STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD WATES KULONPROGO YOGYAKARTA
Disusun oleh: Yuni Yuni A!i"#$ S%Ke& '()*))+
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN I, SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN -ENDERAL ACHMAD YANI YANI YOGYAKARTA (.)/
LEM0AR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD WATES KULONPROGO YOGYAKARTA
Tel#h 1ise!u2ui # H#i
:
T#n33#l
:
Pe45i45in3 A"#1e4i"
Pe45i45in3 Klini"
7I4#4 Fun3#ni$ S%Ke&%$ Ns8
7Mu!in#h$ S% S% T 8
A% Konse& Konse& D#s# D#s# Te Teoi oi
M#h#sis6#
7Yuni A!i"#$ S%Ke&8
)% De9inisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya disertai dengan
luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2008) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya Fraktur dapat disebabkan pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem (!runer " Sudarth, 200#) Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang ra$an yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (%ansjoer, 20&') Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (keelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki de$asa atah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang ukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok (F*+, 200) Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (keelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisikondisi tertentu seperti degenerasi tulang.osteoporosis /da 2 tipe dari fraktur femur, yaitu &) Fraktur ntrakapsuler1 femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan a) b) ) 2) a)
kapsula %elalui kepala femur (apital fraktur) anya di ba$ah kepala femur %elalui leher dari femur Fraktur 3kstrakapsuler1 4erjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar.yang lebih
keil .pada daerah intertrokhanter b) 4erjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 ini di ba$ah trokhanter keil
(% Kl#si9i"#si Kl#si9i"#si 9#"!u se## u4u4 : & !erdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, la5iula, ulna, radius dan ruris dst) 2 !erdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur a Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
korteks tulang) b Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang)
' !erdasarkan bentuk dan jumlah garis patah a Fraktur *omunitif fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan b Fraktur Segmental fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan Fraktur %ultiple fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama 6 !erdasarkan posisi fragmen a Fraktur Undisplaced (tidak bergeser) garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh b Fraktur Displaced (bergeser) terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen !erdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan) a Faktur 4ertutup (Closed ), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi ada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu &) 4ingkat 0 fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa eddera jaringan lunak sekitarnya 2) 4ingkat & fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan ') 4ingkat 2 fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan 6) 4ingkat ' edera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan anaman sindroma kompartement b Fraktur 4erbuka (Open/Compound ), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu &) 7rade luka bersih, panjangnya kurang dari & m 2) 7rade luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif 3) 7rade sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif !erdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma a Fraktur 4rans5ersal fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung b Fraktur 9blik fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga Fraktur Spiral fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi d Fraktur *ompresi fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain
e. Fraktur /5ulsi fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot
pada insersinya pada tulang : !erdasarkan kedudukan tulangnya a 4idak adanya dislokasi b /danya dislokasi &) /t a;im membentuk sudut 2) /t lotus fragmen tulang berjauhan ') /t longitudinal berjauhan memanjang 6) /t lotus um ontratiosnum berjauhan dan memendek 8 !erdasarkan posisi frakur Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian a &.' proksimal b &.' medial &.' distal # Fraktur *elelahan Fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang &0 Fraktur atologis Fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang
'% E!iolo3i & 4rauma langsung. direct trauma
(misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang) 2 4rauma yang tak langsung. indirect trauma %isalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan ' 4rauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh. ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis 6 *ekerasan akibat tarikan otot atah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi*ekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan ;% P#!o9isiolo3i 4ulang bersifat rapuh namun ukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan 4api apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marro$, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak erdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang =aringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah =aringan
yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan 5asodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih *ejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur a Faktor 3kstrinsik /danya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, $aktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur b Faktor ntrinsik !eberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang
+% P#!h6#<
4rauma >angsung
4rauma 4idak >angsung
*ondisi atologis
Fraktur femur erubahan =aringan Sekitar emasangan gips
>aserasi *ulit Keus#"#n In!e3i!#s Kuli!
