Makalah PBL Blok 6 Struktur, Histologi, dan Fisiologi Indera Pendengaran pada Manusia
Oleh: Vincentius Manggala Putra 10.2011.030
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna No. 6 – Jakarta Jakarta Barat e-mail:
[email protected]
1
DAFTAR ISI
Daftar Isi
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
2
B. Identifikasi Istilah
2
C. Rumusan Masalah
2
D. Tujuan Penulisan
3
BAB II PEMBAHASAN A. Struktur Makroskopik Alat Pendengaran
4
B. Struktur Mikroskopis Alat Pendengaran
7
C. Proses Pendengaran
9
D. Gangguan Umum Alat Pendengaran
13
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Daftar Pustaka
16 17
2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penulisan makalah ini dilatarbelakangi skenario B, yaitu mengenai alat pendengaran. Jabaran skenario :
Seorang laki-laki berusia 60 tahun mengeluh kurang lebih sejak 3 minggu yang lalu pendengaran telinga kiri terasa kurang jelas dibandingkan dengan telinga kanan. Pasien berobat ke Puskesmas dan dilakukan tes ketajaman pendengaran dengan garpu penala dengan hasil sebagai berikut : Weber : lateralisasi kanan. Telinga kanan : rinne (+), schawabch memendek
B. Identifikasi Istilah Weber : tes pendengaran untuk membedakan gangguan konduktif dan
sensorineural. Rinne : tes pendengaran yang dilakukan dengan menyamarkan telinga yang
berlawanan. Schwabch : tes pendengaran yang dilakukan dengan menutup telinga berlawanan.
C. Perumusan Masalah
Dari latar belakang skenario diatas, rumusan masalah diatas yang menjadi masalah utama dalam skenario adalah pendengaran telinga kiri kurang jelas dibandingkan dengan telinga kanan.
Hipotesa : Gangguan pendengaran dapat disebabkan oleh usia yang sudah la njut.
3
D. Tujuan Penulisan
Dengan adanya suatu perumusan masalah tersebut, mahasiswa diharapkan mampu untuk : 1. Menjelaskan mengenai struktur makroskopik alat pendengaran. 2. Menjelaskan mengenai struktur mikroskopik alat pendengaran. 3. Menjelaskan mengenai proses pendengaran. 4. Menjelaskan mengenai gangguan alat pendengaran secara umum.
4
BAB II PEMBAHASAN
A. Struktur Makroskopik Alat Pendengaran. Telinga organ reseptor pendengaran dan keseimbangan. N. vestibulocochlearis
N. vestibulocochlearis/N. VII disebut juga nervus stato-acusticus. Dari namanya dapat disimpulkan bahwa saraf ini terdiri dari dua komponen ASK yaitu komponen eksterosepsi yang dirangsang oleh getaran udara dan melayani pendengaran dan komponen propriosepsi yang dirangsang oleh perubahan posisi kepala dan melayani sistem keseimbangan. Sistem Pendengaran
Sistem Pendengaran terdiri dari auris externa (telinga luar), auris media (telinga tengah), dan auris interna (telinga dalam).
Auris Externa
5
terdiri dari auriculus (daun telinga) dan canalis acusticus externus (kanal pendengaran luar). Auriculus berbentuk corong dan menempel dibagian samping kepala. Mempunyai rangka dasar rawan yang dibungkus kulit kecuali pada bagian lobulus daun telinga yang tidak mempunyai jaringan rawan. Dinding ujung canalis acusticus externus juga diperkuat oleh tulang rawan. Di ujung luar canalis acusticus externus ditemukan rambut dan kelenjar sebasea sedangkan di kulit bagian dalam terdapat modifikasi kelenjar keringat.
Auris Media
Berbentuk kotak persegi yang dinamakan cavum tympani. Rongga ini mempunyai enam dinding, yaitu paries caroticus di anterior, pars mastoideus di posterior, paries tegmentalis di superior memisahkan auris interna dari rongga tengkorak, paries jugularis di
inferior, dan paries
labyrinthus di medial membatasi cavum tymphani dengan auris interna, dan paries membranaceus yang berupa membran tymphani. Cavum tymphani mempunyai dua saluran keluar yaitu tuba auditiva (Eustachius) di anterior yang menghubungkannya dengan rongga pharinx dan anthrum tympanicum di posterior yang bermuara di sel-sel udara mastoid. 6
Berisi tiga ossicula auditiva (tulang pendengaran) yang berantai berturutturut dari luar ke dalam malleus, incus , stapes. Malleus (gagang martil) melekat pada membrana tymphani dan kepalanya bersandar pada incus (landasan). Kaki incus bersendi dengan stapes (sanggurdi) yang lempeng kakinya menutup fenestra vestibuli, yaitu lubang pada dinding labirin. Pada malleus melekat suatu otot polos m.tensor tymphani dan pada stapes melekat m.stapedius.
