Asuhan Keperawatan Ny.G Dengan Diagnosa P1A0 Post SC atas indikasi Ketuban Pecah Dini 1.
Diagnosa Keperawatan 1 :
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka post op) di tandai dengan Ibu mengatakan nyeri pada bagian luka bekas oprasi, P : saat bergerak atau merubah posisi posisi dan ditekan, Q = rasa perih dan pedih, R = abdomen di bagian bawah pusat, S = 6 (0-10) nyeri nyeri sedang, T = hilang timbul. Wajah tampak meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen Post hari ke-1. TTV : T = 36,6°c/axilla, P = 89x/menit, R = 22x/menit, Bp Bp = 120/90 mmHg. Tanggal Patient Out Come 18/1/2017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri yang dialami pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil : - Pasien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri berkurang - Skala nyeri 3 (0-10) - Pasien dapat rileks - Pasien mampu mendemosntrasikan keterampilan relaksasi - TTV dalam batas normal : T = 36-37,50 C P = 60-100 x/menit R = 16-24 x/menit BP = 120/80 mmHg
Intervensi Intervensi 1. Kaji karakteristik nyeri yang dirasakan pasien
2. Ukur tanda-tanda vital 3. Berikan posisi yang nyaman pasien
yang bagi
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat 6. Kolaborasi pemberian analgetik
dalam obat
Rasional 1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya mioma uteri dapat menyebabkan peningkatan hasil tanda-tanda vital.
2. Membantu dalam evaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi. 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 4. Mengurangi nyeri secara mandiri 5. Istirahat mampu mengurangi nyeri yang dirasakan pasien. 6. Analgetik dapat menghambat
stimulus nyeri pada pusat reseptor nyeri sehingga mengurangi rasa nyeri
Implementasi 1. Mengkaji tanda-tanda vital dengan cara mengukur suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah. 0 TTV : T = 36 C/axila, P = 82 x/menit, R = 23 x/menit dan BP = 110/70 mmHg. (06.15 Wita)
Evaluasi Jam 07.30 Wita
S : - Pasien mengatakan masih mengalami nyeri pada luka bekas oprasi - Pengkajian nyeri : P = saat bergerak atau berubah posisi Q = nyeri seperti ditusuktusuk R = abdomen di bawah pusat S = skala nyeri 5 (0- 10) sedang T = kadang-kadang
2. Mengkaji karakteristik nyeri yang dirasakan pasien dengan cara menanyakan keluhan pasien dan menggunakan PQRST. O : - Pasien tampak sakit sedang Pengkajian nyeri : - Ekspresi wajah pasien P = saat bergerak atau meringis sambil memegang berubah posisi abdomen bagian bawah Q = perih dan pedih - Pasien mampu melakukan R = abdomen di bawah teknik relaksasi dan distraksi pusat untuk manajemen nyeri S = skala nyeri 5 (0- 10) sedang - Tanda-tanda vital : T = terus-menurus T = 36,50 C/axila (06.30 Wita) P = 85 x/menit R = 22 x/menit 3. Memberikan posisi yang BP = 100/70 mmHg nyaman bagi pasien. Memberikan posisi A : Masalah belum teratasi semifowler. (06.30 Wita) P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji karakteristik nyeri 4. Mengajarkan teknik relaksasi 2. Atur posisi senyaman (nafas dalam) dan distraksi mungkin (mendengarkan lagu yang 3. Ajarkan ternik relaksasi dan disukai).
Paraf
Pasien mampu melakukan nafas dalam. (06.45 Wita)
5. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dengan cara menjelaskan pada pasien bahwa istirahat dapat mengurangi nyeri yang dirasakan. Pasien dapat tidur siang ± 1 jam sekitar pukul 17.0018.00 Wita dan tidur malam ± 7 jam dari sekitar pukul 22.00-05.00 Wita. (07.00) 6. Memberikan obat analgetik Injeksi ketorolac 10 mg (IV) (09.00 wita)
distraksi 4. Kolaborasi dalam pemberian injeksi ketorolac 10 mg
2. Diagnosa Keperawatan 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak ditandai dengan ibu mengatakan saat ini hanya mampu dan boleh miring kiri dan kanan karena dibatasi bergerak oleh dokter, terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, Ibu tampak lemah, skala kategori aktivitas II (dibantu sebagian) dan skala kekuatan otot : 5554 5555
5554 4555 Tanggal Patient Out Come 18/1/2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil ; - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Intervensi 1. Monitor vital sign 1. sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Kaji kemampuan 2. pasien dalam mobilisasi
3.
Ajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi 3. 4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai 4. kemampuan
Rasional Mengetahui status kemampuan klien dalam latihan ambulasi
Kemampuan pasien dalam mobilisasi menentukan intervensi selanjutnya Merubah posisi mencegah dekubitus Melatih pasien secara bertahap untuk meningkatkan mobilitas
Implementasi 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan: 0 TTV : T = 36 C/axila, P = 82 x/menit, R = 23 x/menit dan BP = 110/70 mmHg. (06.30 Wita)
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Pasien belum mampu melakukan banyak aktivitas , hanya bisa miring kiri kanan ( 06.35 wita) pasien atau 2. Mengajarkan keluarga lain tentang teknik ambulasi seperti mengajarkan pasien cara duduk Pasien mampu duduk dengan cara yang diajarkan perawat dan keluarga mengerti cara melakukan ambulasi (08.00 wita) pasien dalam 3. Melatih pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan seperti makan, minum secara mandiri : Pasien mampu makan dan minum secara mandiri (08.30 wita)
Evaluasi Jam 7.30 Wita S : Ibu mengatakan mampu miring kiri dan kanan
O: 1. Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 2. ADL kategori II dibantu sebagian 3. Skala kekuatan otot 5555 5555 5554 4555 A : Masalah hambatan mobilitas fisik tertasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Ajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Paraf
3. Diagnosa Keperawatan 3 : Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan Kesempatan untuk mengisap tidak
cukup, yang ditandai dengan Ibu mengatakan air susu belum keluar sama sekali dan terus menyusui meskipun air susu belum keluar. Bayi tampak selalu berada di atas ranjang ibu ketika tindakan, klien tampak selalu bertanya mengenai asi nya ketika palpasi air susu ibu belum keluar. Tanggal Patient Out Come 18/1/2017 Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam, klien mampu memberikan ASI yang efektif, dengan kriteria hasil: 1. Ibu dan bayi akan mengalami keefektifan pemberian asi yang ditunjukan kemantapan pemberian ASI : pemeliharaan pemberian ASI, , Pengetahuan pemberian ASI, 2. Ibu akan mengenali isyarat lapar dari bayi dengan segera Ibu akan menggambarkan tingkat kepercayaan diri terkait pemberian ASI
1.
2.
3. 4. 5.
6.
Intervensi Kaji pengetahuan ibu dan pengalaman dalam pemberian ASI Kaji kemampuan bayi untuk latch on dan mengisap secara efektif Kaji payudara ibu Kaji psikologi ibu Anjurkan ibu untuk banyak minum dan makan makanan yang bergizi Anjurkan ibu untuk selalu menyusukan bayinya
7.
Lakukan dan ajarkan Perawatan payudara (brest care)
8.
Ajarkan ibu menyusui
teknik
Penyuluhan untuk pasien/keluarga : 1. Jelaskan pada pasien dan keluarga penting nya ASI ekslusif
1.
2.
3.
4.
Rasional Sebatas mana pengetahuan ibu tentang pemberian ASI Apakah bayi dapat menghisap dengan efekti atau tidal Mengetahu apakah pengeluaran ASI sudah terjadi/ada ke abnormalan Mengetahui ibu dalam suasana hati yang baik sehingga mau untuk menyusui bayi nya
5. Air dan makanan tinggi protein akan meningkatkan produksi ASI 6. Diharapkan hisapan bayi dapat merangsang pengeluaran ASI 7. Membersihkan paudara ibu, diharapkan dapat
membantu memperlancar pengeluaran ASI 8. Menambah wawasan ibu, dan agar ASI dapat efektif ke bayi Penyuluhan : 1. Mencegah pemberian ASI formula
Evaluasi
Implementasi
Paraf
Jam 7.30 Wita 1.
