Struktur dan Mekanisme Saluran Pencernaan Roykedona Lisa Triksi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Pendahuluan Kita manusia sebagai makhluk hidup tentu memerlukan makanan untuk bertahan hidup. Makanan, minuman, dan obat-obatan merupakan sumber energi dan sumber bahan baku untuk membangun tubuh. Sebelu dapat digunakan tubuh, makanan dicerna dalam sistem pencernaan. Sistem pencernaan manusia terdiri atas saluran pencernaan dan kelenjar pencernaan. Makanan yang dimakan masuk lewat mulut kemudian masuk kedalam gaster melewati esofagus lalu dibawa melalui usus halus sampe ke usus besar dan kemudian dikeluarkan lewat anus. Sesuai dengan skenario, seorang laki-laki memiliki tekanan darah tinggi hingga akhirnya terkena stroke dan mengalami dysphagia. Dengan terjadinya dysphagia maka terjadi gangguan dari salah satu organ atau mekanisme pencernaan yang tentu akan mempengaruhi sistem pencernaan secara keseluruhan. Maka dari itu penulis akan mencoba membahas struktur organ pencernaan mulai dari mulut sampai ke anus dan juga akan dibahas mengenai mekanisme kerja sistem pencernaan. Struktur Makro dan Mikro Organ Pencernaan Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan, yaitu tuba muskular panjang yang merentang dari mulut (cavum oris) sampai anus, dan organ-organ aksesoris seperti gigi, lidah, kelenjar saliva, hati, kantung empedu, dan pankreas. Saluran pencernaan yang terletak dibawah area diafragma disebut saluran gastrointestinal.1 Organ-organ yang akan dibahas adalah mulut, esofagus, gaster, hepar & pankreas, usus halus (duodenum, jejunum, ileum), kolon dan rektum.
Alamat korespondensi: Roykedona Lisa Triksi (102011207) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Email :
[email protected] 1
I.
Cavum Oris
gambar 1. Cavum oris Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan yang terdiri atas dua bagian luar (vestibula), yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, dan pipi, serta bagian dalam yang terdiri atas rongga mulut.2 Selain itu terdapat rima oris yaitu rongga diantara dua bibir. Rima oris disusun atas bibir labium superior dan inferior, kedua labium ini digerakan oleh Mm. orbicularis oris. Sedangkan pipi bagian dalam dapat digereakan oleh m. buccinators. Lalu terdapat lubang besar di selaput pipi bagian dalam setinggi molar kedua atas yang merupakan muara dari kelenjar parotis yang disebut papilla salaivaria buccalis. Mulut digunakan untuk mengunyah makanan, maka dari itu untuk menggerakan mulut dibutuhkan otot-otot pengunyah sebagai berikut: a. M. masseter. Otot ini terletak vertikal dari maxilla sampai ke mandibula. Pars superficialis digunakan untuk kontraksi mulut serta elevasi dan menarik mandibula ke depan (protruda). Sedangkan pars profunda untuk retruda. b. M. temporalis. Otot ini terletak di bagian temporal. Pars anterior untuk mengangkat mandibula. Sedangkan pars posterior untuk retrusi. c. M. pterygoideus lateralis/externus yang berarah horizontal. Berguna untuk membuka mulut. Sedangkan yang medialis/internus terdapat di 2
bagian dalam mandibula dan searah dengan m. masseter, digunakan untuk menutup mulut. Keempat otot ini dipersarafi oleh cabang dari n. trigeminus. Sedangkan secara mikroskopis, Labium oris dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu: a. Area kutanea. Merupakan struktur kulit tipis dengan adnexa kulit yang biasa terdapat. b. Area merah bibir (intermedia). Epitelnya berlapis gepeng tidak bertanduk. Epitelnya berwarna jernih karena mengandung butir-butir eleidin dan banyak terdapat kapiler darah. c. Area oral mukosa. Epitelnya berlapis gepeng tidak bertanduk dan memiliki area propia yang agak kompak. Pada tunika sub mukosa terdapat kelenjar labialis yang bersifat seromukus, dan dibawah sub mukosa terdapat otot lurik (m. orbikularis oris). i.
Gigi Selain itu, didalam rongga mulut pun terdapat organ-organ aksesoris seperti gigi-geligi. Gigi secara makro terbentuk dari tulang gigi yang disebut dentin. Struktur gigi terdiri atas mahkota gigi yang terletak diatas gusi, leher yang dikelilingi oleh gusi, dan akar gigi yang tertanam dalam kekuatan-kekuatan rahang. Mahkota gigi dilapisi email yang berwarna putih. Gigi dipersarafi oleh Nn. Alveolares superiores & inferiores. Perdarahan gigi dilakukan oleh Rr. Alveolaris Aa. Maxillaris externus dan A. infraorbitalis, A. palatini major serta A. buccalis. Secara mikro dentin membentuk bagian terbesar dari gigi. Dentin berasal dari mesoderm dan dibentuk oleh odontoblas. Lalu email gigi berasal dari ektoderm, mirip bahan terkeras pada tubuh. Email dibentuk oleh ameoblas dan tidak mengandung kolagen, kaya enamelin yaitu protein yang kaya prolin.
ii.
Lidah Selain gigi, organ aksesoris lainnya adalah lidah (lingua). Lidah direkatkan pada dasar mulut oleh frenulum lingua. Lidah berfungsi untuk menggerakkan makanan saat dikunyah atau ditelan, untuk pengecapan dan dalam produksi wicara.3 Secara makro lidah terutama terdiri dari otot-otot ekstrinsik dan intrinsik. Otot-otot ekstrinsik untuk menggerakkan lidah sebagai satu kesatuan sedangkan otot-otot intrisik untuk merubah bentuk lidah. 3
Otot-otot ekstrinsik terdiri dari M. genioglossus untuk menjulurkan lidah, M. Hyoglossus untuk menarik lidah ke bawah, M. Styloglossus untuk mengangkat lidah ke arah postero-cranial dan M. palatoglossus untuk memperkecil isthmus faucium. Sedangkan otot-otot intrinsik terdiri dari M. vertikalis, M. longitudinalis superior, M. longitudinalis inferior, dan M. transversalis. Perdarahan lidah adalah lewat a. lingualis cabang dari a. carotis externa. Persarafan lidah dibagi menjadi dua yaitu, motorik untuk semua otot ekstrinsik dan intrinsik yang dipersarafi oleh N. hypoglossus (XII) kecuali M. palatoglossus yang dipersarafi N. glossopharyngeus (IX). Sedangkan yang sensorik yaitu di bagian 2/3 anterior lidah yang sensibel oleh N. lingualis dan bagian pengecap oleh chorda tympani. Sedangkan bagian 1/3 posterior yang sensibel oleh N. IX & X serta yang pengecap oleh N. IX.
Gambar 2. Mikroskopis lidah Sedangkan secara mikroskopis, lidah memiliki epitel selapis gepeng bertanduk dan tidak bertanduk. Papilla linguae di 2/3 bagian anterior lidah dan terdiri dari papilla filiformis, papilla fungiformis dan papilla circumvallata. Papilla filiformis dan fungiformis merupakan proyeksi jaringan ikat yang ditutup oleh epitel. 1/3 posterior bagian dorsal lidah bebas dari papilla lidah, disinilah terdapat tonsilla linguae. Papilla filiformis merupakan papil terbanyak yang tersebar diseluruh permukaan dorsal 2/3 anterior lidah bentuknya runcing dan tidak terdapat taste buds. Epitelnya berlapis gepeng bertanduk. Sedangkan papilla fungiformis tersebar diantara 4
papilla filiformis. Memiliki epitel berlapis gepeng tidak/sedikit bertanduk. Memiliki taste buds dan papilla sekunder, permukaannya lebih lebar dari dasarnya. Lalu ada papilla circumvallata yang memiliki epitel berlapis gepeng tidak bertanduk dan bentuknya menyerupai papilla fungiformis. iii.
