LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU) PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU RST dr. dr. SOEDJONO MAGELANG
PENYUSUN: CATUR SINGGIH MAHARDIKA, S.Kep 3213036
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014
LEMBAR PENGESAHAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU) PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU RST dr. dr. SOEDJONO MAGELANG
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal
:
Oleh
:
Pembimbing Klinik,
Mahasiswa,
)
(
(C. Singgih Mahardika, S.Kep)
Pembimbing Akademik,
(
)
2
CHRONIC KIDNEY DISEASE
A.
PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik adalah suatu penyakit yang bersifat progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (Smeltzer, 2002). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992) Cronic kidney disease (CKD), pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. Secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. Sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.
B.
ETIOLOGI
a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis b. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis c. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
3
d. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal e. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis f. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal g. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. h. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
C.
PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron – nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
4
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001).
a. Penurunan GFR
Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat. b. Gangguan klirens renal Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal) c. Retensi cairan dan natrium
Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. d. Anemia
Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI. e. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat
Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi
5
parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. f.
Penyakit tulang uremik(osteodistrofi)
Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon.
PATHWAY
6
KLASIFIKASI
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : 1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal a. Kreatinin serum dan kadar BUN normal b. Asimptomatik c. Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR 2. Stadium II : Insufisiensi ginjal a. Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet) b. Kadar kreatinin serum meningkat c. Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: a. Ringan 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal b. Sedang 15% - 40% fungsi ginjal normal c. Kondisi berat 2% - 20% fungsi ginjal normal 3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia a. kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat b. ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit c. air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : 1.
Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
2.
Stadium 2
: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60-89 mL/menit/1,73 m2
7
3.
Stadium
3
:
kelainan
ginjal
dengan
LFG
antara
30-59
mL/menit/1,73m2 4.
Stadium
4
:
kelainan
ginjal
dengan
LFG
antara
15-
29mL/menit/1,73m2 5.
Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatinin serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 Stage
D.
Gambaran kerusakan ginjal
2
GFR (ml/min/1,73 m )
1
Normal atau elevated GFR
≥ 90
2
Mild decrease in GFR
60-89
3
Moderate decrease in GFR
30-59
4
Severe decrease in GFR
15-29
5
Requires dialysis
≤ 15
MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. 2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi
8
pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi). 3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal,
ulserasi
dan
perdarahan
mulut,
nafas
bau
ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas). e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
9
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. h. System hematologi Anemia
yang
disebabkan
karena
berkurangnya
produksi
eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sumsum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : a. Pemeriksaan lab.darah a) Hematologic : Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit b) RFT ( renal fungsi test ) : ureum dan kreatinin c) LFT (liver fungsi test ) d) Elektrolit : Klorida, kalium, kalsium e) koagulasi studi : PTT, PTTK f) BGA b. Urine a) urine rutin b) urin khusus : benda keton, analisa kristal batu 3. pemeriksaan kardiovaskuler a) ECG b) ECO 4. Radidiagnostik a) USG abdominal b) CT scan abdominal c) BNO/IVP, FPA
10
d) Renogram e) RPG ( retio pielografi )
F.