H#45#!#n Mo5ili!#s Fisi"
4erjadi pembengkakan
Spasme 9tot
N
eningkatan tekanan kapiler enekanan pembuluh darah
utus ?ena ./rteri enurunan perfusi jaringan Resi"o Pen1##h#n
G#n33u#n Pe9usi -#in3#n
*urang menerima terhadap perubahan *emandirian berkurang Peu5#h#n i!# 1ii
De9isi! &e#6#!#n 1ii
9ksigenasi tidak adekuat
*eletihan, kelemahan
In!ole#nsi #"!i=i!#s
*% M#ni9es!#si Klinis
%anifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan $arna yang dijelaskan seara rini sebagai berikut & @yeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang diranang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang 2 Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan enderung bergerak seara alamiah (gerakan luar biasa) ergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas normal 3kstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot ' ada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan ba$ah tempat fraktur Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2, sampai m (& sampai 2 ini) 6 Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya +ji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat embengkakan dan perubahan $arna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur 4anda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah edera 4idak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur *ebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain) Aiagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan
pemeriksaan sinar-; pasien !iasanya pasien mengeluhkan mengalami edera pada daerah tersebut /% Pe4ei"s##n Penun2#n3
& BCay dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang edera 2 !one sans, 4omogram, atau %C Sans ' /rteriogram dilakukan bila ada kerusakan 5askuler 6 DD4 kalau banyak kerusakan otot emeriksaan Aarah >engkap >ekosit turun.meningkat, 3ritrosit dan /lbumin turun, b, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, >aju 3ndap Aarah (>3A) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas, ada masa penyembuhan Da meningkat di dalam darah, traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal rofil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple, atau ederah hati
>% Ko4&li"#si
a *omplikasi /$al &) *erusakan /rteri eahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, DC4 menurun, yanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan 2) *ompartement Syndrom *omplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi airan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot 7ejala E gejalanya menakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan pada kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang terlibat, dan paresthesia *omplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna) ') Fat 3mbolism Syndrom %erupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal al ini terjadi ketika gelembung E gelembung lemak terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak 7elombang lemak ini akan mele$ati sirkulasi dan
dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh E pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas 7ejala dari sindrom emboli lemak menakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah, marah, bingung, stupor), tahyardia, demam, ruam kulit ptehie 6) nfeksi System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan ada trauma orthopedi infeksi dimulai pada kulit (superfiial) dan masuk ke dalam ni biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat ) /5askuler @ekrosis /5askuler @ekrosis (/?@) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan dia$ali dengan adanya ?olkmans shemia @ekrosis a5askular dapat terjadi saat suplai darah ke tulang kurang baik al ini paling sering mengenai fraktur intrasapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah *arena nekrosis a5askular menakup proses yang terjadi dalam periode $aktu yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit 9leh karena itu, edukasi pada pasien merupakan hal yang penting era$at harus menyuruh pasien supaya melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban ) Shok Shok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi ni biasanya terjadi pada fraktur :) 9steomyelitis /dalah infeksi dari jaringan tulang yang menakup sumsum dan korteks tulang dapat berupa e;ogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh) atogen dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi >uka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka amputasi karena trauma dan fraktur E fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka 5askular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar b *omplikasi Aalam Gaktu >ama &) Aelayed +nion (enyatuan tertunda)
Aelayed +nion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan $aktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung ni disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang 2) @on union (tak menyatu) enyatuan tulang tidak terjadi, aat diisi oleh jaringan fibrosa *adang-kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini Faktor E faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen ontohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis ') %alunion *elainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran
?% Poses Pen
a ematoma embuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast Stadium ini berlangsung 26 E 68 jam dan perdarahan berhenti sama sekali b roliferasi Seluler ada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum, endosteum, dan bone marro$ yang telah mengalami trauma Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis Aalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah Fase ini berlangsung selama 8 jam embentukan *allus SelEsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago opulasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati %assa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 6 minggu setelah fraktur menyatu