Auris Interna
7
Auris interna ialah labirin yang terbagi dalam labirin pendengaran dan labirin keseimbangan. Rongga labirin terdiri dari labirin keseimbangan yaitu vestibulum di tengah dan canalis semisircularis di posterior dan labirin pendengaran yaitu cochlea di anterior. Labrin pendengaran ialah organ yang mirip rumah siput dan karena itu dinamakan cochlea. Cochlea memilin membentuk spiral dua setengah putaran sekitar sumbu yang dinamakn modiolus. Dasar cochlea menghadap ke medial. Di dalam cochlea terdapat saluran berbentuk spiral, disebut canalis cochlearis, yang merupakan bagian dari labyrinthus osseus. Canalis cochlearis terbagi menjadi tiga saluran oleh ductus cochlearis ( juga disebut scala media) yang berisi endolymphe dan merupakan bagian dari labyrinthus osseus. Dinding ductus cochlearis melekat pada dinding luar dan dinding tengah (ke arah modiolus) canalis cochlearis dan potongan lintangnya berbentuk segitiga. Dasar ductus ialah lamina basillaris tempat terletak organ Corti; atap ductus ialah membrana vestibular (Reissner); dinding luar ialah stria vascularis yang mengandung banyak pembuluh darah dan mengandung endolymphe. Saluran diatas ductus cochlearis dinamakan scala vestibuli dan saluran dibawahnya
ialah
scala
tymphani.
Kedua
saluran
tersebut
berisi
perilymphe1,2.
B. Struktur Makroskopis Alat Pendengaran. Telinga adalah organ sensoris yang sensitif menerima dan mengubah suara menjadi impuls saraf yang diinterpretasi di pusat auditori ota k. Telinga dibagi menjadi 3 bagian :
Telinga luar : helix / daun telinga dan Meatus akustikus externus. Dibatasi oleh suatu membran yang tipis disebut membrana timpani. - Helix / aurikula (daun telinga) terdiri dari tulang rawan elastin yang berkelok- kelok dilapisi kulit. Disini terdapat kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Pada jaringan subkutan terdapat otot skelet. Lobulus- tulang rawan tidak ada dan terdapat jaringan lemak.
8
-
Meatus akustikus eksternus ( liang telinga luar )
Saluran
yang
terbentang
antara
aurikula
sampai
ke
membrana
timpani,panjang kira - kira 2,5 cm. MAE terbagi 2 bagian :- 1/3 luar dasarnya tulang rawan el astin. - 2/3 dalam dasarnya tulang temporal.
Pada kulit MAE terdapat : - rambut halus - kelenjar sebasea -kelenjar seruminosa ( merupakan modifikasi kelenjar keringat menjadi kelenjar apokrin ). Kelenjar seruminosa bercampur kelenjar sebasea menghasilkan serumen yang berguna mencegah serangga masuk,bersifat bakterisid. Serumen berwarna kecoklatan. Jadi rambut halus dan serumen sebagai protektif
Telinga tengah : kavum timpani, tuba eusthachii, dan ruang mastoid. a) Kavum timpani : - berisi udara - pada tulang yang memisahkan
kavum timpani dan
telinga dalam terdapat 2 celah : - fenestra ovalis ( oval window ) - fenestra rotundum ( round window ) Terdapat tulang – tulang pendengaran ( ossikula auditorius ) yaitu Malleus, incus ,stapes ( duduk diatas fenestra ovalis dan fenestra rotundum ) Otot – otot skelet --- m.tensor timpani & m.stapedius serta saraf.
b) Tuba eustachii : -epitel selapis gepeng berangsur berubah menjadi epitel selapis kubis atau epitel selapis silindris + silia dan akan terbuka saat menelan,sehingga tekanan udara telinga tengah seimbang dengan tekanan udara luar. Fungsi menyamakan tekanan telinga tengah dengan tekanan udara luar. Perbedaan tekanan anatar telinga tengah dan udara luar, dapat mengurangi daya hantar telinga pada getaran bunyi. c) Ruang mastoid. 9
Telinga dalam : - Alat pendengaran - Alat keseimbangan : statis dan dinamis.