Glandula Salivarius
Gambar 3. Glandula saliva Kelenjar saliva mensekresikan saliva kedalam rongga oral. Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan kental yang mengandung mukus. 1 Terdapat tiga pasang kelenjar saliva pada manusia, yaitu: a. Kelenjar parotid. Merupakan kelenjar saliva terbesar yang terletak agak ke bawah dan di depan telinga dan membuka melalui duktus parotid. b. Kelenjar submaxillaris (submandibular). Kurang lebih sebesar kacang kenari dan terletak di permukaan dalam mandibula serta membuka melalui duktus Wharton menuju ke dasar mulut pada kedua sisi frenulum lingua. c. Kelenjar sublingua. Terletak di dasar mulut dan membuka melalui duktus sublingua kecil menuju ke dasar mulut.
II.
Faring dan Esofagus
5
Faring atau tekak terletak dibelakang hidung, mulut dan laring (tenggorokan). Faring berupa saluran berbentuk kerucut dari bahan membran berotot (muskulo membranosa) dengan bagian terlebar di sebelah atas dan berjalan dari dasar tengkorak sampai di ketinggian vertebra cervikal keenam, yaitu ketinggian tulang rawan krikoid, tempat faring bersambung dengan esofagus.4 Pada faring terdapat otot-otot melingkar yaitu, M. levator veli palatini, M. konstriktor faringeus superior, media dan inferior. Sedangkan otot-otot membujur yaitu, M. palatofaringeus, M. stylofaringeus, dan M. salpingofaringeus. Untuk perdarahannya oleh A. thyroidea superior dan A. faringea ascendens, sedangkan persarafannya oleh plexus venosus faringeus dan plexus faringeus (N. IX + N. X). Dinding faring tersusun atas tiga lapisan yaitu lapisan mukosa, lapisan fibrosa dan lapisan berotot. Mukosa faring tidak memiliki muskularis mukosa dan di dalam lamina propria terdapat lapis fibrosa padat tebal kaya serat elastin yang duduk di atas otot faringeal dibawahnya, yang terdiri atas serat-serat longitudinal dalam dan oblik luar atau longitudinal bergaris melintang. Lapis fibroelastis menyatu dengan jaringan ikat interstisial dari otot, menyusupkan juluran-juluran di antara berkas serat otot.5 Esofagus merupakan bagian yang menghantarkan makanan dari faring menuju gaster, bentuknya seperti silinder yang berongga. Perjalanan esofagus berawal sebagai struktur cervikal setinggi kartilago krikoid pada C6 di leher. Di dalam toraks, esofagus melewati mediastinum superior di atas dan mediastinum inferior di bawah. Setelah miring sedikit ke kiri di daerah leher esofagus kembali ke garis tengah di toraks setinggi T5. Dari situ esofagus terus turun ke arah bawah dan depan sampai ke pintu esofageal di diafragma T10.6
Gambar 4. esofagus 6
Batas-batas esofagus adalah sebagai berikut. Pada pars cervikalis di anterior terdapat trakea dan gl. Tiroidea. Di posterior terdapat vertebra cervikalis dan f. prevertebralis. Di kanan kirinya terdapat A. carotis communis dan n. recurrens sedangkan di kirinya terdapat A. subclavia + duktus torasikus. Pada pars torakalis di anterior terdapat trakea, bronkus kiri, perikardium, atrium kiri, diafragma. Di posterior terdapat vertebra torakalis, duktus torakikus, v. azigos dan aorta ascendens. Di kiri terdapat arcus aorta,n. reccurens kiri, a. subclavia kiri, duktus torasikus dan pleura. Di kanan terdapat pleura dan v. azigos. Persarafan simpatis esofagus berasal dari cabangcabang N. vagus dan N. recurrens. Sedangkan parasimpatis di bawah hilus pulmonis, nn. Vagi membentuk plexus pada dinding esofagus, yang kiri ke sisi danterior dan yang kanan ke posterior Struktur mikroskopis esofagus terdiri dari empat lapisan yaitu, lapisan mukosa dalam berupa epitel gepeng berlapis. Kemudian lapisan submukosa dilanjutkan dua lapisan otot, lapisan luar otot longitudinal dan lapisan dalam otot sirkular. 2/3 bagian atas adalah otot lurik, sedangkan bagian sepertiga bagian bawahnya berupa otot polos. Lapisan jaringan areolar di luar.6
III.
Gaster Gaster adalah kelanjutan dari esofagus, berbentuk seperti kantung. Gaster dapat menampung makanan 1 liter hingga mencapai 2 liter. Dinding gaster disusun oleh otot-otot polos yang berfungsi menggerus makanan secara mekanik melalui kontraksi otot-otot tersebut. Ada 3 jenis otot polos yang menyusun gaster, yaitu otot memanjang, otot melingkar, dan otot menyerong. Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica dan umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. Gaster relatif terfiksasi pada kedua ujungnya, tetapi di antara ujung-ujung tersebut gaster sangat mudah bergerak. Gaster cenderung terletak tinggi dan tranversum pada orang pendek dan gemuk (gaster steer-horn) dan memanjang vertikal pada orang yang tinggi dan kurus (gaster berbentuk huruf J). Bentuk gaster sangat berbeda-beda pada orang yang sama dan tergantung pada isi, posisi tubuh, dan fase pernapasan.7 7
Gambar 5. gaster Sedangkan untuk perdarahan gaster, arteri berasal dari cabang truncus coeliacus. Arteria gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus. Arteria gastrica dextra bersal dari arteria hepatica communis. Arteria gastricae breves bersal dari arteriaa lienalis. Arteria gastroomentalis sinistra berasal dari arteria splenica. Arteria gastroomentalis dextra berasal dari arteria gastroduodenalis. Vena mengalirkan dari ke dalam sirkulasi portal. Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena portae hepatis. Vena gastrica breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesenterica superior. Persarafan termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.3 Untuk struktur mikroskopisnya gaster terdiri atas empat lapisan: a. Lapisan peritoneal luar yang merupakan lapisan serosa. b. Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis, (a) serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot usofagus, (b) serabut sirkuler yang paling tebal dan terletak di pilorus serta membentuk otot sfinkter; dan berada di bawah lapisan pertama, dan (c) serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak, kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil). c. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran limfe. d. Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi 8
makanan. Membran mukosa dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe. Semua sel-sel itu mengeluarkan sekret mukus. Permukaan mukosa ini dilintasi saluran-saluran kecil dari kelenjar-kelenjar lambung. Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabang-cabang dan lubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung dengan permukaan mukosa dari lambung. Epithelium dari bagian kelejar yang mengeluarkan sekret berubah-ubah dan berbeda-beda di beberapa daerah lambung.4 IV.
