LAPORAN PENDAHULUAN ODONTEKTOMI DI RUANG IBS RS. KEN SARAS UNGARAN
HARISKA JOKO SRIYANTO NIM. P.17420613059
PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2017
LAPORAN PENDAHULUAN ODONTEKTOMI DI RUANG IBS RS. KEN SARAS UNGARAN
1.
Pengertian
Odontektomi ialah pengeluaran satu atau beberapa gigi secara bedah dengan
cara
membuka
flap
mukoperiosteal,
kemudian
dilakukan
pengambilan tulang yang menghalangi dengan tatah atau bur. Odontektomi ialah tindakan pembedahan untuk mengeluarkan gigi yang tidak dapat dilakukan dengan cara ekstraksi biasa atau dapat dilakukan pada gigi yang impaksi atau tertanam di bawah tulang atau mukosa. (Fragiskos , 2007). 2.
Indikasi Odontektomi
Indikasi odontektomi menurut Heidelberg (2007) adalah : 2.1
Perikoronitis Perikoronitis merupakan peradangan pada jaringan lunak disekeliling gigi yang akan erupsi, paling sering terjadi pada molar 3 bawah. Perikoronitis merupakan suatu kondisi yang umum terjadi pada molar impaksi dan cenderung muncul berulang, bila molar belum erupsi sempurna. Akibatnya, dapat terjadi destruksi tulang di antara gigi molar dan geraham depannya. Odontektomi dapat dilakukan sebagai tindakan pencegahan dari terjadinya pericoronitis akibat gigi erupsi sebagian. Perikoronitis dengan gejala-gejala : 1) rasa sakit di regio tersebut 2) pembengkakan 3) mulut bau 4) pembesaran limfenode submandibular.
Gambar 1. Gambaran Klinis Perikoronitis 2.2 Mencegah Berkembangnya Folikel Menjadi Kista Odontegenik Suatu gigi yang impaksi mempunyai daya untuk merangsang pembentukan kista atau bentuk patologi terutama pada masa pembentukan gigi. Benih gigi tersebut mengalami rintangan sehingga pembentukannya terganggu menjadi tidak sempurna dan dapat menimbulkan premordial kista dan folikular kista.
Gambar 2. Gambaran Radiologis Impaksi gigi M3 RB yang berpotensi menimbulkan premordial kista 2.3 Pencegahan Karies Gigi yang impaksi juga bertendensi menimbulkan infeksi atau karies pada gigi di dekatnya. Cukup banyak kasus karies pada gigi molar dua karena gigi molar ketiga mengalami impaksi. Gigi molar ketiga merupakan penyebab tersering karies pada molar kedua karena retensi makanan. Karies distal molar kedua yang disebabkan oleh karies posisi gigi molar ketiga.
Gambar 3. Gambaran radiologis Impaksi gigi M3 yang bisa menimbulkan karies dikarenakan posisi M3 mendesak distal M2
2.4
Untuk Keperluan Terapi Ortodontik Pencabutan gigi impaksi pada perawatan ortodontik dapat menjadi suatu indikasi apabila ruangan yang dibutuhkan kurang untuk ekspansi lengkung gigi atau juga dikhawatirkan akan menjadi faktor relapse setelah dilakukannya perawatan ortodontik.
2.5
Menimbulkan Kerusakan Pada Akar Gigi Yang Berdekatan. Gigi impaksi dapat menyebabkan tekanan pada akar gigi sebelahnya sehingga mengalami resorpsi akar. Pencabutan gigi impaksi dapat menyelamatkan
gigi
terdekat
dengan
adanya
perbaikan
pada
sementumnya. 2.6
Terdapat keluhan rasa sakit atau pernah merasa sakit. Rasa sakit dapat timbul bila gigi impaksi menekan syaraf atau menekan gigi tetangga dan tekanan tersebut dilanjutkan ke gigi tetangga lain di dalam deretan gigi, dan ini dapat menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit dapat timbul karena gigi impaksi langsung menekan nervus alveolaris inferior pada kanalis mandibularis.
