agian masalah teratasi
+.
;angguan
! : "ertahankan dan lan,utkan inter7ensi ): :
? : se#agian masalah teratasi
3.
Keletihan
! : "ertahankan dan lan,utkan inter7ensi ): :
? : se#agian masalah teratasi
-.
Kerusakan Integritas Kulit
! : "ertahankan dan lan,utkan inter7ensi ): :
? : se#agian masalah teratasi
