LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME SYNDROME ( ARDS )
I. DEFINISI
ARDS adalah adalah suatu penyakit penyakit yang ditandai oleh kerusakan kerusakan luas alveolus alveolus dan / atau membran kapiler paru.ARDS selalu terjadi setelah suatu gangguan besar pada system paru, kardiovaskular, atau tubuh secara luas (Corin,!"""#$!"%. ARDS adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba&tiba dan bentuk kegagalan na'as berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau nonpulmonal nonpulmonal (udak )allo,*++#-+%. )allo,*++#-+%. ARDS adalah sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresi' kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera (Smelter,!""*#*-%. ARDS merupakan suatu bentuk gagal na'as akut yang berkembang progresi' pada penderita kritis dan cedera tanpa penyakit paru sebelumnya, ditandai dengan adanya in'la in'lama masi si pare parenk nkim im paru paru dan dan peni pening ngka katan tan perm permeab eabili ilitas tas unit unit alve alveol olii kapi kapile lerr yang yang mengakibatkan hiperventilasi, hipoksemia berat dan in'iltrate luas. ARDS
pert ertama ama
kali ali
digambarkan
seb sebagai
sin sindrom
klinis
pada
tahun
*+ *+.D .Dip iper erki kira raka kan n ada ada *-". *-"."" """ " oran orang g yang yang mend mender erita ita ARDS ARDS tiap tiap tahu tahunn nny ya dan dan laju laju mortalitas mortalitas tergantung tergantung pada etiologi etiologi dan sangat bervariasi.0 bervariasi.0ingka ingkatt mortilitasny mortilitasnyaa -" 1.Sepsis 1.Sepsis sistemik merupakan penyebab ARDS terbesar sekitar -"1, trauma *- 1, cardiopulmonary baypass *- 1, viral pneumoni pneumoni *" 1 dan injeksi obat - 1.
II. ETIOLOGI
ARDS dapat terjadi akibat cedera langsung kapiler paru atau alveolus. 2amun, karena kapiler dan alveolus berhubungan sangat erat, maka destruksi yang luas pada salah satunya biasanya menyebabkan estraksi yang lain. al ini terjadi akibat pengeluaran enim&enim litik oleh sel&sel yang mati, serta reaksi peradangan yang terjadi setelah cedera dan kematian sel. Contoh&contoh kondisi yang mempengaruhi kapiler dan alveolus disajikan di baah ini. *
Destruksi kapiler, apabila kerusakan beraal di membran kapiler, maka akan terjadi pergerakan plasma dan sel darah merah ke ruang interstisium. al ini meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbon dioksida untuk berdi'usi, sehingga kecepatan pertukaran gas menurun. Cairan yang menumpuk di ruang interstisium bergerak ke dalam alveol alveolus, us, mengen mengencerk cerkan an sur'ak sur'aktan tan dan mening meningkat katkan kan tegang tegangan an permuk permukaan aan.. )aya )aya yang yang diperlukan untuk mengembangkan alveolus menjadi sangat meningkat. 3eningkatan tegangan permukaan ditambah oleh edema dan pembengkakan ruang interstisium interst isium dapat menyebabkan atelektasis kompresi yang luas. Destruksi Alveolus apabila alveolus adalah tempat aal terjadinya kerusakan, maka luas permukaan yang tersedia untuk pertukaran gas berkurang sehingga kecepatan pertukaran gas juga menurun. 3enyebab kerusakan alveolus antara lain adalah pneumonia, aspirasi, dan inhalasi asap. 0oksisitas oksigen, yang timbul setelah !$&4 jam terapi oksigen tinggi, juga dapat menjadi penyebab penyebab kerusakan kerusakan membran membran alveolus alveolus melalui melalui pembentuk pembentukan an radikal&radik radikal&radikal al bebas oksigen. 0anpa oksigen, jaringan vaskular dan paru mengalami hipoksia sehingga semakin menyebabkan cedera dan kematian sel. Apabila alveolus dan kapiler telah rusak, maka reaksi peradangan akan terpacu yang menyebabkan terjadinya edema dan pembengkakan ruang interstitium interstitium serta kerusakan kapiler dan alveolus di sekitarnya. sekitarnya. Dalam !$ jam setelah aitan ARDS, terbentuk membran hialin di dalam alveolus. 5embran ini adalah pengendapan 'ibrin putih yang bertambah secara progesi' dan semakin mengurangi pertukaran gas. Akhirnya terjadi terjadi 'ibros 'ibrosis is menyeb menyebabk abkan an alveol alveolus us lenya lenyap. p. 6entil 6entilasi, asi, respira respirasi si dan per'us per'usii semuany semuanyaa terganggu. terganggu. Angka kematian kematian akibat ARDS adalah sekitar -"1. (Elisabeth . !"#i$% &''% hal. &'*&).