Hepar Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah diaphragma. Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dextra, dan hemidiaphragma dextra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, pericardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiaphragma sinistra. Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah kubah diaphragma. Facies visceralis, atau posteroinferior, membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, gaster, duodenum, flexura coli dextra, ren dextra dan glandula suprarenalis dextra, serta vesica biliaris.7 Seluruh hepar dikelilingi oleh capsulafibrosa, tetapi hanya sebagian ditutupi oleh
peritoneum. Hepar tersusun atas lobuli hepatis. Vena centralis pada masing-masing lobulus bermuara ke vena hepaticae. Di dalam ruangan di antara lobulus-lobulus terdapat cananis hepatis yang berisi cabang-cabang arteria hepatica, vena portae hepatis, dan sebuah cabang ductus choledochus (trias hepatis). Darah arteria dan vena berjalan di antara sel-sel hepar melalui sinusoid dan dialirkan ke vena centralis.7 Perdarahan hepar adalah arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabang menjadi ramus dexter dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena portae hepatis bercabang dua menjadi dua cabang terminal yaitu ramus dexter dan sinister yang masuk porta hepatis di belakang arteri. Vena hepaticae (tiga buah atau lebih) muncul dari pars posterior hepatis dan bermuara ke dalam vena cava inferior.7
9
Gambar 6. Hepar primata Pada hati primata atau manusia, septa jaringan ikat di antara lobuli hati tidak sejelas septa jaringan ikat pada hati babi. Akibatnya, sinusoid hati lobulus satu dapat berhubungan langsung dengan sinusoid lobulus lain. Selain perbedaan ini, daerah porta tetap mengandung cabang-cabang vena porta, arteria hepatika, dan duktus biliaris.8 Di pusat setiap lobulus hati, terdapat vena sentral. Sinusoid hati terlihat di antara lempeng-lempeng sel hati yang memancar dari vena sentral ke arah tepi lobulus hati. Banyak cabang pembuluh interlobular dan duktus biliaris terlihat di daerah porta lobulus hati.8
V.
Vesica Biliaris Vesica biliaris (kantung empedu) adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang
terletak pada permukaan bawah (facies visceralis) hepar. Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum. Fundus vesicae biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra. Corpus vesicae biliaris terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang, dan kiri. Collum vesicae biliaris melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus.7 Perdarahan vesica biliaris adalah arteria cystica, cabang arteria hepatica dextra. Vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta. Sejumlah arteriae dan vena kecil juga berjalan di antara hepar dan vesica biliaris. Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica biliaris berkontraksi sebagai respons terhadap hormon kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster.7 10
Dinding kantung empedu terdiri atas mukosa, lapisan fibromuskular, lapisan jaringan ikat perimuskular, dan serosa pada semua permukaannya kecuali hepatik dengan adventisia yang melekatkannya pada hepar. Epitel pelapis adalah epitel selapis silindris tinggi dengan sitoplasma terpulas pucat dan inti di basal. Lamina propria mengandung jaringan ikat longgar dan beberapa jaringan limfoid difus.8 Serat otot polos di dalam lapisan fibromuskular berbaur dengan lapisan-lapisan jaringan ikat longgar yang kaya serat elastin. Berbeda dengan organ lain yang mempunyai serosa atau adventisia menutupi lapisan muskular, kandung empedu memiliki lapisan lebar yang terdiri dari jaringan ikat longgar perimuskular yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limf, dan saraf; serosa adalah lapisan terluar dan menutupi semua bangunan ini.8 Pankreas Pankreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin kelenjar menghasilkan sekret yang mengandung enzim-enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat. Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Pankreas menyilang planum transpyloricum. Pankreas dapat dibagi dalam caput, collum, corpus, dan cauda.7 Pankreas memiliki unsur eksokrin maupun endokrin yang menempati sebagian besar kelenjar. Pankreas eksokrin yang merupakan bagian terbesar dari kelenjar, terdiri atas asini serosa yang berhimpitan, tersusun dalam banyak lobulus kecil. Lobuli dikelilingi septa intradan interlobular, dengan pembuluh darah, duktus, saraf, dan kadang-kadang badan Pacini. Di dalam massa asini serosa, terdapat pulau Langerhans yang terisolasi. Pulau ini adalah bagian endokrin pankreas dan merupakan ciri khas pankreas.8 Sebuah asinus pankreas terdiri atas sel-sel zimogen penghasil-protein berbentuk piramid mengelilingi sebuah lumen sentral yang kecil. Duktus ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produk sekresi asini dikeluarkan melalui duktus interkalaris (intralobular) yang sempit. Duktus ini memiliki lumen kecil dengan epitel kuboid rendah. Sel sentroasinar berlanjut sebagai epitel duktus interkalaris. Duktus interkalaris kemudian berlanjut sebagai duktus interlobular yang terdapat di dalam septa jaringan ikat yang terdapajsdi antara lobuli. Duktus interlobular dilapisi epitel selapis kuboid yang makin tinggi dan menjadi berlapis pada duktus yang lebih besar.8 Duodenum 11
Duodenum merupakan saluran berbentuk huruf C dengan panjang sekitar 25 cm yang merupakan organ penghubung gaster dengan jejunum. Dudoneum melengkung di sekitar caput pancreatis. Satu inci (2,5 cm) pertama duodenum menyerupai gaster, yang permukaan anterior dan posteriornya diliputi oleh peritoneum dan mempunyai omentum minus yang melekat pada pinggir atasnya dan omentum majus yang melekat pada pinggir bawahnya. Bursa omentalis terletak di belakang segmen yang pendek ini. Sisa duodenum yang lain terletak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi oleh peritoneum.7 Duodenum terletak pada regio epigástrica dan umbilicalis dan untuk tujuan deskripsi dibagi menjadi empat bagian:7 Pars Superior Duodenum panjangnya 5 cm, mulai dari pylorus dan berjalan ke atas dan belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis l. Jadi bagian ini terletak pada planum transpyloricum. Pars Descendens Duodenum, bagian kedua duodenum panjangnya 8 cm dan berjalan vertikal ke bawah di depan hilum renale dextra, di sebelah kanan vertebrae lumbales II dan III. Kira-kira pertengahan arah ke bawah, pada margo medialis, ductus choledochus dan ductus pancreaticus menembus dinding duodenum. Kedua ductus ini bergabung untuk membentuk ampula hepatopancreatica yang akan bermuara pada papilla duodeni major. Ductus pancreaticus acessorius, bila ada, muara ke dalam duodenum sedikit lebih tinggi, yaitu pada papilla duodeni minor. Pars Horizontalis Duodenum panjangnya 8 cm dan berjalan horizontal ke kiri pada planum subcostale, berjalan di depan columna vertebralis dan mengikuti pinggir bawah caput pancreatis. Pars Ascendens Duodenum panjangnya 5 cm dan berjalan ke atas dan ke kiri ke flexura duodenojejunalis. Flexura ini difiksasi oleh lipatan peritoneum, ligamentum Treitz, yang melekat pada crus dextrum diaphragma. Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis superior, cabang arteria gastroduodenalis. Setengah bagian bawah diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis
inferior,
cabang
arteria
mesenterica
superior.
