LAPORAN PENDAHULUAN DAN SUHAN KEPERAWATAN SEMINAR KELOMPOK PADA NY. D DENGAN DIAGNOSA MEDIK STROKE NON HEMOREGIK (SNH) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG
Disusun Oleh
1. Miftahul Inti A
6. Setyo Prayogo
2. Mitza Marthasari L.N
7. Shobrina Widya A
3. Nia Ratnasari
8. Sholahudin
4. Novita Viviani
9. Theresia Paskahlia
5. Resty Fatimah
10. Yusiarti Imanika
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Stroke dianggap sebagai masalah besar yang dihadapi hampir seluruh dunia. Badan kesehatan dunia WHO memprediksi bahwa kematian akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker tulang lebih dari 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta ditahun 2030 (Anonim, 2011). American Heart Assosiation (AHA) (AHA) diperkirakan menjadi 3 juta penderita stroke pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika Serikat adalah 50-100/100000 penderita pertahun (Iskandar 2008). Di Indonesia belum ada data epidemologis stroke yang lengkap, tetapi proporsi penderita stroke dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Hal ini terlihat dari laporan survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes RI tahun 2005 s/d 2011 yang semakin meningkat. Dari rentan waktu 2005 sampai dengan 2011 angka kejadian stroke sebanyak 2463 penderita dengan pembagian kasus stoke hemoregik 711 dan stroke non hemoregik 1.756 penderita (Irdawati, 2008). Stroke adalah cedera vaskuler akut pada otak dimana serangan terjadi secara mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kematian jaringan otak secara permanen ( Feigin, 2006). Gejala awal biasanya biasan ya adanya kelemahan k elemahan dari sistem alat gerak dan bicara tidak jelas atau pelo (Anonim, 2011). Akibat tingkat lanjut pasca stroke adalah menurun atau hilangnya rasa, gangguan bahasa hingga status menta, pasien mengalami kerusakan hampir dua kali lipat termasuk pelemahan pelemah an kognitif ringan yang menyertakan memori (Avicena, 2010).
B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini untuk memahami dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien yang menderita stroke non hemoregik 2. Tujuan Khusus Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada penderita stroke non hemoregik mampu : a. Mampu memahami dan mengerti tentang penyakit stroke b. Mampu melakukan pengkajian pada pasien stroke
c. Mampu menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan yang terjadi pada pasien stoke berdasarkan data-data yang diperoleh d. Mampu menyusun perencanaan keperawatan dalam mengelola pasien stroke
C. METODE PENULISAN Dalam penulisan laporan kasus ini penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah masalah yang didaptkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada baik buku,jurnal,internet.
D. SISTEMATIKA PENULISAN Laporan seminar kasus ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : 1. BAB 1 Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan. 2. BAB II Tinjauan pustaka terdiri dari, pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, pathway, pengkajian kegawatdaruratan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan 3. BAB III Laporan kasus terdiri dari ,pengkajian, diagnosa ,intervensi,implementasi,dan evaluasi 4. BAB IV Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek lapangan yang ditemukan 5. BAB V Penutup yang terdiri dari ,kesimpulan dan saran
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2012 dalam ekspresiku-blogspot 2016) Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2012) Stroke Non Hemoragic adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena defisit neurologis yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleg gangguan sirkulasi darah ke otak.
B. ETIOLOGI Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). trombosisi ibi terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat oedema dan kongesti disekitarnya 2. Atherosklerosis mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah 3. Hypercoagulasi pada polysistemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat memperlambat aliran darah serebral areteritis (radang pada arteri) 4. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari trombusdi jantung yang terllepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli itu berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. 5. Hipoksia umum
a. Hipertensi yang parah b. Cardiac pulmonary arrest c. CO turun akibat aritmia 6. Hipoksia Setempat a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aracnoid b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain
(Smeltzer C. Suzanne, 2012)
C. KLASIFIKASI 1. Stroke Non Haemoragic a. Trombosis serebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karena proses arterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral. b. Emboli serebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat abnormalitas patologik pada jatung. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi cerebral. 2. Stroke Haemoragic Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarhan subaracnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya teerjadinya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umunya menurun (Cowin, 2014)
D. PATOFISIOLOGI Suplai darah ke otak dapat berubah pada ganguuan fokal (trombus, emboli, poerdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena ganguuan umum (hypoksia karena ganguuan paru dan jantung). Artherosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak artherosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti trombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian disebut infark. Kekurangan
O2 pada
awalnya
mungkin
akibat
iskemi
umum
(karena
henti
jantung/hipotensi) hipoksia karena proses anemia/kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemi, maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2 Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan beku, lemak, dan udara, emboli pada otak kebanyakan bersal dari jantung. Sindrom neuron vaskulker yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 2012)
E. PATWAY
Penyakit yang mendasari stroke
Penurunan perfusi jaringan cerebral
Iskemia
SNH
Hipoksia
Metabolisme anaerob terganggu
Nekrosis jaringan otak
Volume cairan bertmbah
Asam laktat meningkat
Aktifitas elektrolit
Pompa Na dan K gagal
Na dan K influk
Edema cerebral TIK meningkat
Retensi air
Hernia cerebral
F. MANIFESTASI KLINIK Stroke menyebabkan beberapa defisit neurologik bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlahnya aliran darah kolateral (sekunder/aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya kehilangan kehilangan motorik.Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik, karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol volunter pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, hemipereseis adalah tanda yang lain. Diawal tahap stroke gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. Apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spatisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. Kehilangan komunikasi, fungsimotak lain dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan kimunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut: 1. Disatria (kesulitan bicara) Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. 2. Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara) Terutama pada ekspresi atau reseptif 3. Apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti terlihat ketika pasien mengammbil obat dan berusaha minum obat. (Smeltzer C. Suzanne, 2012)
G. FAKTOR RESIKO 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat (kokain) 9. Konsumsi alcohol (Smeltzer C. Suzanne, 2014, hal 2131)
H. KOMPLIKASI 1. Hemiparasis dan Hemiplagia 2. Afraksia 3. Afasia: sensorik,motorik, dan global 4. Disatria: kesulitan berbicara 5. Disfagia: kesulitan menelan 6. Perubahan penglihatan 7. Perubahan berfikir abstrak 8. Emosi labil 9. Inkontinensia
I.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. Angiografi Serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal a. Menunjukkan adanya tekanan abnormal b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan 4. MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infarks, hemoragik\ 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler: Mengideentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak: Menunjukkan perubahan kelenjar lempeng pineal
J. PENATALAKSANAAN 1. Bantuan kepatenan jalan nafas a. Ventilasi, berikan O2 b. Trakeostomi 2. Tirah Baring 3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi 4. Obat-obatan: a. anti hipertensi b. anti fibrinditi c. anti spasmodic d. anti konvulsan e. kortikosteroid 5. EEG dan pemantauan jantung 6. Pnatau TIK 7. Pemasangan kateter indwelling 8. Rehabilitasi neurologis (Tucker, 2012)
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat.