2.7
Diperkirakan Akan Mengganggu Pembuatan Protesa. Pencabutan gigi impaksi dilakukan apabila berada dalam denture bearing area
yang dapat menghambat adaptasi landasan dan
mengganggu retensi serta stabilitas dari protesa yang akan dibuat. 3. Kontraindikasi Odontektomi menurut Heidelberg, 2007 :
3.1 Tidak Ada Keluhan. Apabila tidak ada keluhan dari pasien yang mengalami gigi impaksi maka tidak diperlukan tindakan odontektomi yang dapat memakan waktu, biaya dan resiko pembedahan yang dapat terjadi. 3.2 Kemungkinan Menyebabkan Gigi Terdekat Rusak Atau Struktur Penting Lainnya.
Tindakan odontektomi beresiko tinggi untuk merusak jaringan dengan membuka flap dan juga merusak tulang yang menghalangi akses terhadap gigi yang impaksi. Apabila dikhawatirkan kerusakan yang akan diakibatkan oleh tindakan odontektomi tidak sebanding dengan manfaat yang didapatkan, maka sebaiknya odontektomi tidak dilakukan. 3.3
Penderita Usia Lanjut Pada pasien yang berusia lanjut, tulang yang menutupi gigi impaksi akan sangat termineralisasi dan padat sehingga akan menyulitkan dilakukan odontektomi. Selain itu perlu diperhatikan juga keadaan umum
pasien
yang
mungkin
akan
menghambat
keberhasilan
penyembuhan setelah dilakukannya odontektomi. 3.4
Kondisi Fisik Atau Mental Terganggu. Pada pasien dengan kesehatan umum yang terganggu misalnya mengidap penyakit sistemik maka diperlukan konsultasi terlebih dahulu kepada dokter yang bersangkutan sebelum melakukan tindakan bedah. Sedangkan untuk pasien dengan keadaan mental yang terganggu dapat mengganggu tingkat kooperatif pasien selama melakukan tindakan
pembedahan. (Pedersen, 1996) 4. Prosedur Tindakan Odontektomi
4.1 Persiapan Tindakan Odontektomi Sebelum melakukan suatu tindakan pembedahan pada gigi impaksi, perlu dilakukan beberapa hal untuk menghindari komplikasi seminimal mungkin. Tindakan yang perlu dilakukan sebelum pembedahan : 1)
Pemeriksaan keadaan umum penderita, dengan anamnesa dan pemeriksaan klinis.
2)
Pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen, sehingga dapat mengevaluasi dan mengetahui kepadatan dari tulang yang mengelilingi gigi, sebaiknya didasarkan pada pertimbangan usia penderita, hubungan atau kontak dengan gigi molar kedua, hubungan antara akar gigi impaksi dengan kanalis mandibula, dan
morfologi akar gigi impaksi, serta keadaan jaringan yang menutupi gigi impaksi, apakah terletak pada jaringan lunak saja atau terpendam didalam tulang. 3)
Menentukan tahapan perencanaan pembedahan yang meliputi perencanaan bentuk, besarnya dan tipe flap, menentukan cara mengeluarkan gigi impaksi, perkiraan banyaknya tulang akan dibuang
untuk
mendapatkan
ruang
yang
cukup
untuk
mengeluarkan gigi impaksi, perencanaan penggunaan instrumen yang tepat, menentukan arah yang tepat untuk pengungkitan gigi dan menyebabkan trauma yang seminimal mungkin (Archer, 1975; Peterson, 2002) 4.2 Tindakan Pembedahan M3 Impaksi Rahang Bawah Prosedur penatalaksanaan yang umumnya dilakukan pada pencabutan M3 impaksi rahang bawah sebagai berikut: 4.2.1
Anestesi Anestesi yang digunakan dapat berupa anestesi lokal (pada pasien yang memiliki keadaan umum baik atau normal dan keadaan mental yang baik, prosedur operasi kurang dari 30-45 menit, operasi dilakukan pada satu sisi mulut, pada daerah operasi yang langsung terlihat) atau anestesi umum (pada pasien yang gelisah, sisi operasi yang multiple, operasi dengan lapangan pandang yang sulit, prosedur yang komplikasi dan durasi yang tidak dapat diperkirakan).
4.2.2 Teknik operasi (Peterson. 2004) 1. Membuat insisi untuk pembuatan flap: 1) Harus membuka daerah operasi dengan jelas 2) Insisi terletak pada jaringan yang sehat 3) Mempunyai basis yang cukup lebar, sehingga pengaliran darah ke flap cukup baik.