Mengkaji pengetahuan ibu
S : Ibu mengatakan air susu belum
dan
keluar, ibu
pengalaman
dalam
pemberian ASI : Ibu
asi belum keluar tapi ibu tetap
mengatakan
pernah
karena
menyusui bayinya agar asi cepat keluar
ini
merupakan anak pertama,
O :Bayi selalu berada di tempat tidur
jadi
ibu ketika tindakan, saat dipalpasi
belum
tentang
2.
belum menyusui
sebelumnya
mengatakan meskipun
banyak
menyusui
tau
yang payudara ibu , asi dan colostrum
benar. (07.00 wita)
belum
Mengkaji kemampuan bayi
lembek
untuk
latch
on
keluar,
payudara
teraba
dan
mengisap secara efektif : A :
3.
reflek bayi mengisap puting
Ketidakcukupan ASI berhubungan
susu baik dan aktif (07.00
dengan Kesempatan untuk mengisap
wita)
tidak cukup ( belum teratasi )
Mengkaji saat
4.
payudara ibu :
dipalpasi
teraba P : lanjutkan Intervensi no 3,5,6,7
lembek, colostrum dan air
1.
Kaji payudara ibu
susu belum keluar. (07.30)
2.
Anjurkan ibu untuk banyak
Mengkaji ibu
psikologi ibu :
mengatakan
dengan
peran
sebagai
ibu,
senang
baru dan
nya
anaknya (07.30 wita) Menganjurkan
ibu
yang bergizi 3.
sangat
senang kalau bisa menyusui
5.
minum dan makan makanan
Anjurkan ibu untuk selalu menyusukan bayinya
4.
Lakukan Perawatan
untuk
banyak minum dan makan makanan yang bergizi : ibu
care)
dan payudara
ajarkan (brest
mengatakan makanan
akan yang
makan bergizi
(07.35 wita) 6.
Menganjurkan
ibu untuk
selalu menyusukan bayinya : ibu mengatakan selalu menyusui
meskipun
asi
belum keluar. (06.30 wita) 7.
Melakukan mengajarkan
dan Perawatan
payudara (brest care) (08.30 Wita) 8.
Mengajarkan
ibu teknik
menyusui : teknik Cradle Hold (09.00 wita
Penyuluhan untuk pasien/keluarga : 1. menjelaskan pada pasien dan keluarga penting nya ASI ekslusif
4. Diagnosa Keperawatan 4 :
Resiko infeksi Dengan Factor resiko prosedur invasive Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, Penggunaan DC, WBC 16,7 u/l Tanggal Patient Out Come 18/1/2017 Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi selama perawatan Kriteria Hasil : Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : calor, dolor, rubor, tumor, functiolesa WBC dalam batas normal 4-10 u/l
Intervensi 1.
Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi.
2.
Jelaskan pada pasien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi
3.
Jelaskan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi
4.
Lakukan luka
5.
perawatan
1.
2.
3.
Kolaborasi dengan pembrian antibiotic ceftriaxone 100 mg/iv
4.
5.
Rasional Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka. Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi. Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi Ceftriaxone mencegah terjadinya infeksi
Implementasi
Evaluasi
Jam 7.30 Wita 1.
2.
3.
4.
Mengkaji kondisi keluaran/dischart yang keluar : kassa tampak bersih, tidak tampak ada darah dan pus. (07.00 wita)
Dengan factor resiko
Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, Penggunaan DC, WBC 16,7 u/l
Menjelaskan pada pasien A : pentingnya perawatan luka Resiko infeksi ( belum terjadi) selama masa post operasi (07.00 wita) P: Lanjutkan intervensi 1-5 Menjelaskan pada klien cara 1. Kaji kondisi mengidentifikasi tanda infeksi : keluaran/dischart yang keluar misalnya daerah luka terasa ; jumlah, warna, dan bau dari nyeri, berwarna merah, banyak luka operasi. nanah, dan luka tampak basah 2. Jelaskan pada pasien tidak kering (07.15 wita) pentingnya perawatan luka selama masa post operasi Berkolaborasi dengan pembrian 3. Jelaskan pada klien cara antibiotic ceftriaxone 100 mg/iv mengidentifikasi tanda (09.00 wita) infeksi 4. Lakukan perawatan luka 5. Kolaborasi dengan pembrian antibiotic ceftriaxone 100 mg/iv
Paraf