5enurut udak 7 )allo ( *++ %, gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya ARDS adalah 8 •
Sistemik 8
o
Syok karena beberapa penyebab
o
Sepsis gram negative
o
ipotermia
o
ipertermia
o
0akar lajak obat ( 2arkotik, Salisilat, 0risiklik, 3ara9uat, 5etadone, :leomisin % !
o
)angguan hematology ( D;C, 0rans'usi massi', :ypass kardiopulmonal %
o
o
=uka bakar
•
3ulmonal 8
o
3neumonia ( 6iral, bakteri, jamur, penumosistik karinii %
o
0rauma ( emboli lemak, kontusio paru %
o
Aspirasi ( cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon %
o
3neumositis
•
2on&3ulmonal 8
o
Cedera kepala
o
3eningkatan 0;>
o
3ascakardioversi
o
3ankreatitis
o
?remia
III. TANDA DAN GEALA
ARDS biasaya timbul dalam aktu !$ hingga $@ jam setelah kerusakan aal pada paru. Aalnya pasien akan mengalami dispnea, kemudian biasanya diikuti dengan pernapasan yang cepat dan dalam. Sianosis terjadi secara sentral dan peri'er, bahkan tanda yang yang khas khas pada pada ARDS ARDS ialah ialah tidak tidak membai membaikny knyaa sianosi sianosiss meskip meskipun un pasien pasien sudah sudah diberi diberi oksigen. Sedangkan pada auskultasi dapat ditemui ronkhi basah kasar, serta kadang wheezing . 4
Diagnosis dini dapat ditegakkan jika pasien mengeluhkan dispnea, sebagai gejala pendahulu ARDS. Diagnosis presumti' dapat ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas darah serta 'oto toraks. Analisa ini pada aalnya menunjukkan alkalosis respiratorik (3a ! sangat rendah, 3aC ! normal normal atau atau rendah rendah,, serta serta pening peningkat katan an p%. p%. Boto Boto toraks toraks biasan biasanya ya memperlihatkan in'iltrat alveolar bilateral di'us yang mirip dengan edema paru atau batas& batas jantung, namun siluet jantung biasanya normal. :agaimanapun, belum tentu kelainan pada 'oto toraks dapat menjelaskan perjalanan penyakit sebab perubahan anatomis yang terlihat pada gambaran sinar terjadi melalui proses panjang di balik perubahan 'ungsi yang sudah lebih dahulu terjadi. 3a! yang sangat rendah kadang&kadan kadang&kadang g bersi'at bersi'at menetap menetap meskipun meskipun konsentrasi konsentrasi oksigen yang dihirup (Bi !% sudah adekuat. >eadaan ini merupakan indikasi adanya pintas paru kanan ke kiri melalui atelektasis dan konsolidasi unit paru yang tidak terjadi ventilasi. >eadaan inilah yang menandakan baha paru pasien sudah mengalami bocor di sana&sini, bentuk yang tidak karuan, karuan, serta per'usi oksigen yang sangat tidak adekuat. Setelah Setelah dilakukan dilakukan peraatan peraatan hipoksemi hipoksemia, a, diagnosis diagnosis selanjutnya selanjutnya ditegakkan ditegakkan dengan bantuan beberapa alat. ?ntuk menginvestigasi adanya gagal jantung dapat dipasang kateter San&)an, dari sini dapat dilihat baha pulmonary baha pulmonary arterial wedge pressure (3A3% akan terukur rendah (E*@ mmg% pada ARDS serta meningkat (F!" mmg% pada gagal jantung. Gika Gika terdap terdapat at emboli emboli paru paru (keada (keadaan an yang yang menye menyerup rupai ai ARDS% ARDS% mesti mesti dieksp dieksplor lorasi asi hingga hingga pasien stabil sambil mencari sumber trombus yang mungkin terdapat pada pasien, misalnya dari dari D60. D60. Pneumosystis carinii dan carinii dan in'eksi&in'eksi paru lainnya patut dijadikan diagnosis di'erensial, terutama pada pasien&pasien imunokompromais.
I+. PATHOFISIOLOGI ,a$ PATHWAY
5ula H mula terjadi kerusakan pada membrane kapiler alveoli menyebabkan terjadi peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel alveoli mengakibatkan terjadi edema alveoli dan interstitial. interstitial. Cairan yang berkumpul berkumpul di interstitium interstitium sehingga alveoli mulai terisi cairan menyebabkan atelektasis kongesti yang luas. 0erjadi pengurangan volume paru, paru&paru menjadi kaku dan keluesan paru (compliance % menurun, 'ungsional residual capacity juga menurun. ipoksemia yang berat merupakan gejala penting ards, penyebabnya adalah adalah ketida ketidakse kseimb imbang angan an ventil ventilasi asi H per'us per'usi, i, hubung hubungan an arterio arterio H venous venous ( aliran aliran darah darah mengali mengalirr kealve kealveoli oli yang yang kolaps kolaps % dan kelainan kelainan di'usi di'usi alveol alveolii H kapile kapilerr sebab sebab peneba penebalan lan $
dinding alveoli H kapiler.
