BAB I TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Stroke Non Hemoragik merupakan sindroma klinik yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis f okal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000, 2000, hal 17).
Anatomi pembuluh darah otak
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi. Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, 1
sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ
Gambar. Sel gilia pada otak
Gambar. Pembuluh darah di otak
2
Gambar. Bagian otak dan fungsi otak
Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena adanya serangan stroke.
B. Etiologi
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) yang terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. 2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. (Sumber ; PEStroke_Figure2. Di akses tanggal 2 juni 2009) 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak) terjadi akibat emboli dan thrombosis cerebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan namun iskemia yang menimbulkan hipoksia selanjutnya dapat timbul oedeme sekunder. (Arif Muttaqin, 2008, hal 130)
C. Patofisiologi
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
3
arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest (Smel tzer C. Suzanne, 2002 ).
D. Faktor Resiko
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131 resiko pada Stroke Non Hemoragik antara lain : 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler : arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif. 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat (kokain) 9. Konsumsi alkohol
4
E. Manifestasi klinis
Menurut
Smeltzer
&
Bare
(2002),
stroke
menyebabkan
berbagai
defisit
neurologisbergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). a. Kehilangan motorik Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerak motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah 1) Hemiplegia, yaitu paralisis pada salah satu sisi. 2) Hemiparesis, yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh. b. Kehilangan komunikasi Fungsi otak yang dipengaruhi stroke adalah bahasa dan komunikasi. 1) Disartria
(kesulitan
berbicara),
ditunjukan
dengan
bicara
yang
sulit
dimengertiyang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. 2) Disfasia atau Afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. 3) Apraksia
(ketidakmampuan
untuk
melakukan
tindakan
yang
dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. c. Gangguan persepsi Persepsi adalah ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi. 1) Disfungsi persepsi visual Kehilangan setengah lapang pandang (hemianopsia), sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. 2) Kehilangan sensori Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan strimulasi visual, taktil dan auditorius. d. Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
5
e. Disfungsi kandung kemih Setelah stroke, pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik postural. Berdasarkan bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: a. Stroke hemisfer kanan Hemiparesis atau hemiplegia pada sisi kiri tubuh, defek lapang penglihatan kiri, defisit persepsi, prilaku implusif dan penilaian buruk, kurang kesadaran terhadap defisit. b. Stroke hemisfer kiri Hemiparesis atau hemiplegia kanan, defek lapang pandang kanan, afasia (ekspresif, reseptif atau global), prilaku lambat dan kewaspadaan.
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges E, Marilynn, 2000 hal 292, pemeriksaan penunjang pada Stroke Non Hemoragik antara lain : 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal -
menunjukan adanya tekanan normal
-
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG : Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
G. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131 penatalaksanaan pada Stroke Non Hemoragik antara lain :
6
a. Medik 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infaks serebral 2. Anti koagulan : Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler 3. Anti trombosit : dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi 4. Periksa darah -
Darah lengkap
-
Kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
b. Keperawatan 1. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi 2. Vital Sign diusahakan stabil 3. Berikan O2 (3-4 Liter) jika perlu 4. Lakukuan EKG 5. Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnese dan pemeriksaan fisik
H. Komplikasi
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131, komplikasi yang dapat timbul pada pasien Stroke Non Hemoragik antara lain : 1. Hipoksia Serebral Otak bergantung pada ketersediaan O2 yang dikirimkan ke jaringan 2. Penurunan darah serebral Aliran darah serebral tergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan intergritas pembuluh darah serebral 3. Luasnya area cedera Embilisme serebral dapat terjadi setelah infaks miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah keotak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. I. Pengkajian
Menurut Doenges E, Marilynn,2000 hal 292 pengkajian pada Stroke Non Hemoragik antara lain :
7
1. Pengkajian Primer A. Airway Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. B. Breathing Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. C. Circulation Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut D. Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. E. Exposure : ukur suhu 2. Pengkajian Sekunder A. Wawancara (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144) 1. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. 2. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
8
4. Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif. 5. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 6. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 7. Pola-pola fungsi kesehatan: a. Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol. b. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d. Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. e. Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot. f. Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i.
Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j.
Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. 9
k. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. B. Pemeriksaan fisik (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144) 1. Keadaan umum: mengalami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi. 2. Pemeriksaan integument: a. Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. b. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. c. Rambut : umumnya tidak ada kelainan. 3. Pemeriksaan leher dan kepala: a. Kepala: bentuk normocephalik b. Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. c. Leher: kaku kuduk jarang terjadi. 4. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. 5. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. 6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. 7. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 8. Pemeriksaan neurologi: a. Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. b. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh. c. Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
10
d. Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. J. Diagnosa Keperawatan :
Menurut Doenges E, Marilynn, 2000 hal 293-305, diagnose yang muncul pada pasien Stroke Non Hemoragik antara lain : a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral Dibuktikan oleh : -
Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
-
Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
-
Deficit sensori, bahasa, intelektual dan emosional
-
Perubahan tanda tanda vital
Kriteria hasil : -
Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
-
Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
-
Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi : Independen -
Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu / penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
-
Monitor dan catat status neurologist secara teratur
-
Monitor tanda tanda vital
-
Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)
-
Bantu untuk mengubah pandangan, misalnaya pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
-
Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
-
Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
-
Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
11
Kolaborasi - berikan suplemen oksigen sesuai indikasi - berikan medikasi sesuai indikasi :
Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar)
Antihipertensi
Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
Manitol
b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif Dibuktikan oleh : -
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Kriteria hasil : -
tidak ada kontraktur, foot drop.
-
Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
-
Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
-
Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi Independen -
Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
-
Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
-
Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
-
Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
-
Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
-
Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
-
Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif -
konsul kebagian fisioterapi
-
Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
12
-
Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
c. Gangguan komunikasi
verbal
b.d
gangguan sirkulasi
serebral,
gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih. Di tandai dengan : -
Gangguan artikulasi
-
Tidak mampu berbicara / disartria
-
ketidakmampuan moduasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
-
Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
Kriteria hasil : -
Pasien mampu memahami problem komunikasi
-
Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
-
Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi Independen -
Bantu menentukan derajat disfungsi
-
Bedakan antara afasia denga disartria
-
Sediakan bel khusus jika diperlukan
-
Sediakan metode komunikasi alternatif
-
Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
-
Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
-
Bicara dengan nada normal
Kolaborasi : -
Konsul dengan ahli terapi wicara
-
Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan
perubahan
sensori transmisi,
perpaduan (trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan) Ditandai ; -
Disorientasi waktu, tempat , orang
-
Perubahan pla tingkah aku
-
Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
-
Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
-
Perubahan pola komunikasi
-
Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik. 13
Kriteria hasil : -
Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
-
Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
-
Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi Independen -
Kaji patologi kondisi individual
-
Evaluasi penurunan visual
-
Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
-
Sederhanakan lingkungan
-
Bantu pemahaman sensori
-
Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
-
Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
-
Pertahankan kontak mata saat berhubungan
-
Validasi persepsi pasien
d. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot Ditandai dengan : -
kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang / melepas baju, kesulitan tugas toile ting
Kriteria hasil : -
Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
-
Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
Intervensi: -
Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari
-
Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
14
-
Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
-
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
Kolaborasi; -
Berikan supositoria dan pelunak feses
-
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil: -
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
-
Ekspansi dada simetris
-
Bunyi napas bersih saaatauskultasi
-
Tidak terdapat tanda distress pernapasan
-
GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi: -
Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
-
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan sekresi
-
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
f. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah Ditandai dengan : -
Keluhanmasukan makan tidak adekuat
-
Kehilangan sensasi pengecapan
-
Rongga mulut terinflamasi
Kriteria hasil : -
Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
-
BB stabil
-
Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat 15
Intervensi; -
Pantau masukan makanan setiap hari
-
Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
-
Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
-
Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
-
Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi: -
Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler
-
Vitamin A,D,E dan B6
-
Rujuk ahli diit
-
Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
16
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia
yang
di
gunakan
untuk
kelangsungan
metabolisme
sel
tubuh
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel).