Vena
pancreaticoduodenalis superior bermuara ke vena portae hepatik, vena pancreaticoduodenalis inferior bermuara ke vena mesenterica superior. Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior.7 Dinding duodenum terdiri atas empat lapisan: mukosa dengan epitel pelapisnya, lamina propria, dan mukosa muskularis; jaringan ikat submukosa di bawahnya dengan 12
kelenjar duodenal (Brunner) mukosa; kedua lapisan otot polos muskularis eksterna; dan serosa (peritoneum viseral). Lapisan-lapisan ini menyatu dengan lapisan yang serupa pada gaster, usus halus, dan usus besar.8 Usus halus ditandai banyak tonjolan mirip jari yang disebut vili; epitel pelapis berupa selapis sel silindris dengan mikrovili yang membentuk striated borders; sel-sel goblet yang terpulas pucat; dan kelenjar intestinal tubular pendek (kripti Lieberkuhn) di dalam lamina propria. Kelenjar duodenal di dalam submukosa menjadi ciri duodenum bagian awal. Kelenjar ini tidak terdapat pada bagian lain usus halus maupun usus besar.8 Lamina propria mengandung kelenjar intestinal; kelenjar ini bermuara ke dalam ruang antarvili. Lamina propria juga mengandung serat-serat jaringan ikat halus dengan sel retikulum, jaringan limfoid difus, dan/atau limfonoduli. Di duodenum, hampir seluruh submukosanya diisi oleh kelenjar duodenal tubular yang sangat bercabang.8 Pada potongan melintang sediaan duodenum biasa, muskularis eksterna terdiri atas lapisan sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar otot polos. Juga tampak sarang sel-sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mienterikus (Auerbach) di dalam jaringan ikat di antara kedua lapisan otot muskularis eksterna. Serosa (peritoneum viseral) mengandung sel-sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan sel-sel lemak) serosa adalah lapisan terluar duodenum.8 Jejunum dan Ileum Jejunum dan ileum panjangnya 6 meter, dua per lima bagian atas merupakan jejunum. Masing- masing bagian mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi dapat perubahan yang bertahap dari bagian yang satu ke bagian yang lain. Jejunum dimulai pada duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.7
Gambar 7. Perdarahan jejunum-ileum 13
Pembuluh arteri yang mendarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-cabang arteria mesenterica superior. Cabang-cabang intestinal berasal dari sisi kiri arteria dan berjalan di dalam mesenterium untuk mencapai usus. Pembuluh-pembuluh ini beranastomis satu dengan yang lain untuk membentuk serangkaian arcade. Bagian paling bawah ileum diperdarahi juga oleh arteria ileocolica. Vena sesuai dengan cabang-cabang arteria mesenterica superior dan mengalirkan darahnya ke dalam vena mesenterica superior. Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus mesentericus superior.7 Perbedaan antara jejunum dan ileum pada orang yang masih hidup: 7 Lengkung-lengkung jejunum terletak pada bagian atas cavitas peritonealis di bawah sisi kiri mesocolon transversum; ileum terletak pada bagian bawah cavitas peritonealis dan di dalam pelvis. Jejunum lebih lebar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dibandingkan ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal; karena lipatan yang lebih permanen pada tunica mucosa, plicae circulares lebih besar, lebih banyak, dan tersusun lebih rapat pada jejunum; sedangkan pada bagian atas ileum plica circulares lebih kecil dan lebih jarang; dan di bagian bawah ileum tidak ada plicae circulares. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade dengan cabang- cabang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding intestinum tenue. Ileum menerima banyak pembuluh darah pendek yang berasal dari tiga atau empat atau lebih arcade. 1. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan di dekat dinding jejunum. Pada ujung mesenterium ileum, lemak disimpan di seluruh bagian sehingga lemak ditemukan mulai dari radix sampai dinding ileum. 2. Kelompok jaringan limfoid (lempeng Peyer) terdapat pada tunica mucosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir antimesenterica. Pada orang hidup, lempeng Peyer dapat dilihat dari luar pada dinding ileum. Jejunum dan ileum serupa dengan duodenum bagian atas. Perkecualiannya adalah tidak ada kelenjar duodenal (Brunner) yang hanya terbatas pada bagian atas duodenum. Vili memiliki ukuran dan bentuk yang bervariasi pada bagian-bagian usus halus berbeda, namun
14
hal ini tidak selalu jelas pada sediaan histologik. Di bagian akhir ileum, terdapat kumpulan limfonoduli (plak Peyer) dengan interval tertentu.8 Tampilan dan distribusi mukosa muskularis, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa adalah khas untuk usus halus. Sel-sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat di dalam jaringan ikat di antara lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna. Sel-sel ganglion pleksus submukosus juga terdapat di usus halus.8 VI.
Intestinum Crassum Intestinum crassum terbentang dari ileum sampai anus, Intestinum crassum terbagi
menjadi caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum dan intestinum crassum. Caecum merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa iliaca dextra. Panjang caecum sekitar 6 cm dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum. Caecum mudah bergerak, walaupun tidak mempunyai mesenterium. Adanya lipatan peritoneum di sekitar caecum membentuk recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, dan recessus retrocaecalis.7 Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum dengan colon ascendens. Lubangnya mempunyai dua katup yang membentuk sesuatu yang dinamakan papilla ilealis. Appendix vermiformis berhubungan dengan rongga caecum melalui lubang yang terletak di bawah dan belakang ostium ileale.7 Perdarahan caecum adalah arteria caecalis anterior dan arteria caecalis posterior membentuk arteria ileocolica, sebuah cabang arteria mesenterica superior. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior. Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatls (nervus vagus) membentuk plexus mesentericus superior.7
15
Gambar 8. Caecum dan appendix vermiformis. Appendix vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix vermiformis bervariasi dari 8-13 cm. Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 2,5 cm di bawah junctura ileocaecalis. Appendix vermiformis terletak di regio iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (titik McBurney).7 Perdarahan appendix vermiformis adalah arteria appendicularis yang merupakan cabang arteria caecalis posterior. Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis
dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X.7
Panjang colon ascendens sekitar 13 cm dan terletak di kuadran kanan bawah. Colon ascendens membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatis dexter, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan melanjutkan diri sebagai colon transversum. Peritoneum meliputi bagian depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan colon ascendens dengan dinding posterior abdomen.7 Perdarahan colon ascendens adalah arteria ileocolica dan arteria colica dextra yang merupakan cabang arteria mesenterica superior. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior. Saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior.7 Colon transversum memiliki panjang sekitar 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menempati regio umbilicalis. Colon transversum mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus hepatis dexter dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dari pancreas. Kemudian colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli sinistra di bawah lien.7 Mesocolon transversum, menggantungkan colon transversum dari facies anterior pancreas. Mesocolon transversum dilekatkan pada pinggir superior colon transversum, dan lapisan posterior omentum majus dilekatkan pada pinggir inferior.
16
Dua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteria colica media, cabang arteria mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteria colica sinistra, cabang arteria mesenterica inferior. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan vena mesenterica inferior. Dua pertiga proksimal colon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis dan nervus vagus melalui plexus mesentericus superior; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior.7 Panjang colon descendens sekitar 25 cm dan terletak di kuadran kiri atas dan bawah. Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis, di sini colon transversum melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum.7 Perdarahan colon descendens adalah arteria colica sinistra dan arteriae sigmoideae merupakan cabang arteria mesenterica inferior. Vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior. Saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanichnici pelvici melalui plexusu mesenterocus inferior.7
Gambar 9. Mikroskopis kolon
Keempat lapisan dindingnya adalah mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa . Lapisan-lapisan ini berlanjut dengan lapisan yang terdapat di usus halus. Sediaan ini menampakkan sebuah lipatan temporer mukosa dan submukosa. Tak ada vili pada kolon. Mukosanya berlekuk-lekuk oleh kelenjar intestinal tubular panjang (kripti Lieberkuhn) yang 17
menerobos lamina propria sampai muskularis mukosa. Epitel pelapis kolon adalah selapis silindris, dengan sedikit mikrovili dan banyak sel goblet. Epitel ini berlanjut ke dalam kelenjar intestinal tempat terdapatnya banyak sel goblet. Beberapa kelenjar intestinal terlihat terpotong memanjang, melintang, atau oblik. Lamina propria, seperti pada usus halus, mengandung banyak jaringan limfoid difus. Sebuah limfonodus terlihat di lamina propria bagian dalam. Limfonodus yang lebih besar dapat menembus mukosa muskularis, masuk ke dalam submukosa.8 Tampilan dan distribusi mukosa muskularis, submukosa, dan serosa sesuai untuk saluran cerna. Lapisan memanjang muskularis eksterna disusun berupa untaian serat otot polos yang disebut taenia koli. Ganglia parasimpatis pleksus mienterikus terlihat di antara lapisan otot muskularis eksterna. Serosa menutupi kolon transversum dan kolon sigmoid; tetapi kolon asendens dan desendens letaknya retroperitoneal dan lapisan luar permukaan posteriornya adalah adventisia.8 VII.