0rauma langsung / trauma tidak langsung pada paru 0oksik terhadap epithelium alveolar
5engganggu mekanisme pertahanan saluran napas >ehilangan 'ungsi slia jalan napas 0idak e'ekti'nya jalan napas
>erusakan membrane kapiler alveoli
>erusakan epithelium alveolar
)angguan endothelium kapiler
>ebocoran cairan ke dalam alveoli
>ebocoran cairan kearah interstitial
Sesak napas
Atelektaksis
>elemahan otot
3enurunan na'su makan
6olume dan compliance paru menurun
5udah lelah
;ntake nutrisi tak adekuat
>etidakseimbangan ventilasi per'usi hubungan arterio Hvenus dan kelainan di'usi alveoli & kapiler
;ntoleransi aktivitas
3enurunan berat badan
>erusakan pertukaran gas
)angguan pemenuhan nutrisi 3erubahan status kesehatan >oping individu tak e'ekti'
-
>urang in'o tentang penyakit Stress psikologis
Ansietas
+. MANIFESTASI KLINIK
)ejala klinis utama pada kasus ARDS adalah 8 •
3enurunan kesadaran mental
•
0akikardi, takipnea
•
Dispnea dengan kesulitan berna'as
•
0erdapat retraksi interkosta
•
Sianosis
•
ipoksemia
•
Auskultasi paru 8 ronkhi basah, krekels, stridor, heeing
•
Auskultasi jantung 8 :G normal tanpa murmur atau gallop
+I. PEMERIKSAAN PENUNANG •
3emeriksaan hasil Analisa )as Darah 8
•
ipoksemia ( pe I 3a! %
•
ipokapnia ( pe I 3C! % pada tahap aal karena hiperventilasi
•
iperkapnia ( pe J 3C! % menunjukkan gagal ventilasi
•
Alkalosis respiratori ( p F ,$- % pada tahap dini
•
Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut
•
3emeriksaan Rontgent Dada 8
•
0ahap aal # sedikit normal, in'iltrasi pada perihilir paru
•
0ahap lanjut # ;nterstisial bilateral di'us pada paru, in'iltrate di alveoli
•
0es Bungsi paru 8
•
3e I komplain paru dan volume paru
•
3irau kanan&kiri meningkat
+II II..
PEM PE MER ERIK IKSA SAAN AN DI DIAG AGNO NOST STIK IK
?ntuk menegakkan diagnosa ARDS sangat tergantung dari pengambilan anamnesa klinis yang tepat. 3emeriksaan laboraturium yang paling aal adalah hipoksemia, sehingga penting untuk melakukan pemeriksaan gas&gas darah arteri pada situasi klinis yang tepat, kemudian hiperkapnea dengan asidosis respiratorik pada tahap akhir. 3ada permulaan, 'oto dada da da me menu nunj njuk ukka kan n ke kela lain inan an mi mini nima mall da dan n ka kada dang ng&ka &kada dang ng te terd rdap apat at ga gamb mbar aran an ed edem emaa interstisial. 3emberian oksigen pada tahap aal umumnya dapat menaikkan tekanan 3! arteri ke arah yang masih dapat ditolelir. 3ada tahap berikutnya sesak na'as bertambah, sianosis penderita menjadi lebih berat ronki mungkin terdengar di seluruh paru&paru. 3ada saat ini 'ot 'oto o dad dadaa men menunj unjukk ukkan an in' in'ilt iltrate rate alv alveol eolar ar bil bilater ateral al dan ter terseba sebarr lua luas. s. 3ad 3adaa saat terminal termin al sesak na'as menja menjadi di lebih hebat dan volume tidal sangat menurun, menurun, kenaikan 3C!
dan hipoksemia bertambah berat, terdapat asidosis metabolic sebab hipoksia serta asidosis respiratorik dan tekanan darah sulit dipertahankan. +III +I II.. PE PENA NATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N MEDI MEDIS S
I-.
•
3asang jalan na'as yang adekuat K 3encegahan in'eksi
•
6entilasi 5ekanik K Dukungan nutrisi
•
0
•
3emantauan oksigenasi arteri K 3eraatan kondisi dasar
•
Cairan
•
Barmakologi ( !, Diuretik, A.: %
KOMPLIKASI
5enurut udak 7 )allo ( *++ %, komplikasi yang dapat terjadi pada ARDS adalah 8
-.
•
Abnormalitas obstrukti' terbatas ( keterbatasan aliran udara %
•
De'ek di'usi sedang
•
ipoksemia selama latihan
•
0oksisitas oksigen
•
Sepsis
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
. PENGKAIAN
>eadaan&kead >eadaan&keadaan aan berikut biasanya biasanya terjadi saat periode latent latent saat 'ungsi 'ungsi paru relati' masih terlihat normal (misalnya *! H !$ jam setelah trauma/shock atau - H *" hari setelah terjadi terjadiny nyaa sepsis% sepsis% tapi tapi secara secara berang berangsur sur&an &angsu gsurr membur memburuk uk sampai sampai tahapa tahapan n kegaga kegagalan lan perna'asan. )ejala 'isik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat. Pe$/01/la$ Data A. :iodat :iodataa
@
•
;dentitas klien 5eli 5elipu puti ti nama nama,, umur umur,, jenis jenis kela kelami min, n, peke pekerja rjaan an,, statu status, s, suku/ suku/ba bang ngsa, sa, diagno diagnosa, sa, tangga tanggall masuk, masuk, tangga tanggall pengka pengkajian jian,, no. medical medical record, record, dan alamat.
•
;dentitas penanggung jaab 5eli 5elipu puti ti nama nama,, umur umur,, alam alamat, at, jeni jeniss kela kelami min, n, peke pekerja rjaan an,, alam alamat, at, dan dan hubungan dengan klien.
:. Riayat Riayat kesehata kesehatan n •
Riayat kesehatan sekarang •
RS5RS
&
>aji apakah apakah klien klien sebe sebelum lum masuk masuk rumah rumah sakit sakit memilik memilikii riay riayat at peny penyakit akit yang sama ketika klien masuk rumah sakit.