Terapi oksigen merupakan salah satu
terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.
2. FISIOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian: a. Menghirup udara (inpirasi) Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil. b. Menghembuskan udara (ekspirasi) Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar. Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi. a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor: 17
1) Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah. 2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik. 3) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru. b. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1) Luasnya permukaan paru-paru. 2) Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan. 3) Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis. 4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB. c.
Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1)
curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
2)
kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
3. ETIOLOGI
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
18
4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor Fisiologi 1) Menurunnya kapasitas pengingatan O 2 seperti pada anemia. 2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. 3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O 2 terganggu. 4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. 5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. b. Faktor Perkembangan 1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. 2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. 3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. 4) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. 5) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun. c. Faktor Perilaku 1) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis. 2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. 3) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. 4) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan. 5) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat d. Faktor Lingkungan 1) Tempat kerja 2) Suhu lingkungan 3) Ketinggian tempat dan permukaan laut. 19
5. PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload , preload , dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
6. MANIFESTASI KLINIS
a. Suara napas tidak normal. b. Perubahan jumlah pernapasan. c. Batuk disertai dahak. d. Penggunaan otot tambahan pernapasan. e. Dispnea. f. Penurunan haluaran urin. g. Penurunan ekspansi paru. h. Takhipnea
7. Tanda dan Gejala
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013).
20
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Mata 1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) 3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) b. Kulit 1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Penurunan turgor (dehidrasi) 3) Edema. 4) Edema periorbital. c. Jari dan kuku 1) Sianosis 2) Clubbing finger. d. Mulut dan bibir 1) membrane mukosa sianosis 2) bernapas dengan mengerutkan mulut. e. Hidung Pernapasan dengan cuping hidung. f. Vena leher Adanya distensi / bendungan. g. Dada 1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan) 2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. 3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan 4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) 5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) 6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) h. Pola pernapasan 1) pernapasan normal (eupnea) 2) pernapasan cepat (tacypnea) 3) pernapasan lambat (bradypnea) 21
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: a. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. b. Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. c. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler d. Pemeriksaan sinar X dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal. e. Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas. f. Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. g. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru. h. CT-SCAN Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
10. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN
a. Hipoksia Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen. b. Perubahan Pola Nafas 1) Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena paru-paru terjadi emboli. 2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
22
3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru. 4) Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal. 5) Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam penggunaan O2. 6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan. 7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri. 8) Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran nafas c. Obstruksi Jalan Nafas Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan. d. Pertukaran Gas Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. 11. PENATALAKSANAAN
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1) Pembersihan jalan nafas 2) Latihan batuk efektif 3) Suctioning 4) Jalan nafas buatan b. Pola Nafas Tidak Efektif 1) Atur posisi pasien ( semi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Teknik bernafas dan relaksasi c. Gangguan Pertukaran Gas 1) Atur posisi pasien ( posisi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Suctioning 23
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1) Data Subjektif a) Pasien mengeluh sesak saat bernafas b) Pasien mengeluh batuk tertahan c) Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas d) Pasien merasa ada suara nafas tambahan 2) Data Objektif a) Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal b) Terdapat bunyi nafas tambahan c) Pasien tampak bernafas dengan mulut d) Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung e) Pasien tampak susah untuk batuk b. Pola nafas tidak efektif 1) Data Subjektif a) Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal b) Pasien mengatakan berat saat bernafan 2) Data Objektif a) Irama nafas pasien tidak teratur b) Orthopnea c) Pernafasan disritmik d) Letargi c. Gangguan pernafasan gas 1) Data Subjektif a) Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala b) Pasien mengeluh susah tidur c) Pasien merasa lelah d) Pasien merasa gelisah 2) Data Objektif a) Pasien tampak pucat b) Pasien tampak gelisah c) Perubahan pada nadi d) Pasien tampak lelah 24
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan: 1) Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kist ik atau influenza. 2) Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif 3) Sumbatan jalan nafas karena benda asing b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan: 1) Lemahnya otot pernafasan 2) Penurunan ekspansi paru c. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan: 1) Perubahan suplai oksigen 2) Adanya penumpukan cairan dalam paru 3) Edema paru
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa yang diangkat: a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan batuk produktif b. Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea c. Gangguan pertukaran gas b/d berkurangnya keefektifan permukaan paru
25
NO
TUJUAN DAN
DX
KRITERIA HASIL
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
INTERVENSI
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret.