Pendengaran Kokhlea
Merupakan alat pendengaran di dalam tulang. Melalui suatu bangunan segi tiga ada tulang-tulang diantara jaringan ikat dan saraf membentuk N.Kokhlearis. Segitiga ini disebut Modiolus akan melingkar kemudian terdapat ruang-ruang : -Ruang skala vestibuli -Ruang skala timpani -Ruang skala media. Skala media didalamnya terdapat alat organ corti, membrana tectoria. Organ Corti pada skala media terletak diatas membrana basilaris1.
C. Proses Pendengaran. I. Gelombang Bunyi Tipe Gelombang bunyi adalah gelombang longitudinal. Pada gelombang longitudinal, getaran partikel media adalah sama arahnya dengan arah gerak gelombang. Gelombang bergerak membentuk serangkaian kompresi dan ekspansi . Gelombang bunyi pada gendang akan mengakibatkan peregangan (ekspansi) pemampatan (kompresi) udara, yang akan menghasilkan gelombang longitudinal yang ke luar dari udara. Gelombang bunyi (compressional waves) yang menyebabkan sebuah sumber bervibrasi dan mampu menghasilkan sebuah sensasi dalam sistem audio disebut gelombang bunyi . Ciri-ciri gel bunyi merupakan gelombang longitudinal, gelombang elastik, dan getaran yang dapat didengar. Jenis-Jenis Bunyi : - Bunyi infrasonik (sub sonik) < 20 Hz
- Bunyi sonik 20 Hz – 1600 Hz - Bunyi ultrasonik 16.000 Hz – 20.000 Hz Frekuensi getaran bunyi yang dapat merangsang telinga manusia berkisar antara 20
– 1600 Hz. Telinga manusia paling peka terhadap bunyi dengan frekuensi sekitar 1000 Hz. Hal ini sangat menguntungkan, karena frekuensi ucapan-ucapan manusia
10
berkisar sekitar frekuensi tersebut, yaitu antara 300 – 3500 Hz ( daerah frekuensi bicara). Umur meningkat maka kepekaan telinga terhadap bunyi menurun dan menurunnya daya dengar telinga pada usia lanjut 1.
Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di lingkungan eksternal, yaitu fase pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi berselang-seling, mengenai membran timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai perubahan tekanan di membran timpani per satuan waktu adalah serangkaian gelombang, dan gerakan semacam itu dalam lingkungan secara umum disebut gelombang suara. Gelombang berjalan melalui udara dengan kecepatan sekitar 344 m/det pada 200 C setinggi permukaan laut. Kecepatan suara meningkat seiring suhu dan ketinggian.
II.
Penyaluran Suara. Telinga mengubah gelombang suara di lingkungan eksterna menjadi potensial aksi
di saraf pendengaran. Gelombang diubah oleh gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran
menjadi
gerakan-gerakan
lempeng
kaki
stapes.
Gerakan
ini
menimbulkan gelombang dalam cairan telinga dalam. Efek gelombang pada organ corti menimbulkan potensial aksi di serat-serat saraf.
