LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA NY. R G3P2001Ab0 POST SC HARI KE0 ATAS INDIKASI KPD DI RUANG SERUNI NIFAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NAMA
: INTAN DWI ARINI, S.Kep
NIM
: 182311101078
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018
PERSETUJUAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny. R G 3P2001 Ab0 Post SC Hari ke-0 atas Indikasi KPD telah dilaksanakan pada tanggal 22 desember 2018 di Ruang Seruni Nifas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Situbondo, 22 Desember 2018 Pembimbing Ruangan
Lely Ratnasari, S.Tr.Keb NIP. 19820201 19820201 200604 2 031
Pembimbing Akademik
Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Mat NIP. 19820128 19820128 200801 2 012
Mengetahui, Kepala Ruangan
Dina Purwati, S.Tr.Keb NIP 1980057 1980057 200604 2 025
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM DENGAN POST SECTIO CAESARIA (SC) KETUBAN PECAH DINI (KPD) Oleh : Intan Dwi Arini, S.Kep
1. Diagnosa Medis
Post Partum dengan Post Sectio Caesaria (SC) Ketuban Pecah Dini (KPD)
2. Konsep Dasar Nifas A. Pengertian Pengertian Nifas
Masa nifas atau post partum disebut juga Puerperium yang berasal dari bahasa latin yaitu dari kata puer yang berarti bayi dan parous yang berarti melahirkan. Masa nidas dimulai sejak plasenta lahir dan berakhit ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil (Anggraini, 2010). Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesai sampai 6 minggu atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara perlahan akan mengalami perubahan seperti sebelum hamil. Selama masa nifas perlu mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi pada masa nifas. Dalam angka kematian ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya wanita meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post partum (Maritalia, 2012). Periode nifas disebut juga trimester ke empat kehamilan (Bobak, 2012).
B. Tahapan Masa Nifas
Masa nifas dibagi menjadi tiga tahapan menurut Bobak (2012) yaitu: 1) Puerperium Early : Masa kepulihan waktu 0-24 jam post partum, partum, yakni saat ibu diperbolehkan berdiri dan berjalanjalan. 2) Puerperium Intermedial : waktu 1-7 hari, masa kepulihan menyeluruh dari organ-organ genetal kira-kira 6-8 minggu. 3) Remot Puerperium : Waktu 1-6 minggu post partum yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil (persalinan mempunyai komplikasi)
C. Perubahan Perubahan Fisiologis Masa Nifas
Pada masa nifas ini akan terjadi perubahan fisiologi (Bobak, 2012), yaitu: 1) Involusi uterus Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil. Berdasarkan Suherni dkk (2009) tinggi fundus uterus dan berat uterus pada masa involusi sebagai berikut: Involusi
Tinggi Fundus Uterus
Berat Uterus
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 gram
Uri lahir
2 jari di bawah pusat
750 gram
1 minggu
Pertengahan pusat simpisis
500 gram
2 minggu
Tidak teraba di atas simpisis
350 gram
6 minggu
Bertambah kecil
50 gram
8 minggu
Sebesar normal
30 gram
Berdasarkan dewi (2013) proses involusi uterus adalah sebagai berikut: a. Iskemia miometrium disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus b. Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterus c. Efek oksitosin yang menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. 2) Involusi tempat plasenta Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan maka akan terjadi konstriksi vaskuler dan thrombosis. Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata, dan kira-kira sebesar telapak tangan. Luka ini akan cepat mengecil pada akhir minggu ke 2 sebesar 3-4 cm dan pada akhir masa nifas 1-2 cm. 3) Serviks (mulut rahim) Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan 18 jam setelah post partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi padat dan kembali ke bentuk semula
4) Lochea Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa dan lochea mempunyai bau yang amis meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Komposisi lochea adalah jaringan endometrial, darah dan lifme. Lochea mengalami perubahan karena proses involusi, tahap lochea yaitu: a.
Rubra (merah) Lochea muncul pada hari pertama hingga hari ke tiga masa post partum. Warnanya merah dan mengandung darah dari luka pada plasenta.
b.
Sanguinolenta (merah kuning) Lochea ini berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, pengeluaran pada hari ketiga sampai kelima post partum.
c.
