TUTORIAL IN CLINIC (TIC) ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A USIA 39 TAHUN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG ICU RSUD CIBABAT
Disusun Oleh MOHAMAD SIDIK
4006170001
RABELA
4006170009
DESY APRIYANTI
4006170014
DIAN ROHAENI
4006170032
CECEP ACHMAD IRDAUS
4006170022
REVI SUHAYA
4006170013
AKBAR RACHMAN DANY
4006170023
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG 2018
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur penulis panjatkan Kehadirat Allah SWT, karena atas karunia dan
Tutor ial I n rahmat- Nya Nya lah sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal yang berjudul “ Tuto C linic li nic (TI ( TI C ) A suha suhan Ke K eper awatan Pada Pada Tn.A dengan ngan KA K A D di R uang uang I C U R SUD SU D C i babat semoga tercurah limpahkan kepada nabi besar Cimahi ”. Tak lupa shalawat beserta salam semoga Muhammad SAW. Penulis proposal ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas profesi ners stase gawat darurat STIKes Dharma Husada Bandung. Dalam penulisan proposal ini penulis banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada kepada Bapak Ns. Heri Prayitno., M.kep selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing penulis mulai dari awal hingga selesainya proposal ini. Penulis yakin dalam proposal ini terdapat banyak kekurangan, untuk itu penulis menerima kritik dan saran demi perbaikan proposal ini
Bandung, 21 Mei 2018
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. RUMUSAN MASALAH
BAB II TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI B. ETIOLOGI C. MANISFESTASI KLINIS D. PATOFISIOLOGI E. GAMBARAN KLINIS F.
PENATALAKSANAAN
G. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Tn. A
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Ketoasidosis diabetikum adalah salah satu komplikasi metabolik akut pada diabetes mellitus dengan perjalanan klinis yang berat dalam angka kematian yang masih cukup tinggi. Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada mereka dengan diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2. Tetapi lebih sering pada diabetes melitus tipe 1. (Savitri. 2003). Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif disirkulasi
yang
terkait
dengan
glukagon, katekolamin, kortisol, dan
peningkatan growth
sejumlah
hormon
hormone. Ketoasidosis
seperti diabetik
(KAD) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak dengna Diabetes Melitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD. (Savitri. 2003). Resiko KAD pada IDDM adalah 1-10% per pasien per ta hun. Risiko meningkat dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD. Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai, seperti : sepsis, syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah yang tinggi, uremia, kadar keasaman darah yang rendah. (Savitri. 2003). Gejala yang paling menonjol pada ketoasidosis adalah hiperglikemia dan ketosis. Hiperglikemia dalam tubuh akan menyebabkan poliuri dan polidipsi. Sedangkan ketosis menyebabkan benda-benda keton bertumpuk dal am tubuh, pada sistem respirasi benda keton menjadi resiko terjadinya gagal nafas. Oleh
sebab
itu
penanganan
ketoasidosis
harus
cepat,
tepat
dan
tanggap. Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik dan prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. Maka, perlu adanya pembahasan mengenai bagaimana metode tatalaksana terkini dalam menangani ketoasidosis diabetik. (Savitri. 2003).
B. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian latar belakang diatas, penulis ingin mengetahui dan membahas tentang Keto Asidosis Diabetikum (KAD) C. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk mengetahui tentang Keto Asidosis Diabetikum (KAD)
2. Tujuan khusus Mengetahui pengertian, penyebab, manisfestasi klinis, Penatalaksanaan dan asuhan keperawatan pada pasien dengan Keto Asidosis Diabetikum (KAD)
BAB II A. PENGERTIAN
Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia, asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-1. (Samijean Nordmark, 2008) Ketoasidosis diabetic (KAD) adalah suatu kondisis gawat darurat yang merupakan komplikasi dari diabetes mellitus dengan hiperglikemia, asidosis, dan ketosis (Gotera W, 2011)
B. ETIOLOGI
Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh : 1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi 2. Keadaan sakit atau infeksi 3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tida k terdiagnosis dan tidak diobatI Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah: 1. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi. 2. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis 3. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat 4. Kardiovaskuler : infark miokardium 5. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan kortikosteroid and adrenergik. (Samijean Nordmark,2008)
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan
sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga me njadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya. 1. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut ) 2. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul ) 3. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering ) 4. Kadang-kadang hipovolemi dan syok 5. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium 6. Didahului oleh poliuria, polidipsi. 7. Riwayat berhenti menyuntik insulin 8. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut (Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. http://www.library.usu.ac.id )
D. PATOFISIOLOGI
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan sebagainya. Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin. Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan
menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh penin gkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah p emecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic. Pada keadaan normal kurang lebih 50 % glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10 % menjadi glikogen dan 20 % sampai 40 % diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena
ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal ini ak an merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price, 1995).
