LAPORAN PENDAHULUAN KESEIMBANGAN ASAM DAN BASA Diajukan Utuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kritis Praktik Klinik di Ruang ICU RS Haji
Disusun Oleh :
M. REZKY ARYADIE (1033161002)
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN JAKARTA 2018 A. Definisi Ventilator merupakan alat bantu pernafasan bertekanan negative atau positif yang menghasilkan udara terkontrol pada jalan nafas sehingga pasien mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Dimana tujuan dari pemasangan ventilator tersebut adalah mempertahankan ventilasi alveolar secara optimal untuk memenuhi kebutuhan metabolik pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen (Purnawan. 2010).
B. Tujuan Penggunaan ventilator bertujuan untuk: 1. Memperbaiki ventilasi paru 2. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis 3. Membantu otot nafas yang lelah/lemah 4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas (Brunner and Suddarth, 2013)
C. Indikasi Adapun indikasi pemasangan ventilasi mekanik dibagi atas: 1. Pembedahan
a. Anestesi umum dengan blokade neuromuscular b. Penatalaksanaan pascaoperasi bedah mayor 2. Kerusakan pada spinalis servikal di atas C4: Fraktur leher 3. Depresi pusat respirasi a. PaCO2 >7 - 8 kPa (50 - 60 mmHg) b. Cedera kepala c. Overdosis obat (opiat, barbiturat) d. Peningkatan tekanan intrakranial: perdarahan serebral / tumor / meningitis / ensefalitis e. Status epileptikus 4. Gangguan neuromuskular – bila vc <20 - 30 ml/kg: Guillain – Barré, Miastenia gravis, Poliomielitis, Polineuritis 5. Penyakit paru a. Pneumonia b. Sindrom gawat napas akut (ARDS) c. Serangan asma berat d. Eksaserbasi akut PPOK, fibrosis kistik e. Trauma - kontusio paru f. Edema paru 6. Gangguan dinding dada a. Kifoskoliosis b. Trauma: terutama flail segment (fraktur banyak iga → potongan dinding dada yang tidak menempel) 7. Lain – lain a. Henti jantung b. Syok sirkulasi berat c. Hipoksia resisten pada gagal napas tipe 1(berkurangnya oksigen) (Ward, Jeremy. 2008)
Penggunaan ventilasi mekanik diindikasikan ketika ventilasi spontan pada pasien tidak adekuat untuk memelihara kehidupannya. Ventilasi mekanik juga diindikasikan sebagai profilaksis terhadap kolaps yang akan terjadi dari fungsi fisiologis lainnya,
atau pertukaran gas yang tidak efektif di dalam paru. Contoh indikasi medis penggunaan ventilasi mekanik, yaitu: 1. Gagal Napas Pasien dengan distres pernapasan gagal napas, henti napas (apneu), maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya, pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distres pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).
2. Apneu dengan henti napas, termasuk kasus akibat intoksikasi Pasien apneu, seperti pada kondisi kerusakan sistem saraf pusat katastropik, membutuhkan tindakan yang cepat untuk pemasangan ventilator mekanik.
3. Syok Semua jenis syok menyebabkan proses metabolik seluler yang akan memicu terjadinya jejas sel, organ failure, dan kematian. Syok akan menyebabkan paling tidak tiga respon pernapasan, yaitu: peningkatan ruang mati ventilasi, disfungsi otototot pernapasan, dan inflamasi pulmoner. pasien dengan syok biasanya dilaporkan sebagai dispneu. Pasien juga biasanya mengalami takipneu dan takikardi, asidosis metabolik atau alkalosis respiratorik dengan beberapa derajat kompensasi respiratorik
4. Insufisiensi Jantung Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada sistem pernapasan (sebagai akibat peningkatan kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk
mengurangi beban kerja sistem pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang
5. Disfungsi Neurologis Pasien dengan GCS 8 atau kurang yang berisiko mengalami apneu berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu, ventilator mekanik juga berfungsi untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intracranial. D. Klasifikasi Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu : 1. Ventilator tekanan negatif Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paruparu sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.