III. Perjalanan Gelombang. Pergerakan lempeng kaki stapes mencetuskan serangkaian gelombang yang berjalan dalam perilimfe skala vestibuli. Sewaktu bergerak ke koklea, tinggi gelombang meningkat mencspsi maksimum lalu turun dengan cepat. Jarak dari stapes ke titik tinggi maksimum ini bervariasi sesuai frekuensi getaran yang mencetuskan gelombang. Suara bernada tinggi menimbulkan gelombang yang mencapai maksimum di dekat dasar koklea; suara bernada rendah menghasilkan gelombang yang puncaknya dekat dengan apeks. Dinding tulang skala vestibuli bersifat kaku, tetapi membran Reissner bersifat lentur. Pergeseran cairan dalam skala timpani terhambur ke udara di jendela bulat. Dengan demikian, suara menimbulkan distorsi membran basillaris, dan tempat distorsi ini mencapai maksimum ditentukan oleh frekuensi gelombang suara. Bagian sel-sel rambut dalam organ corti dipegang kaku oleh lamina retikularis, dan rambut-rambut pada sel luar terbenam dalam membran tektorium, 11
apabila stapes bergerak, kedua membran bergerak ke arah yang sama, tetapi keduanya berengsel pada sumbu yang berbeda, sehingga terjadi gerakan menggunting yang menekuk rambut. Rambut sel dalam mungkin tidak melekat ke membran tektorium, tetapi rambut-rambut ini tampaknya dibengkokkan oleh gerakan cairan antara membran tektorium dan sel-sel rambut dibawahnya. Sel rambut dalam adalah sel sensorik utama yang menghasilkan potensial aksi di saraf-saraf pendengaran, dan diperkirakan sel-sel ini dirangsang oleh gerakan cairan perilimfe. Sel rambut luar dipersarafi oleh serat-serat eferen kolinergik dari kompleks olivarius superior. Sel-sel ini bersifat motil, memendek apabila mengalami depolarisasi
dan
memanjang
apabila
mengalami
hiperpolarisasi.
Sel-sel
ini
meningkatkan pendengaran dengan mempengaruhi pola getaran membran basilaris. Sel-sel tersebut memendek dengan cara yang spesifik nada, dan memperkuat suara yang datang dengan mengurangi peredaman membran basilaris. Frekuensi potensial aksi di masing-masing serat saraf pendengaran setara dengan kekerasan rangsang suara. Pada intensitas suara yang rendah, setiap akson melepaskan muatan terhadap suara dar satu frekuensi, dan frekuensi ini bervariasi dari akson ke akson bergantung pada bagian koklea tempat asal serat. Pada intensitas suara yang lebih kuat, masing-masing akson melepaskan muatan untuk spektrum frekuensi suara yang lebih lebar terutama terhadap frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi pada ambang rangsangan. Penentu utama nada yang terdengar saat gelombang suara mengenai telinga adalah tempat di organ corti yang terangsang paling maksimum. Perjalanan gelombang yang ditimbulkan oleh suatu nada menghasilkan depresi puncak pada membran basilaris, dan akibatnya perangsangan reseptor maksimum di satu titik. Dari berbagai bagian koklea ke otak terdapat jalur-jalur tersendiri. Faktor lain yang berperan dalam persepsi nada pada frekuensi suara yang kurang dari 2000 Hz mungkin adalah potensial aksi. Respons masing-masing neuron ordo, terhadap perangsangan suara seperti respons masing-masing serat saraf pendengaran adalah di nukleus koklear di batang otak.dan masing-masing jalur tersebut menuju ke korteks pendengaran. Dan banyak neuron di korteks pendengaran menerima masukan tersebut dan neuron-neuron tesebut berespon maksimum atau minimum terhadap impuls tersebut1,3,4.
12
Jalur Pendengaran Sentral. Dari nukleus koklear, impuls pendengaran berjalan melalui berbagai jalur ke kolikulus inferior, pusat untuk refleks-refleks pendengaran dan melalui korpus genikulatum medial di talamus ke korteks pendengaran. Yang lain masuk ke formatio retikularis. Informasi dari kedua telinga bertemu di masing-masing oliva superior, dan tingkat yang lebih tinggi sebagian besar neuron berespons terhadap input dari kedua telinga. Korteks pendengaran primer, daerah Brodmann 41, terletak di bagian superior lobus temporalis.pada manusia, korteks ini terletak di fissura Silvius. Terdapat beberapa daerah penerima pendengaran tambahan, seperti beberapa daerah penerima untuk sensasi kulit. Daerah asosiasi pendengaran yang terletak dekat dengan daerah penerima pendengaran prima tersebar,meluas ke insula. Berkas olivokoklearis adalah berkas serat eferen yang mencolok di masing-masing saraf auditorius yang berasal dari kompleks olivarius superior ipsilateral dan kontralateral dan berakhir terutama disekitar dasar sel rambut luar organ corti.
