LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
OLEH : NI MADE SRI WAHYUNI P07120213009 TINGKAT 3 SEMESTER VII
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN JURU SAN KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN D IV REGULER 2016
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK
I. KONSEP KONSEP DASAR DASAR TEOR TEORII A. PENG PENGER ERTI TIAN AN Stroke Non Haemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri
yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya : trombus, embolus embolus atau penyakit penyakit vaskuler vaskuler dasar seperti artero sklerosis sklerosis dan arterit arteritis is yang yang mengga menggangg nggu u aliran aliran darah darah cerebra cerebrall sehingg sehinggaa suplai suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark (Price, !!")# $enu $enuru rutt %H&, %H&, stro stroke ke adal adalah ah adan adanya ya tand tanda' a'ta tand ndaa klin klinik ik yang yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejal ejala' a'g gejal ejalaa yan yang berl berlan ang gsung sung sela selam ma jam jam atau atau leb lebih yang ang menyeb menyebabk abkan an kemati kematian an tanpa tanpa adanya adanya penyeb penyebab ab lain yang yang jelas jelas selain selain vaskular# vaskular# (rif $utta*in, !!+) Stroke Stroke non hemoragik merupakan merupakan proses terjadinya terjadinya iskemia akibat emboli emboli dan thrombosis thrombosis selebral selebral biasanya biasanya terjadi terjadi setelah lama beristirahat, beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan# Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul indema sekunder ( rif $uta*in, !!+)# Stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (-.)# (/ransisca 0 0atticaca, !!+)# Stroke Stroke adalah adalah ganggu gangguan an pereda peredaran ran darah darah otak otak yang yang menyeb menyebabk abkan an defisi defisitt neurol neurologi ogiss mendad mendadak ak sebaga sebagaii akibat akibat iskemi iskemiaa atau atau hemora hemorarg rgii sirkulasi saraf otak# (Sudoyo ru, dkk#!!1)
B. TANDA ANDA DAN GEJALA GEJALA $enu $enuru rutt Su22 Su22an anee # Smel Smel22 22er er,, dkk, dkk, (!! (!!3, 3, hlm# hlm# 344 344' '34 34) )
menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral# dapun gejala Stroke non hemoragik adalah: 1. 5ehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol
volunter#
6angguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang bela7anan dari otak# .isfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berla7anan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh) # 2. 5ehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi# Stroke adalah penyebab afasia paling
umum#
.isfungsi
bahasa
dan
komunikasi
dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut: .isatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
ja7ab menghasilkan bicara# .isfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif# iii#praksia, ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya# 3. .efisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan # .efisit sensori, terjadi pada sisi berla7anan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh# 5. 5erusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu# .isfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi# "# .isfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik# . ETIOLOGI!PENYEBAB 1. 8hrombosis erebral
8hrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya#8hrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur# Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral# 8anda dan gejala neurologis
seringkali
thrombosis#0eberapa
memburuk
pada
+
ini
dapat
keadaan diba7ah
jam
setelah
menyebabkan
thrombosis otak : a# therosklerosis therosklerosis
adalah
mengerasnya
pembuluh
darah
serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah# $anifestasi klinis atherosklerosis bermacam'macam# 5erusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : 3)
9umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah#
)
&klusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis#
4)
8empat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)#
)
.inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan#
b# Hypercoagulasi pada polysitemia .arah
bertambah
kental,
peningkatan
viskositashematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral# c# rteritis ( radang pada arteri ) # ;mboli ;mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara# Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral# ;mboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 3!'4! detik# 0eberapa keadaan diba7ah ini dapat menimbulkan emboli : a#
5atup'katup .isease(
jantung
yang
rusak
akibat
Heart
b#
$iokard infark
c#
/ibrilasi 5eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan se7aktu' 7aktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus'embolus kecil#
d#
;ndokarditis
oleh
bakteri
dan
non
bakteri,
menyebabkan
terbentuknya gumpalan'gumpalan pada endocardium# 4# Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri# Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi# kibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak#Penyebab perdarahan otak yang paling la2im terjadi : a# neurisma 0erry, biasanya defek kongenital# b# neurisma fusiformis dari atherosklerosis# c# neurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis# d# $alformasi
arteriovenous,
terjadi
hubungan
persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena# e#
# Hipoksia setempat a# Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid# b# -asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain#
D. PATO"ISIOLOGI /aktor risiko Gangguan aliran darah (oklusi) pada iddle !ere"ral artery# khususnya edullary per$ora%ng
Riwayat hipertensi tak terkontrol
Arterosklerosis + HHD &enurunan aliran darah
arteries 'ere"ral "lood ow $alls 'ere"ral is!hei! Respon seluler
to less than 25 *1 g*in (,elt-er /are# 20) '/ 1542l*1g*nt
egagalan glikolisis
gangguan elektrik pada G
anaero"ik# produksi
(isoelektrik) (Hi!key# 1667)
egagalan A& pup
'/ 841l*1g*nt gangguan e"ran sel (ioni! pup 9 # :a dan 'a)
Gangguan kesei"angan elektrolit intrasel (:a# 'a# air
'/ <8l*1g*nt 0412
asuk ke sel) dan pH ;
=a neuron enge!il#
Cytotoxic
sitoplasa# nukleus rusak
edema/edema
sel a% (Dutka# 1661dl Hi!ke # 1667
>ul%pel in$ark lakunar di
Risiko ketdakefektfan
De@sit neurologis
peri?entrikel lateral dan
perfusi jaringan serebral
lo"us parietalissinistra Heis$er kiri# kanan
Area "ro!a (# 5)
: '. BCC# C# # dan CC
Heiparese
A$asia
Gangguan
kanan# kiri
otorik
engunyah# enelan
E. KLASI"IKASI Gangguan Desi a#mobilias Stroke sik Non Hemoragik?skemik self care
Gangguan
Gangguan
komunikasi
menelan
verbal 0iasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,
atau di pagi hari# 8idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder serta kesadaran umumnya baik# 3) Perjalanan penyakitstadium# a)
8? 6angguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam 7aktu kurang dari jam#
b)
Stroke ?nvolusi Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis semakin beratburuk dan berlangsung selama jambeberapa hari#
c)
Stroke 5omplet 6angguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat dia7ali oleh serangan 8? berulang#
". PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik menurut rif $utta*in (!!+) yaitu : 1. 8 Scan (omputer 8omografi Scan) Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti# Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak# 2. ngiografi serebral $embantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur# 3. Pungsi 9umbal $enunjukan adanya tekanan
normal, tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan# . $agnatik ! mg didalam serum# G. PENATALAKSANAAN MEDIS
=ntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor'faktor kritis sebagai berikut : 0erusaha menstabilkan tanda'tanda vital dengan : 3# $empertahankan
saluran
nafas
yang
paten
yaitu
lakukan
pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan# # $engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi# 4# 0erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung# # $era7at kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter#
># $enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus diubah posisi tiap jam dan dilakukan latihan'latihan gerak pasif# a# Pengobatan 5onservatif 3# -asodilator meningkatkan aliran darah serebral (.S) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan# # .apat diberikan histamin, aminophilin, aseta2olamid, papaverin intra arterial# 4# nti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma# b# Pembedahan 8ujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 3# ;ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher# #