Serosa (pink kecoklatan) Lochea ini muncul pada hari kelima sampai kesembilan. Warnanya kekuningan atau kecoklatan, terdiri
atas sedikit darah dan lebih banyak banyak
serum. d.
Alba (kuning-putih) Terjadi pada 10-14 hari, warnanya lebih pucat, putih kekuningan, lebih banyak mengandung leukosit, selaput lendir serviks, dan serabut jaringan yang mati.
5) Siklus menstruasi Siklus mentruasi pad aibu menyusui dimulai 12-18 minggu post partum. Menstruasi pada ibu post partum tergantung hormon prolaktin. Apabila ibu tidak menyusui mentruasi mulai pada minggu 5-8 minggu. 6) Perubahan pembuluh darah rahim Dalam keadaan hamil mempunyai pembuluh-pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran darah yang banyak, maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas. 7) Dinding perut dan peritonium Setelah persalinan dinding perut menjadi longgar karena teregang begitu lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.
8) Nyeri setelah persalinan Setelah persalinan uterus tetap berkontraksi dengan kuat pada interval tertentu dan menimbulkan nyeri, yang mirip dengan pada masa persalinan namul lebih rinan. 9) Laktasi Keadaan payudara pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam masa kehamilan yang belum mengandung susu melainkan colostrum. Colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan garam.
D. Adaptasi Psikologis Ibu
Berdasarkan Bobak (2012) banyak wanita merasa tertekan pada saat setelah melahirkan. Perubahan peran seorang ibu memerlukan adaptasi yang harus dijalani. Tanggung jawab menjadi seorang ibu semakin besar dengan lahirnya bayi yang baru lahir. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan ibu mengalami fase-fase sebagai berikut: 1) Fase Taking in (0 in (0 – 2 2 hari) Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat ini fokus perhatian pada diri sendiri. Gangguan fisiologis yang mungkin dirasakan ibu pada fase ini: a. Kekecewaan karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan tentang bayinya b. Ketidaknyamanan sebagai akibat perubahan fisik, misalnya rasa mulas dan payudara bengkak c. Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya d. Suami atau keluarga yang mengkritik ibu tentang cara merawat bayinya dan cenderung melihat saja tanpa membantu. 2) Taking hold (hari (hari 3 – minggu minggu ke 5) Fase taking hold adalah periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini ibu merasa kawatir atas ketidakmampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu memiliki perasaan yang
sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan gampang marah. Tugas sebagai tenaga kesehatan adalah mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusui yang benar, cara merawat luka jahitan, mengajarkan senam nifas, memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan ibu. 3) Letting go (minggu go (minggu ke 5 – 8) 8) Fase letting go go merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya, serta kepercayaan dirinya sudah meningkat. Pendidikan yang kita berikan pada fase sebelumnya akan bermanfaat bagi ibu. Ibu lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dir i dan bayinya. Dukungan dari suami dan keluarga masih sangat diperlukan ibu. Suami dan keluarga dapat membantu dalam merawat bayi, mengerjakan urusan rumah tangga sehingga tidak terlalu terbebani.
E. Komplikasi
1) Perdarahan post partum (apabila kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam pertama setelah kelahiran bayi) 2) Infeksi a. Endometritis (radang edometrium) b. Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus) c. Perimetritis (rad ang peritoneum disekitar uterus) d. Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjadi keras dan berbenjol-benjol) e. Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan. Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi abses) f. Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri.) g. Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada
tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya meluas) 3) Gangguan psikologis a. Depresi post partum b. Post partum Blues c. Post partum Psikosa 4) Gangguan involusi uterus
F. Penatalaksanaan
1) Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) 2) 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri 3) Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. 4) Hari ke- 2 : mulai latihan duduk 5) Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
3. Konsep Dasar Sectio Caesaria (SC) A. Pengertian Sectio Caesaria
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2011). B. Tujuan Sectio Caesarea
Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan pada placenta previa walaupun anak sudah mati.