Flap mandibula yang sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan, direfleksikan dari leher M1 dan M2 tetapi dengan perluasan distal ke arah lateral atau bukal ke dalam regio M3 (trigonum retromolare). Aspek lingual mandibula dihindari untuk mencegah cedera pada n.lingualis. 2. Pengambilan tulang yang menghalangi gigi Pengambilan tulang mandibula terutama dilakukan dengan bur dan dibantu dengan irigasi larutan saline. Teknik yang biasa dilakukan adalah membuat parit sepanjang bukal dan distal mahkota dengan maksud melindungi crista oblique externa namun tetap bisa mendapatkan jalan masuk yang cukup kepermukaan akar yang akan dipotong. 3. Pengambilan gigi Pengambilan gigi dapat dilakukan secara : 1) Intoto (utuh) Tulang yang mengelilingi gigi diambil secukupnya, sehingga didapatkan cukup ruangan untuk dapat meletakkan elevator di bawah korona. Kemudian dengan elevator tersebut dilakukan gerakan mengungkit gigi tersebut. 2) In separasi (terpisah) Pada metode ini, pengambilan gigi impaksi dilakukan dengan membuang sedikit tulang. Gigi yang impaksi tersebut diambil dengan cara diambil sebagian-sebagian (dibelah terlebih dahulu). 4. Pemotongan yang Terencana Gigi bawah yang impaksi biasanya dipotong-potong. Kepadatan dan sifat tulang mandibula menjadikan pemotongan terencana pada kebanyakan gigi impaksi menjadi sangat penting apabila ingin diperoleh arah pengeluaran yang tidak terhalang. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari
fraktur dinding alveolar lingual atau tertembusnya bagian tersebut dengan bur karena ada kemungkinan terjadi cedera n.lingualis. Dasar pemikiran dari pemotongan adalah menciptakan ruang yang bisa digunakan untuk mengungkit atau mengeluarkan segmen mahkota atau sisa akar. 5. Pembersihan luka Setelah gigi dikeluarkan, socket harus benar-benar dibersihkan dari sisa-sisa tulang bekas pengeboran. Folikel dan sisa enamel organ harus dibersihkan atau diirigasi dengan air garam fi siologis 0,9% karena jika masih tertinggal dapat menyebabkan kista residual. 6. Flap dikembalikan pada tempatnya dan dijahit. 4.3 Tindakan Pembedahan M3 Impaksi Rahang Atas Prosedur penatalaksanaan yang umumnya dilakukan pada pencabutan M3 impaksi rahang atas sebagai berikut: 4.3.1
Anestesi Prosedur anestesi yang digunakan pada pembedahan impaksi gigi M3 rahang atas pada dasarnya sama dengan prosedur pembedahan M3 rahang bawah, yaitu digunakan anestesi local atau anestesi umum.
4.3.2
Teknik operasi (Riawan, 2007)
1) Membuat Insisi Untuk Pembuatan Flap . Flap maksila yang biasa digunakan merupakan flap yang serupa dengan flap yang digunakan pada mandibula, tetapi diletakkan diatas tuberositas sedangkan perluasan distalnya tetap ke lateral atau bukal. Jalan masuk menuju M3 impaksi yang dalam (level C) pada kedua lengkung rahang sering diperoleh dengan insisi serong tambahan ke anterior. Untuk gigi impaksi M3 atas “Buccal extention flap” lebih sering dilakukan. Pembuatan flap dimulai dari daerah belakang hamular notch pada tuber maksila dengan menggunakan pisau incisi
(Bord-parker blade no. 12). Mukosa membran yang menutupi tuberositas diinsisi dari daerah paling distal tuber, insisi dilanjutkan ke arah anterior sampai menyentuh tengah-tengah permukaan distal gigi M2 atas. Insisi dilanjutkan mengelilingi insisi kearah mukobukal fold dengan kemiringan 45 derajat. Mukoperiosteal yang menutupi gigi impaksi dibuka dengan rasparatorium. Demikian pula pada bagian palatinal. Setelah flap terbuka berarti lapangan pandang yang cukup memadai sudah didapat.