•
>eluhan utama 8 2yeri
•
Riayat keluhan utama 3
8 nyeri
L 8 0e 0erus me menerus rus R
8 selur seluruh uh per persen sendi dian an,d ,dad ada, a, dan dan peru perutt
S 8 $("&-% 0 8 saat berakti'itas •
Riayat kesehatan dahulu &
>aji >aji ap apakah akah kli klien en per pern nah men mend derit eritaa ria riay yat
peny enyakit akit
yang ang sam sama
sebelumnya. &
Ria Riay yat pem pemak akai aian an oba obat& t&ob obat atan an
C. 3engkajian 3engkajian primer primer Airway a. 3eng 3engka kaji jian an 3rim 3rimer er 1) Airway +
•
Galan napas tidak normal
•
0erdengar adanya bunyi napas ronchi
•
0idak ada jejas badan daerah dada
2) Brea reathin thing g •
•
3eningkatan 'rekunsi napas 2apas dangkal dan cepat
•
>elemahan otot pernapasan
•
>esulitan bernapas 8 sianosis
3) Circu ircula lati tion on •
3enurunan curah jantung 8 gelisah, letargi, takikardia
•
Sakit kepala
•
3ingsan
•
berkeringat banyak
•
Reaksi emosi yang kuat
•
3using, mata berkunang H kunang
4) Disa Disa ilit ilityy •
Dapat terjadi penurunan kesadaran
0riase 8 merah D. 3eng 3engka kaji jian an Seku Sekund nder er
Aktivitas / istrahat )ejala ala 8 & 0and 0andaa
& 8 & &
>lien mengelu eluh mudah lelah >lien >lien mengata mengatakan kan kurang kurang mampu mampu melaku melakukan kan aktivi aktivitas tas >lie >lien n nam nampak pak geli gelisa sah h >elemahan otot
Sirkulasi 0anda 0anda
8 &
0ekana 0ekanan n darah darah bisa bisa normal normal atau atau mening meningkat kat (terjad (terjadiny inyaa hipoksemia%
&
ipo ipoten tensi si terjad terjadii pad padaa stad stadiu ium m lan lanju jutt (sh (shoc ock% k%..
&
ear eartt rat ratee 8 taki takika kard rdii bia biasa sa terj terjad adii
&
>uli >ulitt dan dan memb membran ran muko mukosa sa 8 mun mungk gkin in puc pucat at,, ding dingin in..
& ;ntegritas ego
Cyan Cyanos osis is bia biasa sa ter terja jadi di (st (stad adiu ium m lanj lanjut ut%%
*"
)eja )ejala la 8 & 0anda
& 8 &
>lien >lien mengata mengatakan kan takut takut akan akan kond kondisi isi penya penyakit kitny nyaa Cemas
& >eta etakutan ak akan kematian ian 5akanan dan cairan )eja )ejala la 8 & 0and 0andaa 8 & &
>lie >lien n meng mengat atak akan an ingi ingin n cepa cepatt sem sembuh buh dari dari peny penyak akit it
>lie >lien n meng mengat atak akan an na's na'su u untu untuk k makan akan kura kurang ng 3eru 3eruba baha han n bera beratt bada badan n 3ors 3orsii mak makan an tida tidak k dih dihab abis iska kan n
3ernapasan )eja )ejala la 8 & 0anda 0anda
& 8 & &
>lie >lien n meng mengat atak akan an kesu kesuli lita tan n untu untuk k bern bernap apas as >lie >lien n meng mengat atak akan an mer meras asak akan an ses sesak ak 3ening 3eningkat katan an kerja kerja napas napas (pengg (pengguna unaan an otot otot pernap pernapasan asan%% :uny :unyii napas apas mungk ungkin in crak crakle les, s, ronc ronch hi, dan suar suaraa na'a na'ass bronchial
&
2apas cepat
&
3erk 3erkus usii dada dada 8 Dull Dull diat diatas as area area kons konsol olid idasi asi
&
3enu 3enuru runa nan n dan tid tidak ak seim seimba bang ngny nyaa ekpan ekpansi si dada dada
&
3en 3ening ingkata katan n 'rem 'remit itu us (tre (trem mor vibra ibrato torr pada ada dad dada yang ang ditemukan dengan cara palpasi.
&
Sput Sputu um ence encer, r, berb erbusa usa
& 3allor at atau cy cyano anosis sis a. Pe$ Pe$el el"0 "01" 1"2a 2a$ $ ,ata ,ata Data subyekti' & >lie >lien n men menge gelu luh h mu mudah dah lel lelah ah &
>lien >lien mengat mengataka akan n kuran kurang g mamp mampu u mela melakuk kukan an aktivi aktivitas tas
&
>lien >lien mengat mengataka akan n ingin ingin cepat cepat semb sembuh uh dari dari peny penyakit akit
&
>lien >lien mengat mengataka akan n taku takutt akan akan kondis kondisii peny penyakit akitny nyaa
&
>lie >lien n men menga gatak takan an na' na'su su unt untuk uk mak makan an kur kuran ang g
&
>lie >lien n men menga gatak takan an kes kesul ulit itan an unt untuk uk ber berna napa pass
&
>lie >lien n men menga gata taka kan n mera merasa saka kan n sesa sesak k
Data obyekti' & 3ening 3eningkat katan an kerja kerja napas napas (pen (penggu ggunaa naan n otot otot pernap pernapasan asan%% &
:unyi :unyi napa napass mungk mungkin in crakl crakles, es, ronch ronchi, i, dan dan suara suara na'as na'as bronch bronchial ial
&
2apas cepat
&
3erk 3erkus usii dad dadaa 8 Dull Dull diat diatas as area area kon konso soli lida dasi si
&
3enu 3enuru runa nan n dan tid tidak ak seim seimba bang ngny nyaa ekpan ekpansi si dad dadaa **
&
3ening 3eningkat katan an 'remit 'remitus us (tremo (tremorr vibrato vibratorr pada pada dada yang yang ditem ditemuka ukan n dengan dengan cara cara palpasi.