C. Etiologi
Berdasarkan Manuaba (2012) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut: 1) CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal. 2) PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi. 3) KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan
dengan
penyulit
kelahiran
premature
dan
terjadinya
infeksi
khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkaan morbiditas dan mortalitas
perinatal dan menyebabkan menyebabkan infeksi ibu. Penatalaksanaan sectio cesaria pada pasien yang mengalami KPD bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5. 4) Bayi Kembar Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal. 5) Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas. 6) Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak t erletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Saifuddin, 2010). 7) Kelainan Letak lintang
Letak Lintang ialah jika letak anak di dalam rahim sedemikian rupa hingga paksi tubuh anak melintang terhadap paksi rahim. Sesungguhnya Sesungguhnya letak lintang o
sejati (paksi tubuh anak tegak lurus pada paksi rahim dan menjadikan sudut 90 ) jarang sekali terjadi. (Eni Nur Rahmawati, 2011) Pada letak Lintang, bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Pada keadaan ini, janin biasa berada pada presentase bahu/ akromion. (Icesmi Sukarni, 2013).
D. Jenis-Jenis Sectio cesaria
1)
Sectio cesaria transperitonealis profunda
Sectio cesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang. Keunggulan pembedahan ini adalah: a. Pendarahan luka insisi tidak seberapa banyak. b. Bahaya peritonitis tidak besar. c. Perut uterus umumnya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari tidak besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna. 2) Sectio caesaria klasik atau section cecaria korporal Pada cectio cesaria klasik ini di buat kepada korpus uteri, pembedahan ini yang agak mudah dilakukan,hanya di selenggarakan apabila ada halangan untuk
melakukan
section
cacaria
transperitonealis
profunda.
Insisi
memanjang pada segmen atas uterus. 3) Sectio caesaria ekstra peritoneal Section cacaria eksrta peritoneal dahulu di lakukan untuk mengurangi bahaya injeksi perporal akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap injeksi pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi di lakukan. Rongga peritoneum tak dibuka, dilakukan pada pasien infeksi uterin berat. 4) Section caesaria hysteroctomi Setelah sectio cesaria, dilakukan histeroktomi dengan indikasi: a. Atonia uteri b. Plasenta accrete c. Myoma uteri d. Infeksi intra uteri berat E. Penatalaksanaan Medis Post SC
Berdasarkan Manuaba (2012) penatalaksanaan pasien post SC sebagai berikut 1.
Pemberian cairan Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan per-intravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ
tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan. 2.
Diet Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3.
Mobilisasi Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi: a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya. d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler) e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.
4.
Kateterisasi Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
5.
Pemberian obat-obatan
1) Antibiotik Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi 2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan a) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol c) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu 3) Obat-obatan lain Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C 4) Perawatan luka Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan diganti diganti 5) Perawatan rutin Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan. F. Komplikasi
a. Infeksi Puerperalis b. Perdarahan c. Luka kandung kemih d. Embolisme paru - paru e. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut pada dinding uterus
4. Konsep Dasar Ketuban Pecah Dini (KPD) A. Pengertian Pengertian KPD
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2012). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada
kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2012). 2012). KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih. Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten, polihidramnion, malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina (Helen, 2008). Dari beberapa definisi KPD di atas maka dapat disimpulkan bahwa KPD adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda tanda persalinan.
B. Penyebab KPD
Penyebab KPD menurut Manuaba (2012); Morgan (2009) meliputi antara lain: 1) Serviks inkompeten
8) Faktor yang berhubungan dengan
2) Faktor keturunan 3) Pengaruh
dari
melemahkan
berat badan sebelum dan selama luar
ketuban
yang (infeksi
genetalia)
atau
menyebabkan malpresentase
janin 6) Faktor
9) Merokok selama kehamilan 10) Usia ibu yang lebih tua mungkin
4) Overdistensi uterus 5) Malposisi
hamil
ketuban
kurang
kuat dari pada usia muda 11) Riwayat hubungan seksual baru-
yang
menyebabkan
kerusakan serviks 7) Riwayat KPD sebelumnya dua kali atau lebih
baru ini 12) Paritas 13) Anemia 14) Keadaan sosial ekonomi.
