7. GN. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. 6emas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan $ungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan. b. 8yeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syara$, in$iltrasi sistem syara$, obstruksi jalur syara$, in$lamasi), e$ek samping terapi kanker. c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya in$ormasi, misinterpretasi, keterbatasan kogniti$. d. >angguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia) e. Pola na$as tidak e$ekti$ berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan >?.
GP. REN)ANA INTER,ENSI KEPERAWATAN ". 6emas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan $ungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
−
−
− −
G+. NO) GR. NI) >. et ela h di la kuka n a suha n a. entukan pengalaman klien sebelumnya terhadap keperawatan selama 050 jam penyakit yang dideritanya. b. %erikan in$ormasi tentang prognosis secara diharapkan cemas berkurang. akurat. GU. NO) : c. %eri kesempatan klien untuk mengeksplorasi Cn5iety control perasaannya. %eri in$ormasi dengan emosi wajar 6oping dan ekspresi yang sesuai. G,.K&($e&(" H"'(l : d. Delaskan pengobatan, tujuan dan e$ek samping. Klien mampu mengidenti$ikasi dan %antu klien mempersiapkan diri dalam mengungkapkan gejala cemas pengobatan. 7engidenti$ikasi, mengungkapkan dan e. 6atat koping yang tidak e$ekti$, seperti kurang menunjukkan tehnik untuk mengontol interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll. $. Cnjurkan untuk mengembankan interaksi dan cemas support system. Mital sign dalam batas normal g. %erikan lingkungan yang aman dan nyaman. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan tubuh dan tingkat aktiitas menunjukkan yang wajar. berkurangnya kecemasan >W.
>G. >H. >I.
GS.R"'(%"l a. :ata-data mengenal mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi. b. Pemberian in$ormasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya. c. :apat menurunkan kecemasan klien. d. 7e mbant u kl ien dala m me mma hami kebutuhan untuk pengobatan dan e$ek sampingnya. e. 7engetahui dan menggali pola kopinh klien. $. Cgar klien memperoleh dukungan dari orang terdekat/keluarga. g. 7emberikan kesempatan pada klien untuk ber$ikir/merenung/istirahat. h. K2ien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
;C. . 8yeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syara$, in$iltrasi sistem syara$, obstruksi jalur syara$, in$lamasi), e$ek samping terapi kanker. HB. NO) ;1. et ela h di la kuka n keperawatan diharapkan berkurang HF.NO) : Pain 2eel,
−
−
−
H). NI) a suha n a. entukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan nyeri intensitas b. 1aluasi terapi+ pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya. c. %erikan pengalihan seperti reposisi, aktiitas Pain control, menyenangkan seperti mendengarkan music atau 6om$ort leel menonton M HG. K&($e&(" H"'(l : d. 7enganjurkan teknik penanganan stress (teknik 7ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab relaksasi, isualisasi, bimbingan), berikan nyeri, mampu menggunakan tehnik sentuhan terapeutik. non$armakologi untuk mengurangi nyeri, e. 1aluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. $. :iskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan mencari bantuan) klien. 7elaporkan bahwa nyeri berkurang g. %erikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti dengan menggunakan manajemen nyeri mor$in, methadone, narkotik, dll 7ampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, $rekuensi dan tanda nyeri) −
7enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
−
;;. ;@.
anda ital dalam rentang normal
a. b.
c. d. e. $. g.
HD. R"'(%"l 7emberikan in$ormasi yang diperlukan untuk merencakan asuhan ntuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi ntuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri 7eningkatkan kontrol diri atas e$ek samping dengan menurunkan stress dan ansietas ntuk mengetahui e$ekti$itas penanganan nyeri Cgar terapi yang diberika tepat sasaran ntuk mengatasi nyeri
;D. ;K. #. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya in$ormasi, misinterpretasi, keterbatasan kogniti$. HL. NO) ;?. etelah dilakukan keperawatan diharapkan mengetahui penyakitnya. HP.NO) : Kowlwdge + disease process
−
−
−
HM. NI) asuhan a. eiew pengertian klien dan keluarga tentang klien diagnose, pengobatan dan akibatnya. b. entukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. c. %eri in$ormasi yang akurat dan $actual Kowledge + health %ehaior d. %aerikan bimbingan kepada klien dan keluarga H+. K&($e&(" H"'(l : sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi Pasien dan keluarga menyatakan yang lama, dan komplikasi pemahaman tentang penyakit, kondisi, e. Cnjurkan pada klien untuk memberikan umpan prognosis dan program pengobatan balik. Pasien dan keluarga mampu $. eiew klien/keluarga tentang status nutrisi yang optimal melaksanakan prosedur yang dijelaskan g. Cnjurkan klien untuk mengkaji membrane secara benar mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya Pasien dan keluarga mampu menjelaskan eritema, ulcerasi. kembali apa yang dijelaskan perawat/tim h. Cnjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan kesehatan lainnya. rambut.
a. b.
c. d. e. $. g.
h.