1) Data Subyektif : a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. b) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). 2) Data obyektif : a) Perubahan tingkat kesadaran. b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. c) Gangguan penglihatan b. Sirkulasi 1) Data Subyektif : a) Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia. 2) Data obyektif : a) Hipertensi arterial b) Disritmia, perubahan EKG c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. c. Integritas ego 1) Data Subyektif : a) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan. 2) Data obyektif : a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. b) Kesulitan berekspresi diri. d. Eliminasi 1) Data Subyektif : a) Inkontinensia, anuria b) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) c) Makan/ minum
2) Data Subyektif : a) Nafsu makan hilang. b) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. e. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah. 1) Data obyektif : a) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) b) Obesitas (faktor resiko). f.
Sensori Neural 1) Data Subyektif : a) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. c) Kelemahan,
kesemutan/kebas,
sisi
yang
terkena
terlihat
seperti
lumpuh/mati. d) Penglihatan berkurang. e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. 2) Data obyektif : a) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. g. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman
tangan
tidak
imbang,
berkurangnya
reflek
tendon
dalam
(kontralateral). h. Wajah : paralisis / parese (ipsilateral). 1) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. 2) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
3) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. 4) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. i. Nyeri/kenyamanan 1) Data Subyektif : a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. 2) Data obyektif : a) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial. j.
Respirasi 1) Data Subyektif : a) Perokok (factor resiko).
k. Keamanan 1) Data obyektif : a) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali. d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri. l.
Interaksi social 1) Data obyektif : a) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
m. Pengkajian pada saraf kranial 1) N. I Olfaktori Tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau yang dikenal 2) N. II Optikus Lapang pandang dapat dikaji dengan menutup satu mata, melihat ke depan dan mengidentifikasi pada saat jari pemeriksa didekatkan dalam jarak perifer pasien
3) N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, N. VI Abdusen Dilakukan dengan makna: enam batas pokok dari pandangan, ukuran, dan bentuk pupil, respon pupil langsung dan umum akomodasi pembukaan kelopak mata. Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma dengan dua test: a) Reflek Okulovestibular (test kalori dingin) Setelah membran timpani utuh , irigasi air dingin injeksikan kedalam saluran telinga b) Reflek Okulosefalik (reflek mata “boneka”) Dengan cepat mengerakkan kepala dari samping atau samping atau fleksi ekstensi leher 4) N. V Trigeminus a) Sensorik Test reflek kornea dengan menyentuh kornea dengan kapas atau kassa b) Motorik Dengan gigi pasien mencengkram, dengan palpasi otot masseter, dan otot temporal 5) N. VII Saraf Fasial a) Sensori Pada baian anterior lidah, cuka, gula, garam, pada waktu yang bersamaan b) Motorik Evaluasi kekuatan dan simetris dari otot fasial dengan meminta pasien menaikkan
alis
mata,
mengerutkan
dahi,
menggembungkan
dahi,
tersenyum,. menutup mata dengan rapat, dan memperlihatkan gigi 6) N. VIII Auditorius Kaji pendengaran dengan menggunakan detik jam pada jarak tertentu pada masing-masing telinga, test bisik, test webers. 7) N. IX Glasofaringeus, N. X Vagus Dengan mulut terbuka, minta pasien mengatakan “ah”, test selanjutnya adalah muntah dan menelan
8) N. XI Assesorius Palpasi otot trapezius, meninggiukan bahu melawan tahanan, evaluasi otot. Sternokleidomstoid dengan meminta pasien memutar kepala melawan tahanan pemeriksa 9) N. XII Hipoglosus Dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi terhadap atropi, fasikulasi dan posisi. Evaluasi dengan menggunakan dagu sementara lidah pasien ditekan melawan dagu dalam. 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan otak b.d sirkulasi darah ke otak tidak adekuat b. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralysis. c. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral, kehilangan tonus atau kontrol otot fasial d. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi motorik, penurunan ketahanan dan kekuatan
3. Intervensi Keperawatan No. Dx. Keperawatan 1.
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Gangguan perfusi NOC:
NIC:
jaringan otak b.d Kriteria Hasil:
Peningkatan Perfusi Serebral
sirkulasi darah ke -
Warna kulit normal
-
Kaji kesadaran klien
otak
Suhu kulit hangat
-
Monitor status respiratori
-
Kekuatan fungsi otot
-
Kolaborasi obat-obatan untuk
-
Tidak
adekuat
tidak -
ada
nyeri
pada
mempertahankan
ekstremitas
hemodinamik
-
TD dalam rentang normal
-
Monitor TTV
-
Tidak mengalami nyeri kepala
-
Monitor tonus otot pergerakan
-
Status sirkulasi efektif
-
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
2.