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
1. Pemeriksaan Laboratorium a. Glukosa. Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi. Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami
asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl. b. Natrium. Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler. Untuk setiap 100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat n atrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai. c. Kalium. Ini perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan perawatan. EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di tingkat potasium. d. Bikarbonat. Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin. Gunakan tingkat ini dalam hubungannya dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat asidosis. e. Sel darah lengkap (CBC). Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau ditandai pergeseran kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi. f. Gas darah arteri (ABG). pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH measurements. Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada tingkat gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih rendah dari pH 0,03 pada ABG. Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan dan bukan dari signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih menyakitkan ABG. Akhir CO2 pasang surut telah dilaporkan sebagai cara untuk menilai asidosis juga. g. Keton. Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu, ketonuria dapat berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang mendasarinya.
h. β-hidroksibutirat. Serum atau hidroksibutirat β kapiler dapat digunakan untuk mengikuti respons terhadap pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol / L dianggap normal, dan tingkat dari 3 mmol / L berkorelasi dengan kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD). i.
Urinalisis (UA) Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kencing yang mendasari.
j.
Osmolalitas Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa (mg / dL) / 18 + BUN (mg / dL) / 2.8. Pasien dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan koma biasanya memiliki osmolalitis > 330 mOsm / kg H2O. Jika osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H2O ini, maka pasien jatuh pada kondisi koma.
k. Fosfor Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk, alkoholisme kronis), maka tingkat fosfor serum harus ditentukan. l.
Tingkat BUN meningkat. Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.
m. Kadar kreatinin Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat terjadi pada dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.
2. Pemeriksaan Diagnostik a. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. b. Gula darah puasa normal atau diatas normal. c. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. d. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. f. Aseton plasma: Positif secara mencolok g. As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat h. Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun i.
Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
j.
Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
k. Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi l.
Ureum/creatinin: meningkat/normal
m. Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut
G. PENATALAKSANAAN MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Tujuan penatalaksanaan :
Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
Menghentikan ketogenesis (insulin),
Koreksi gangguan elektrolit,
Mencegah komplikasi,
Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.
1. Airway dan Breathing
Oksigenasi / ventilasi Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran / koma (GCS <8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan Guedel's saluran napas. Pasang oksigen melalui masker Hudson atau non-rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA.
2. Circulation
Penggantian cairan Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera bertujuan untuk mengembalikan volume intravaskular dan memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai. Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam 24 jam berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada pasien yang tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk menghindari overload cairan. (Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA)
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Data Fokus Pengkajian
a. Pengkajian Primer 1) Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan: a) Chin lift / jaw trust b) Suction / hisap c) Guedel airway d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral. 2) Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada. 3) Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut 4) Disability Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah
Awake :A
Respon bicara :V
Respon nyeri :P
Tidak ada respon :U
5) Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus dikerjakan b. Pengkajian Sekunder 1) Anamnesis :
Riwayat DM
Poliuria, Polidipsi
Berhenti menyuntik insulin
Demam dan infeksi
Nyeri perut, mual, mutah
Penglihatan kabur
Lemah dan sakit kepala
2) Pemeriksan Fisik : a) Data subyektif
Riwayat penyakit sekarang
Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Poliphagi,lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma atau penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati serta penyakit pembuluh darah.
Riwayat penyakit sebelumnya mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanpa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dapat memperberat kondisi klinis.
Riwayat penyakit keluarga penyakit diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbul sejak kecil (kongenital). Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis.
Status metabolic Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.
b) Data Obyektif : 1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi /disorientasi, koma
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala
:
Perubahan
pola
berkemih
(poliuria),
nokturia,
rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)\
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otototot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi) Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan
:
Mungkin
memerlukan
bantuan
dalam
pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah. c. Analisa Data Data
Etiologi
DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
Pernafasan
↓
kusmaull,
sel beta pancreas rusak/
RR 36 X/mnt
GCS 3 (M1 V1 E1)
HCO3 12,2 mmol
terganggu ↓
Masalah
Pola nafas tidak efektif
Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ lipolysis meningkat ↓ Asam lemak bebas meningkat ↓ Asam lemak teroksidasi ↓ Ketonemia ↓ Ketonaturi ↓ Ketoasidosis ↓ Asidosis metabolism ↓ CO2 meningkat pCO2 meningkat ↓ nafas cepat dan dalam pola nafas tidak efektif DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
GDA : 651
PCV 4,8
↓ sel beta pancreas rusak/
Na 115 mEq
terganggu
Bibir kering
↓
Defisit volume cairan
Turgor kulit menurun
Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ Hipeglikemi ↓ Glikosuri ↓ Diuresis osmotic ↓ Poliuri ↓ Dehidrasi ↓ Defisit volume cairan
DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
Kesadaran menurun
↓
GCS 3 (M1 V1 E1)
sel beta pancreas rusak/
Kemampuan makan
terganggu
(-)
Terpasang NGT
↓ Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ Hiperosmolaritas ↓ Koma ↓
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
Kalori keluar ↓ Rasa lapar ↓ Polifagi ↓ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual. b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme c. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan respirasi ditandai dengan pernafasan kusmaul. d. Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi. e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolik, perubahan kimia darah, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi.