Rectum dan Anus Rectum memiliki panjang 12-15 cm dan merupakan lanjutan colon sigmoideum.
Setinggi vertebrae sacralis 3 taenia colon sigmoideum berupa menjadi lapisan otot polos longitudinal dan appendices epiploicae menghilang. Lengkung pada rectum pada bidang sagital ialah flexura sacralis yang sesuai dengan lengkung os sacrum dan flexura perinealis yang cembung ke depan sesuai dengan os coccygeus. Bagian rectum berdasarkan bentuknya ialah pars ampularis recti yang melebar dan pars analis recti yang menyempit. Tunika muskularis dari rectum disusun oleh m. sphincter ani internus yang merupakan otot polos dan m. sphincter ani externus yang merupakan otot lurik/ Pada tunika mukosa terdapat 3 lipatan melintang yang disebut dengan plica transversalis recti Kohlrausch. Rectum didarahi a. rectalis superior, a. rectalis media dan a. rectalis inferior. Sementara sistem venanya oleh v. rectalis superior, v. rectalis media dan v. rectalis inferior. Pembuluh getah bening pada rectum bagian proximal ialah melalui nnll. para rectal kemudian menuju nnll. mensenterica inferior. Sedangkan, untuk rectum bagian distal getah bening dialirkan ke nnll. sacralis.3 Persarafannya terbagi atas saraf simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui nn. splanchnicus lumbales dan plexus hypogastricus, sedangkan saraf simpatis melalui nervus spinalis sacralis 2-4. Rectum akan berakhir sebagai lubang tempat akhir untuk defekasi yang disebut dengan anus. Rektum memiliki lapisan mukosa yang berlipat secara longitudinal dan berakhir kirakira dua setengah inchi dari orrificium anal. Epitelnya tersusun selapis torajs dan memiliki 18
cryptus. Pertemuan antara rektum dan anus disebut dengan linea pectinata. Anus terbagi dalam 3 segmen yaitu zona collumnaris, zona intermedia dan zona cutanea. Pada tunika submukosa mengandung banyak pembuluh darah, serat saraf dan badan vater Paccini. Pembuluh vena disini membentuk plexus hemmoroid. Tunika muskularis mukosa pada anus membentuk m. dilatator ani internus. Sedangkan tunika muskularis sirkular pada anus membentuk m. sphcinter ani Internus. Diluar dari lapisan otot ini terdapat lapisan otot lurik yang membentuk m. sphincter ani externus.9 Mekanisme Pencernaan Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Dimana dalam proses memindahkan zat tersebut sistem pencernaan melaksanakan 4 proses dasar, yaitu motilitas, sekresi, digesti, dan absorpsi. 1. Motilitas Motilitas adalah kontraksi otot yang mencampur dan mendorong isi saluran pencernaan, otot polos di dinding saluran pencernaan secara terus menerus berkontraksi dengan kekuatan rendah yang disebut dengan tonus. Tonus ini sangat penting untuk mempertahankan agar tekanan pada isi saluran pencernaan tetap dan untuk mencegah dinding saluran pencernaan melebar secara permanen setelah mengalami distensi (peregangan). Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan yaitu: - Gerakan propulsif yaitu gerakan mendorong atau memajukan isi saluran pencernaan sehingga berpindah tempat ke segmen berikutnya, dimana gerakan ini pada setiap segmen akan berbeda tingkat kecepatannya sesuai dengan fungsi dari regio saluran pencernaan, contohnya gerakan propulsif yang mendorong makanan melalui esofagus berlangsung cepat tapi sebaliknya di usus halus tempat utama berlangsungnya pencernaan dan penyerapan makanan bergerak sangat lambat. - Gerakan mencampur, gerakan ini mempunyai 2 fungsi yaitu mencampur makanan dengan getah pencernaan dan mempermudah penyerapan pada usus. Yang berperan dalam kedua gerakan ini salah satunya yaitu muskularis eksterna suatu lapisan otot polos utama di saluran pencernaan yang mengelilingi submukosa. Di sebagian besar saluran pencernaan lapisan ini terdiri dari dua bagian yaitu lapisan sirkuler dalam dan lapisan longitudinal luar. Serat-serat lapisan otot polos bagian dalam berjalan sirkuler mengelilingi saluran, kontraksi serat-serat sirkuler ini menyebabkan kontriksi, sedangkan kontraksi serat-serat di lapisan luar 19
yang berjalan secara longitudinal menyebabkan saluran memendek, aktivitas kontraktil lapisan
otot
polos
ini
menghasilkan
gerakan
propulsif
dan
mencampur.
2. Sekresi Sejumlah getah pencernaan disekresikan ke lumen saluran pencernaan oleh kelenjar eksokrin. Sekresi pencernaan terdiri dari air, elektrolit, dan konstituen organik spesifik seperti enzim, garam empedu, atau mukus. Sekresi ini memerlukan ATP, baik untuk transport aktif bahan-bahan ke dalam sel maupun untuk sintesis produk sekretorik oleh Retikulum Endoplasma. Sekresi tersebut dikeluarkan ke lumen saluran pencernaan karena adanya rangsangan saraf atau hormon yang sesuai. 3.Digesti Digesti merupakan proses penguraian makanan dari struktur yang kompleks menjadi satuan-satuan yang lebih kecil sehingga dapat diserap oleh enzim-enzim yang diproduksi didalam sistem pencernaan. Pencernaan dilakukan melalui proses hidrolisis enzimatik. Dengan menambahkan H2O di tempat ikatan, enzim dalam sekresi pencernaan memutuskan ikatan-ikatan yang menyatukan subunit-subunit. Karbohidrat atau polisakarida menjadi monosakarida, lemak yang pada umumnya adalah trigliserida dipecah menjadi monogliserida dan
asam
lemak,
sedangkan
protein
diubah
menajdi
asam-asam
amino.10
4. Absorbsi Setelah proses digesti molekul-molekul yang telah menjadi satuan-satuan kecil dapat diabsorpsi bersama dengan air, vitamin, dan elektrolit, dari lumen saluran pencernaan ke dalam darah atau limfe. Absorpsi sebagian besar terjadi di usus halus. Berikut akan dijelaskan juga mekanisme pencernaan sesuai dengan organ tempat mekanisme itu terjadi. I.