KOMPLIKASI
1. Hiperkalemia:
akibat
penurunan
ekskresi,
asidosis
metabolik,
katabolisme dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-angiotensin-aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium. 6. Asidosis metabolic 7. Osteodistropi ginjal 8. Sepsis 9. Neuropati perifer 10. Hiperuremia
G.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi dan homeostasis selama mungkin. Semua faktor yang berkontribusi pada ESRD dan semua faktor yang reversible (eg, obstruksi) diidentifikasi dan ditangani. Penatalaksanaannya adalah dengan obat-obatan dan terapi diet, meskipun dialisis juga dibutuhkan untuk mengurangi sampah uremik dalam darah (Fink et al., 2001)
11
Terapi Farmakologi
Komplikasi dapat dicegah atau ditunda dengan pemberian antihipertensi, eritropoietin, suplemen besi, agen pengikat fosfat, dan suplemen kalsium. 1. Antasid Hiperfosfatemia dan hipokalsemia ditangani dengan pemberian aluminum-based antasid. Obat ini juga mengikat fosfor dari makanan di saluran pencernaan dan mengatur penggunaan antasid dalam dosis kecil. Kedua kalsium karbonat dan antasid pengikat fosfor harus diberikan bersamaan dengan makanan sehingga efektif. Magnesium based antasid harus dihindari untuk mencegah toksisitas terhadap kalsium. 2. Agen/obat antihipertensi dan kardiovaskuler Hipertensi ditangani dengan mengontrol cairan dan obat antihipertensi. 3. Agen/obat antikejang Abnormalitas neurologis mungkin terjadi, pasien harus diobservasi terhadap sakit kepala, delirium, dan kejang. Biasanya diberikan diazepam/valium intravena atau fenitoin/dilantin. 4. Eritropoietin Pasien anemis (dengan hematokrit < 30%) mengalami keluhan yang tidak spesifik seperti lemah, kelelahan, dan penurunan toleransi aktivitas, diberikan terapi epogen untuk meningkatkan hematokrit menjadi 33-38%. Epogen diberikan secara intravena atau subkutan 3kali/minggu, dan membutuhkan waktu sekitar 2-6 minggu untuk naiknya hematokrit.
Terapi Nutrisi
Perlunya mengatur intake protein, cairan, intake garam, dan pembatasan potassium/kalium. Intake kalori dan suplemen vitamin harus adekuat. Protein dibatasi karena urea, asam urea, dan asam organik dihasilkan dari pemecahan produk makanan dan protein jaringan terakumulasi dalam darah. Protein yang dianjurkan adalah yang dapat mensupply asam amino
12
esensial untuk pertumbuhan dan perbaikan sel. Biasanya, cairan yang diperbolehkan adalah 500-600 mL lebih banyak dari jumlah urin output (dalam 24 jam) pada hari sebelumnya. Suplemen vitamin juga diperlukan untuk mengganti kehilangan ketika dilakukan dialisis.
Standar diet pada Penyakit Ginjal Kronik Pre Dialisis dengan terapi konservatif adalah sebagai berikut: 1. Syarat Dalam Menyusun Diet
Energi 35 kkal/kg BB, pada geriatri dimana umur > 60 tahun cukup 30 kkal/kg BB, dengan ketentuan dan komposisi sebagai berikut: a. Karbohidrat sebagai sumber tenaga, 50-60 % dari total kalori b. Protein untuk pemeliharaan jaringan tubuh dan mengganti sel-sel yang rusak sebesar 0,6 g/kg BB. Apabila asupan energi tidak tercapai, protein dapat diberikan sampai dengan 0,75 g/kg BB. Protein diberikan lebih rendah dari kebutuhan normal, oleh karena itu diet ini biasa disebut Diet Rendah Protein. Pada waktu yang lalu, anjuran protein bernilai biologi tinggi/hewani hingga ≥ 60 %, akan tetapi pada saat ini anjuran cukup 50 %. Saat ini protein hewani dapat dapat disubstitusi dengan protein nabati yang berasal dari olahan kedelai sebagai lauk pauk untuk variasi menu. c. Lemak untuk mencukupi kebutuhan energi diperlukan ± 30 % diutamakan lemak tidak jenuh. d. Kebutuhan cairan disesuaikan dengan jumlah pengeluaran urine sehari ditambah IWL ± 500 ml. e. Garam
disesuaikan
dengan
ada
tidaknya
hipertensi
serta
penumpukan cairan dalam tubuh. Pembatasan garam berkisar 2,5-7,6 g/hari setara dengan 1000-3000 mg Na/hari. f. Kalium disesuaikan dengan kondisi ada tidaknya hiperkalemia 40-70 meq/hari g. Fosfor yang dianjurkan ≤ 10 mg/kg BB/hari h. Kalsium 1400-1600 mg/hari
13
2. Bahan Makanan yang Dianjurkan
a. Sumber Karbohidrat: nasi, bihun, mie, makaroni, jagung, roti, kwethiau, kentang, tepung-tepungan, madu, sirup, permen, dan gula. b. Sumber Protein Hewani: telur, susu, daging, ikan, ayam. c. Bahan Makanan Pengganti Protein Hewani d. Hasil olahan kacang kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai sebagai pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi menu atau untuk pasien vegetarian asalkan kebutuhan protein tetap diperhitungkan. e. Sumber Lemak: minyak kelapa, minyak jagung, minyak kedele, margarine rendah garam, mentega. f.