3. Nursing Care Planning Perencanaan
Dx Keperawatan
Defisit
volume
cairan berhubungan dengan osmotik
Tujuan
Kriteria Hasil :
diuresis akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan
Intervensi
TTV
dalam
Kaji
riwayat
durasi/intensitas
batas normal.
muntah
Pulse
berlebihan
perifer
dapat teraba.
Rasional
dan
mual,
Monitor vital
capillary
orthostatic
muntah;
baik.
pembatasan
intake
akibat mual.
Keseimbangan
Observasi
ouput
yang
demam
dan
status
meningkatkan
Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh
berlebihan dapat ditunjukkan dengan
kualitas urin
penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri
Timbang BB
Kadar elektrolit
Pertahankan cairan 2500 ml/hari
Ciptakan
jika
diindikasikan lingkungan
hal
yang
dilaporkan seperti mual,
Menunjukkan
status
cairan
dan
keadekuatan rehidrasi
perubahan emosional Catat
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
yang nyaman, perhatikan
infeksi
pengeluaran cairan insensibel.
dan
Proses
hipotensi dan takikardia. Hipovolemia
urin output.
normal
menyebabkan
sign dan
berlebihan : diare,
total.
hipermetabolik
perubahan tekanan darah
refill
Membantu memperkirakan pengurangan volume
berkemih
Turgor kulit dan
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi menyebabkan
peningkatan
suhu
pengurangan
yang cairan,
nyeri abdomen, muntah
perubahan
dan distensi lambung
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Obsevasi
adanya
dan
meningkat,
edema,
menimbulkan
muntah
peningkatan BB, nadi
menimbulkan
kekurangan
tidak teratur dan adanya
elektrolit
tanpa
Albumin,
dextrose,
lambung, dan
sering
potensial cairan
&
mungkin
sangat
berpotensi
menimbulkan beban cairan dan GJK
plasma,
Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan
dextran Pertahankan
motilitas
elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat
Pemberian NS dengan atau
dan
respons
pasien
secara
individual. Plasma ekspander dibutuhkan kateter
saat kondisi mengancam kehidupan atau
terpasang
cairan
mengubah
Kolaborasi:
Kekurangan
menunjukkan
perasaan kelelahan yang
distensi pada vaskuler
emosional
Pantau pemeriksaan lab : Hematokrit.
TD sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin Hematokrit : Mengkaji tingkat hidrasi
BUN/Kreatinin
akibat hemokonsentrasi.
Osmolalitas darah,
BUN/Kreatinin
Natrium
mencerminkan
Kalium
dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
:
Peningkatan
kerusakan
sel
nilai karena
Berikan bikarbonat jika
Osmolalitas darah : Meningkat pada
pH <7,0
hiperglikemi dan dehidrasi
Pasang lakukan
NGT
dan
Natrium
penghisapan
:
Menurun
mencerminkan
perpindahan cairan dari intrasel (diuresis
sesuai dengan indikasi
osmotik),
tinggi
cairan/dehidrasi
berarti
berat
kehilangan
atau
reabsorpsi
natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosterone Kalium : Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine,
kadar
berkurang. asidosis
absolut
Bila teratasi
dalam
insulin
tubuh
diganti
kekurangan
dan
kalium
terlihat
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi
lambung
dan
dapat
menghilangkan muntah
Perubahan nutrisi : kurang
dari
Kriteria hasil :
Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
Mengkaji
pemasukan
makanan
yang
adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
kebutuhan
Klien
Tentukan
program
diet
Mengidentifikasi
kekurangan
dan
berhubungan
mencerna
dan pola makan pasien
dengan
jumlah
dan bandingkan dengan
ketidakcukupan
kalori/nutrien
makanan yang dihabiskan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
insulin,
yang tepat
Auskultasi bising usus,
motilitas/fungsi lambung (distensi atau
Menunjukkan
catat
ileus paralitik)yang akan mempengaruhi
tingkat
abdomen/perut kembung,
penurunan
masukan oral, status
hipermetabolisme.
energi
adanya
mual, muntahan makanan
Mendemonstra
yang
sikan
berat
pertahankan puasa sesuai
badan
stabil
indikasi
atau
nyeri
biasanya
belum
penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan
pilihan intervensi.
dicerna,
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
gastrointestinal baik
Memberikan informasi pada keluarga
Berikan makanan yang
untuk
penambahan
mengandung
pasien
sesuai rentang
kemudian
normal
pemberian
padat
nutrien upayakan yang
yang
memahami
Hipoglikemia
kebutuhan
dapat
terjadi
nutrisi
karena
lebih
terjadinya metabolisme karbohidrat yang
dapat
berkurang sementara tetap diberikan
ditoleransi
insulin, hal ini secara potensial dapat
Libatkan keluarga pasien
mengancam kehidupan sehingga harus
pada perencanaan sesuai
dikenali
indikasi
pasien sadar dan fungsi
Observasi hipoglikemia
tanda
Memantau
gula
darah
lebih
akurat
daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Kolaborasi :
Pemeriksaan
GDA
dengan finger stick. Pantau
tetap terkontrol
pemeriksaan
Berikan
pengobatan
insulin
secara
Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat
aseton, pH dan HCO3.