Mulut Langit-langit (palatum), yang membentuk atap lengkung rongga mulut, memisahkan
mulut dari saluran hidung. Keberadaan struktur ini juga memungkinkan bernapas dan mengunyah atau menghisap berlangsung secara bersamaan. Di belakang tenggorokan menggantung pada palatum suatu tonjolan, uvula, yang berperan penting dalam menutup saluran hidung sewaktu menelan.10 Lidah, yang membentuk dasar rongga mulut, terdiri dari otot rangka yang dikontrol secara volunter. Gerakan lidah penting dalam menuntun makanan di dalam mulut sewaktu mengunyah dan menelan serta berperan penting dalam berbicara. Selain itu, kuncup kecap terletak di lidah. Faring adalah rongga di belakang tenggorokan. Bagian ini berfungsi sebagai 20
saluran bersama untuk sistem pencernaan dan sistem pernapasan. Susunan ini mengharuskan adanya mekanisme untuk menuntun makanan dan udara menuju saluran yang benar setelah melewati faring.10 Langkah pertama dalam proses pencernaan adalah mastikasi atau mengunyah, motilitas mulut yang melibatkan pengirisan, perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan oleh gigi. Fungsi mengunyah adalah untuk menggiling dan memecahkan makanan menjadi potongan-potongan yang lebih kecil sehingga makanan mudah ditelan dan untuk meningkatkan luas permukaan makanan yang akan terkena enzim, untuk mencampur makanan dengan liur, dan untuk merangsang kuncup kecap. Yang terakhir tidak saja menghasilkan rasa nikmat kecap yang subyektif tetapi juga, melalui mekanisme feedforward, secara refleks meningkatkan sekresi liur, lambung, pankreas, dan empedu untuk persiapan bagi kedatangan makanan.10 Liur (saliva), sekresi yang berkaitan dengan mulut, terutama dihasilkan oleh tiga pasang kelenjar liur utama yang terletak di luar rongga mulut dan mengeluarkan liur melalui duktus pendek ke dalam mulut. Liur mengandung 99,5% H2O dan 0,5% elektrolit dan protein. Konsentrasi NaCl (garam) liur hanya sepertujuh dari konsentrasinya di plasma, yang penting dalam mempersepsikan rasa asin. Demikian juga, diskriminasi rasa man tingkatkan oleh tidak adanya glukosa di liur. Protein yang terpenting adalah amilase, mukus, dan lisozim. Proteinprotein ini berperan dalam fungsi saliva sebagai berikut:10 Liur memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja amilase liur, suatu enzim yang menguraikan polisakarida menjadi maltosa, suatu disakarida yang terdiri dari dua molekul glukosa. Liur mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel makanan sehingga partikel-partikel tersebut menyatu, serta menghasilkan pelumasan oleh adanya mukus yang kental dan licin. Liur memiliki sifat antibakteri melalui efek rangkap pertama, dengan lisozim, suatu enzim yang melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu dengan merusak dinding sel; dan kedua, dengan membilas bahan mungkin berfungsi sebagai sumber makanan untuk bakteri. Liur berperan penting dalam higiene mulut dengan membantu menjaga mulut dan gigi bersih. Aliran liur yang konstan membantu membilas residu makanan, partikel asing, dan sel epitel tua yang terlepas dari mukosa mulut. Liur kaya akan dapar bikarbonat, yang menetralkan asam dalam makanan serta asam yang dihasilkan oleh bakteri di mulut sehingga karies dentis dapat dicegah.
21
Sekresi basal liur yang terus-menerus tanpa rangsangan yang jelas ditimbulkan oleh stimulasi konstan tingkat rendah oleh ujung-ujung saraf simpatis yang berakhir di kelenjar liur. Sekresi basal ini penting untuk menjaga mulut dan tenggorokan selalu basah. Selain sekresi terus-menerus tingkat rendah ini, sekresi liur dapat ditingkatkan oleh dua jenis refleks liur, refleks liur sederhana dan terkondisi. Sekresi liur adalah satu-satunya sekresi pencernaan yang seluruhnya berada di bawah kontrol saraf. Semua sekresi pencernaan lainnya diatur oleh refleks sistem saraf dan hormon. Pencernaan di mulut melibatkan hidrolisis polisakarida menjadi disakarida oleh amilase. Namun, sebagian besar pencernaan oleh enzim ini dilakukan di korpus lambung setelah massa makanan dan liur tertelan. Asam menginaktifkan amilase, tetapi di bagian tengah makanan, di mana asam lambung belum sampai, enzim liur ini terus berfungsi selama beberapa jam.10 Tidak terjadi penyerapan makanan di mulut. Yang penting, sebagian obat dapat diserap oleh mukosa oral, contoh utamanya adalah nitrogliserin, obat vasodilator yang kadang digunakan oleh pasien jantung untuk menghilangkan serangan angina yang berkaitan dengan iskemia miokardium.10 II.
Faring dan Esofagus Motilitas yang berkaitan dengan faring dan esofagus adalah menelan. Menelan
sebenarnya adalah keseluruhan proses memindahkan makanan dari mulut melalui esofagus hingga ke lambung.10 Tekanan bolus di faring merangsang reseptor tekanan di faring yang kemudian mengirim impuls aferen ke pusat menelan di medula. Pusat menelan kemudian secara refleks mengaktifkan serangkaian otot yang terlibat dalam proses menelan. Menelan dibagi menjadi tiga tahap yaitu: a. Fase Oral. Makanan yang dikunyah oleh mulut (bolus) didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan volunter lidah. b. Fase Faringeal. Uvula terelevasi sehingga menutup rongga hidung, laring terelevasi kemudian kontraksi otot-otot laring menyebabkan pita suara merapat erat satu sama lain, sehingga pintu masuk glotis tertutup dan mencegah makanan masuk trakea. Kemudian bolus melewati epiglotis menuju faring bagian bawah dan memasuki esofagus. c. Fase Esofageal. Terjadi gelombang peristaltik pada esofagus mendorong bolus menuju sfingter esofagus bagian distal, kemudian menuju lambung. Peristaltik mengacu pada 22
kontraksi berbentuk cincin otot polos sirkuler yang bergerak secara progresif ke depan dengan gerakan mengosongkan, mendorong bolus di depan kontraksi. Dengan demikian pendorongan makanan melalui esopagus adalah proses aktif yang tidak mengandalkan gravitasi.9 Makanan dapat didorong ke lambung bahkan dalam posisi kepala di bawah. Gelombang peristaltik berlangsung sekitar 5 – 9 detik untuk mencapai ujung bawah esopagus. Kemajuan gelombang tersebut dikontrol oleh pusat menelan melalui persyarafan vagus. Sekresi esofagus seluruhnya bersifat protektif dan berupa mukus, mukus disekresikan di sepanjang saluran pencernaan. Dengan menghasilkan lubrikasi untuk lewatnya makanan, mukus esofagus memperkecil kemungkinan rusaknya esofagus oleh bagian-bagian makanan yang tajam, mukus juga melindungi dinding esofagus dari asam dan enzim getah lambung apabila terjadi refluks lambung. III.