Gangguan
status
NOC:
NIC:
mobilitas b.d
fisik
Kemampuan
untuk
mobilisasi
1. Ajarkan dan berikan dorongan
kerusakan tanpa/dengan alat bantu
pada klien untuk melakukan
neuromuskuler,
Rentang Gerak optimal
program latihan secara rutin
kelemahan,
- Mampu mandiri total
paralysis.
- Membutuhkan alat bantu
perpindahan yang aman kepada
- Membutuhkan orang lain dan
klien dan keluarga
2. Ajarkan
alat
tehnik
3. Ajarkan
- Tergantung total - Penampilan
pada
ambulasi
Klien
dan
keluarga untuk dapat mengatur tubuh
yang
posisi
secara
mandiri
dan
seimbang
menjaga keseimbangan selama
- Melakukan
latihan ataupun dalam aktivitas
perpindahan/ambulasi:
sehari-hari
miring kanan-kiri dan berjalan
4. Ajarkan
pada
klien
dan
keluarga untuk memperhatikan postur tubuh yang benar untuk menghindari kelelahan, keram dan cedera. 5. Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat
anggota
tubuh 6. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk program latihan 3.
Gangguan
NOC:
komunikasi
Kemampuan
verbal
NIC: berkomunikasi
b.d Efektif
kerusakan
-
mampu
mengungkapkan
dan
sirkulasi serebral,
mengartikan pesan
kehilangan tonus -
mampu
atau kontrol otot
mengartikan pesan verbal dan
fasial
non verbal -
Klien
menerima
dan
menunjukkan
Peningkatan Komunikasi
-
Kaji kemampuan klien untuk berbicara
-
Identifikasi
faktor
penyebab
ketidakmampuan klien dalam berkomunikasi -
Ajarkan dan libatkan keluarga
peningkatan
kemampuan
klien
berkomunikasi verbal dan non verbal -
dalam
pengembangan
kemampuan berkomunikasi. -
Berikan pujian positif dan rasa
Klien mampu mengungkapkan
empati pada klien dalam usaha
yang dirasakan
untuk berkomunikasi dan setiap melakukan tindakan.
4.
Defisit perawatan NOC:
NIC:
diri
Bantuan
b.d Perawatan ADL adekuat
Perawatan
Diri
Mandi
Klien
mampu
melakukan hygiene mulut, rambut
neuromuskuler,
ADLK
mandiri
:
penurunan fungsi
berpakaian, toileting, makan- -
Bantu klien untuk mandi atau
motorik,
minum, dan ambulasi
siben
Kerusakan
-
penurunan ketahanan kekuatan
-
Mandi
sendiri
mandi, -
dengan -
atau
Kaji kebersihan pasien
Kolaborasi dengan tim medis
bantuan keluaraga
jika ada lesi pada gigi, mukosa
-
Terbebas dari bau badan
kering
-
Mempertahankan kebersihan
-
Berpakaian
dan
pakaian sendiri
dan
Bantuan
Perawatan
Diri:
melepas Berpakaian -
Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaina sendiri
-
Ganti
pakaian
klien
setelah
personal hygiene Bantuan
Perawatan
Diri:
Makan-Minum
-
Kaji kemampuan klien untuk makan
-
Fasilitasi alat bantu yang mudah digunakan klien
-
Dampingi dan dorong keluarga untuk
membantu
klien
saat
makan Bantu Perawatab Diri: Toileting
-
Kaji kemampouan toileting
-
Ciptakan
lingkungan
yang
aman -
Sediakan alat bantu ditempat yang mudah dijangkau
-
Ajarkan
pada
keluarga
untuk
klien
dan
melakukan
toileting secara taratur
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG
I.
PENGKAJIAN Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Februari 2018 di ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika secara alloanamnesa, autoanamnesa dan pemeriksaan fisik. A. IDENTITAS 1. Identitas Klien
Nama
: Ny. D
Usia
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Semarang
Tanggal masuk
: 14 Februari 2018, pukul 23.29 WIB
Diagnosa Medis
: SNH ( Stroke Non Hemoragic)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 62 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dengan klien
: Suami
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Semarang
B.
RIWAYAT KELUARGA Genogram :
Keterangan : Laki-laki
: Klien
: Perempuan
: Satu rumah
C. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit sekarang
: Pasien mengeluh pusing : Pasien mengeluh pusing dan lemah pada tangan kanan dan kaki kanan. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mendadak pusing dan mual, pingsan setelah sadar pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak kanan tapi masih bisa diangkat dan digeser.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
: Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah atau sedang menderita keluhan yang serupa dengan pasien.
D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Circulation b. HR: 104 x/menit c. Irama Sinus Takikardi d. Kekuatan nadi teratur e. TD : 150/90 mmHg f.
Akral hangat
g. Tugor kulit lembab h. CRT> 3 detik 2. Airway a. Pasien terpasang kanul 3 liter b. Tidak terdapat secret pada jalan nafas 3. Breathing a. Pernafasan reguler b. RR: 22x.menit c. SPO2: 99 % d. Pasien menggunakan alat bantu pernafasan kanul 3 liter/menit e. Saat Auskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi paru dextra dan sinistra f.