d *onsolidasi !ila akti5itas osteolast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar Sistem ini sekarang ukup kaku dan memungkinkan osteolast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteolast mengisi elah-elah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru ni adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk memba$a beban yang normal e Cemodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus >amellae yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya
).% Pen#!#l#"s#n##n Me1is
a +ntuk menghilangkan rasa nyeri &) embidaian benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang 2) emasangan gips %erupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah 7ips yang ideal adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh b +ntuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur &) enarikan (traksi) Seara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada ekstermitas pasien %etode pemasangan traksi antara lain a) 4raksi manual 4ujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, dan pada keadaan emergeny b) 4raksi mekanik, ada 2 maam -
4raksi kulit (skin tration) Aipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot Aigunakan dalam $aktu 6 minggu dan beban H kg
-
4raksi skeletal
%erupakan traksi definitif pada orang de$asa yang merupakan balanced traction Ailakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan ka$at metal . penjepit melalui tulang . jaringan metal 2) Fiksasi a) Fiksasi nterna Intramedullary nail ideal untuk fraktur trans5ersal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang ook Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail , tetapi fiksasi mungkin tidak ukup kuat untuk mengontrol rotasi Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bah$a jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang terepat dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur trans5ersal tanpa pemendekan Comminuted fracture paling baik dira$at dengan locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi b) Fiksasi 3ksterna !ila fraktur yang dira$at dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga ook untuk tindakan ini
))% Pe4ei"s##n Penun2#n3
a emeriksaan >aboratorium &) *alsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang 2) /lkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang ') 3nzim otot seperti *reatinin *inase, >aktat Aehidrogenase (>A-), /spartat /mino 4ransferase (/S4), /ldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang b emeriksaan lain-lain &) emeriksaan
mikroorganisme
kultur
dan
test
sensiti5itas
didapatkan
mikroorganisme penyebab infeksi 2) !iopsi tulang dan otot pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi
') 3lektromyografi
terdapat
kerusakan
konduksi
saraf
yang
diakibatkan
fraktur/rthrosopy didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan 6) ndium maging pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang ) %C menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur
0% Konse& D#s# Asuh#n Ke&e#6#!#n )% Pen3"#2i#n ( Doenges, 2000 : 761 ) #% A"!i9i!#s @ Is!i#h#!
4anda keterbatasan. kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi seara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri) 5% Si"ul#si
4anda &) ipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri . ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) 2) 4akikardi (respon stress, hipo5olemia) ') enurunan . tak ada nadi pada bagian distal yang edera1 pengisian kapiler lambat, puat pada bagian yang terkena 6) embengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi edera % Neuosensoi
7ejala hilang gerakan . sensasi, spasme otot$ *ebas . kesemutan (parestesis) 4anda deformitas loal angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan. hilang fungsi /gitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri. ansietas atau trauma lain) 1% N
7ejala @yeri berat tiba-tiba pada saat edera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan . kerusakan tulang1 dapat berkurang pada imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf Spasme . kram otot (setelah imobilisasi) e% Ke#4#n#n
4anda laserasi kulit, a5ulsi jaringan, perdarahan, perubahan $arna embengkakan lokal (dapat meningkat seara bertahap atau tiba -tiba)
(% Di#3nos# Ke&e#6#!#n
a @yeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, edera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress.ansietas, luka operasi b 7angguan pertukaran gas b.d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran al5eolar.kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)%
7angguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
d 7angguan integritas kulit b.d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, ka$at, sekrup) e
Cisiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur in5asif.traksi tulang)
f
*urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat.lengkapnya informasi yang ada
'% In!e=ensi Ke&e#6#!#n
NO
DIAGNOSA
D, KEPERAWATAN & @yeri akut b.d spasme NOC
otot,
gerakan
tulang,
edema,
TU-UAN 7NOC8
INTERVENSI 7NIC8 NIC
fragmen ain >e5el,
P#in M#n#3e4en!
edera ain ontrol,
& >akukan pengkajian nyeri seara
jaringan
lunak, Domfort le5el
komprehensif
pemasangan
traksi,Ki!ei# H#sil :
karakteristik,
stress.ansietas,
luka mengontrol nyeri (tahu %ampu
operasi
penyebab
nyeri,
durasi,
lokasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi %
mampu 2 9bser5asi reaksi non5erbal dari
menggunakan
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi ' 7unakan
termasuk
teknik
komunikasi
untuk
mengetahui
nyeri, menari bantuan)
terapeutik
%elaporkan bah$a nyeri berkurang
pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan manajemen 6 35aluasi pengalaman nyeri masa nyeri
lampau
%ampu mengenali nyeri (skala, 35aluasi bersama pasien dan tim
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
kesehatan
lain
tentang
nyeri)
ketidakefektifan
%enyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
kontrol
nyeri
masa lampau
!antu pasien dan keluarga untuk
4anda 5ital dalam rentang normal
menari
dan
menemukan
dukungan : *urangi faktor presipitasi nyeri 8 /jarkan
tentang
teknik
non
farmakologi # 35aluasi keefektifan kontrol nyeri &0 4ingkatkan istirahat && *olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil &2 %onitor 2
penerimaan
7angguan pertukaran gas NOC :
tentang manajemen nyeri NIC :
b.d
Ai6#< M#n#3e4en!