Memantau efektifitas kerja insulin agar
dan
menurunkan
insiden
hipoglikemia
teratur
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250
sesuai indikasi.
mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat
Berikan larutan dekstrosa
mendekati
dan
diberikan untuk menhindari hipoglikemia
setengah
salin
normal
perawatan
harus
normal.
Gangguan
pola
nafas tidak efektif
Kriteria hasil :
berhubungan
Pertahanan pola
kemungkinan
pernafasan
dipengaruhi oleh status asam basa, status
Kaji pernafasan kusmaul
dapat diidentifikasi untuk menentukan
atau pernafasan keton
faktor mana yang berpengaruh/paling
Pastikan
berpengaruh.
Frekuensi nafas
normal
secret
kecepatan
persyarafan. Keseluruhan faktor harus
respirasi
kusmaul
Kaji
Pola dan
mungkin timbul.
Tampak rilex.
pernafasan
adanya
dengan
Kaji pola nafas tiap hari.
nafas efektif.
dengan peningkatan ditandai
jalan
tidak tersumbat.
yang
hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem
nafas
Penurunan
kesadaran
mampu
merangsang pengeluaran sputum berlebih
Baringkan posisi
klien
pada
akibat kerja reflek parasimpatik dan atau
nyaman,
semi
penurunan kemampuan menelan.
fowler.
Berikan
bantuan
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan
oksigen.
kompensasi
Kaji Kadar AGD setiap
terhadap
hari
Pernafasan
alkalosis keadaan yang
respiratorik ketoasidosis.
berbau
keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi terhadap Pernafasan
alkalosis keadaan yang
respiratorik ketoasidosis.
berbau
keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
Pada posisi semi fowler paru – paru tidak tertekan oleh diafragma.
Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan
CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO 2.
Evaluasi rutin konsentrasi HCO 3, CO2dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan
terapi
dan
pemenuhan oksigen.
Resiko
infeksi
berhubungan
Kriteria Hasil:
dengan
kadar
glukosa
tinggi,
penurunan
fungsi
Observasi tanda – tanda
pasien mungkin masuk dengan infeksi
Menurunkan
infeksi dan peradangan,
yang
resiko infeksi
seperti
keadaan
Merubah
kemerahan, adanya pus
hidup
gaya untuk
pada
demam,
luka,
sputum
leukosit, perubahan
mencegah
purulen, urine berwarna
pada sirkulasi
terjadinya infeksi
keruh atau berkabut.
Tingkatkan
upaya
pencegahan
dengan
telah
ketoasidosis
mencetuskan atau
dapat
mengalami infeksi nosokomial.
Mencegah
timbulnya
infeksi
silang
(infeksi nosokomial)
sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan risiko
melakukan cuci tangan yang baik pada semua
biasanya
terjadinya
kerusakan
pada
kulit/iritasi kulit dan infeksi.
membantu
dalam
memventilasikan
orang yang berhubungan
semua daerah paru dan memobilisasi
dengan pasien termasuk
secret. Mencegah agar sekret tidak statis
pasiennya sendiri.
Berikan perawatan kulit
dengan dengan terjadinya peningkatan
dengan teratur, mesase
terhadap resiko infeksi.
daerah
tulang
yang
tertekan, jaga kulit tetap kering (tidak berkerut).
Lakukan posisi pasien
menurunkan
kemungkinan
terjadinya
infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk mencegah
batuk
membantu
urine dalam
yang
statis
dan
mempertahankan
efektif/napas dalam jika
pH/keasaman urine, yang menurunkan
pasien
pertumbuhan bakteri dan pengeluaran
sadar
dan
Lakukan
pengisapan lendir pada jalan
napas
dengan
menggunakan
teknik
steril
sesuai
keperluannya. Bantu pasien melakukan hiegene oral
anjurkan
untuk
kooperatif.
mulut/gusi.
perubahan dan
Menurunkan resiko terjadinya penyakit
Anjurkan untuk makan dan
minum
(pemasukan
adekuat makanan
dan cairan yang adekuat,
organisme dari sistem organ tersebut.
penanganan
awal
dapat
mencegah timbulnya sepsis
membantu
kira-kira 3000 ml/hari, jika kontraindikasi). Kolaborasi:
Berikan
obat
antibiotik yang sesuai
Kelelahan
Kriteria hasil :
berhubungan dengan
penurunan
produksi
energy
metabolik, perubahan darah,
kimia
insufisiensi
a. Diskusikan dengan pasien
Pendidikan dapat memberikan motivasi
Mengungkapkan
kebutuhan akan aktivitas.
untuk meningkatkan tingkat aktivitas
peningkatan
Buat jadwal perencanaan
meskipun pasien mungkin sangat lemah.
tingkat energi.
dengan
dan
mencegah kelelahan yang berlebihan
Menunjukkan
identifikasi aktivitas yang
mengindikasikan tingkat aktivitas yang
perbaikan
menimbulkan kelelahan.