&
Sputu putum m ence encer, r, berb erbusa usa
&
3all allor at atau cy cyanosi nosiss
&
3eru erubahan be berat rat ba badan
&
3ors 3orsii mak makan an tida tidak k diha dihabi bisk skan an
&
Cemas
&
>eta >etaku kuta tan n aka akan n kem kemat atia ian n
&
0ekana 0ekanan n darah darah bisa bisa norma normall atau meni meningk ngkat at (terjad (terjadiny inyaa hipoksem hipoksemia% ia%
&
ipo ipote tens nsii terjad terjadii pada pada stadi stadium um lan lanju jutt (shoc (shock% k%..
&
ear eartt rate rate 8 tak takik ikar ardi di bia biasa sa ter terja jadi di
&
>ulit >ulit dan dan membra membran n muko mukosa sa 8 mungk mungkin in puca pucat, t, dingin dingin..
&
Cyano Cyanosis sis biasa biasa terja terjadi di (stad (stadiu ium m lan lanju jut% t%
&
>lien na nampak ge gelisah sah
&
>elemahan otot
&
>lie >lien n namp nampak ak mud mudah ah lela lelah h bila bila bera berakt ktiv ivit itas as
b. A$a A$alisa lisa Data Data Data
Ds 8 & >lie >lien n meng mengat atak akan an kesu kesuli lita tan n untuk bernapas & >lien mengatakan merasakan sesak Do 8 & :unyi napas mungkin crakl crakles es,, ronc ronchi hi,, dan dan suara suara na'as bronchial & 3erkusi da dada 8 Dull di diatas area konsolidasi & 3eningkatan 'remitus (tremo (tremorr vibrat vibrator or pada pada dada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. & Sputum en encer, berbusa Ds 8 & >lie >lien n meng mengat atak akan an kesu kesuli lita tan n untuk bernapas & >lien mengatakan
Pe$3ebab 0rauma langsung / tak langsung pada paru I 5engganggu mekanisme pertahanan saluran napas I >ehilangan 'ungsi silia jalan napas I 0idak e'ekti'nya jalan napas
Masalah 0idak e'ekti'nya jalan napas
0rauma langsung / tak langsung )angguan pada paru pertukaran gas I 0oksik terhadap epithelium *!
merasakan sesak Do 8 & 3eningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan% & 2apas cepat & 3enurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada & >uli >ulitt dan dan membr embran an mukosa kosa 8 mungkin pucat, dingin. & Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut%
Ds 8 & >lie >lien n men meng geluh eluh mudah udah lel lelah ah & >lien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas Do 8 & >elemahan otot & >lien nampak mudah lelah bila beraktivitas
Ds 8 & >lien mengatakan untuk makan kurang
na'su
Do 8 & 3erub rubaha ahan be berat ba badan & 3orsi makan tidak dihabiskan
asleolar I >erusakan membrane kapiler alveoli I >erusakan epithelium alveolar I >ebocoran cairan dalam alveoli I etidak seimbangan ventilasi per'usi hubungan arterio H venus dan kelainan di'usi alveoli H kapiler I >erusakan pertukaran gas 0rauma pada paru ;ntoleransi I aktivitas >erusakan membrane kapiler alveoli I elemahan otot I 5udah lelah I ;ntoleransi aktivitas 0rauma pada paru )angguan I pemenuhan >erusakan membrane kapiler nutrisi alveoli I
tubuh Ds 8 & >lien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit & >lie >lien n men menga gata taka kan n tak takut ut akan akan kondisi penyakitnya Do 8 & Cemas & >eta >etak kutan utan akan akan kem kematia atian n
)angguan pernapasan I 3erubahan status kesehatan I >oping individu tak e'ekti' I >urang in'ormasi tentang penyakitnya I Stress psikologis I Ansietas
Ansietas
4. P5i" P5i"5i 5ita tass 0asa 0asala lah h *% 0idak 0idak e'ekti e'ekti'ny 'nyaa jalan jalan na'as na'as
!% )ang )anggu guan an pert pertuk ukara aran n gas. gas. 4% )anggu )angguan an pemenu pemenuhan han nutrisi nutrisi $% ;nto ;ntole leran ransi si akt aktiv ivita itass -% Ansie sietas
&. DIAG DIAGNO NOSA SA KE KEPE PERA RAWA WATA TAN N
*. 0idak e'ekti' e'ekti'nya nya jalan na'as na'as berhubun berhubungan gan dengan dengan hilangn hilangnya ya 'ungsi 'ungsi jalan na'as na'as !. )anggu )angguan an pertuk pertukaran aran gas berhub berhubung ungan an dengan dengan alveol alveolar ar hipove hipoventi ntilasi lasi,, penum penumpuk pukan an cairan di permukaan alveoli 4. )anggu )angguan an pemenu pemenuhan han nutrisi nutrisi kurang kurang dari kebutu kebutuhan han tubuh tubuh berhub berhubung ungan an dengan dengan intake nutrisi tidak adekuat $. ;ntoleransi ;ntoleransi aktivitas aktivitas berhubu berhubungan ngan dengan dengan kelemah kelemahan an otot otot -. Cemas/takut Cemas/takut berhubung berhubungan an dengan dengan perubahan perubahan status kesehatan kesehatan
6. INTE INTER+ R+EN ENSI SI KEPER KEPERAW AWAT ATAN AN Ha5i7T
N".