perubahan
aliran Cespiratory Status 7as e;hange
darah, emboli, perubahan Cespiratory Status 5entilation
& !uka jalan nafas, guanakan teknik
membran al5eolar.kapiler ?ital Sign Status
hin lift atau ja$ thrust bila perlu
(interstisial, edema paru, Ki!ei# H#sil : kongesti)
2 osisikan
%endemonstrasikan 5entilasi
dan
pasien
peningkatan
oksigenasi
pasien
memaksimalkan 5entilasi
yang' dentifikasi
adekuat
pasien
pemasangan
%emelihara kebersihan paru paru
untuk
alat
perlunya
jalan
nafas
buatan
dan bebas dari tanda tanda distress 6 asang mayo bila perlu pernafasan
>akukan fisioterapi dada jika perlu
%endemonstrasikan batuk efektif *eluarkan sekret dengan batuk
dan suara nafas yang bersih, tidak
atau sution
ada sianosis dan dyspneu (mampu: /uskultasi mengeluarkan
sputum,
mampu
suara
nafas,
atat
adanya suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada8 >akukan sution pada mayo pursed lips)
# !erika bronkodilator bial perlu
4anda tanda 5ital dalam rentang&0 !arikan pelembab udara
normal
&& /tur
intake
untuk
airan
mengoptimalkan keseimbangan &2 %onitor respirasi dan status 92
Res&i#!o< Moni!oin3
& %onitor rata E rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2 Datat
pergerakan
kesimetrisan,
dada,amati
penggunaan
tambahan,
otot
retraksi
otot
suprala5iular dan interostal ' %onitor
suara
nafas,
seperti
dengkur 6 %onitor pola nafas bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiper5entilasi, heyne stokes, biot %onitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
/uskultasi suara nafas, atat area penurunan . tidak adanya 5entilasi dan suara tambahan
: 4entukan dengan
kebutuhan
sution
mengauskultasi
rakles
dan ronkhi pada jalan napas utama 8 auskultasi
suara
tindakan '
paru
untuk
setelah
mengetahui
7angguan mobilitas fisik NOC :
hasilnya L#!ih#n Ke"u#!#n
b.d
& /jarkan dan berikan dorongan
kerusakan
neuromuskuler, terapi (imobilisasi)
rangka =oint %o5ement /ti5e nyeri, %obility >e5el
pada
restriktif are /A>s Self 4ransfer performane Ki!ei# H#sil :
& /jarkan
*lien meningkat dalam akti5itas fisik
teknik
/mbulasi
"
perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga
%engerti tujuan dari peningkatan2 Sediakan alat bantu untuk klien mobilitas
seperti kruk,
%em5erbalisasikan perasaan dalam
$alker
meningkatkan
kekuatan
dan' !eri
kemampuan berpindah
melakukan
L#!ih#n un!u" #45ul#si
untuk
program latihan seara rutin
klien
%emperagakan
penggunaan
kursi
penguatan
roda, dan
positif
untuk
berlatih mandiri dalam batasan alat
yang aman
!antu untuk mobilisasi ($alker)
L#!ih#n 4o5ilis#si 1en3#n "usi o1#
& /jarkan pada klien " keluarga tentang ara pemakaian kursi roda " ara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya 2 Aorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh ' /jarkan
pada
klien.
keluarga
tentang ara penggunaan kursi roda L#!ih#n Kesei45#n3#n
& /jarkan pada klien " keluarga untuk dapat mengatur posisi seara mandiri
dan
keseimbangan
menjaga
selama
latihan
ataupun dalam akti5itas sehari hari Pe5#i"#n Posisi Tu5uh <#n3 0en#
& /jarkan untuk
pada mem
klien.
keluarga
perhatikan
postur
tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram " edera 2 *olaborasi ke ahli terapi fisik 6
untuk program latihan NIC Pessue M#n#3e4en!