kemampuan
pasien
b. Berikan
aktivitas
insulin, peningkatan
untuk
alternative
kebutuhan energy
berpartisipasi
periode
dalam
cukup/tanpa diganggu.
aktivitas
yang diinginkan
c. Pantau
dengan
istirahat
nadi,
dapat ditoleransi secara fisiologi.
banyak
yang
frekuensi
pasien akan dapat melakukan lebih kegiatan
dengan
penurunan
kebutuhan akan energy pada setiap kegiatan
meningkatkan kepercayaan diri/harga diri
pernapasan dan tekanan
yang positif sesuai tingkat aktivitas yang
darah
dapat ditoleransi pasien.
sebelum/sesudah
melakukan aktivitas. d. Diskusikan
cara
menghemat kalori selama
mandi, berpindah tempat dan sebagainya. e. Tingkatkan
partisipasi
pasien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
sesuai dengan yang dapat ditoleransi.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A A. Pengkajian
I.
Identitas a. Identitas pasien Nama pasien
: Tn A
No RM
: 685591
Usia
: 39
Status Perkawinan
: belum menikah
Pekerjaan
: administrasi RSU Cibabat
Agama
: Islam
Pendidikan
: D3
Suku
: Sunda
Alamat
: cisangkan hilir 2/2
Sumber biaya
: BPJS
Tgl masuk RS
: 19/05/2018
Diagnosa medis
: KAD (Ketoasidosis Metabolik)
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Ny A
Umur
: 43
Hubungan dgn pasien : kakak Pendidikan
: D3
Alamat
: cisangkan hilir
II. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama
:
Pasien mengatakan lemas b. Riwayat kesehatan sekarang
:
Setelah dilakukan pengkajian oleh perawat pada jam 13:00 tgl 20/05/18, Klien mengatakan lemas, lemas bertambah lapda saat beraktivitas dan berkurang pada saat
duduk, lemas disertai dengan bak terus menerus, haus terus menerus, dan badan terasa panas. c. Riwayat kesehatan dahulu
:
Pasien mengatakan blm pernah masuk ke RS dan tidak ada riwayat alergi tidak pernah operasi. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dari ibu kandungnya. e. Riwayat psikososial dan spiritual 1. Support system dari keluarga, lingkungan dan fasilitas kesehatan Klien mengatakan dukungan keluarga baik dan rekan kerja selalu mendukung untuk sehat 2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit Komunikasi saat sakit dan sebelum sakit pasien baik tidak ada perubahan hanya tempat yang membedakan. 3. Sistem kepercayaan Selama sakit klien selalu berdoa dan percaya bahwa penyakitnya akan sembuh walalupun susah untuk dihilangkan. f.
Lingkungan: 1. Rumah
: bersih karena di bersihkan tiap hari dan jauh dari polusi
2. Tempat kerja
: bersih dan jauh dari polusi
g. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit Kebiasaan
Sebelum Masuk RS
Di RS
1. Pola nutrisi a. Asupan
Oral
Oral
b. Frekuensi Makan
3 kali/hari
3 kali/hari
c. Nafsu makan
Baik
Baik
d. Makan tambahan
Makanan ringan
Sayuran
e. Makanan alergi
Tidak ada
Tidak ada
f.
Tetap 64 kg
Tetap 64 kg
Perubahan BB dalam 3 bulan terakhir
2. Pola Cairan a. Asupan cairan
Oral
oral parenteral
b. Jenis
Air putih
Air putih dan NaCl 0,9%
c. Frekuensi
9-10 gelas/hari
7-8 gelas/hari dan 60cc/jam
d. volume
1.800-2.000 cc
1.400-1.600 cc, 1440 cc/hari
3. Pola eliminasi BAK a. Frekuensi
+ 2 jam sekali
Memakai kondom kateter
b. Jumlah output
1.600cc/hari
2.400 cc/hari
c. Warna
Kekuningan
kuning pekat
d. Bau
Amoniak
Amoniak
e. keluhan
Tidak ada
Balance cairan
a. frekuensi
1 kali/hari
Belum BAB
b. warna
Kehijauan
Tidak
BAB
c. bau
Khas
Tidak
d. konsistensi
Lunak
Tidak
e. keluhan
Tidak ada
Tidak
f. penggunaan obat
Tidak
Tidak
26 cc/hari
26 cc/hari
2 kali/hari
Tidak
pencahar 4. Insensible water loss 5. Pola Personal hygiene a. Mandi b. Oral hygiene
Frekuensi
2 kali perhari
Tidak
Waktu
Pagi dan malam
Tidak
2 hari sekali
Tidak
8 jam
12 jam
c. Cuci rambut 6. Pola istirahat dan tidur a. Lama tidur b. Waktu
Siang
1 jam
3 jam
Malam
7 jam
8 jam
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak ada
c. Kebiasaan sebelum tidur
Penggunaan obat tidur
Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur
Menjelang tidur
Tidak
Tidak
Sering terbangun
Iya
Iya
Merasa tidak
Iya
Iya
nyaman saat bangun tidur 7. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Dokumentasi
Tidak bekerja
administrasi
b. Waktu bekerja
7-8 jam
Tidak
c. Kegiatan waktu
Olahraga
Main handphone
Tidak ada
Pemasangan terapi
luang d. Keluhan dalam beraktivitas e. Olahraga
f.