Klien mengatakan saat aktivitas sesak muncul
4. Disability a. Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V:5 b. Kedaan Umum : Lemah c. Pupil Isokor diameter kanan 2 mm Kiri 2 mm d. Reflek cahaya Kanan dan Kiri Baik e. Kekuatan otot : 4
4
4
4
5. Eksprosure a. Tidak Terdapat luka b. Terpasang Infus RL di tangan Kiri
c. Tangan kanan Klien terpasang manset tesi d. Terdapat 5 Elektrode EKG di dada e. Klien terpasang DC hari ke 2
E. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum
: Lemah.
2. Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
3. Skala koma Glasgow : E:4 M: 6 V: 5 4. Tanda-tanda vital : TD
: 150/90 mmHg
HR
: 104x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 360c
5. Body Sistem a. Sistem Pernafasan 1) Inspeksi Frekuensi 22 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis pada sekitar bibir, mulut dan dasar kuku, tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi, bentuk dada simetris, tidak ada batuk-batuk produktif dan kering. 2) Palpasi Pada seluruh permukaan dinding dada adanya taktil fremitus yang seimbang. 3) Perkusi Adanya suara resonan. 4) Auskultasi Terdengar adanya suara vesikuler. b. Sistem kardiovaskuler 1) Inspeksi Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis. 2) Palpasi
Teraba pulsasi ictus cordis. 3) Perkusi Terdengar suara pekak. 4) Auskultasi Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada. c. Sistem integument Tidak terdapat lesi atau luka, dan juga tidak ada oedem. Tidak ada kelainan atau gangguan pada sistem integumen. d. Sistem perkemihan Waktu tidak tentu, produksi
1500 cc / hari, warna kuning, Nampak
terpasang selang DC. e. Sistem gastrointestinal f. Mulut tidak terdapat stomatitis, lidah kotor, gigi kotor. Abdomen : perut kenyal, bising usus (+), peristaltik 10x/menit, nyeri tekan tidak ada, tidak terdapat perbesaran limpa dan hepar.Bab 1-2 X, pagi dan kadang tidak tentu. F. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah pasien sering kontrol ke dokter utuk kesehatannya dan jika merasa pusing pasien minum obat hipertensi. 2.
Pola Nutrisi a. Sebelum dirawat Pola makan pasien 3 x sehari. Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum + 2 botol air mineral besar /hari atau + 2000 ml b. Selama di RS Pasien makan satu porsi habis sesuai dengan diet dari RS yaitu makanan rendah garam.
3.
Pola eliminasi a. Sebelum dirawat
1. BAK Tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari volume + 1500 ml. 2. BAB Pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan. b. Selama di RS 1) BAK Tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari volume + 1500 ml. 2) BAB Sehari dirawat di RS pasien mengatakan pagi sudah BAB. 4.
Pola aktivitas a. Sebelum dirawat Sehari-hari pasien berjualan diwarung, dalam melakukan aktifitasnya pasien dapat melakukannya secara mandiri. b. Selama di RS Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, sehingga sebagian ADL (toileting) pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.
5. Pola tidur dan istirahat a. Sebelum dirawat Pasien terbiasa hanya tidur ± 7 jam sehari, pada malam hari pasien biasa tidur larut malam dan bangun jam 5 pagi. b. Selama di RS Selama di RS pasien mengatakan bisa tidur, mulai dari jam 22.00-05.00, dan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya selama di RS. 6. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sulit dikaji, selama di RS tidak pernah menjalankan sholat 5 waktu, tapi keluarga mengatakan
bahwa pasien adalah orang yang taat beribadah
G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : GCS = E4 – M5 – V6 = 15 2. TTV TD : 150/90 mmHg Nadi : 104x/menit RR : 22x/menit Suhu : 360c
3. 4.
5.
6. 7. 8.
9. 10.
11.
Kulit Warna kulit sawo matang, turgor baik, tidak ada hiperpigmentasi. Kepala Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut beruban, rambut kriting. Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, pupil isokor d iameter + 3mm kanan kiri sama, konjungtiva palpebrae non anemis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung Simetris, bersih, tidak ada polip hidung dan tidak ada cupping hidung. Telinga Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid, serumen tidak ada. Mulut Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis, Reflek batuk positif, kemampuan menelan baik. Leher Tidak ada peningkatan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. Palpasi : Tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I – II, suara nafas vesikuler. Perkusi : Terdengar suara sonor. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris Perkusi : Terdapat suara hiperthympani Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik usus 10x per menit.