7angguan integritas kulit NOC b.d
fraktur
terbuka, /njurkan 4issue ntegrity Skin and %uous&
pasien
pemasangan traksi (pen,%embranes
menggunakan
ka$at, sekrup)
longgar
Ki!ei# H#sil :
untuk
pakaian
yang
ntegritas kulit yang baik bisa2 indari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan
%elaporkan
' =aga kebersihan kulit agar tetap adanya
gangguan
bersih dan kering
sensasi atau nyeri pada daerah kulit6 %obilisasi pasien (ubah posisi yang mengalami gangguan
pasien) setiap dua jam sekali
%enunjukkan pemahaman dalam %onitor
proses menegah
perbaikan
kulit
terjadinya
dan
kulit
akan
adanya
kemerahan
sedera 9leskan lotion atau minyak.baby
berulang
%ampumelindungi
oil pada derah yang tertekan kulit
dan: %onitor akti5itas dan mobilisasi
mempertahankan kelembaban kulit dan pera$atan alami
pasien
8 %onitor status nutrisi pasien # %emandikan pasien dengan sabun
Cisiko
infeksi
b.dNOC :
ketidakadekuatan pertahanan
mmune Status
primer Cisk ontrol
dan air hangat NIC : In9e!ion Con!ol 7Kon!ol in9e"si8
& !ersihkan
(kerusakan kulit, taruma
setelah
dipakai pasien lain
jaringan lunak, prosedur Ki!ei# H#sil : in5asif.traksi tulang)
lingkungan
2 ertahankan teknik isolasi
*lien bebas dari tanda dan gejala ' !atasi pengunjung bila perlu
infeksi
6 nstruksikan
%enunjukkan kemampuan untuk
untuk
pada
menui
pengunjung tangan
dan
saat
menegah timbulnya infeksi
berkunjung
setelah
=umlah leukosit dalam batas normal
berkunjung meninggalkan pasien
%enunjukkan perilaku hidup sehat 7unakan sabun antimikrobia untuk ui tangan Dui tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera$tan : 7unakan
baju,
sarung
tangan
sebagai alat pelindung 8 ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat # 7anti letak ? perifer dan line entral dan dressing sesuai dengan petunjuk umum &0 7unakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi
kandung
kening && 4ingktkan intake nutrisi &2 !erikan terapi antibiotik bila perlu In9e!ion
Po!e!ion
7&o!e"si
!eh#1#& in9e"si8
& %onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2 %onitor hitung granulosit, G!D
' %onitor
kerentanan
terhadap
infeksi 6 !atasi pengunjung artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ertahankan teknik isolasi k.p : nspeksi mukosa
kulit
dan
terhadap
membran kemerahan,
panas, drainase 8 speksi kondisi luka . insisi bedah # Aorong masukkan nutrisi yang ukup &0 Aorong masukan airan && nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep &2 /jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
*urang
&' >aporkan keurigaan infeksi NIC :
pengetahuan NOC :
tentang kondisi, prognosis *o$l$dge disease proess
Te#hin3 : 1ise#se Poess
dan
& !erikan penilaian tentang tingkat
pengobatan terpajan interpretasi informasi,
kebutuhan *o$ledge health !eha5ior b.d
kurang Ki!ei# H#sil :
atau
pengetahuan pasien tentang proses
salah asien dan keluarga menyatakan terhadap pemahaman
keterbatasankondisi,
kognitif,
tentang
penyakit,2 =elaskan
prognosis dan
program
kurang pengobatan asien
dan
informasi yang ada
melaksanakan
keluarga
mampu
prosedur
dan
menjelaskan
lainnya
dari
penyakit dan bagaimana hal ini
biasa
keluarga kembali
pera$at.tim
fisiologi, dengan ara yang tepat
yang' 7ambarkan tanda dan gejala yang
dijelaskan seara benar
dijelaskan
patofisiologi
berhubungan dengan anatomi dan
akurat.lengkapnya
asien
penyakit yang spesifik
mampu apa
munul
penyakit,
dengan ara yang tepat
yang6 7ambarkan
kesehatan
pada
proses
penyakit,
dengan ara yang tepat
dentifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna ara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan ara yang tepat
: Sediakan bagi keluarga atau S9 informasi tentang kemajuan pasien dengan ara yang tepat 8 Aiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk menegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit # Aiskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan &0 Aukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan seond opinion dengan ara yang tepat atau diindikasikan && 3ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan ara yang tepat &2 Cujuk pasien
pada
grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan ara yang tepat &' nstruksikan
pasien
mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi
pera$atan
kesehatan, dengan ara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
!runner, Suddarth 200# Buku Ajar keperatan medikal beda!" 37D =akarta Darpenito, >= 20&0" Buku #aku Diagnosa $eperaatan" =akarta 37D Aoengoes, %3, 200# %encana Asu!an $eperaatan, 37D, =akarta rham %ahfoedz, 20&6 &ertolongan &ertama di %uma!' di (empat $erja' atau di &erjalanan"