Sumber Vitamin dan Mineral
g. Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu air rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan untuk buah dapat dimasak menjadi stup buah/coktail buah.
3. Bahan Makanan yang Dihindari
a. Sumber Vitamin dan Mineral b. Hindari sayur dan buah tinggi kalium jika pasien mengalami hiperkalemi. Bahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya, kelapa muda, pisang, durian, dan nangka. Hindari/batasi makanan tinggi natrium jika pasien hipertensi, udema dan asites. Bahan makanan tinggi natrium diantaranya adalah garam,
14
vetsin, penyedap rasa/kaldu kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.
Terapi Lain: dialisis, transplantasi ginjal
H.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin b. Observasi balance cairan c. Observasi adanya odema d. Batasi cairan yang masuk b) Dialysis a. peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial
Dialysis ) b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : a).
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
b). Double lumen : vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi a. Pengambilan batu b. transplantasi ginjal
15
langsung pada daerah
jantung (
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian Primer
1. Airway Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan buka jalan nafas. 2. Breathing Pernafasan meliputi Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal, Dyspnea(+), Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edemapulmonal 3. Circulation Sirkulasi meliputi : Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada peningkatan JVP, tachycardia. Pengkajian sekunder :
1. Aktifitas dan Istirahat meliputi : kelelahan, gangguan tidur, kelemahan tonus otot, dan penurunan ROM. 2. Integritas Ego meliputi : factor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan menolak, cemas, takut, marah dan iritabel. 3. Eliminasi meliputi : penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat, warna merah/cokelat, diare, konstipasi. 4. Makanan/Cairan meliputi : Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah. 5. Neurosensori meliputi : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran. 6. Nyeri/Kenyamanan meliputi : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki,Distraksi. 7. Keamanan meliputi : Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit. 8. Seksualitas meliputi : penurunan libido, amenore, infertilitas
16
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. 2. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis 3. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll). 5. Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan
perawatannya
b.d
kurangnya informasi kesehatan. 6. Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive 7. PK: Insuf Renal 8. PK : Anemia 9. Sindrom defisit self care b.d kelemahan, penyakitnya
K. No
1
INTERVENSI Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Intoleransi Setelah dilakukan askep ... NIC: Toleransi aktivitas aktivitas b.d jam Klien dapat menoleransi Tentukan penyebab intoleransi ketidakseimban aktivitas & melakukan ADL aktivitas & tentukan apakah gan suplai & dgn baik penyebab dari fisik, kebutuhan O2 Kriteria Hasil: psikis/motivasi Berpartisipasi dalam Kaji kesesuaian aktivitas fisik dgn TD, HR, aktivitas&istirahat klien sehariRR yang sesuai hari Warna kulit normal, ↑ aktivitas secara bertahap, hangat&kering biarkan klien berpartisipasi Memverbalisasikan dapat perubahan posisi, pentingnya aktivitas secara berpindah&perawatan diri bertahap Pastikan klien mengubah posisi Mengekspresikan secara bertahap. Monitor gejala pengertian pentingnya intoleransi aktivitas
17
keseimbangan istirahat
latihan
&
↑toleransi aktivitas
2
Pola nafas tidak Setelah dilakukan askep ..... efektif b.d jam pola nafas klien hiperventilasi, menunjukkan ventilasi yg penurunan adekuat dg kriteria : energi, Tidak ada dispnea kelemahan Kedalaman nafas normal
Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
Monitor Pernafasan:
Monitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan.
Perhatikan pergerakan dada.
Auskultasi bunyi nafas
Tidak ada retraksi dada / penggunaan otot bantuan pernafasan
Monitor peningkatan ketdkmampuan istirahat, kecemasan dan seseg nafas.