12. Ekstrimitas a. Atas Kelemahan pada tangan kanan, reflek bisep (-) pada extremitas atas kanan, tidak ada konraktur dan kelainan bentuk, tidak ada atrofi pada kedua tangan, CRT <3 detik, tonus otot lemah pada tangan kanan. b. Bawah Refleks patela (+) hiperreflexia, reflek babynsky (+), tonus otot lemah pada kaki kanan. Pasien mengeluh kaki kanannya sulit digerakkan. 13. Nervus cranial a. Saraf kranial I, olfaktorius Pasien memejamkan mata kemudian kedua lubang hidung diuji satu persatu untuk mencium. Pasien mencium bau minyak kayu putih b. Saraf kranial II, optikus Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, pupil isokor diameter + 3mm kanan kiri sama, konjungtiva palpebrae non anemis c. Saraf kranial III, IV dan VI Koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Pasien mengikuti gerakan jari perawat ke atas, bawah, ke kiri dan ke kanan. d. Saraf kranial V (trigeminus) Pasien menutup gerahamnya. e. Saraf Kranial VII (fasialis) Parese nervus VII dextra sentral. Mulut masih simetris dan tidak ada gangguan.Pasien mengatakan permen yang dikasih manis. f. Saraf Kranial IX dan X ( glosofaringeus, vagus) g. Pasien mengatakan obat yang diberikan terasa pahit
H. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Tanggal: 14 Februari 2018 pkl. 00.00 Jenis Hemoglobin
Hasil 13,7 %
Nilai normal P 12-15 %
Leukosit Hematokrit Trombosit Gula darah PP/S
5.200 /ul 40 302.00 .ul 167,8
P 4000 - 10000 P 37 – 43 150000 - 400000 75-140 mg/dl
Ureum Creatinin Trigilserida Asam urat SGOT SGPT Natrium Kalium
38,0 mg/% 1,05 mg/% 80,0 mg/% 4,7 mg/% 31,0 u/l 31,0 u/l 136,0 u/l 3,5 mmo/l
75 - 120 0 – 40 >150 3,0 – 7,0 P 31 P 32 135 - 155 3,5 – 5,5
Calcium Magnesium Cholesterol total Gula darah sewaktu
6,0 mg/dl 2,82 mg/dl 216,0 mg/% 149 mg/dL
8,1 - 104 HN 1,9 – 2,5 0,5 - 120
2. Terapi Obat a. Rabu, tanggal 14 Februari 2018 1) Infus RL drip Mecobalamin 1 amp 20 tpm/ hari 2) Injeksi As. Tranexsamat 2 x 1 gr 3) Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr 4) Citicolin 2 x 500 mg (P.O) b. Kamis, tanggal 15 Februari 2018 1) Syringpump Nimotop 2,1cc/jam 2) Citicolin 2 x 500 mg (P.O) 3) Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr 4) Injeksi Monformin 1 x 1 gr 5) Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp 6) Injeksi As. Tranexsamat 3 x 1 gr
80-160 /dL
7) Catapres SP 1 amp/3jam, selanjutnya 1 amp/6jam 8) Infus RL drip Mecobalamin 1 amp 20 tpm/ hari c. Jumat, tanggal 16 Februari 2018 1) Infus RL 20 tpm 2) Injeksi ranitidine 1 amp/ 12 jam 3) Injeksi Mecobalamin 1 x 1 mg 4) Syringpump Nimotop 2,1cc/jam 5) Infus RL drip Mecobalamin 1 amp 20 tpm/ hari 3. Diit Diit Bubur halus + Cair 6 x 200 cc menjadi Rendah Garam dan TKTP (16 Februari 2018) 4. Tanda-Tanda Vital TANDATANDA VITAL TD MAP HR RR SPO2 SUHU TANDATANDA VITAL TD MAP HR RR SPO2 SUHU
TANGGAL 15 FEBRUARI 2018 07.00 108/69 81
08.00 09.00 107/78 91/67 88 74
10.00 11.00 110/60 84/52 72 62
12.00 92/62 67
13.00 14.00 112/61 111/66 72 77
104 21 100 36,8
100 25 99 36,8
101 22 99 37
102 25 97 37,3
105 24 97 37,7
99 24 98 36,8
100 21 99 36,9
150 23 95 37,7
TANGGAL 16 FEBRUARI 2018 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 139/83 120/76 119/72 121/79 88/63 112/75 116/75 111/66
104 86 20 97 36,4
97 92 22 96 36,7
85 85 20 97 36,8
90 92 24 98 36,8
88 98 24 97 37,2
90 94 27 98 36,9
90 94 27 98 36,9
90 95 27 98 36,9
TANDATANDA VITAL TD HR RR SPO2 SUHU
NO 1.
17 FEBRUARI 2018 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 130/83 120/76 119/72 121/79 88/63 112/75 116/75 111/66
104 93 20 97 36,4
MAP
II.
TANGGAL
97 92 22 96 36,7
85 85 20 97 36,8
90 92 24 98 36,8
88 98 24 97 37,2
90 94 27 98 36,9
90 94 27 98 36,9
90 95 27 98 36,9
ANALISA DATA
TGL/JAM 15/02/2018
DATA FOKUS
DS :
ETIOLOGI MASALAH Sirkulasi darah ke otak Gangguan
Pasien mengatakan pusing
tidak adekuat
DO : 1. Pasien tampak gelisah 2. Pasien tampak megangi kepala 3. Kelemahan pada ekstremitas kanan 4. GCS : 15 5. Tidak ada kesulitan menelan 6. Pupil isokor 3mm/3mm
perfusi jaringan
TTD §
Kelompok
2
15/02/2018
DS : Pasien mengatakan kesulitan
Kerusakan neuromuscular
Hambatan mobilitas fisik
Kelemahan pada tonus
Defisit
§ Kelompok
menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan DO :
1. Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada tangan dan kaki kanan 2. Tonus otot lemah : 4 3
15/02/2018
DS :
Pasien mengatakan bajunya otot sebalah kanan
perawatan diri
§ Kelompok
tidak nyaman DO: 1. Pakaian tampak kurang bersih 2. Penampilan kurang rapi
III.
NO 1.
RENCANA KEPERAWATAN
DP
TUJUAN INTERVENSI TTD ( NOC ) ( NIC ) Gangguan Setelah dilakukan Peningkatan Perfusi Serebral § perfusi jaringan tindakan keperawatan - Kaji adanya sakit kepala Kelompok berhubungan 3x24 jam diharapkan - Kaji tingkat kesadaran dan dengan sirkulasi status sirkulasi efektif : orientasi darah ke otak - Suhu kulit hangat - Monitor adanya TIK tidak adekuat - Kekuatan fungsi - Monitor TTV otot - Monitor tonus otot, pergerakan - Tidak ada nyeri motorik pada ekstremitas - Tinggikan kepala sampai sesuai - TD dalam rentang kondisi
2.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
normal - Tidak mengalami nyeri kepala Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien menunjukkan: - Membutuhkan alat bantu - Membutuhkan bantuan orang lain - Membutuhkan bantuan orang lain dan alat - Penampilan posisi tubuh yang benar - Penampilan tubuh yang seimbang - Pergerakan sendi dan otot - Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan.