2. Ventilator tekanan positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi. Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi
b. Volume Cycled Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan c. Pressure Cycled Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Brunner and Suddarth, 2013)
E. Mode Operasional Ventilator 1. CMV (Continous Mechanical Ventilation) Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien menrima volume dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tidak dapat bernafas sendiri.
2. ACV (Assist Control Ventilation) Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernapasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri.
3. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation) Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri.
4. Pressure Support Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah
ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator.
5. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri.
6. CPAP (Continous Positive Airway Pressure) Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri.
7. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O (Brunner and Suddarth, 2013)
F. Setting Ventilator Mekanik Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat beberapa parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu : 1. Frekuensi pernafasan permenit Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit. Setting normal pada pasien dewasa adalah 10-20 x/mnt. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
2. Tidal volume Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 8 - 10 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidal volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time cycled.
3. Konsentrasi oksigen (FiO2) FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien.
4. Rasio inspirasi : ekspirasi Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi Waktu Inspirasi + Waktu Istirahat Waktu Ekspirasi
Keterangan : a. Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau mempertahankan tekanan. b. Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi c. Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan
d. Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.
5. Limit pressure / inspiration pressure Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.
6. Flow rate/peak flow Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang telah disetting permenitnya.
7. Sensitifity/trigger Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan.
8. Alarm Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah menandakan
kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
9. Positive end respiratory pressure (PEEP) PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru
G.Kriteria Pemasangan Ventilator Mekanik Menurut Pontopidan (2003), seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik (ventilator) bila : 1. Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit. 2. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg. 3. PaCO2 lebih dari 60 mmHg 4. AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg. 5. Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB
H. Komplikasi 1. Risiko selama intubasi endotrakeal atau trakeostomi a. Depresi miokardial akibat anestetik b. Aspirasi isi lambung c. Penurunan PaO2 selama apnea d. Bronkokonstriksi refleks dan laringospasme
2. Risiko yang dihubungkan dengan sendi dan paralisis a. Depresi jantung b. Depresi dorongan respirasi (menunda pelepasan) c. Meningkatkan bahaya kegagalan diskoneksi/ventilator
3. Risiko intubasi endotrakeal dan trakeostomi a. Intubasi esophagus b. Intubasi bronkus c. Blokade/ekstubasi yang tidak disengaja d. Kerusaka/stenosis trakea/laring e. Infeksi
4. Risiko yang dihubungkan dengan oksigen inspirasi yang tinggi
5. Risiko yang dihubungkan dengan ventilasi mekanis Tekanan jalan napas tinggi → barotraumas Overdistensi alveolar → volutrauma: a. Pneumotoraks, pneumomediastinum b. Emfisema subkutan (= udara di kulit) c. Kerusakan struktural pada paru, jalan napas, dan kapiler d. Displasia bronkopulmonal (Ward, Jeremy. 2008)
I. Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik Akibat tekanan positif pada rongga toraks, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, sehingga cardiac output juga menurun. Bila terjadi penurunan respon simpatis (misal, karena hipovolemia, obat, dan usia lanjut), dapat mengakibatkan hipotensi. Darah yang melalui paru juga berkurang karena ada kompresi mikrovaskular akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi, dapat terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu, bila volume tidal terlalu tinggi, yaitu > 10-12 ml/kgBB dan tekanan > 40 cmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output, tetapi risiko terjadinya pneumotoraks juga meningkat. Akibat cardiac output yang menurun, perfusi ke organ-organ lain pun menurun, seperti pada hepar, ginjal, dengan berbagai akibat yang dapat terjadi. Akibat tekanan positif di rongga toraks, darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.
DAFTAR PUSTAKA
Ward, Jeremy, dkk. 2008. AT A GLANCE SISTEM RESPIRASI. Jakarta: Erlangga
Purnawan, Iwan, Saryono ( 2010 ). Mengelola Pasien Dengan Ventilator Mekanik. Jakarta : Rekatama
Brunner & Suddart. 2013.“Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”. Jakarta : AGC
Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. USA: McGraw-Hill. p. 129-47.