Gambar 9. Membuat insisi untuk pembuatan flap
2) Pengambilan Tulang Yang Menghalangi Gigi Meskipun pemotongan tulang dapat dilakukan dengan chisel, namun belakangan ini penggunaan bor tulang untuk membuang jaringan keras yang menutupi gigi impaksi lebih efektif. Pengambilan tulang diutamakan pada aspek bukal dibawah garis servikal M2, pengeboran dilakukan sampai kontur terbesar mahkota klinis tampak. Yang penting pada tahap ini adalah pengambilan tulang secukupnya menghindari trauma jaringan keras yang lebih besar. 3) Pengambilan Gigi Pengambilan gigi dapat dilakukan secara : i. Intoto (utuh) ii. In separasi (terpisah) Pada impaksi gigi M3 atas jarang dipotong (separasi), sebab jaringan tulang yang menutupi lebih tipis dan relatif elastis, sehingga memungkinkan pengambilan gigi secara utuh dengan menggunakan elevator. Pelaksanaannya setelah gigi yang impaksi t ampak dan tulang
pada kontur terbesar mahkota klinis dibuang harus dibuat ruangan yang cukup untuk memasukkan elevator pada daerah kontur terbesar mahkota. Lalu ujung elevator diinsersikan pada garis servikal didaerah mesiobukal gigi M3. Dengan menggunakan sisi bukal sebagai fulkrum gigi ditekan kearah distobukal dari prosesus alveolaris dengan tekanan secukupnya. Hati-hati dalam penempatan elevator, hindari tekanan mendorong keatas dan gunakan tekanan secukupnya agar gigi tidak terdorong ke arah sinus maksilaris atau ruang pterigomaksilaris. Saat menggunakan elevator ini tuberositas maksila harus difiksasi dengan ibu jari dan telunjuk mencegah frakturnya tuberositas maksila. 4) Debridemen Dan Penutupan Luka Luka dibersihkan dari serpihan tulang lalu dilakukan kuretase serta penghalusan proses alveolaris dengan bone file. Setelah itu luka diirigasi atau spooling dengan larutan NaCl 0,9% plus betadine. Penutupan luka dilakukan dengan mengembalikan flap ke posisi semula serta dilakukan penjahitan terputus terutama pada distal M2 lalu di interdental. Penjahitan bisa dilakukan pada 3 atau 4 tempat tergantung dari luasnya insisi. Diatas luka bekas operasi diletakkan tampon yang telah diberi betadine, pasien disuruh menggigit sekitar 1 jam dan diberikan instruksi post operasi. 4.4 Pencabutan Gigi Impaksi Yang Lain
Didasarkan Pada Lokasinya Kaninus atas yang impaksi agak sukar dicabut. Baik vertical atau
horizontal, problem awalnya adalah menentukkan lokasi dari mahkotany apakah di palatal atau fasial. Ini dilakukan secara klinik atau radiografis. Mahkota mungkin tampil dengan penonjolan yang mudah diraba pada daerah vestibulum fasial atau tonjoloan yang serupa bisa terlihat atau teraba pada daerah rugae palatum. Petunjuk yang lebih jelas adalah kecondongan insisivus lateral di dekatnya ke arah lingual.
Hal ini mungkin disebabkan oleh tekanan ke fasial dari mahkota kaninus yang impaksi horizontal terhadap akar gigi tersebut.