Gaster Terbagi menjadi beberapa bagian yaitu fundus adalah bagian lambung yang terletak di
atas lubang esofagus, korpus yaitu bagian tengah atau utama lambung, lambung bagian bawah yaitu antrum, bagian akhir lambung adalah sfingter pilorus, yang berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum. Motilistas dilambung dapat dibagi menjadi empat bagian yaitu:10 a. Empty Stomach Contractility. Kotraksi pada lambung menuju bagian distal dari saluran pencernaan. Diperlukan waktu 90 menit untuk mencapai usus besar. Berfungsi sebagai housekeeping , menyapu sisa-sisa makanan dan bakteri keluar dari traktus GI ke usus besar b. Pengisian Lambung. Volume lambung jika kosong sekitar 50 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter ketika makan. Akomodasi perubahan volume ini dapat menyebabkan ketegangan pada dinding lambung dan meningkatkan tekanan intralambung, tapi hal ini tidak akan terjadi karena adanya faktor plastisitas otot polos lambung dan relaksasi resesif lambung pada saat terisi. c. Pencampuran Lambung. Volume telah menyentuh 1 L, tekanan dalam lambung akan meingkat. Ketika Kontraksi peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung, seperti asam dan enzim pencernaan, dan menghasilkan kimus. Setiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus ke depan ke arah sfingter pilorus. Apabila kimus terdorong oleh kontraksi peristaltik yang kuat akan melewati sfingter pilorus dan terdorong ke duodenum tetapi hanya sebagian kecil 23
saja. Sebelum lebih banyak kimus dapat diperas keluar, gelombang peristaltik sudah mencapai sfingter pilorus menyebabkan sfingter berkontraksi lebih kuat, menutup dan menghambat aliran kimus ke dalam duodenum. Sebagian besar kimus antrum yang terdorong ke depan tapi tidak masuk ke duodenum berhenti secara tiba-tiba pada sfingter yang tertutup dan bertolak kembali ke dalam antrum, hanya untuk didorong ke depan dan bertolak kembali pada saat gelombang peristaltik yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut disebut retropulsi, menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum. Motilitas gastric dibawah kontrol saraf dan ini distimulasi oleh distensi lambung. d. Pengosongan
Lambung.
Kontraksi
peristaltik
antrum,
selain
menyebabkan
pencampuran lambung juga menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. Jumlah kimus yang masuk ke duodenum pada setiap gelombang peristaltik sebelum sfingter pilorus tertutup tergantung pada kekuatan peristaltik. Intensitas peristaltik antrum sangat bervariasi tergantung dari pengaruh berbagai sinyal dari lambung dan duodenum. Mukosa lambung mempunyai dua tipe kelenjar tubular yang penting, yaitu kelenjar Oksintik (disebut juga kelenjar gastrik) dan kelenjar pilorik. Kelenjar oksintik menyekresi asam hidroklorida, pepsinogen, faktor intrinsik, dan mukus. Kelenjar pilorik terutama menyekresi mukus untuk melindungi mukosa pilorus dari asam lambung. Kelenjar pilorik juga menyekresi hormon gastrin. Sel-sel parietal secara aktif mengeluarhan HCl ke dalam lumen kantung lambung, hal ini menyebabkan pH lumen turun sampai 2. Pepsinogen merupakan enzim inaktif yang disintesa oleh aparatus golgi dan retikulum endoplasma kemudian disimpan di sitoplasma dalam vesikel sekretorik yang dikenal dengan granula zimogen. Pepsinogen mengalami penguraian oleh HCl menjadi enzim bentuk aktif yaitu pepsin. Pepsin berfungsi untuk mengaktifkan kembali pepsinogen (proses otokatalitik) dan sintesa protein dengan memecah ikatan asam amino menjadi peptida.Sekresi mukus berfungsi sebagai sawar protektif dari cedera terhadap mukosa lambung karena sifat lubrikalis dan alkalisnya dengan menetralisasi HCl yang terdapat di dekat mukosa lambung. Hormon gastrin disekresikan oleh sel-sel gastrin (sel-sel G) yang terletak di daerah kelenjar pilorus lambung, gastrin merangsang peningkatan sekresi getah lambung yang bersifat asam, dan mendorong pertumbuhan mukosa lambung dan usus halus, sehingga keduanya dapat mempertahankan kemampuan sekresi mereka.10 24
IV.
Usus Halus Terbagi menjadi tiga segmen yaitu duodenum, jejenum dan ilieum. Pada usus halus ini
terjadi sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Motilitas pada usus halus adalah segmentasi, metode motilitas utama usus halus yaitu proses mencampur dan mendorong secara perlahan kimus dengan cara kontraksi bentuk cincin otot polos sirkuler di sepanjang usus halus, diantara segmen yang berkontraksi terdapat daerah yang berisi kimus. Cincincincin kontraktil timbul setiap beberapa sentimeter, membagi usus halus menjadi segmensegmen seperti rantai sosis. Segmen-segmen yang berkontraksi, setelah jeda singkat, melemas dan kontraksi kontraksi berbentuk cincin kemudian muncul di daerah yang semula melemas. Perjalanan isi usus biasanya memerlukan waktu 3-5 jam untuk melintasi seluruh panjang usus halus, sehingga tersedia cukup waktu untuk berlangsungnya proses pencernaan dan penyerapan. Sekresi usus halus, kelenjar brunner di duodenum mensekresikan mukus alkalis kental yang membantu melindungi mukosa duodenum dari asam lambung. Rangsang vagus meningkatkan sekresi kelenjar brunner tetapi mungkin tidak menimbulkan efek pada kelenjar usus. Selain itu, juga terdapat sekresi HCO3- dalam jumlah yang cukup banyak yang independen terhadap kelenjar brunner. Setiap hari kelenjar eksokrin yang terletak di mukosa usus halus mengeluarkan 1,5 liter larutan garam dan mukus cair (succus entericus).10 Pencernaan di dalam lumen usus halus dilaksanakan oleh enzim-enzim pankreas dan sekresi empedu. Enzim pankreas meyebabkan lemak direduksi menjadi satuan-satuan monogliserida dan asam lemak bebas yang dapat diserap, protein diuraikan menjadi fragmen peptida kecil dan beberapa asam amino, dan karbohidrat direduksi menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Dengan demikian proses pencernaan lemak selesai dalam lumen usus halus tapi pencernaan protein dan karbohidrat belum. Dari permukaan luminal sel-sel epitel usus halus terbentuk tonjolan-tonjolan seperti rambut yang disebut Brush Border, yang mengandung tiga kategori enzim, yaitu : Enterikinase, mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen; disakaridase (sukrose, maltase dan laktase), yang menyelesaikan pencernaan karbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi monosakarida penyusunnya; aminopeptidase, yang menghidrolisis peptida menjadi komponen asam aminonya, sehingga pencernaan protein selesai.10 Beberapa pencernaan yang terjadi di usus halus: a)
Penyerapan Garam dan Air.
25
Air diabsorpsi melalui mukosa usus ke dalam darah hampir seluruhnya melalui osmosis. Jumlah air yang diserap per harinya dari makanan adalah 2000 ml dan dari getah-getah pencernaan sebanyak 7000 ml/ harinya. 95%nya diabsorpsi dan hanya 100-200 ml air per hari yang dikeluarkan bersama feses. Natrium diserap secara transpor aktif dari dalam sel epitel melalui bagian basal dan sisi dinding sel masuk ke dalam ruang paraseluler. Sebagian Na diabsorpsi bersama dengan ion klorida, dimana ion klorida bermuatan negatif secara pasif ditarik oleh muatan listrik positif ion natrium. b)
Penyerapan Karbohidrat. Karbohidrat diserap dalam bentuk disakarida maltosa, sukrosa, dan laktosa. Disakaridase yang ada di brush border menguraikan disakarida ini menjadi monosakarida yang dapat diserap yaitu glukosa, galaktosa dan fruktosa. Glukosa dan galaktosa diserap oleh transportasi aktif sekunder sedangkan fruktosa diserap melalui difusi terfasilitasi
c)
Penyerapan Protein. Protein diserap di usus halus dalam bentuk asam amino dan peptida, asam amino diserap menembus sel usus halus melalui transpor aktif sekunder, peptida masuk melalui bantuan pembawa lain dan diuraikan menjadi konstituen asam aminonya oleh aminopeptidase di brush border atau oleh peptidase intrasel, dan masuk ke jaringan kapiler yang ada di dalam vilus. Dengan demikian proses penyerapan karbohidrat dan protein melibatkan sistem transportasi khusus yang diperantarai oleh pembawa dan memerlukan pengeluaran energi serta kotransportasi Na.