C. Faktor – Faktor Faktor yang Mempengaruhi Ketuban Pecah Dini (KPD)
Menurut Morgan (2009), Kejadian Pecah Dini (KPD) dapat disebabkan oleh beberapa faktor meliputi : 1) Usia
Karakteristik pada ibu berdasarkan usia sangat berpengaruh terhadap kesiapan ibu selama kehamilan maupun menghadapi persalinan. Usia untuk
reproduksi optimal bagi seorang ibu adalah antara umur 20-35 tahun. Di bawah atau di atas usia tersebut ters ebut akan meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan. 2) Sosial ekonomi (Pendapatan)
Pendapatan merupakan faktor yang menentukan kualitas dan kuantitas kesehatan
di
suatu
keluarga.
Pendapatan
biasanya
berupa
uang
yang
mempengaruhi seseorang dalam memenuhi kehidupan hidupnya. Pendapatan yang meningkat merupakan kondisi yang menunjang bagi terlaksananya status kesehatan seseorang. Rendahnya pendapatan merupakan rintangan yang menyebabkan seseorang tidak mampu memenuhi fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan. 3) Paritas
Paritas adalah banyaknya anak yang dilahirkan oleh ibu dari anak pertama sampai dengan anak terakhir. Adapun pembagian paritas yaitu primipara, multipara, dan grande multipara. Wanita yang telah melahirkan beberapa kali dan pernah mengalami KPD pada kehamilan sebelumnya serta jarak kelahiran yang terlampau dekat diyakini lebih beresiko akan mengalami KPD pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008). 4) Anemia
Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi. Jika persediaan zat besi minimal, maka setiap kehamilan akan mengurangi persediaan per sediaan zat besi tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia. Pada kehamilan relatif terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodelusi atau pengenceran dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Pada ibu hamil yang mengalami anemia biasanya ditemukan ciri-ciri lemas, pucat, cepat lelah, mata berkunang-kunang. Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pada trimester pertama dan trimester ke tiga. Dampak anemia pada janin antara lain abortus, terjadi kematian intrauterin, prematuritas, berat badan lahir rendah, cacat bawaan dan mudah infeksi. Pada ibu, saat kehamilan dapat mengakibatkan abortus, persalinan prematuritas, ancaman dekompensasikordis dan ketuban pecah dini. Pada saat persalinan dapat mengakibatkan gangguan his, retensio plasenta dan perdarahan
post partum karena atonia uteri ute ri (Manuaba, 2012). Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat digolongkan menjadi (1) HB > 11 gr %, tidak anemia, (2) 9-10 gr % anemia sedang, (3) < 8 gr % anemia berat. 5) Perilaku Merokok
Kebiasaan merokok atau lingkungan dengan rokok yang intensitas tinggi dapat berpengaruh pada kondisi ibu hamil. Rokok mengandung lebih dari 2.500 zat kimia yang teridentifikasi termasuk karbonmonoksida, amonia, aseton, sianida hidrogen, dan lain-lain. Merokok pada masa kehamilan dapat menyebabkan gangguan-gangguan gangguan-gangguan seperti kehamilan kehamila n ektopik, ketuban pecah dini, dan resiko lahir mati yang lebih tinggi (Sinclair, 2003). 6) Riwayat KPD
Pengalaman yang pernah dialami oleh ibu bersalin dengan kejadian KPD dapat berpengaruh besar pada ibu jika menghadapi kondisi kehamilan. Riwayat KPD sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Wanita yang pernah mengalami KPD pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko dari pada wanita yang tidak pernah mengalami KPD sebelumnya karena komposisi membran yang menjadi rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008). 7) Serviks yang inkompetensik
Inkompetensia serviks s erviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Inkompetensia serviks adalah adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2012). Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan.
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan
dapat
menyebabkan terjadinya ketuban pecah ini misalnya: a.
Trauma; berupa hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis
b.
Gemelli Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada
kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relatif kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah (Saifudin, 2010).
D. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala pada kehamilan yang mengalami KPD adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tandatanda infeksi yang terjadi (Manuaba, 2012).
E. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, konsentrasi, bau dan PHnya. a. Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
2) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit (Manuaba, 2012).