Jenis
Futsal
Tidak
Frekuensi
Seminggu 2 kali
Tidak
Keterbatasan dalam hal :
Mandi
Tidak
Iya
Menggunakan
Tidak
Iya
Tidak
Iya
pakaian
Berhias
8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat
Tidak
Tidak
Tiidak
Tidak
Tidak
Iya
III. Pengkajian fisik Kesadaran
: Composmentis GCS 15
Tekanan darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 37 C
TB / BB
: 170 cm/65 kg
Pemeriksaan fisik head to toe 1. Kepala
: Bentuk simetris tidak terdapat lesi tidak ada benjolan dan tidak ada
hematom tidak ada nyeri tekan 2. Rambut
: Warna hitam bersih tidak ada kerontokan distribusi merata
3. Mata
: Mata simetris, alis merata tidak rontok, bola mata baik, pupil dilatasi baik
konjungtiva anemis, penglihatan baik, lapang pandang normal dan pasien dapat membaca name tag perawat 4. Telinga
: Simetris, tidak terdapat serumen tidak menggunakan alat bantu dengar dan
pendengaran baik 5. Hidung
: simetris tidak ada sekresi cairan. Tidak ada polip. Tidak ada nyeri tekan
tidak menggunakan selang oksigen, tes penciuman baik. 6. Mulut
: membran mukosa lembab, warna coklat, tidak ada stomatitis karies tidak
ada dalam sekresi tidak ada. Bau mulut aseton 7. Leher
: tidak ada peningkatan jvp, tidak sakit saat menelan, ROM baik dapat
memutar 180 derajat. Tidak ada peningkatan kelenjar getah bening
8. Dada
: bentuk simetris tidak ada reaksi dinding dada, benjolan pembekalan tidak
ada kejadian tidak ada, suara nafas vesikuler , jantung S1 S2 normal tidak ada S3 perkusi jantung dulnes, 9. Abdomen : bentuk cembung tidak ada bekas luka tidak asites, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran, bising usus normal 8x/mnt 10. General
: klien bak terus tidak ada nyeri dan terpasang comdom kateter
11. Ekstremitas
: tidak ada edema Rom baik kekuatan otot 5/5 5/5 tidak ada praktik
atau krepitasi tidak ada ganggren atau luka dekubitus, turgor baik crtkurang dari 2dektik tidak menggunakan alat bantu
B. Pemeriksaan dan Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Diagnostik Ekg: sinus takikardi non spesifik T wave abn ormaliti b. Laboratorium (GDS) 1). Jam 02:43 : 109 mg% 2). Jam 03:10 : 104 mg% 3). Jam 05:00 : 149 mg% 4). Jam 08:00 : 114 mg% 5). Jam 09 05 : 276 mg% 6). Jam 11:12 : 286 mg% 7). Jam 15:31 : 460 mg% 8). Jam 18:38 : 348 mg%
2. Penatalaksanaan medis: a. Tehnik Invasive 1) Infus 2 line 2) Condom kateter b. Obat obatan 1) KSR 1x60 gr 2) Bicnat 3x1 3) Insulin 1.5 unit /jam 4) NaCL 60cc/jam 5) Asam folat 1x1
C.
Analisa Data Data
Etiologi
Masalah
DS : -
asupan insulin tidak
Ketidakseimbangan gula
DO :
cukup
GULA DARAH SEWAKTU : 460 mg %
↓ sel beta pancreas rusak/ terganggu ↓ Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓
darah
Hipeglikemi ↓ Ketidakseimbangan gula darah DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
GDA : 651
↓
Bibir kering
sel beta pancreas rusak/
Turgor kulit
terganggu
menurun
Defisit volume cairan
↓ Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ Hipeglikemi ↓ Glikosuri ↓ Diuresis osmotic ↓ Poliuri ↓ Dehidrasi ↓ Defisit volume cairan
DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
Kesadaran komposmentis
GCS 15 (M4 V5 E6)
↓ sel beta pancreas rusak/ terganggu
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
Kemampuan makan (-)
Terpasang NGT
↓ Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ Hiperosmolaritas ↓ Koma ↓ Kalori keluar ↓ Rasa lapar ↓ Polifagi ↓ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
DS : -
asupan insulin tidak
DO :
cukup
Pernafasan vesikuler
RR 36 X/mnt
GCS 15 (M4 V5 E6)
↓ sel beta pancreas rusak/ terganggu ↓ Penurunan produksi insulin ↓ Glucagon meningkat ↓ lipolysis meningkat ↓
Pola nafas tidak efektif
Asam lemak bebas meningkat ↓ Asam lemak teroksidasi ↓ Ketonemia ↓ Ketonaturi ↓ Ketoasidosis ↓ Asidosis metabolism ↓ CO2 meningkat pCO2 meningkat ↓ nafas cepat dan dalam pola nafas tidak efektif
D. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan gula darah berhubungan dengan 2) Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual. 3) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme 4) Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan respirasi ditandai dengan pernafasan kusmaul.