Lokasi Radiografis Teknik radiografis yang digunakan untuk menentukkan lokasi
meliputi teknik true maxillary occlusal , lateral ekstraoral atau tangential dan schift shot. True occlusal view dibuat dengan menempatkan konus pada linger dahi dan meyerongkannya agak ke depan, sejajar dengan sumbu panjang gigi anterior atas. Cara ini akan memperlihatkan penampang melintang gigi-gigi anterior dan posisi gigi impaksi pada hubungan sesungguhnya. Dengan menempatkan tongue blade terhadap film occlusal dapat diperoleh gambar ekstra oral yang memuaskan. Pasien memegang sendiri tongue blade untuk stabilisasi film pada posisi yang diharapkan di daerah di dekat gigi yang impaksi. Pemaparan tangential dibuat yang dapat memperlihatkan lokasi mahkota. Teknik Schift shot menggunakan 3 film periapikal yang ditempatkan pada tempat yang tetap dan posisi konus terhadap daerah impaksi yang berbeda-beda, satu pemotretan dari akan, satu tegak lurus dan satu dari kiri, interpretasi tergantung pada fakta bahwa objek yang dekat dengan konus Nampak bergerak menjauh, sedangkan yang lebih jauh dari kunus, bergerak mendekati konus. 4.4.1
Kaninus Atas Impaksi Palatal Sebagian besar mahkota kaninus terletak di palatal baik impaksi ini horizontal / vertical. Pendektakan dari palatum adalah dengan menggunakan flap envelope yang diangkat dari leher gigi-gigi di sebelahnya. Jika diperlukan jalan masuk tambahan, maka bisa ditambah dengan insisi serong anterior. Insisi tambahan posterior sebaiknya dihindari untuk melindungi n. palatinus mayor. Tulang diambil dengan bur atau chisel menggunakan tangan langsung. Rencana pemotongan gigi adalah mengambil mahkotanya dahulu kemudian menggeser akar ke ruang bekas mahkota. Gigi pada mulanya dipotong pada garis servikal dan kemudian mahkota dipatahkan. Apabila mahkota tidak
bisa dikeluarkan, dilakukan pemecahan lagi dalam arah memanjang sejajar dengan sumbu gigi. Titik kaitan dibuat pada permukaan akar dan kemudian digunakan elevator dengan kekuatan tekanan arah anteroinferior. Apabila akar tidak dapat terungkit dan mentok ke dinding anterior makan dilakukan pemotongan lagi dan dibuat lubang kaitan yang baru. Mentoknya akar tersebut disebabkan karena akar terlalu panjang atau karena kurvatur akar. Pertimbangan anatomis yang terutama di dalam pencabutan kaninus atas impaksi adalah kedekatan letaknya dengan sinus. Seperti pencabutan impaksi lainnya, sesudah pengeluaran gigi daerah tersebut diirigasi dengan larutan saline, diamati dan tepi-tepi tulang dihaluskan.
Gambar 10. Teknik melepaskan Impaksi gigi anterior
4.4.2
Kaninus Yang Impaksi Di Fasial Kaninus atas yang impaksi di labial dicabut melalui flap envelope semilunar atau retangular fasial. Biasanya mahkotanya menonjol dan pengambilan tulang bukal dilakukan dengan menggunakan elevator lurus yang kecil yang fungsinya seperti pencungkil tulang. Impaksi ini diungkit dengan menggunakan tekanan baji elevator yang diterapkan sepanjang permukaan akar gigi. Pemotongan akar gigi diperlukan apabila arah pengeluaran terblokir oleh insisivus yang sudah erupsi, atau karena akarnya dilaserasi.
4.4.3
Premolar Atas Impaksi
Premolar yang impaksi di sebelah palatal sangat jarang terlihat, karena molar susu jarang tanggal secara premature. Pendekatan untuk pencabutan gigi impaksi ini srupa dengan gigi kaninus impaksi yang terletak di palatal. Flap envelope dibuat dan dibuka dari leher gigi. Mahkota dibuka dengan menggunakan elevator lurus sebagai pencungkil tulang. Pengunkitan gigi dilakukan dengan tekanan baji elevator. Apabila diperlukan pemotongan, harus dibuat rencana yang mirip dengan kaninus. Mahkota dikeluarkan dahulu dan akar digerakan ke bagian yang kosong bekas tempat mahkota. Seperti pada kaninus, keberadaan sinus maksilaris perlu pertimbangkan dalam menggunakan instrument. Juga harus diperhatikan a. palatine mayor karena arteri ini terlibat dalam flap.