F. Komplikasi ketuban pecah Dini
Komplikasi yang biasa terjadi pada KPD meliputi: 1) Mudah terjadinya infeksi intra uterin 2) Partus prematur 3) Prolaps bagian janin terutama tali pusat (Manuaba, 2012). Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini yaitu 1) Peningkatan morbiditas neonatal oleh karena prematuritas 2) Komplikasi selama persalinan dan kelahiran 3) Resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana resiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi (Sarwono, 2011). 2011).
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan KPD memerlukan pertimbangan usia kehamilan, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Penanganan ketuban pecah dini menurut Sarwono (2011), meliputi : 1) Konservatif a. Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin) dan harus di rawat dirumah sakit. b. Berikan antibiotika (ampicilin 4 x 500 mg atau eritromicin bila tidak tahan ampicilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari. c. Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. d. Jika usia kehamilan 32-27 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes buss negativ beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.
e. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. f. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. g. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). h. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali. 2) Aktif a. Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. b. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri. c. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea d. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
H. Patofisiologi
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan pergangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan sintesis dan degradasi ekstrakseluler matriks. ekstrakseluler matriks. Perubahan Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini adalah Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen kolagen dan Kekurangan tembaga serta asam askorbik yang menyebabkan pertumbuhan struktur abnormal
karena adanya aktivitas merokok. Degredasi kolagen di mediasi oleh matriks metalloproteinase metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. protease. Mendekati waktu persalinan keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degredasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membrane janin. Aktifitas degredasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi Rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan premature disebabkan oleh adanya factorfaktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini premature sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten servik, solusio plasenta (Soewarto, 2014).
5. Clinical Pathway
Gangguan pada kala 1 persalinan
Kanalis servikalis selalu terbuka akibat kelainan serviks (abortus dan riwayat kuretase
Kelainan letak janin (sungsang) Tidak ada bagian terendah yang menutupi PAP
Infeksi genetalia
Bakteri mengeluarkan enzim proteolitik Selaput ketuban mudah pecah
Mudahnya pengeluaran air ketuban
Ketuban Pecah Dini
Ketuban Pecah Dini
Air ketuban terlalu banyak keluar Distoksia (partus kering) Laserasi pada jalan lahir
Stimulus nyeri
Klien tidak mengetahui penyebab KPD Defisien Pengetahuan
Kecemasan ibu pada janin dan dirinya
Tidak adanya pelindung antara daerah luar dan dalam Mudahnya mikroorganisme masuk secara asendens
Risiko infeksi
Kondisi paru-paru fetus belum matur Terjadi rangsangan pernafasan
Aspirasi air dan lendir ketuban oleh janin
Ansietas
Risiko asfiksia
Indikasi Sectio Caesarea
Masa nifas
Nyeri akut
Serviks inkompeten
Gemeli, hidramnion
Dilatasi berlebihan serviks
Ketengangan uterus berlebihan
Selaput ketuban menonjol dan mudah pecah
Serviks tidak bisa menahan tekanan intrauterus
Ketuban Pecah Dini
Air ketuban terlalu banyak keluar
Klien tidak mengetahui penyebab KPD
Distoksia (partus kering) Laserasi pada jalan lahir
Stimulus nyeri
Tidak adanya pelindung antara daerah luar dan dalam Mudahnya mikroorganisme masuk secara asendens
Defisien Pengetahuan
Kecemasan ibu pada janin dan dirinya
Kondisi paru-paru fetus belum matur Terjadi rangsangan pernafasan
Aspirasi air dan lendir ketuban oleh janin
Risiko infeksi
Ansietas
Risiko asfiksia
Indikasi Sectio Caesarea
Masa nifas
Nyeri akut
Sectio Caesarea
Masa nifas
Fisik
Psikologis Ansietas
Trauma jaringan Nyeri akut
Tidak adekuat
Kontraksi uterus kuat
Kuman mudah berkembang
Kontraksi uterus
Risiko infeksi
Adekuat
Lochea
Perubahan fisiologis
Kontraksi uterus lemah
Involusi Nyeri akut
Perdarahan
Anomia uteri
Payudara
Peningkatan hormon progesteron dan esterogen Peningkatan prolaktin Pembentukan ASI ASI keluar
Risiko syok Risiko infeksi
Kesiapan peningkatan pemberian ASI
Perubahan psikologis
Taking in Kondisi ibu lemah Terfokus pada diri sendiri Butuh pelayanan dan perlindungan Defisit perawatan diri
Taking hold Belajar hal baru dan perubahan signifikan
Letting go Mampu menyesuaikan diri Mandiri
Butuh pengetahuan
Defisiensi pengetahuan
Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
Sectio Caesarea
Masa nifas
Fisik
Perubahan fisiologis
Psikologis Ansietas
Kontraksi uterus
Trauma jaringan Nyeri akut
Risiko infeksi
Adekuat
Tidak adekuat
Kontraksi uterus kuat
Lochea
Kontraksi uterus lemah
Involusi
Kuman mudah berkembang
Nyeri akut
Perdarahan
Anomia uteri
Payudara
Peningkatan hormon progesteron dan esterogen Peningkatan prolaktin Pembentukan ASI ASI keluar
Risiko syok Risiko infeksi
Perubahan psikologis
Kesiapan peningkatan pemberian ASI
Taking in Kondisi ibu lemah Terfokus pada diri sendiri Butuh pelayanan dan perlindungan
Taking hold
Letting go
Belajar hal baru dan perubahan signifikan
Mandiri Butuh pengetahuan
Defisiensi pengetahuan
Defisit perawatan diri
6. Asuhan Keperawatan Keperawatan A. Pengkajian
Dokumentasi
pengkajian
merupakan
catatan
hasil
pengkajian
yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien dan membuat catatan tentang respon kesehatan pasien. 1) Identitas atau biodata pasien Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan. 2) Keluhan utama Pada pasien post operasi pasien biasanya mengeluh nyeri 3) Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan dahulu penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
Mampu menyesuaikan diri
Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
6. Asuhan Keperawatan Keperawatan A. Pengkajian
Dokumentasi
pengkajian
merupakan
catatan
hasil
pengkajian
yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien dan membuat catatan tentang respon kesehatan pasien. 1) Identitas atau biodata pasien Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan. 2) Keluhan utama Pada pasien post operasi pasien biasanya mengeluh nyeri 3) Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan dahulu penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus. b. Riwayat kesehatan sekarang Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatkan cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan. c. Riwayat kesehatan keluarga Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada pasien. d. Riwayat psikososial Riwayat pasien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat meningkat dan membuat harga diri rendah. 4) Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat Karena kurangnya pengetahuan pasien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga
kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya b. Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada pasien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya. c. Pola aktifitas Pada pasien pos partum pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada pasien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri. d. Pola eleminasi Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB. e. Pola istirahat dan tidur Pada pasien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan f. Pola hubungan dan peran Peran pasien dalam keluarga meliputi hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain. g. Pola penagulangan sters Biasanya pasien sering melamun dan merasa cemas h. Pola sensori dan kognitif Pola sensori pasien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif pasien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya bayinya i.
Pola persepsi dan konsep diri Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan dampak psikologis psikologis pasien terjadi perubahan konsep konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
j.
Pola reproduksi dan sosial Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas
k. Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan pasien akan terganggu dalam hal ibadahnya karena harus bedres total setelah partus sehingga aktifitas pasien dibantu oleh keluarganya. 5) Pemeriksaan fisik a. Kepala Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan b. Leher Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang yang salah c. Mata Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing d. Telinga Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga. e. Hidung Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang ditemukan pernapasan cuping hidung f. Dada Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae g. Abdomen Pada pasien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
h. Genitalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak i.
Anus Kadang-kadang pada pasien nifas ada luka pada anus karena ruptur
j.
Ekstermitas Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k. Muskulis skeletal Pada pasien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka episiotomi 6) Tanda-tanda vital Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun. 7) Pada pasien yang mengalami Ketuban Pecah Dini akan ditemukan sebagai berikut Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluarnya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, belum ada pengeluaran lendir darah (Nugroho, 2012). a. Inspeksi Menurut Prawirohardjo (2014) untuk mengetahui ada tidaknya air ketuban dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian bawah janin atau meminta pasien
batuk
atau
mengedan.