d)
Penyerapan Lemak. Lemak diabsorpsi dalam bentuk monogliserida dan asam lemak bebas, keduanya akan larut dalam gugus pusat lipid dari misel empedu, dan zat-zat ini dapat larut dalam kimus. Dalam bentuk ini, monogliserida dan asam lemak bebas ditranspor ke permukaan mikrovili brush border sel usus dan kemudian menembus ke dalam ceruk diantara mikrovili yang bergerak. Dari sini keduanya segera berdifusi keluar misel dan masuk ke bagian dalam sel epitel. Proses ini meninggalkan misel empedu tetap di dalam kimus, yang selanjutnya akan melakukan fungsinya berkali-kali membantu absorpsi monogliserida dan asam lemak.10
V.
Usus Besar
26
Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks dan rektum. Rata-rata kolon menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus setiap harinya, isi usus yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tidak dapat dicerna (misal selulosa), komponen empedu yang tidak diserap dan sisa cairan, bahan ini akhirnya yang disebut feses. Selulosa dan bahan makanan lain yang tidak dapat dicerna membentuk sebagian besar feses dan membantu pengeluaran tinja secara teratur karena berperan menentukan isi kolon. Gerakan usus besar umumnya lambat dan tidak propulsif, sesuai dengan fungsinya sebagai tempat absorpsi dan penyimpanan. Motilitas yang terjadi pada kolon adalah kontraksi haustra yaitu gerakan mengaduk isi kolon dengan gerakan maju mundur secara perlahan yang menyebabkan isi kolon terpajan ke mukosa absortif. Peningkatan motilitas terjadi setiap 3-4 kali sehari setelah makan yaitu terjadi kontraksi simultan segmen-segmen besar di kolon asendens dan transversum sehingga feses terdorong sepertiga sampai seperempat dari panjang kolon, gerakan ini disebut gerakan massa yang mendorong isi kolon ke bagian distal usus besar sebagai tempat defekasi. Sewaktu gerakan massa di kolon mendororng isi kolon ke dalam rektum, terjadi peregangan rektum dan merangsang reseptor regang di dinding rektum serta memicu refleks defekasi.10 Sewaktu makanan masuk ke lambung terjadi gerakan massa di kolon yang terutama disebabkan oleh reflek gastrokolon yang diperantarai oleh gastrin ke kolon. Refleks ini sering ditemukan setelah sarapan timbul keinginan kuat untuk buang air besar. Refleks gastroileum memindahkan isi usus halus yang tersisa ke dalam usus besar dan reflek gastrokolon mendorong isi kolon ke dalam rektum yang memacu proses defekasi. Feses di rektum menyebabkan peregangan yang kemudian dideteksi oleh receptor di rektum terbentuklah suatu impuls yang menunju mysenteric plexus peristaltic. Hal ini menimbulkan gelombang pada kolon desenden dan sigmoid. Apabila sfingter anus eksternus (otot rangka) juga melemas, terjadi defekasi. Sekresi kolon terdiri dari larutan mukus alkalis (HCO3-) yang fungsinya adalah melindungi mukosa usus besar dari cedera kimiawi dan mekanis, juga menghasilkan pelumasan untuk memudahkan feses lewat. Dalam keadaan normal kolon menyerap sebagian besar garam dan air. Natrium zat yang paling aktif diabsorpsi dan, Klorida diabsorpsi secara pasif mengikuti penurunan gradien listrik, dan air diabsorpsi secara osmosis.10
27
Disphagia Berdasarkan skenario, laki-laki yang menderita disfagia mungkin disebabkan karena ia memiliki tekanan darah tinggi yang kemudian mengalami stroke sehingga mengganggu organ ataupun mekanisme pencernaan di mulut. Disfagia berarti kesulitan menelan. Biasanya terjadi akibat penyakit struktural pada esofagus, walaupun mungkin juga disebabkan oleh penekanan ekstrinsik dari suatu tumor atau aneurisma, tumor orofaring akibat gangguan neuromuskular seperti miastenia gravis, kelumpuhan bulbar (misalnya penyakit neuron motorik), stroke, akalasia, atau kantung faring.11 Sebanyak 34,7% pasien stroke mengalami disfagia.12 Disebutkan juga dalam skenario bahwa penanganan disfagia tersebut dengan dilakukan sonde lambung. Pemberian makanan secara tidak alamiah biasanya dilakukan melalui bantuan suatu sonde. Selang karet atau selang bahan sintesis ini masuk melalui hidung atau mulut menuju lambung. Makanan dalam bentuk cair melalui bantuan suatu corong atau spuit yang besar dibawa ke lambung melalui bantuan sonde tadi. Mulut-rongga mulut dan kerongkongan tidak berfungsi dalam penyerapan makanan ini dan tidak perlu refleks gerak untuk menelan proses transportasi makanan menuju lambung.13 Kesimpulan Disfagia yang merupakan gangguan sulit menelan adalah salah satu gangguan dari mekanisme pencernaan yang mungkin dipengaruhi oleh kelumpuhan neuron motorik yang disebabkan oleh stroke. Pencernaan dan penyerapan makanan melibatkan sejumlah besar organ didalam tubuh. Pencernaan dan penyerapan merupakan sumber nutrisi penting dalam transport aktif, sekresi, maupun sintesis lainnya. Sehingga bila terjadi gangguan pada 1 tahap saja (disfagia) dapat mengganggu hingga keseluruhan tahap pencernaan. Seperti dalam skenario, pasien tidak dapat menelan makanan. Sehingga hal tersebut menyebabkan tidak ada asupan nutrisi kedalam tubuh pasien dan menyebabkan pasien mengalami pusing dan susah berjalan yang disebabkan karena kurangnya suplay nutrisi yang dapat ia peroleh.
28
DAFTAR PUSTAKA 1.
Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004.h.281-283.
2.
Uliyah M, Hidayat AAA. Keterampilan dasar klinik. Jakarta: Salemba Medika; 2006.h.24.
3.
Gruendemann BJ, Fernsebner B. Keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC; 2006.h.86.
4.
Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT. Gramedia; 2009.h.218.
5.
Boom, Fawcett. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC; 2003.h.515.
6.
Faiz O, Moffat D. At a glance anatomy. Jakarta: Erlangga; 2004.h.7.
7.
Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta : EGC; 2006.
8.
Eroschenko VP. Atlas histologi di fiore dengan korelasi fungsional. Edisi ke-9. Jakarta: EGC; 2003.h.148.
9.
Mescher AL. Junqueira’s basic histology text & atlas. Singapore: McGraw Hill Medical 2009.h. 211-5.
10.
Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2011.h.641-92.
11.
Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.
12.
Anwar S. Incidence of dysphagia. Dalam: The assement and management of dysphagia. 1st ed. Jakarta: Medical Rehabilitation Department RSUPCM Faculty of Medicine University of Indonesia; 2009.p.5-6.
13.
Stevens PJM, Bordui F, van der Weyde JAG. Ilmu keperawatan. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2003.h.256.
.
29