Gambar 11. Teknik melepaskan impaksi gigi premolar Rahang Atas 4.4.4
Premolar Bawah Yang Impaksi Premolar bawah yang impaksi mungkin menimbulkan masalah penentuan lokasi seperti kaninus atas. Pada awal perkembangannya gigi sering terletak di bukal, tetapi dengan penyempurnaan pembentukan akar, mahkotanya terdapat pada bagian lingual. Pada keadaan apapun, gigi sulit dikeluarkan. Pendekatan dari lingual menggunakan flap envelope yang dibuka dari leher gigi. Pada kasus ini lidah membatasu visualisasi. Pada waktu dikeluarkan kea rah bukal dnegan flap envelope, bundle neuromuscular mentalis sering terletak di dalam atau di dekat daerah pembedahan. Pertimbangan lain dalam pencabutan gigi premolar impaksi adalah kedekatannya dengan akar gigi di dekatnya. Jika arah pengeluaran yang tidak terhalang tidak didapatkan,
mahkotanya biasanya dipotong dan celah yang didapat dipergunakan untuk tempat pergeseran akar.
Gambar 12. Teknik melepaskan gigi premolar Rahang Bawah
4.4.5
Gigi Terpendam Lainnya Pencabutan gigi-gigi impaksi dan terpendam menggunakan prinsip-prinsip yang sudah diuraikan. Apabila gigi supernumerary yang terpendam terlihat dengan sinar X sebelum erupsi gigi geligi permanent, maka pencabutannya sering ditunda sampai sesudah erupsi jika mungkin, karena membedakan antara gigi normal dengan gigi ekstra pada waktu pembedahan sulit atau tidak mungkin dilakukan. Gigi supernumerary meliputi mesiodens, dan disto atau para molar, menimbulkan kendala jalan masuk dan cara pengeluarannya. Pendekatan inovatif didasarkan pada prinsip yangPencabutan gigi-gigi impaksi dan terpendam menggunakan prinsip-prinsip yang sudah diuraikan. Apabila gigi supernumerary yang terpendam terlihat dengan sinar X sebelum erupsi gigi geligi permanent, maka pencabutannya sering ditunda sampai sesudah erupsi jika mungkin, karena membedakan antara gigi normal dengan gigi ekstra pada waktu pembedahan sulit atau tidak mungkin dilakukan. Gigi supernumerary meliputi mesiodens, dan disto atau para molar, menimbulkan kendala jalan masuk dan cara pengeluarannya. Pendekatan inovatif didasarkan pada prinsip yang tepat sering dapat menyelamatkan keadaan. Dengan rasio risiko / manfat yang tidak menguntungkan, tidak melakukan apa-
apa kadang-kadang merupakan tindakan yang tepat. Mengorbankn gigi yang erupsi sebagian akibat pencabutan gigi terpendam atau impaksi tidak dapat dibenarkan. 4.5 Instruksi Pasca Pembedahan Diterangkan pada pasien bahwa proses penyembuhan tergantung pula pada pasien untuk melaksanakan instruksi setelah pembedahan. Kondisi yang biasa terjadi : a. Rasa sakit b. Perdarahan c. Pembengkakkan
Tindakan yang sebaiknya dilakukan: a.
Gunakan obat sesuai yang dianjurkan dalam resep
b.
Tempatkan kasa diatas daerah pencabutan bukan didalam soketnya
c.
Lakukan
kompres
dingin
untuk
mengurangi
pembengkakkan d.
Tidurlah dengan kepala agak dinaikkan, ini dapat mengurangi pembengkakkan
e.
Lakukan diet lunak
f.
Istirahat yang cukup
Hal-hal yang harus dihindari : 1. Hindari makanan yang keras. 2. Jangan menghisap-hisap daerah bekas operasi 3. Jangan sering meludah 4. Hindarkan daerah bekas operasi dari rangsang panas. 5. Tidak melakukan kerja berat.
Kontrol (Peterson, 2003) Pasien kembali kontrol setiap hari sampai jahitan dibuka. Kontrol perdarahan. Kontrol rasa sakit dan rasa tidak nyaman, termasuk diet, oral hygiene, edema, infeksi, trismus, ekimosis.
DAFTAR PUSTAKA
Fragiskos, Fragiskos D. . Oral Surgery. New York : Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007. Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut . Jakarta : EGC. Peterson L.J.,2003.Contemporary Oral Maxillofacial Surgery.4th Ed.St.Louis: Mosby Peterson. 2004. Principle of Oral and Maxillofacial Surgery. London : BC Decker Inc. Riawan, Lucky. 2007. Materi Kuliah Bedah Dento Alveolar . Universitas Padjadjaran Bandung.