Pengelolaan Jalan Nafas
Atur posisi tidur klien untuk maximalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan Auskultasi bunyi nafas
Bersihhkan skret jika ada dengan batuk efektif / suction jika perlu. Fluit manajemen:
3
Kelebihan Setelah dilakukan askep ..... volume cairan jam pasien mengalami b.d. mekanisme keseimbangan cairan dan pengaturan elektrolit. melemah Kriteria hasil:
Bebas dari edema anasarka, efusi
Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) Monitor tnada vital Monitor adanya overload/retraksi
Suara paru bersih
Tanda vital dalam batas normal
Fluit monitoring:
18
indikasi
Kaji daerah edema jika ada
Monitor intake/output cairan Monitor serum albumin dan protein total Monitor RR, HR Monitor turgor kulit dan adanya kehausan Monitor warna, kualitas dan BJ
urine 4
Ketidakseimban Setelah dilakukan askep ….. gan nutrisi jam klien menunjukan status kurang dari nutrisi adekuat dibuktikan kebutuhan tubuh dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
kaji pola makan klien
Kaji adanya alergi makanan.
Kaji makanan yang disukai oleh klien. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien
Monitor Nutrisi
5
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya b.d. kurangnya sumber
Setelah dilakukan askep … jam Pengetahuan klien / keluarga meningkat dg KH: Pasien mampu: Menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan Mengenal kebutuhan
19
Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. Monitor lingkungan selama makan. jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan. Monitor adanya mual muntah. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb. Monitor kalori.
intake
nutrisi
dan
Pendidikan : proses penyakit
Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi klien
informasi
perawatan dan pengobatan tanpa cemas
Klien / keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan
Jelaskan tentang pengobatan dan pengobantan
program alternatif
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Diskusikan tentang terapi dan pilihannya Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
instruksikan kapan harus ke pelayanan Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan Setelah dilakukan askep ... Kontrol infeksi jam risiko infeksi terkontrol Ajarkan tehnik mencuci tangan dg KH: Ajarkan tanda-tanda infeksi Bebas dari tanda-tanda laporkan dokter segera bila ada infeksi tanda infeksi Angka leukosit normal Batasi pengunjung
6
Resiko infeksi b/d tindakan invasive, penurunan daya tahan tubuh primer
Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien Tingkatkan masukan gizi yang cukup Anjurkan istirahat cukup
Pastikan penanganan aseptic daerah IV proteksi infeksi: monitor tanda dan gejala infeksi
7
PK: Insuf Renal
Setelah dilakukan askep ... jam Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renal
20
Pantau hasil laboratorium Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi monitor VS Pantau tanda dan gejala insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam, peningkatan BJ urine, peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat dan amonia, edema). Timbang
BB
jika
8
PK: Anemia
Setelah dilakukan askep .... jam perawat akan dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia :
Hb >/= 10 gr/dl.
Konjungtiva tdk anemis
Kulit tidak pucat
Akral hangat
21
memungkinkan Catat balance cairan Sesuaikan pemasukan cairan setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr Berikan dorongan untuk pembatasan masukan cairan yang ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet, rendah natrium (2-4g/hr) pantau tanda dan gejala asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph rendah, letargi) Pantau perdarahan, anemia, hipoalbuminemia Kolaborasi untuk hemodialisis Monitor tanda-tanda anemia Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe Observasi keadaan umum klien
9
Sindrom defisit Setelah dilakukan askep …. self care b/d jam klien mampu Perawatan kelemahan diri Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan kriteria : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)
Kebersihan terpenuhi
diri
pasien
Bantuan perawatan diri
22
Monitor kemampuan terhadap perawatan diri
pasien
Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Berikan reinforcement usaha yang dilakukan.
atas
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Johnson, Marion . (2000) . Nursing Outcomes Classification / NOC . Missouri : Mosby Inc. Kresnawan, Markun. Diet Rendah Protein dan penggunaan Protein Nabati Pada Penyakit
Ginjal
Kronik .
FKUI-RSCM
:
Jakarta.
Available
at:
www.gizi.net/makalah/.../diet_rendah_prot-nabati.pdf Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Mc. Closkey, Joane C . (1996) . Nursing Interventions Classification / NIC . Missouri : Mosby Inc. NANDA International. (2010) . Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC . Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit . Edisi 4. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
23