selama … x 24 jam
RASIONAL
1. Pernafasan rochi, wheezing menunjukkan tertahannya secret obstruksi jalan nafas
diharapkan bersihan jalan napas efektif
2. Berikan air minum hangat
sesuai dengan kriteria:
2. Membantu mengencerkan secret
1. Menunjukkan jalan nafas bersih 2. Suara nafas normal
3. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler
3. Memudahkan pasien untuk bernafas
tanpa suara tambahan 3. Tidak ada penggunaan otot
4. Sarankan keluarga agar tidak
4. Pakaian yang ketat
memakaikan pakaian ketat
menyulitkan pasien untuk
kepada pasien
bernafas
bantu nafas a. 4.
Mampu
melakukan
5. Kolaborasi penggunaan nebulizer
5. Kelembapan mempermudah pengeluaran dan mencegah
perbaikan bersihan
pembentukan mucus tebal
jalan nafas
pada bronkus dan membantu pernafasan
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji frekuensi pernafasan pasien.
1. Mengetahui frekuensi pernafasan paasien
selama….X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan
2. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
kriteria : 1.
ekpansi paru dan memudahkan pernafasan
Menunjukkkan
pola nafas efektif dengan frekuensi
3. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar
nafas 16-20 kali/menit dan irama teratur 2.
2. Duduk tinggi memungkinkan
Mampu
3. HE dapat memberikan pengetahuan pada pasien tentang teknik bernafas
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat
26
4. Pengobatan mempercepat penyembuhan dan
menunjukkan perilaku
memperbaiki pola nafas
peningkatan fungsi paru 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret.
1. Weezing atau mengiindikasi akumulasi
selama ….X 24 jam
sekret/ketidakmampuan
diharapkan pertukaran
membersihkan jalan
gas dapat
napas sehingga otot aksesori
dipertahankan dengan
digunakan dan kerja
kriteria :
pernapasan meningkat.
1.
Menunjukkan
perbaikan ventilasi dan oksigenasi
2. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler
2. Memudahkan pasien untuk bernafas
jaringan 2.
Tidak ada
sianosis
3. Anjurkan untuk bedrest, batasi
3. Mengurangi konsumsi
dan bantu aktivitas sesuai
oksigen pada periode
kebutuhan
respirasi.
-
4. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar.
4. HE dapat memberikan pengetahuan pada pasien tentang teknik bernafas
5. Kolaborasikan terapi oksigen
5. Memaksimalkan sediaan oksigen khususnya ventilasi menurun
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Impementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan
27
b. Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang berwenang c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan atas keputusan bersama.
5. EVALUASI KEPERAWATAN
a. Dx 1: menunjukkkan adanya kemampuan dalam 1) Menunjukkan jalan nafas paten 2) Tidak ada suara nafas tambahan 3) Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas b. Dx 2: 1) Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman nafas yang normal 2) Tidak ada sianosis c. Dx 3: 1) Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 2) Tidak ada gejala distres pernafasan
28
DAFTAR PUSTAKA Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2. Bandung ; Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Tuti Pahria, dkk. 1993. Asuhan Keperawatan
pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta ; EGC Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta ; EGC Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta ; EGC Harsono. 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis. Yogyakarta ; Gajah Mada University Press Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar . Jakarta : EGC Nanda International (20013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta:EGC Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. http://www.docstoc.com/docs/151842217/LAPORAN-PENDAHULUAN-OKSIGEN-NOVA diakses tanggal 19 Agustus 2014
29