Pemeriksaan Pendengaran. Pemeriksaan pendengaran dapat dilakukan dengan audiometer dan garpu penala. Test Rinne. Test pendengaran yang dilakukan dengan menyamarkan telinga yang berlawanan. Garpu tala digetarkan pada frekuensi 256,512,1024 Hz, kemudian tangkai garpu tala yang bergetar itu ditempatkan secara bergantigantian pada processus mastoideus dan ½ inci dari meatus acusticus externus sampai bunyi getarannya tidak terdengar lagi pada salah satu posisi tersebut. Bila konduksi udara lebih besar daripada konduksi tulang ( uji Rinne positif), hal tersebut menunjukkan pendengaran normal atau tuli sensorineural. Bila konduksi tulang lebih besar daripada konduksi udara (uji Rinne negatif), hal tersebut menunjukkan tuli konduktif. Test Schwabach. Test pendengaran yang dilakukan dengan menutup telinga yang berlawanan dengan garpu tala 256, 512, 1024, dan 2048 Hz. Tangkai garpu tala yang bergetar ditempatkan secar bergantian pada processus mastoideus pasien dan pemeriksa (yang pendengarannya normal) sampai tidak lagi terdengar lebih lama oleh salah seorang darinya. Hasilnya dinyatakan sebagai Schwabach
memanjang,
bila
terdengar
lebih
lama
oleh
pasien 13
(menunjukkan gangguan pendengaran konduktif), sebagai schwabach memendek atau berkurang , bila terdengar lebih lama oleh pemeriksa (menunjukkan
gangguan
pendengaran
sensorineural)
dan
sebagai
schwabach normal, bila terdengar untuk waktu yangg sama oleh kedua pihak. Test Weber. Tangkai garpu tala yang bervibrasi ditempatkan pada verteks atau garis tengah dahi. Bila suara terdengar paling jelas pada telinga yang ditutup, gangguan mungkin bersifat konduktif. Bila terdengar paling jelas pada telinga yang tidak ditutup, gangguan mungkin bersifat sensorineural.
D. Gangguan Umum Alat Pendengaran. PRESBIKUSIS
Presbikusis adalah tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris ( terjadi pada kedua sisi telinga). Penyebab gangguan pendengaran pada presbikusis umumnya merupakan kombinasi dari beberapa hal sebagai berikut :
Degenerasi elastisitas gendang telinga
Degenerasi sel rambut di koklea.
Degenerasi fleksibilitas dari membran basilar
Berkurangnya neuron pada jalur pendengaran
Perubahan pada sistem pusat pendengaran dan batang otak
Degenerasi jangka pendek dan auditory memory
Menurunnya kecepatan proses pada pusat pendengaran di otak (central
auditory cortex ) Selain itu pada orang lanjut usia juga terjadi perubahan lain pada organ telinga lainnya walaupun tidak berhubungan dengan presbikusis misalnya degenerasi otototot pada telinga tengah dan arthritis tulang-tulang di telinga tengah.
14
Gejala atau perubahan yang dijumpai pada presbikusis secara umum dibedakan menjadi :
Berkurangnya kemampuan mendengar
Berkurangnya kemampuan mengerti percakapan
Fisik dan emosional
Kemampuan mendengar penderita presbikusis akan berkurang secara berangsur, biasanya terjadi bersamaan pada kedua telinga. Telinga menjadi sakit bila lawan bicaranya memperkeras suara. Selain itu penderita presbikusis juga mengalami kesulitan dalam memahami percakapan terutama di lingkungan bising, hal ini disebabkan oleh berkurangnya kemampuan membedakan (diskriminasi) suku kata yang hampir mirip5. Penurunan fungsi dari organ tubuh yang terjadi pada proses menua disebut juga sebagai proses degeneratif. Organ pendengaran juga tidak luput dari perubahan yang terjadi pada proses degeneratif. Seringkali timbulnya gangguan pendengaran pada usia lanjut dianggap sebagai suatu hal yang wajar saja dan membuat penderitanya tidak berobat atau mencari tahu penyebab gangguan tersebut. Jenis ketullian yang dialami pada kelompok usia lanjut umumnya dikarenakan adanya kerusakan pada saraf sehingga disebut juga sebagai tuli saraf, namun juga dapat berupa tuli yang terjadi karena adanya gangguan hantaran udara (tuli konduksi) atau campuran dari kedua jenis tuli tersebut.