l
D8
*
T/9/a$ ,a$
Re$4a$a Pe5a#ata$ I$te5:e$si
0td Rasi"$al
K5ite5ia Hasil Setelah diberikan *. Catat Catat peruba perubahan han *. 3enggunaan otot&
tindakan
dalam berna'as dan otot
interk erkostal *$
keperaatan
pola na'asnya
selama !M !$ jam,
dapat meningkatkan
diha dihara rapk pkan an
usaha
na'as
jalan jalan menjadi
e'ekti',
&
3M
penurunan dapat pengembangan
mempertahan & kan
jal jalan
dengan
dada
'remitus 4.Catat
4.
dari karakteristik karakteristik suara na'as dapat
Suara
na'as
dari terjadi
karena
adanya aliran udara mele eleat atii
mengeluarkan
trac trache heo o
secret
dan
3M
cair cairan an
dapat meningkatkan
'remitus
tanpa
kesulitan dapat
bata batang ng bran branch chial ial
juga
karena ena
adanya
cairan,
mukus
atau
memperlihatkan
sumbat sumbatan an lain lain dari dari
tingkah
saluran na'as
laku
mempertahanka
$. Catat
jalan na'as &
dari
bunyi
dispnea
&
batas
dan dan adany adanyaa caira cairan n
bebas
3M
dada dapat menjadi
na'a a'as peningkatan
dan ronchi (&%
&
3eng 3engem emba bang ngan an
dan akum akumul ulas asii
napas napas yang yang jernih jernih
3M
dalam
berna'as
deng engan !. bse bserv rvas asii dari dari !.
criteria hasil 8
&
/abdominal/leher
$.
>arakteristi stik
karakteristi karakteristik k dari batuk
dapat
RR N !" M/menit # batuk
merubah
R N - H *""
ketergantungan
M/menit
pada penyebab dan etio etiolo logi gi dari dari jalan jalan na'as.
Adanya
sputum dapat dalam jumlah
yang
banyak, tebal dan purulent -. -.
3em 3emelih elihar araa aan n
3ertahankan jalan na'as bagian *-
posisi tubuh/posisi na'as dengan paten kepala dan gunakan jalan
na'as
tambahan bila perlu
.
3enimbunan
. >aji kemampuan
sekret menggangg mengganggu u
batuk, latihan na'as ventilasi dala dalam, m,
dan
peru peruba baha han n predisposisi
posisi dan lakukan perkembangan sucti ction
bila
ada atelektasis
indikasi
in'eksi paru
. 3eningkatan oral
.
intake
3eningkatan
jika cairan
memungkinkan
dan
per
oral
dapat mengencerkan sputum
>olaborasi8 @. :erikan oksigen, cairan
@.
5eng 5engel elua uark rkan an
;6# sekret
dan
tempatkan di kamar meningkatkan humi humidi di'ie 'ierr
sesu sesuai ai transport oksigen
indikasi +.
:erikan
'isi 'isiot othe hera rapi pi misalny misalnya8 a8
+.
5eni 5ening ngka katk tkan an
dada dada drainase postu postural ral paru,
drai draina nase se,,
sekret
peningkatan
perk perkus usii e'isiensi
dada dada/v /vib ibra rasi si
jika jika penggunaan
otot&
ada indikasi
oto perna'asan
*". :erikan therapi
*". Dapat ber'ungsi
aerosol aerosol,,
ultraso ultrasonik nik sebagai
nabulasasi
bronchodilatasi dan mengeluarkan secret
**.
:erikan **. Diberikan untuk *
bronchodilator
mengurangi
misalnya8
bronchospasme,
amino'ilin, amino'ilin, albuteal albuteal menurunkan dan
mukolitik visk iskosita sitass dan
secr secret et
mening meningkat katkan kan
ventilasi !
Setelah
diberikan *.
>aji
tindakan
perna'asan,
keperaatan
peningkatan
selama !M !$ jam,
status *. 0akipneu adalah catat mekanisme kompen kompensasi sasi
untuk untuk
respirasi
atau hipoksemia
dan
diharapkan
perubahan
pola peningkatan
gangguan
na'as
pertukaran
na'as
gas !.