3# Hipoksia serebral # Penurunan aliran darah serebral 4# ;mbolisme serebral # Pneumonia aspirasi ># ?S5, ?nkontinensia "# 5ontraktur A# 8romboplebitis +# brasi kornea 1# .ekubitus 3!# ;ncephalitis 33# H/
3# .isritmia, hidrosepalus, vasospasme
II. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. ?dentitas Pasien $eliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan $
) Nilai 3 : 0ila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi# 4) Nilai : 0ila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa mela7an grafitasi# ) Nilai 4 : 0ila dapat mela7an grafitasi tetapi tidak dapat mela7an tekanan pemeriksaan# >) Nilai : 0ila dapat mela7an tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang# ") Nilai > : 0ila dapat mela7an tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh# e. ;Dposurekontrol lingkungan: pemeriksaan pada seluruh tubuh pasien untuk dapat melihat dengan jelas adanya jejas atau tanda kega7atdaruratan yang mungkin tidak terlihat agar tidak terjadi hipotermi# # Pengkajian sekunder Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe) termasuk re'evaluasi pemeriksaan 88-# Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai ri7ayat perlukaan#
0iasanya ada ri7ayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya ri7ayat stroke dari generasi terdahulu# b#
pada
mata
terlambat akan terjadi
sehingga
pemeriksaaan
sulit
dilanjutkan# 9akukan re'evaluasi kesadaran dengan skor 6S# a) $ata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil : reflek terhadap cahaya, pembesaran pupil, visus b) Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur# c) 8elinga: periksa dengan senter mengenai
keutuhan
membran timpani atau adanya hemotimpanum# d)
belakang untuk adanya trauma tumpul tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi torak bilateral#
uskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk
bising nafas (bilateral) dan bising jantung# Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam tumpul, emfisema subkutan, nyeri
tekan dan krepitasi# Perkusi: lakukan perkusi
untuk
mengetahui
adanya
hipersonor dan keredupan# 5) bdomen edera intra abdomen biasanya sulit terdiagnosa, berbeda dengan
keadaan
cedera
kepala
yang
ditandai
dengan
penurunan kesadaran, fraktur vertebrae dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan keluhan nyeri perutnya dan defans ototnyeri tekan)# ?nspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang
untuk melihat adanya trauma tajam, tumpul dan adanya
perdarahan internal# uskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya
penurunan bising usus# Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri
tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas# Perkusi: lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila
ada hemoperitoneum# pabila ragu'ragu mengenai perdarahan intra abdomen dapat dilakukan pemeriksaan .P9 ataupun =S6# 8) Pelvis edera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik (pelvis
menjadi
tidak
stabil)#
Pada
cedera
berat
ini,
kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi# 0ila ada indikasi lakukan pemasangan PS6gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis# 7) Perineum dan
1) ;kstremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look'feel'move# Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur dan jangan dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalami fraktur# Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstrimitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari diagnosis pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran#
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN .iagnosa kepera7atan yang mungkin muncul, yaitu : a#
adanya faktor risiko hipertensi# b# 5erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan pada fungsi kognitif, penurunan kekuatan otot# c# .efisit
pera7atan
mempengaruhi
diri
berhubungan
kemampuan
dengan
mera7at
diri,
kondisi
yang
penyakit
yang
mempengaruhi kemampuan mera7at diri# d# 5erusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan sistem saraf pusat# e# 6angguan menelan berhubungan dengan keterlibatan saraf cranial# . PERENAAN KEPERAWATAN N#.
3
D$%&'#(%
T/%' NO
K)*)+%,%-%'
NO :
ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
S-%-( S$+4%($ P)+5($ J%+$'&%' S)+)+%4
I'-)+)'($ NI NI : P+##($ P)+5($ S)+)+%4 '