Selain mengenai saraf, proses degenerasi juga terj adi pada bagian telinga yang lain antara lain berupa berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga, atrofi dan bertambah kakunya liang telinga, penumpukan serumen (kotoran tellinga), penebalan dan kekakuan gendang telinga dan kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran. Selain itu kelenjar pada telinga yang menghasilkan serumen (sejenis (cairan minyak) juga mengalami degenerasi sehingga serumen tersebut menjadi kering dan menggumpal (serumen prop) yang menyumbat liang telingga yang tampak sebagai kotoran telingga yang sulit dihilangkan . Gangguan-gangguan pada telingga tersebut akan menyebabkan penderitanya mengalami gangguan pendengaran akibat adanya perubahan hantaran udara atau yang disebut sebagai tuli konduktif.
15
Tuli saraf pada usia lanjut atau yang dalam dunia medis dikenal sebagai presbikusis merupakan gangguan pendengaran yang paling sering dialami pada usia lanjut dan biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun dan perjalan penyakitnya lebih cepat pada laki-laki dibandingkan perempuan. Selain karena prosses degeneratif pada organ pendengaran timbulnya gangguan ini didasari oleh berbagai faktor (multifaktor) antara lain faktor-faktor herediter (keturunan), kekakuan pembuluh darah, metabolisme, infeksi, bising, pola makan, gaya hidup. Proses degeneratif yang terjadi pada organ pendengaran mengakibatkan berubahnya struktur dari rumah siput (koklea) dan saraf pendengaran (N. Auditorius). Perubahan struktur tersebut antara lain berupa mengecilnya (atrofi) dan degenerasi pada sel-sel rambut penunjang pada organ corti yang disertai dengan perubahan pendarahan pada struktur tersebut. Selain itu juga terjadi pengurangan jumlah dan ukuran dari saraf. Kelainan pada struktur tersebut menyebabkan penderitanya berkurang pendengarannya terutama pada nada frekuensi tinggi (frekuensi 1000 Hz atau lebih).
Gangguan pendengaran tersebut terjadi secara perlahan-lahan dan semakin memburuk (progresif), dan terjadi pada kedua telinga. Awal terj adinya gangguan pendengaran tersebut tidak diketahui secara pasti. Namun jika kita menelusuri lebih lanjut maka penderitanya akan mengeluhkan adanya kesulitan dalam memahamii pembicaraan walaupun tetap dapat mendengar pembicaraan yang didengarnya terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang yang riuh sehingga sering disebut sebagai coctail party deafness. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga yang disebabkan adanya faktor kelelahan sara f 6.
16
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Setelah melakukan pembuktian hipotesa, dapat ditunjukkan bahwa hipotesa tersebut benar. Hipotesa tersebut adalah gangguan pendengaran dapat disebabkan oleh usia yang sudah lanjut. Penurunan fungsi dari organ tubuh yang terjadi pada proses menua disebut juga sebagai proses degeneratif. Organ pendengaran juga tidak luput dari perubahan yang terjadi pada proses degeneratif. Jenis ketullian yang dialami pada kelompok usia lanjut umumnya dikarenakan adanya kerusakan pada saraf sehingga disebut juga sebagai tuli saraf, namun juga dapat berupa tuli yang terjadi karena adanya gangguan hantaran udara (tuli konduksif). Proses degeneratif yang terjadi pada organ pendengaran mengakibatkan berubahnya struktur dari rumah siput (koklea) dan saraf pendengaran (N. Auditorius).
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Ganong WF. Alih bahasa; M. Djauhari Widjaya K. [et all]. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 20. Jakarta: EGC: 2001. 376-88. 2. Robert KM, Daryl K.G & Victor W.R. Biokimia harper. Alih bahasa, Brahm U. Pendit ; editor edisi bahasa indonesia, Nanda W...[et all]. Ed 27. Jakarta: EGC:2009. 562-82. 3. Diunduh dari http://www.ketulian.com/v1/web/index.php?to=article&id=16. Prebikusis. Posted at 07 Desember 2007 by Dr. Damayanti Soetjipto, Sp.THT. Diunduh pada 19 april 2014. 4. Majalah HealthToday. Gangguan Pendengaran Pada Usia Lanjut. Health News Fri, 26 Apr 2002. 5. Kamus kedokteran Dorland/W.A. newman Dorland;alih bahasa, Huriawati hartanto,dkk. Edisi 29. Jakarta: EGC. 2002.
18