HN. R"'(%"l 7enghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengerahuan klien 7emungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan pengertian 7embantu klien dalam memahami proses penyakit 7embantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan 7engetahui sampai sejauh mana pemahaman klien dan keluarga menganal penyakit klien 7eningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat 7engkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda in$eksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. 7eningkatkan integritas kulit.
;. 0. >angguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
HS.NO) H,.NO) : 8utritional tatus + $ood and
@ntake HW.
K&($e&(" H"'(l :
Cdanya peningkatan berat badan sesuai
−
dengan tujuan %erat badan ideal sesuai dengan tinggi
−
a. b. c. d. e.
badan 7ampu mengidenti$ikasi kebutuhan
−
nutrisi −
idak ada tanda tanda malnutrisi
−
idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
$. g. h.
HT.NI) 7initor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. imbang ukur berat badan. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis Cnjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat Kontrol $aktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. ;indarkan makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin. 6iptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan keluarga. Cnjurkan teknik relaksasi, isualisasi, latihan moderate sebelum makan. Cnjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien
HU. R"'(%"l a. 7emberikan in$ormasi tentang status gi=i klien. b. 7emberikan in$ormasi tentang penambahan dan penurunan berat badan c. 7enunjukkan keadaaan gi=i klien sangat buruk d. Kalori merupakan sumber energy e. 7encegah mual muntah, distensi berlebihan, dyspepsia yang menyebabkan penurunan na$su makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. $. Cgar klien merasa seperti berada di rumah g. ntuk meni mbulkan pera saan i ngin makan/membangkitkan selera makan h. Cgar dapat diatasi secara bersama-sama dengan ahli gi=i.
;G. '. isiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan e$ek kemoterapi, de$icit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. H*. NO) @%. etelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas I). NO) : - espiratory status + Mentilation - espiratory status + Cirway patency
−
− −
H. NI) a. IE. A(&<"= M""e3e$ %uka jalan na$as, guanakan teknik chin li$t atau b. c. jaw thrust bila perlu d. Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi e. @denti$ikasi pasien perlunya pemasangan alat $. jalan na$as buatan
IA. R"'(%"l 7embuka jalan na$as 7emperlancar jalan na$as 7emberikan oksigen untuk otak yang adekuat 7engetahui adanya kelainan bunyi na$as 7empertahankan jalan na$as yang adekuat 7emperlebar jalan na$as
-
Mital sign tatus ID. K&($e&(" H"'(l : - 7endemonstrasikan batuk e$ekti$ dan suara na$as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu berna$as dengan mudah, tidak ada pursed lips) - 7enunjukkan jalan na$as yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama na$as, $rekuensi perna$asan dalam rentang normal, tidak ada suara na$as abnormal) - anda anda ital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, perna$asan)
−
Pasang mayo bila perlu
−
2akukan $isioterapi dada jika perlu
−
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
−
Cuskultasi suara na$as, catat adanya suara
−
2akukan suction pada mayo
−
%erikan bronkodilator bila perlu
−
%erikan pelembab udara Kassa basah 8a6l
tambahan
2embab Ctur
−
intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. 7onitor respirasi dan status ?
−
@<. IG.
Te&"( O#'(e
%ersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan na$as yang paten Ctur peralatan oksigenasi 7onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien ?nserasi adanya tanda tanda hipoentilasi 7onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi @;. @@. ,($"l '( M%($%&( −
7onitor :, nadi, suhu, dan
−
6atat adanya $luktuasi tekanan darah
−
7onitor M saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
−
Cuskultasi : pada kedua lengan dan bandingkan
−
7onitor :, nadi, , sebelum, selama, dan setelah aktiitas
−
7onitor kualitas dari nadi
−
7onitor $rekuensi dan irama pernapasan
−
7onitor suara paru
−
7onitor pola pernapasan abnormal
−
7onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
−
7onitor sianosis peri$er
−
7onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
−
@D. @K.
@denti$ikasi penyebab dari perubahan ital sign
@7.
IL. DAFTAR PUSTAKA %runner & uddarth. !!'. %uku Cjar Keperawatan 7edikal %edah
@8.
%runner &uddarth Molume #. Dakarta+ 1>6. 8C8:C. !!. 8ursing :iagnosis + :e$inition and 6lassi$ication.
@?.
Philadelphia. Wijaya, C. & Putri, H.7,. !"#. Keperawatan 7edikal %edah
@P.
(Keperawatan :ewasa) . Hogyakarta+ 8uha 7edika. ucker, .7,. "*. tandar Perawatan Pasien Molume @. Dakarta+ 1>6
IQ.