5onsultasi dengan
Setelah dilakukan tindakan
dokter untuk menentukan
kepera7atan selama 3 D jam,
parameter hemodinamik,
diharapkan suplai aliran darah ke
dan mempertahankan
otak lancar dengan kriteria hasil:
hemodinamik dalam rentang
3# $endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ' 8ekanan systole dan
yang diharapkan '
?nduksi hipertensi dengan ekspansi volume
diastole dalam rentang yang
atau inotropik atau agen
diharapkan ' 8idak ada ortostatik
vasokonstriksi sesuai instruksi untuk
hipertensi ' 8idak ada tanda tanda
mempertahankan parameter
peningkatan tekanan
hemodinamik dan
intrakranial (tidak lebih dari
mempertahankan cerebral
3> mmHg) ' <8 F 4 detik # $endemonstrasikan
perfusion pressure (PP) '
0erikan agents yang
kemampuan kognitif yang
memperbesar volume
ditandai dengan : ' 0erkomunikasi dengan
intravaskuler misalnya (koloid, produk darah, atau
jelas dan sesuai dengan '
kemampuan $enunjukkan perhatian,
kristaloid) '
konsentrasi dan orientasi ' $emproses informasi 4# $enunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
$onitor protrombine time (P8) dan partial thromboplastine time (P88)
'
tingkat kesadaran membaik,
0erikan agent rheologic (manitol dosis rendah, lo7'
tidak ada gerakan'gerakan
molecular'7eight'deDtrans
involunter '
Pertahankan level hematokrit sekitar 44G untuk pemberian terapi hemodilusi hipervolemia
'
Pertahankan kadar glukosa serum dalam batas normal
'
5onsultasi dengan
dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (3>'4! derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala '
Hindari menekuk leher atau menekuk pinggul atau lutut yang ekstrem
'
0erikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik
'
0erikan dan monitor efek osmotic dan loop' active diuretic dan kortikosteroid
'
$onitor efek samping terapi anti koagulan
'
$onitor tanda'tanda perdarahan (pada feses, residu lambung yang berupa darah)
'
$onitor tekanan intra cranial dan respons pasien terhadap aktivitas pera7atan
'
$onitor status pernafasan (frekuensi,
irama, dan kedalaman respirasi, p&, p&, pH, dan kadar bicarbonate) uskultasi suara nafas
'
untuk mengetahui adanya crackles atau suara nafas tambahan lainnya $onitor tanda
'
kelebihan cairan (misalnya ronchi, distensi vena jugularis, edema, peningkatan sekresi paru) $onitor nilai Pa&,
'
Sa& dan Hb dan cardiac output untuk menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan .elegasi pemberian
'
obat M#'$-#+ T)%'%' I'-+%+%'$%4 '
$onitor suhu
'
0antu pemasangan insersi alat untuk memonitor 8?5
'
ek pasien untuk tanda nuchal rigidity (kaku kuduk)
'
0erikan antibiotik
M#'$-#+ (-%-( ')+#4#&$(
'
$onitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas pupil
'
$onitor level kesadaran, level orientasi dan 6S
'
$onitor memori jangka pendek, perhatian, memori masa lalu, mood, perasaan, dan perilaku
'
$onitor vital sign : suhu, nadi, 8., respirasi
'
$onitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor, kesimetrisan 7ajah
'
6angguan mobilitas
NO :
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
A4%($: )+/%4%' T$'&%- #$4$-%(
Setelah dilakukan tindakan
kepala NI : E8)+$()
' $onitor mobilitas
diharapkan klien meminta bantuan
peningkatan mobilitas 3. $enyatakan peningkatan
:
keterampilan (tidur,
duduk,
berdiri, berjalan) '
kriteria hasil: 1. $eningkatkan aktivitas fisik 2. $emenuhi tujuan untuk
-)+%*;
%4%-$#'
kepera7atan selama 3 D jam,
untuk aktivitas mobilisasi dengan
atat keluhan sakit
mati penyebab gangguan mobilitas klien#
'
Pantau kemampuan klien untuk beraktivitas dengan ekstremitas, catat
kekuatan dan kemampuan
denyut nadi, tekanan darah,
untuk bergerak dimulai dari berjalan pada '
dyspnea, dan 7arna kulit
'
kecepatan lambat, sedang,
sebelum dan setelah
cepat berjalan menyusuri
aktivitas#
langkah ' berjalan di sekitar ruangan . Pergerakan yang seimbang
'
mati kondisi klien sebelum beraktivitas#
'
5onsultasikan dengan ahli terapi fisik tentang
(gerakan otot dan sendi baik) 5. .apat berpindah dengan
rencana ambulasi sesuai
mudah
kebutuhan '
Sediakan alat bantu yang dibutuhkan untuk kegiatan, seperti tongkat, kruk, atau kursi roda, sebelum kegiatan dimulai#
'
Eika klien bergerak, konsultasikan dengan dokter untuk evaluasi keselamatan sebelum memulai program latihan jika program disetujui, mulai dengan latihan berikut (misalnya, meregangkan dan memperluas pada