Catat
ada !.
tidak
terjadi, tidaknya
dengan
cri criteria na'a na'ass dan dan adan adany ya
hasil 8 3asien
bunyi dapat tamb tambah ahan an
memperlihatkan ventilasi oksi oksige gena nasi si
crakles,
&
Suara
suara mungkin
na'as
na'as tidak
sama atau tidak ada ditemukan. ditemukan. Crakles Crakles
sepe sepert rtii terjadi
karena
dan peningkatan cairan
dan heeing
di
yang ang
adekuat &
usaha
permukaan
jaringan
yang
diseb isebab abka kan n
oleh oleh
:ebas dari gejala
peningkatan
distress perna'asan
permeabilitas
RR N !" M/menit #
membra membran n alveol alveolii H
R N - H *""
kapile kapiler. r.
M/menit
terjadi
heein heeing g karena
bronchokontriksi atau adanya mukus pada 4.
>aji
cyanosis
adanya
4.
jalan
Sela Selalu lu
bila
na'as berar erarti ti
diberikan
oksigen oksigen (desaturasi (desaturasi -
gr
dari
b % *
sebel sebelum um
cyano cyanosis sis
muncul.
0anda
cyanosis
dapat
dinilai dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya adanya hipoksemia hipoksemia sistem sistemik, ik,
cyano cyanosis sis
peri'er seperti pada kuku
dan
ekstre ekstremit mitas as
adalah adalah
vasokontriksi. $. bservasi adanya
$.
somnolen,
dapat menyebabkan
con' con'us usio ion, n,
ipoksemia
apat apatis, is, iritabilitas
dan
dari
miokardium
ketidakmampuan beristirahat -. :erikan istirahat
-.
yang ang
tenaga
cukup
dan
nyaman
5enyimpan pasien,
mengurangi penggunaan oksigen
>olaborasi8 .
:erikan
humi humidi di'ie 'ierr dengan C3A3
oksig oksigee pertukaran oksigen masker
jika
ada
indikasi .
. 5emaksimalkan
secara
terus
mener eneru us
den dengan gan
tekanan yang sesuai :erikan
pencegahan ;3::
.
3eningkatan
ekspansi
paru
meningkatkan oksigenasi @. Revi Revie e &Ra &Ray y @.5emperlihatkan dada
kongesti kongesti paru yang *@
progresi' +.
:erikan
obat&
jika
ada
obat indikasi
+.?ntuk +.?ntuk mencegah mencegah ARDS
sep sepert erti
steroids, steroids, antibiotic, antibiotic, bronchodilator dan ekspektorant 4
Setelah
diberikan *.
tindakan
*.
5enge 5engeta tahu huii
na'su na'su
kemampuan makan
makan klien
selama !M !$ jam,
!.bservasi
!. )eja )ejala la ini ini indi indika kasi si
diharapkan
penurunan
keperaatan
otot penurunan energy otot
kebutu kebutuhan han nutrisi nutrisi umum,kehilangan
dan dapat dapat menuru menurunka nkan n
pasien terpenuhi , lemak subkutan
'ungsi otot pernapasan
deng engan
4.
crit riteria
hasil 8
4.0im .0imba ban ng
&Dapat
badan
meningkatkan
indikasi
>ehi >ehila lang ngan an
berat erat badan sesuai pada
bermakna saat
dan
ini
dan
masukan makanan buruk
na'su makan klien
memer emerik ikan an
&
tent tentan ang g
porsi
bera beratt
makan
petun etunju juk k kata katabo boli lism sme, e,
dihabiskan
simpan simpanan an glikog glikogen en otot otot
&3eningkatan berat
dan
badan
kemudian ventilator $. :eri :erika kan n maka makan n lembut dalam
sensitivitas
$. 5encegah 5encegah kelelahan kelelahan
sering berlebihan,meningkatkan jumlah pemasukan
kecil/mudah
penurunan
dan resiko
dicerna bila mampu distress gaster menelan >olaborasi8 -.
3asti stikan
memenuhi kebutuhan
diet iet
-. 0inggi 0inggi karboh karbohidr idrat, at, protein dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk *+
pernapasan
sesuai memperbaiki 'ungsi otot pernpaasan, karbohidrat indikasi mung mungki kin n menu menuru run n dan dan lemak kadang meningkat seb sebelum elum peny enyapih apihan an upaya upaya untuk untuk menceg mencegah ah produksi C! berlebihan dan menurunkan kemudi pernapasan . Aasi . 5emberikan pemeriksaan in'ormasi tentang laboratorium sesuai dukungan nutrisi adekuat / perlu perubahan indi indik kasi, asi, cont conto oh serum, trans'errin,glukosa
$
Setelah
diberikan *.
tindakan
pasien
keperaatan
aktivitas.
selama *M !$ jam,
lapo lapora ran n
*.
5enetapkan
terhada kemampuan / kebutuhan Catat pasien dan memudahkan dysp dyspne nea, a, pilihan intervensi
diharapkan diharapkan pasien peningkatan dapat
kelemahan
meningkatkan
kelelahan
/ dan
aktivi aktivitas tas , dengan dengan perubahan
tanda
kriteria hasil8
vital ital
sela selam ma
dan dan
&6ital sign dalam
setelah aktivitas
rentang normal
!.
keika beraktivitas
lingku lingkunga ngan n tenang tenang dan
RR8*&!$M/menit
dan
2adi8"&
pengunjung selama
*""M/menit
'ase
Suhu8 4,-"C H
indi indika kasi si..
4,-"C
penggunaan
0D8 **"/"
mana manajem jemen en
&*4+/@+ mmg
dan
:erikan
!.