Perencanaan Perencanaan
Dx Keperawatan
Defisit
volume
Tujuan
cairan
berhubungan dengan diuresis
Kriteria Hasil :
osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare,
muntah;
intake akibat mual.
Intervensi
pembatasan
TTV
dalam
riwayat
durasi/intensitas muntah
Pulse
berlebihan
perifer
dan
Monitor vital
Observasi
ouput
yang
demam
dan
status
meningkatkan
Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh
berlebihan dapat ditunjukkan dengan
kualitas urin
penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri
Timbang BB
Kadar elektrolit
Pertahankan cairan 2500 ml/hari
Ciptakan
jika
diindikasikan lingkungan
hal
yang
dilaporkan seperti mual,
Menunjukkan
status
cairan
dan
keadekuatan rehidrasi
perubahan emosional Catat
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
yang nyaman, perhatikan
infeksi
pengeluaran cairan insensibel.
dan
Proses
hipotensi dan takikardia. Hipovolemia
urin output.
normal
menyebabkan
sign dan
orthostatic
Keseimbangan
total.
hipermetabolik
capillary
Membantu memperkirakan pengurangan volume
berkemih
perubahan tekanan darah
refill
mual,
Turgor kulit dan
baik.
Kaji
batas normal.
dapat teraba.
Rasional
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi menyebabkan
peningkatan
suhu
pengurangan
yang cairan,
nyeri abdomen, muntah
perubahan
dan distensi lambung
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Obsevasi
adanya
dan
meningkat,
edema,
menimbulkan
muntah
peningkatan BB, nadi
menimbulkan
kekurangan
tidak teratur dan adanya
elektrolit
tanpa
Albumin,
dextrose,
lambung, dan
sering
potensial cairan
&
mungkin
sangat
berpotensi
menimbulkan beban cairan dan GJK
plasma,
Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan
dextran Pertahankan
motilitas
elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat
Pemberian NS dengan atau
dan
respons
pasien
secara
individual. Plasma ekspander dibutuhkan kateter
saat kondisi mengancam kehidupan atau
terpasang
cairan
mengubah
Kolaborasi:
Kekurangan
menunjukkan
perasaan kelelahan yang
distensi pada vaskuler
emosional
Pantau pemeriksaan lab : Hematokrit.
TD sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin Hematokrit : Mengkaji tingkat hidrasi
BUN/Kreatinin
akibat hemokonsentrasi.
Osmolalitas darah,
BUN/Kreatinin
Natrium
mencerminkan
Kalium
dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
:
Peningkatan
kerusakan
sel
nilai karena
Berikan bikarbonat jika
Osmolalitas darah : Meningkat pada
pH <7,0
hiperglikemi dan dehidrasi
Pasang lakukan
NGT
dan
Natrium
penghisapan
:
Menurun
mencerminkan
perpindahan cairan dari intrasel (diuresis
sesuai dengan indikasi
osmotik),
tinggi
cairan/dehidrasi
berarti
berat
kehilangan
atau
reabsorpsi
natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosterone Kalium : Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine,
kadar
berkurang. asidosis
absolut
Bila teratasi
dalam
insulin
tubuh
diganti
kekurangan
dan
kalium
terlihat
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi
lambung
dan
dapat
menghilangkan muntah
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Kriteria hasil :
Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
Mengkaji
pemasukan
makanan
yang
adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
ketidakcukupan
insulin,
Klien
Tentukan
program
diet
Mengidentifikasi
kekurangan
dan
penurunan masukan oral, status
mencerna
dan pola makan pasien
hipermetabolisme.
jumlah
dan bandingkan dengan
kalori/nutrien
makanan yang dihabiskan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
Auskultasi bising usus,
motilitas/fungsi lambung (distensi atau
Menunjukkan
catat
ileus paralitik)yang akan mempengaruhi
tingkat
abdomen/perut kembung,
yang tepat
energi
adanya
mual, muntahan makanan
Mendemonstra
yang
sikan
berat
pertahankan puasa sesuai
badan
stabil
indikasi
atau
nyeri
biasanya
belum
penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan
pilihan intervensi.
dicerna,
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
gastrointestinal baik
Memberikan informasi pada keluarga
Berikan makanan yang
untuk
penambahan
mengandung
pasien
sesuai rentang
kemudian
normal
pemberian
padat
nutrien upayakan yang
yang
memahami
Hipoglikemia
kebutuhan
dapat
terjadi
nutrisi
karena
lebih
terjadinya metabolisme karbohidrat yang
dapat
berkurang sementara tetap diberikan
ditoleransi
insulin, hal ini secara potensial dapat
Libatkan keluarga pasien
mengancam kehidupan sehingga harus
pada perencanaan sesuai
dikenali
indikasi
pasien sadar dan fungsi
Observasi hipoglikemia
tanda
Memantau
gula
darah
lebih
akurat
daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Kolaborasi :
Pemeriksaan
GDA
dengan finger stick. Pantau
tetap terkontrol
pemeriksaan
Berikan
pengobatan
insulin
secara
Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat
aseton, pH dan HCO3.