Sedangkan menurut
Nugroho (2012)
Pengamatan dengan mata biasa, akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. b. Pemeriksaan dengan speculum Pemeriksaan dengan speculum pada KPD akan tampak keluar cairan dari ostium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri
ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau mengadakan maneuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior a nterior (Nugroho, 2012). c. Pemeriksaan dalam Di dalam vagina didapati cairan dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengkumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi pathogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin (Nugroho, (Nugroho, 2012).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan dengan proses pembedahan 2. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan 3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif 4. Difisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
C. Intervensi Keperawatan No.
1.
2.
Masalah Keperawatan Pre Operatif Nyeri akut (00132)
Risiko syok hipovolemik (00205)
3.
Resiko infeksi (00004)
4.
Defisit perawatan mandi (00108)
diri:
Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
NOC Kontrol nyeri (1605) Tingkat nyeri (2102) Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil: 1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan Terapi relaksasi (6040) 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas dalam dan musik 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman Pemberian analgesik (2210) 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien 8. Cek adanya riwayat alergi obat 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
NOC Pencegahan syok Management syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko infeksi pada pasien dapat teratasi, dengan kriteria
NIC Pencegahan syok (4260) 1. Monitor status sirkulasi (tekanan darah, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, ritme, nadi perifer, dan CRT) 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan 3. Monitor input dan output
hasil: 1. Irama jantung dalam batas yang diharapkan 2. Frekuensi nafas daam batas yang diharapkan 3. Irama pernafasan dalam batas yang diharapkan NOC Keparahan infeksi (0703) Kontrol resiko (1902) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien dengan kriteria hasil: 1. Luka tidak berbau busuk 2. Pasien tidak demam (suhu stabil) 3. Tidak terdapat nanah pada luka 4. Pasien dapat mengidentifikasi faktor resiko 5. Mengenali faktor resiko individu
4. Monitor tanda awal syok 5. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tepat
NIC Kontrol infeksi (6540) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai setiap pasien 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai SOP rumah sakit 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan cara mencuci tangan Perlindungan infeksi (6550) 5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi 6. Berikan perawatan kulit yang tepat Manajemen nutrisi (1100) 7. Tentukan status gizi pasien 8. Identifikasi adanya alergi Identifikasi resiko (6610) 9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu 10. Identifikasi strategi koping yang digunakan NOC NIC Perawatan diri: mandi (0305) Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan (1801) Perawatan diri: kebersihan (0301) 1. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Fasilitasi pasien untuk seka dengan tepat selama 2x24 jam diharapkan perawatan 3. Monitor kebersihan kuku diri pasien: mandi tidak mengalami 4. Monitor integritas kulit
3.
Resiko infeksi (00004)
4.
Defisit perawatan mandi (00108)
5.
Defisiensi (00126)
diri:
hasil: 1. Irama jantung dalam batas yang diharapkan 2. Frekuensi nafas daam batas yang diharapkan 3. Irama pernafasan dalam batas yang diharapkan NOC Keparahan infeksi (0703) Kontrol resiko (1902) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien dengan kriteria hasil: 1. Luka tidak berbau busuk 2. Pasien tidak demam (suhu stabil) 3. Tidak terdapat nanah pada luka 4. Pasien dapat mengidentifikasi faktor resiko 5. Mengenali faktor resiko individu
4. Monitor tanda awal syok 5. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tepat
NIC Kontrol infeksi (6540) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai setiap pasien 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai SOP rumah sakit 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan cara mencuci tangan Perlindungan infeksi (6550) 5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi 6. Berikan perawatan kulit yang tepat Manajemen nutrisi (1100) 7. Tentukan status gizi pasien 8. Identifikasi adanya alergi Identifikasi resiko (6610) 9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu 10. Identifikasi strategi koping yang digunakan NOC NIC Perawatan diri: mandi (0305) Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan (1801) Perawatan diri: kebersihan (0301) 1. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Fasilitasi pasien untuk seka dengan tepat selama 2x24 jam diharapkan perawatan 3. Monitor kebersihan kuku diri pasien: mandi tidak mengalami 4. Monitor integritas kulit
gangguan dengan kriteria hasil: Keluarga mampu melakukan 1. Mencuci tangan pasien 2. Membersihkan telinga 3. Menjaga kebersihan untuk kemudahan bernafas 4. Mempertahankan kebersihan mulut 5. Memperhatikan kuku jari tangan 6. Memperhatikan kuku jari kaki Mempertahankan kebersihan tubuh pengetahuan NOC Pengetahuan: proses penyakit (1803) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien memiliki pengetahuan yang baik dengan kriteria hasil: 1. Memahami karakter spesifik penyakit 2. Memahami faktor penyebab penyakit 3. Faktor resiko 4. Etiologi fisiologi penyakit 5. Tanda dan gejala penyakit 6. Proses perjalanan penyakit 7. Strategi meminimalkan perkembangan penyakit
5. Jaga kebersihan secara berkala 6. Dukung keluarga berpartisipasi dalam mempertahankan kebersihan dengan tepat
NIC Pengajaran: individu (5606) 1. Bina hubungan baik 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi, kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi terhadap penyakit) 4. Berikan lingkungan yang kondusif Pengajaran: proses penyakit (5602) 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien 8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien 9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang dibutuhkan
5.