pergelangan kaki, lutut, pinggul)# '
0antu klien mobilitas dan mulai berjalan secepat mungkin jika tidak kontraindikasi#
'
8ingkatkan kemandirian dalam .9 dan mencegah ketidakberdayaan
4
.efisit
NO :
klien NI :
pera7atan diri
mandi,
S)45 %+) : A-$$-; #5 D%$4;
S)45 %+) %(($(-%') : ADL(
L$$'& ADL(
' $onitor kemampuan klien
berpakaian,
Setelah dilakukan tindakan
makan,
kepera7atan selama 3 D jam,
eliminasi
diharapkan kebutuhan mandiri
berhubungan
klien terpenuhi, dengan kriteria
dengan
hasil:
kelemahan
' 5lien terbebas dari bau badan ' $enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan .9s ' .apat melakukan .9s dengan bantuan
untuk pera7atan diri yang mandiri ' $onitor
kebutuhan
klien
untuk alat'alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, makan# ' Sediakan
eliminasi, bantuan
dan sampai
klien mampu secara utuh untuk melakukan self'care# ' .orong klien untuk melakukan aktivitas sehari' hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki# ' .orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya# ' jarkan klien keluarga untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya# ' 0erikan aktivitas sehari'hari kemampuan# ' Pertimbangkan
rutin sesuai
usia
klien
jika mendorong pelaksanaan
6angguan
NO :
komunikasi
verbal
aktivitas sehari'hari# NI :
K#'$%($ : E(*+)($5<
P)'$'&%-%' K#'$%($
R)()*-$5
' 5aji tipederajat disfungsi,
berhubungan
P)'%%' I'5#+%($
dengan
Setelah dilakukan tindakan
memahami
gangguan
pera7atan selama 3 D jam,
mengalami
sistem
saraf diharapkan komunikasi klien tidak
pusat
terhambat dengan kriteria hasil : ' $enerima, menginterpretasikan, dan mengekspresikan pesan lisan, tulisan, dan nonverbal ' $engekspresikan pesan verbal atau nonverbal yang bermakna ' $ampu memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi ' $enunjukkan komunikasi dengan bahasa tertulis, nonverbal, lisan maupun bahasa isyarat
>
seperti pasien tidak tampak
6angguan
NO :
menelan
S-%-( M)')4%'
berbicara
kata
atau
kesulitan atau
membuat
pengertian sendiri ' 0edakan antara afasia atau disartria ' Perhatikan kesalahan dalam komunikasi
dan
umpan balik ' $inta pasien
berikan mengikuti
perintah sederhana seperti buka mata, tunjuk pintu dan lain'lain dengan mengulangi kata
ataupun
kalimat
sederhana tersebut ' 8anyakan hal'hal yang bisa dija7ab
oleh
pasien,
misalnya nama pasien NI : T)+%*$ M)')4%'
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
' 5aji kemampuan menelan
dengan
pera7atan selama 3 D jam,
keterlibatan
diharapkan pasien mampu
pasien ' 0erikan posisi tegak saat
saraf kranial
menelan dengan kriteria hasil : ' $enunjukkan menelan efektif tanpa tersedak atau batuk ' $ampu mengosongkan rongga mulut ' $eningkatkan upaya menelan
pasien makan ' Pantau gerakan lidah klien saat makan ' Pantau adanya
penutupan
bibir saat makan, minum maupun menelan ' jarkan pasien
untuk
menggapai partikel makanan di
bibir
atau
di
pipi
menggunakan lidah ' Potong makanan kecil'kecil ' 0erikan pera7atan mulut
bila perlu ' njurkan
minum
menggunakan sedotan
D. PELAKSANAAN 8ahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh pera7at
sesuai dengan intervensiperencanaan yang telah disusun# E. EVALUASI ;valuasi disesuaikan dengan kriteria hasil, yaitu : 3# 8ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan # 0erkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 3. $eningkatkan aktivitas fisik . $enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
.9s ># $enunjukkan komunikasi dengan bahasa tertulis, nonverbal, lisan maupun bahasa isyarat
". RE"ERENSI 0atticaca, /ransisca 0# !!+# Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan# Eakarta: Salemba $edika# $arilynn ;, .oengoes# !!!# Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.Eakarta: ;6, !!!# $isbach, Eusuf# !33# Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, ana!emen# Eakarta : 0adan Penerbit /5=?# $utta*in, rif# !!+# "uku A!ar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan# Eakarta: Salemba $edika# Nanda#!34# Aplikasi Asuhan Keperawatan "erdasarkan Diagnosa edis dan #anda #$%&#'%, (ilid )#Eakarta : $ediction# Smelt2er, Su2anne dan 0are, 0renda 6# !!# "uku A!ar Keperawatan edikal&"edah "runner * Suddarth. Edisi +# Eakarta : ;6#
.enpasar, $aret !3" Pembimbing Praktik,
$ahasis7a,
Ni $ade Sri %ahyuni N?P#
N?$# P!A3!34!!1
$engetahui Pembimbing kademik,
N?P#