- Kolaborasi dengan tim dalam pemberian terapi
medis
§ Latihan Kekuatan - Ajarkan dan berikan dorongan pada Kelompok klien untuk melakukan program latihan secara rutin Latihan untuk ambulasi - Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga. - Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker - Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman. Latihan mobilisasi dengan kursi roda - Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya. - Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh - Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda Latihan Keseimbangan - Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar - Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera. - Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan
3.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan tonus otot sebelah kanan
Setelahn dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan klien mampu menunjukkan : - Perawatan diri : mandi, hygiene mulut, vulva hygiene, rambut - Terbebas dari bau badan
§ Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, vulva, rambut, kulit Kelompok - Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus - Ajarkan klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi - Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu - Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit. - Ajarkan pada keluarga untuk perawatan vulva hygiene Bantuan perawatan diri : berpakaian - Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri - Anjurkan pada keluarga ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar Bantuan perawatan diri : Makanminum - Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan - Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien - Anjurkan pada keluarga dampingi dan dorong untuk membantu klien saat makan
IV.
IMPLEMENTASI
Dx
TGL/JAM
I
15/02/2018 07.30
IMPLEMENTASI Mengkaji adanya sakit kepala
RESPON S: -
O: -
Pasien mengatakan kepalanya masih pusing
Paien tampak kepala TD : 150/90 mmHg I
08:00
Memberikan injeksi citicolin
S: O: -
I
09:00
Meninggikan kepala sampai sesuai S : kondisi
O: -
I,II
11:30
Mengkaji keadaan memonitor TTV
klien
dan S: -
O: -
TTD § Kelompok
memegang
Pasien kooperatif
§ Kelompok
Memberikan injeksi citicolin untuk mengurangi kerusakan pada otak.
Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi yang sekarang
§ Kelompok
Posisikan kepala klien 45o
Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemah dan lemes Pergerakan ekstremitas pasien terbatas Pasien tampak lemah TTV TD : 150/90 mmHg Nadi : 104x/menit
§ Kelompok
RR Suhu I
10.45
Mengkaji ROM pasien
S: -
O: -
II
10.55
Menganjurkan pada pasien untuk S : melakukan latihan ROM secara mandiri O: -
: 22x/menit : 360C
Pasien mengatakan masih bisa menggerakan ekstremitasnya tp maih lemas
§ Kelompok
Tonus otot: 4 Ada kelemahan pada ekstremitas kanan pasien
Pasien mengatakan mau melakukan saran yang disampaikan oleh perawat.
§ Kelompok
Pasien kooperatif
II
11.00
Mengajarkan pada klien & keluarga S : untuk dapat mengatur posisi secara O : mandiri - Pasien dibantu perawat mengatur posisi yang nyaman
§ Kelompok
II
12.00
Mengkolaborasikan ke ahli terapi S : fisik untuk program latihan O: - Program latihan diberikan tiap hari, alih baring tiap 2 jam sekali.
§ Kelompok
Dx
TGL/JAM
I
16/02/2018 09.00
IMPLEMENTASI Mengkaji adanya sakit kepala
RESPON S: -
O: -
Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi
TD : 130/93 mmHg, MAP :
TTD § Kelompok
104 I,II
16/02/2018 15.00
Melatih ROM
S: O: -
II
15.15
Melakukan alih baring tiap 2 jam S : sekali O: -
III
16.00
-
-
III
16.30
-
-
I,II
17.00
-
-
Pasien bersedia Pasien aktif
Pasien duduk
mengatakan
melakukan
mengatakan
§ Kelompok
ROM
ingin
§ Kelompok
Pasien tampak pelan-pelan pindah posisi dari tidur ke duduk.
Menganjurkan klien untuk S : mandi, tawarkan pemakaian - Pasien mengatakan lotion, perawatan kuku, mengerti dan mau rambut, gigi dan mulut, mengikuti apa yang perineal dan anus, sesuai diajarkan perawat kondisi O: Anjurkan klien dan keluarga - Nampak pasien untuk melakukan oral hygiene mendengarkan apa yang sesudah makan dan bila perlu djelaskan perawat
§ Kelompok
Mengkaji dan mendukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri Menganjurkan pada keluarga ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar Mengkaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan Menganjurkan pada keluarga dampingi dan dorong untuk
§ Kelompok
S: -
Keluarga mengatakan paham dan jelas apa yang dijelaskan perawat
O: - Nampak kooperatif
S: -
keluarga
Pasien mengatakan makan masih dibantu.
O: - Nampak
keluarga
pasien
§ Kelompok
membantu klien saat makan
I,II
18.05
Memberikan Obat Diltiazem 1 tab P.O Reotal 400 mg P.O
mendampingi membantu pasien S: O: -
I,II ,III
19.30
Menganjurkan pasien untuk S: istirahat dan membatasi pengunjung O: -
-
Dx
TGL/JAM
II
17/02/2018 15.30
IMPLEMENTASI Mengkaji kemampuan melakukan ROM
klien S: -
-
15.50
Pasien mengatakan “iya” dan mau minum obat Pasien minum obat dibantu oleh keluarga
Pasien mengatakan istirahat
Menganjurkan klien untuk rutin S : latihan ROM dengan mandiri -
§ Kelompok
dan
mau
§ Kelompok
Tampak berbaring tidur diatas tempat tidur dan istirahat Pengunjung hanya keluarga yang menunggui pasien
RESPON
O: -
II
dan kebutuhan
Pasien mengatakan sudah bisa dengan aktif menggerakkan ekstremitasnya
TTD § Kelompok
Tampak pasien menggerakan aktivitasnya dengan bebas Tonus otot 4 Pasien dapat mobilisasi mandiri, meskipun masih dengan hati-hati
Klien mengatakan mau melakukan anjuran perawat
§ Kelompok
O: - Nampak pasien kooperatif
I,II
18.00
Memberikan obat - Ranitidine 1 amp (IV) - Diltiazem 1 tab (P.O) - Reotal 400 mg (P.O)
S: -
O: -
V.