Defisiensi (00126)
gangguan dengan kriteria hasil: Keluarga mampu melakukan 1. Mencuci tangan pasien 2. Membersihkan telinga 3. Menjaga kebersihan untuk kemudahan bernafas 4. Mempertahankan kebersihan mulut 5. Memperhatikan kuku jari tangan 6. Memperhatikan kuku jari kaki Mempertahankan kebersihan tubuh pengetahuan NOC Pengetahuan: proses penyakit (1803) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien memiliki pengetahuan yang baik dengan kriteria hasil: 1. Memahami karakter spesifik penyakit 2. Memahami faktor penyebab penyakit 3. Faktor resiko 4. Etiologi fisiologi penyakit 5. Tanda dan gejala penyakit 6. Proses perjalanan penyakit 7. Strategi meminimalkan perkembangan penyakit
5. Jaga kebersihan secara berkala 6. Dukung keluarga berpartisipasi dalam mempertahankan kebersihan dengan tepat
NIC Pengajaran: individu (5606) 1. Bina hubungan baik 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi, kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi terhadap penyakit) 4. Berikan lingkungan yang kondusif Pengajaran: proses penyakit (5602) 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien 8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien 9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang dibutuhkan
DAFTAR PUSTAKA
Anggraini Y, 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta : Pustaka. Bobak, L. J. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC). (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Dewi, Vivian N.L., dan Sunarsih, T. 2013. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika. Jakarta: ECG. Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4. J akarta: EGC. Icesmi
Sukarni
K,
MargarethZh.
2013.
Buku
Ajar
Keperawatan.
Maternitas.Yogyakarta: NuhaMedika. Manuaba. 2012. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: EGC
DAFTAR PUSTAKA
Anggraini Y, 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta : Pustaka. Bobak, L. J. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC). (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC. Dewi, Vivian N.L., dan Sunarsih, T. 2013. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika. Jakarta: ECG. Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4. J akarta: EGC. Icesmi
Sukarni
K,
MargarethZh.
2013.
Buku
Ajar
Keperawatan.
Maternitas.Yogyakarta: NuhaMedika. Manuaba. 2012. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: EGC Maritalia, D. 2012. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Editor Sujono Riyadi. Yogyakarta: PustakaBelajar. Morgan. 2009. Obstetri dan Ginekoligi Panduan Praktik. Jakarta: EGC Nanda Internasional 2015. Diagnosis Keperawatan 2015-2017 . Oxford: Willey Backwell. Nugroho, T. 2012. 2012. Obsgyn: Obstetri dan Ginekologi. Ginekologi. Yogyakarta: NuhaMedika. Saifudin. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustak Sarwono. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan. Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina. Pustaka Sinclair, C. 2003. Buku Saku Kebidanan. Jakarta: EGC. Soewarto, S. 2014. Ketuban pecah dini. Edisi ke-4. Jakarta : Penerbit PT. Bina Pustaka Wiknjosastro. 2010. Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi 1. Cet. 12. Jakarta : Bina Pustaka.