Memantau efektifitas kerja insulin agar
dan
menurunkan
insiden
hipoglikemia
teratur
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250
sesuai indikasi.
mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat
Berikan larutan dekstrosa
mendekati
dan
diberikan untuk menhindari hipoglikemia
setengah
salin
normal
perawatan
harus
normal.
Gangguan
pola
efektif
nafas
berhubungan
dengan peningkatan ditandai kusmaul
tidak
dengan
Kriteria hasil :
respirasi pernafasan
Pertahanan pola
Kaji pola nafas tiap hari.
Kaji
kemungkinan
kecepatan
pernafasan
dipengaruhi oleh status asam basa, status
nafas efektif.
adanya
Tampak rilex.
mungkin timbul.
persyarafan. Keseluruhan faktor harus
Frekuensi nafas
Kaji pernafasan kusmaul
dapat diidentifikasi untuk menentukan
atau pernafasan keton
faktor mana yang berpengaruh/paling
Pastikan
berpengaruh.
normal
secret
Pola dan
jalan
tidak tersumbat.
yang
hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem
nafas
Penurunan
kesadaran
mampu
merangsang pengeluaran sputum berlebih
Baringkan posisi
klien
pada
akibat kerja reflek parasimpatik dan atau
nyaman,
semi
penurunan kemampuan menelan.
fowler.
Berikan
bantuan
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan
oksigen.
kompensasi
Kaji Kadar AGD setiap
terhadap
hari
Pernafasan
alkalosis keadaan yang
respiratorik ketoasidosis.
berbau
keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi terhadap Pernafasan
alkalosis keadaan yang
respiratorik ketoasidosis.
berbau
keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
Pada posisi semi fowler paru – paru tidak tertekan oleh diafragma.
Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan
CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO 2.
Evaluasi rutin konsentrasi HCO 3, CO2dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan
terapi
dan
pemenuhan oksigen.
Ketidakseimbangan gula darah
Kriteria Hasil:
Dapat mengontrol kadar
Memantau kadar glukosa
darah
keseimbangan terapi yang diberikan
Pantau tanda- tanda dan
glukosa darah
gejala
Dapat
poliuria,
polidipsi,
miningkatkan
polifagia,
kelesuan
istirahat
malaise
Memantau kadar gula darah pasien untuk
hiperglikemia
Mengelola insulin seperti
Untuk melihat keaadaan pasien apakah adanya tanda tanda pasien mengalami hiperglikemi berlanjut
yang ditentukan
Keadaan insulin yang seimbang dapat menstabilitasikan keaadaan gula dalam darah
Memberikan
cairan
Ssesuai kebutuhan
IV
membantu
dalam
memventilasikan
semua daerah paru dan memobilisasi secret. Mencegah agar sekret tidak statis
Kolaborasi:
Berikan obat yang sesuai
dengan dengan terjadinya peningkatan terhadap resiko infeksi.
Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut/gusi.
menurunkan
kemungkinan
terjadinya
infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk mencegah membantu
urine dalam
yang
statis
dan
mempertahankan
pH/keasaman urine, yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan pengeluaran organisme dari sistem organ tersebut.
penanganan
awal
dapat
membantu
mencegah timbulnya sepsis Kelelahan berhubungan dengan penurunan
produksi
Diskusikan
dengan
Pendidikan dapat memberikan motivasi
Mengungkapkan
pasien kebutuhan akan
untuk meningkatkan tingkat aktivitas
metabolik, perubahan kimia
peningkatan
aktivitas. Buat jadwal
meskipun pasien mungkin sangat lemah.
darah,
tingkat energi.
perencanaan
dengan
mencegah kelelahan yang berlebihan
Menunjukkan
pasien dan identifikasi
mengindikasikan tingkat aktivitas yang
perbaikan
aktivitas
kemampuan
menimbulkan kelelahan.
insufisiensi
energy
Kriteria hasil :
insulin,
peningkatan kebutuhan energy
untuk berpartisipasi
Berikan alternative
yang
aktivitas dengan
dapat ditoleransi secara fisiologi.
pasien akan dapat melakukan lebih banyak
kegiatan
dengan
penurunan
dalam
aktivitas
yang diinginkan
periode istirahat yang
kebutuhan akan energy pada setiap
cukup/tanpa diganggu.
kegiatan
Pantau nadi, frekuensi
yang positif sesuai tingkat aktivitas yang
darah
dapat ditoleransi pasien.
sebelum/sesudah
Diskusikan
cara
menghemat
kalori
selama
mandi,
berpindah tempat dan sebagainya.
meningkatkan kepercayaan diri/harga diri
pernapasan dan tekanan
melakukan aktivitas.
Tingkatkan
partisipasi
pasien dalam melakukan aktivitas sesuai
sehari-hari dengan
dapat ditoleransi.
yang