Pasien mengatakan bersedia diberikan obat oral dan injeksi
§ Kelompok
Obat injeksi IV Obat oral diminum oleh pasien
EVALUASI
DX I
TGL/JAM 15/02/2018 14.00
EVALUASI
TTD S: § - Pasien mengatakan pusing sudah berkurang tapi tangan kanan Kelompok dan kaki kanan masih lemah dan terasa lemas O: - Kelemahan pada ekstremitas kanan - GCS: 15 - Pupil isokor 3mm/3mm A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
II
15/02/2018 14.00
§ S: - Pasien mengatakan tahu cara melakukan latihan gerak Kelompok - Pasien mengatakan ingin jalan ke luar kamar O: - Pasien tampak kooperatif - Kelemahan otot pada ekstremitas kanan. - Pasien tampak menggeser tangan dan kaki - Nampak pasien masih belum bisa turun dari tempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Melatih ROM - Melakukan alih baring tiap 2jam sekali. - Membantu pasien berjalan menggunakan alat bantu yang ada.
III
15/02/2018 14.00
DX
TGL/JAM 16/02/2018 20.00
TTD S: § - Pasien mengatakan sudah tidak pusing tapi tangan kanan dan Kelompok kaki kanan masih lemah dan terasa lemas O: - Ekspresi wajah lebih rileks - Kelemahan pada ekstremitas kanan - GCS: 15 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
II
16/02/2018 20.00
III
16/02/2018 20.00
S: § - Pasien mengatakan sering melakukan ROM Kelompok O: - Tampak kelemahan pada ektremitas kanan pasien berkurang - Pasien tampak kooperatif - Kelemahan otot pada ekstremitas kanan. - Pasien dapat melakukan aktivitas kadang mandiri kadang dibantu keluarga A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi : S: § - Pasien mengatakan tadi sore sudah disibin oleh keluarga Kelompok O: - Tampak klien kooperatif - Pasien tampak lebih rapi - Keluarga membantu kebutuhan pasien A: Masalah teratasi sebagian
I
S: § - Pasien mengatakan mau diganti bajunya dan Pasien Kelompok mengatakan mengerti dan paham apa yang dijelaskan oleh perawat O: - Tampak klien kooperatif - Tampak baju sudah diganti - Pasien sudah tampak rapi - Keluarga membantu kebutuhan pasien A: Masalah teratasi sebagia P: Pertahankan intervensi EVALUASI
P: Pertahankan intervensi
DX I
TGL/JAM 17/02/2018 20.00
EVALUASI
TTD S: § - Pasien mengatakan sudah tidak pusing tapi tangan kanan dan Kelompok kaki kanan masih sudah bisa digerakkan aktif O: - Tampak pasien latihan dengan rutin dan mandiri - GCS: 15 - Ekspresi wajah lebih segar A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
II
17/02/2018 14.00
III
17/02/2018 14.00
S: - Pasien mengatakan sering melakukan ROM O: - Tampak kelemahan pada ektremitas kanan pasien berkurang - Tonus otot: 5 - Pasien tampak kooperatif - Kelemahan otot pada ekstremitas kanan. - Pasien dapat melakukan aktivitas kadang mandiri A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi : S: - Pasien mengatakan tadi sore sudah disibin oleh keluarga O: - Tampak klien kooperatif - Pasien tampak lebih rapi - Keluarga membantu kebutuhan pasien A: Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi
§ Kelompok
§ Kelompok
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan yang akan dibahas pada “Asuhan Kepewatan pada Ny. D dengan diagnosa Stroke Non Hemoregik di ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang” Berdasarkan pengkajian yang dilakukan selama 3 hari, didapatkan 3 diagnosa keperawatan berdasarkan datadata pendukung yang ditemukan. Dalam pembahasan dibagi menjasdi 5 langkah yaitu : 1. Pengkajian Dari penkajian pada tanggal 15 Februari 2018 didapatkan data pada pengkajian status kesehatan didapatkan keluhan utama Pasien mengeluh pusing, pasien mengatakan lemah pada anggota gerak sebelah kanan.± 2 hari yang lalu pasien pusing dan kemudian tidak sadarkan diri kemudian pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri, pasien mengatakan tiak bisa mengangkat tangan dan kakinya sebelah kanan tetapi bisa menggesernya. Pada pengkajian primer didapatkan TD : 150/90 mmHg, HR : 104x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 360C, terpasan IV line pada tangan kiri, pasien menggunakan canul nasal 3lpm, suara nafas ronkhi. Pada pengkajian tidak ada masalah di dalam aspek-aspek tersebut. Pembahasan: hasil pengkajian yang ditemukan dalam melakukan pengkajian tanggal 15 Februari 2018 sudah sesuai dengan apa yang ada di teori. Sehingga tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktik. 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah. b. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah gangguan aliran darah yang obtruksi dan satu arah (Wilkinson, 2012). 3. Alasan diagnosa ditegakkan Diagnosa ini ditegakkan karena pada pasien ditemukan data subjektif: Pasien mengatakan pusing. Data objektif: klien tampak gelisah dan saat sakit klien memegangi kepala, TD: 150/90 mmHg, Nadi
: 104x/menit, RR: 24 x/menit.