5enuru 5enurunka nkan n
stress stress
rangsangan
batasi berlebihan,
aku akut
meningkatkan istirahat
sesu esuai Doro Dorong ng
stres stresss
pengalihan
!"
&>elemahan berat
yang tepat
tak tampak
4.
Gelaskan 4.
pentingnya istrahat dalam
0irah
dipe dipert rtah ahan anka kan n
rencana 'ase
pengobatan
baring
akut
dan menurunk menurunkan an
perlunya
metabo metabolic lic,,
keseimbangan
energy
aktivitas
selam selamaa untuk kebutuhan kebutuhan
menghe menghemat mat untuk
dan penyembuhan.
istirahtat
3em 3embata batasa san n
akti aktivi vita tass
ditentukan respons
dengan individual
pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan $.
:antu
pasie sien
$.
3asi 3asien en
mungki ngkin n
memilih
posisi nyama nyaman n dengan dengan kepala kepala
nyaman
untuk
istrahat dan tidur
tinggi, tidur di kursi atau menunduk kedepan meja atau bantal
-.:a -.:ant ntu u
akti aktivi vita tass
-.
5eminimalkan
peraatan diri yang kelelahan dan membantu diperlukan -
Setelah
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen *.ipoksemi emia dapat
diberikan *.bservasi
tindakan
peningkatan
keperaatan
perna'asan, agitasi, kecemasan
selama *M !$ jam,
kegel egelis isah ahan an
diharapkan
kestabilan emosi.
ansietas/ketakutan
!.
(spe (spe'i 'isi sikk kkan an%% dapa dapatt deng engan hasil 8 &3asien
menyebabkan
dan
3ertahankan !. Cemas berkurang oleh
pM ling lingku kung ngan an
berk berkur uran ang, g, tenang
yang ang dengan
crit riteria meminimalkan
mening meningkatk katkan an
relaks relaksasi asi
dan penga pengaeta etan n energi energi yang digunakan.
stimulasi. dapat ?sahakan !*
mengungkapkan
peraatan
perasaan
prosedur
cema cemasny snyaa verbal
dan tidak
secara secara mengga menggaggu ggu aktu aktu istirahat
&>etakutannya,dan 4. :an :antu deng dengan an 4.5em 4.5ember berii kesemp kesempata atan n rasa cemasnya tekn teknik ik rela relaks ksas asi, i, untuk pasien untuk mula mulaii berk berkur uran ang g meditasi. mengendalikan kecemasannya
dan
mera merasak sakan an sendi sendiri ri dari dari pengontrolannya. pengontrolannya.
$.;denti'ikasi
$. 5enolong 5enolong mengenali mengenali
persepsi pasien dari asal pengobatan
yang kecemasan/ketakutan
dilakukan
yang dialami.
-. Doro Dorong ng pasi pasien en -. =angka =angkah h aal aal dalam dalam untuk
mengendalikan
mengekspresikan
perasaan&perasaan yang
kecemasannya
teridenti'ikasi
dan
terekspresi.
.
5embantu
mene meneri rim ma dan
hal
. 5enerima stress yang
situ situas asii seda sedang ng
dial dialam amii
tanp tanpaa
ters ersebu ebut denial, baha segalanya
harus
akan menjadi lebih baik.
ditanggulanginya .
:erikan
in'o in'orm rmasi asi
tent tentan ang g untuk
keadaan
yang
sedang dialaminya
.
5eno enolong
pasien
menerima ima
apa
yang sedang terjadi dan dapat
mengurangi
kecemasan/ketakutan apa
yang
tidak
diketahuinya. 3enent 3enentram raman an hati hati yang yang !!
palsu
tidak
menolong
sebab tidak ada peraat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan permasalahan itu
@.;denti'ikasi tehnik tehnik pasien yang digunakan sebelu sebelumny mnyaa untuk untuk menanggulangi rasa cemas >olaborasi8 +. 5emberikan sedative sesuai indikasi dan monit monitor or e'ek e'ek yang yang merugikan
@. >em >emampu ampuan an yang ang dimil imilik ikii pasie asien n akan akan meni mening ngka katk tkan an sist sistem em pengontrolan terhadap kecemasannya
+. 5ungkin 5ungkin dibutuhka dibutuhkan n untuk untuk menolo menolong ng dalam dalam mengon mengontro troll kecema kecemasan san dan meningkatkan istirahat. istirahat. :agaimanapu :agaimanapun n juga e'ek samping seperti depresi perna'asan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
DAFTAR PUSTAKA
Alsaga'', . dan A. 5ukty. *++- ! Dasar"dasar #lmu Penyakit Paru . Paru . Surabaya8 Airlangga ?niversity 3ress. Asher 5.;. dan 3.. :eadry. *++"! *++" ! $ung Ascess in #n%ections o% &espiratory 'ract . 4rd ed. >anada8 3rentice all ;nc. :unner, Suddath, dkk . !""*. (eperawatan !""*. (eperawatan edikal Bedah. Bedah.
5ansjoer, Ari'.!""". >apita Selekta >edokteran. onsep >linis 3roses&3roses 3enyakit. Gakarta 8 <)C. ong, Donna. =. !""$. Pedoman (linis Perawatan Pediatrik . Gakarta 8 <)C. 3ato'isiologi ,
!$