4. Cara pemprioritaskan masalah Diagnosa ini menjadi prioritas pertama karena dapat menimbulkan banyak masalah. Perfusi jaringan yang tidak efektif dapat mengakibatkan terganggunya peredaran darah sehingga menimbulkan kelemahan anggota gerak, dan dapat menghambat aktivitas fisik.
5. Intervensi Keperawatan Intervensi yang rencanakan untuk mengatasi diagnosa yang pertama dengan tujuan gangguan perfusi jaringan otak dapat adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut: pasien terlihat tidak gelisah, tidak ada keluhan sakit kepala. Intervensi yang dilakukan: Kaji keluhan pasien, rasionalnya untuk mengetahui keadaan pasien. Kaji keluhan nyeri pasien, rasionalnya untuk mengetahui tingkat nyeri. Memberikan posisi semifowler, rasionalnya dari tindakan ini adalah untuk memperbaiki sirkulasi. Anjurkan pasien untuk bedrest total, rasionalnya dari tindakan ini adalah untuk mencegah perdarahan ulang. Observasi tanda-tanda vital, rasionalnya dari tindakan Kolaborasi
ini
adalah
untuk
pemberian
obat
mengetahui injeksi
keadaan
citicolin 500
dan adakah mg
dan
hipertensi/hipotensi.
ondansentron
40
mg,
rasionalnya dari tindakan ini adalah memberikan obat sesuai indikasi. 6. Implementasi Keperawatan Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengangangguan aliran darah. Implementasi
yang
dilakukan
pada
tanggal
15, 16, 17 Februari 2018 untuk
mengatasi diagnosa ke-1 implementasinya adalah: Mengkaji adanya sakit kepala pada pasien. Berikan posisi semifowler karena untuk memperbaiki sirkulasi ke otak. Kemudian menganjurkan dan pertahankan pasien untuk bedrest total karena istirahat yang cukup dapat mencegah perdarahan itu kembali. Selanjutnya, memonitor tanda-tanda vital klien jika ada perubahan tandatanda
vital
menunjukan
adanya
kerusakan
otak.
Kolaborasi
pemberian obat injeksi citicolin untuk mengurangi kerusakan pada otak. Kekuatan dari implementasi ini adalah
Selama dilakukan tindakan keperawatan
pasien
dan
keluarga
kooperatif serta mendukung setiap tindakan yang dilakukan, pasien selalu menerima terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan. Kelemahan dari implementasi ini adalah pasien kurang bisa melakukan tindakan yang telah di ajari perawat. 7. Evaluasi Diagnosa Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah. Evaluasi yang dilakukan selama tiga hari melakukan tindakan keperawatan sudah sesuai dengan proses keperawatan dengan tujuan gangguan perfusi jaringan otak pasien adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut: TD dalam rentang normal, tidak mengalami nyeri kepala, klien terlihat
tidak gelisah. Pada hari ketiga pasien mengatakan sudah tidak pusing, tampak segar, TD: 130/83mmHg, N: 93 x/menit, RR: 24 x/menit. A: masalah teratasi. intervensi:
observasi
tanda-tanda
vital, menganjurkan
klien
beristirahat, kolaborasi pemberian obat injeksi citicolin 500 mg.
untuk
P:
pertahankan tetap
banyak
BAB V PENUTUP
1. KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan stroke non hemoregik (SNH) pada Ny. D diruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang pada tanggal 15 Februari 2018 sampai 17 Februari 2018 kemudian membandingkan antara teori dengan tinjauan kasus, dapat disimpulkan: a. Berdasarkan pengkajian tanggal 15 Februari 2018 didapatkan hasil : keluhan utama Pasien mengeluh pusing, pasien mengatakan lemah pada anggota gerak sebelah kanan, ± 2 hari yang lalu pasien pusing dan kemudian tidak sadarkan diri kemudian pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri, pasien mengatakan tiak bisa mengangkat tangan dan kakinya sebelah kanan tetapi bisa menggesernya. Pada pengkajian riwayat penyakit terdahuu diketahui pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Sdangkan pada riwayat kesehatan keluarga diketahui keluarga pasien ada yang mende rita penyakit keturnan hipertensi. b. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada saat pengkajian dengan Ny. D diantaranya : Gangguan pefusi jaringan, Hambatan mobilitas fisik dan Defisit perawatan d iri. c. Perencanaan keperawatan dirumuskan berdasarkan priorotas masalah dan kondisi pasien pada saat pengkajian serta kemampuan keluarga alam bekerjasama. Dalam melakukan asuhan keperawatan kepada Ny. D telah dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditunjuk untuk mengatasi maslah yang dialami pasien. d. Implementasi yang telah dilakukan untuk mngatasi masalah sesuai dengan intervensi yang direncanakan. e. Evaluasi yang didapat setelah melakukan impementasi dari tanggal 15 Februari 2018, dari 3 diagnosa yang didapat ada beberapa diagnosa yang belum teratasi yaitu : Hambatan mobilitas fisik dan 2 diantara diagnosa yang tidak disebutkan sebgaian masalah teratasi.
2. SARAN
Bagi profesi keperawatan sebaiknya diupayakan untuk meningkatkan pengetahuan tentang Stroke Non Hemoregik (SNH) dan prosedure penanganan yang efektif melalui pelatihan an seminar keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoregik. Dan juga diharapkan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya pada pasien SNH untuk lebih mengedepankan asuhan keperawatan engan pemantauan lebih intensif.
