LESI PRAGANAS OLEH : TUTORIAL 7
SKENARIO •
Penderita laki-laki umur 50 tahun mengeluh ada kelainan pada dasar lidah berupa lapisan putih tebal, yang cukup menggangu. Dari pemeriksaan klinis ditemukan lesi putih put ih yang tidak bisa dikerok, berbatas jelas, sekitar tidak ada kemerahan, tidak dapat dikerok, dan tidak sakit. Pasien mempunyai kebiasaan merokok yang berat dan kadang mengkonsumsi minuman keras. Dari hasil HPA didapatkan displasi epitel moderate (sedang), akantosis, dan hiperparakeratosis.
SKENARIO •
Penderita laki-laki umur 50 tahun mengeluh ada kelainan pada dasar lidah berupa lapisan putih tebal, yang cukup menggangu. Dari pemeriksaan klinis ditemukan lesi putih put ih yang tidak bisa dikerok, berbatas jelas, sekitar tidak ada kemerahan, tidak dapat dikerok, dan tidak sakit. Pasien mempunyai kebiasaan merokok yang berat dan kadang mengkonsumsi minuman keras. Dari hasil HPA didapatkan displasi epitel moderate (sedang), akantosis, dan hiperparakeratosis.
Kata-Kata Sulit 1.
Akan Akanto tosi siss : peneb penebal alan an bagi bagian an str strat atum um spi spino nosu sum m kare karena na adanya hiperplasi dan merata.
2.
Disp Displa lasi sia a : gan ganggu gguan an perk perkem emba bang ngan an jari jaring ngan an yan yang g sala salah h •
Tingkatan Tingkatan displasia :
Moderate : penambahan 1-2 lapisan basaloid.
Moderate : penambahan lapisan basaloid hingga stratum spinosum diikuti dengan atipia sel.
Server : penambahan lapisan basaloid meliputi seluruh epitel, atipia sel jelas.
3.
Lesi Lesi put putih ih : ist istil ilah ah non non spes spesif ifik ik unt untuk uk men menun unju jukk kkan an dae daerrah abnormal yang secara klinis tampak lebih putih dan kasar di bandingkan daerah disekitarnya. disekitarnya.
4.
Hiperpa Hiperpara rak kerat eratosi osiss : penin peningk gkat atan an sel sel ker kerati atinis nisasi asi yang yang tida tidak k sempurna secara berlebihan dimana masih tampak inti selnya. selnya.
5.
Lesi Lesi pra praga ganas nas : kond kondisi isi suatu suatu pen penya yakit kit yang yang sec secar ara a klini kliniss belum menunjukan tanda-tanda keganasan, keganasan, tetapi didalamnya sudah terdapat perubahan patologis yang mengarah kepada suatu keganasan.
MAPPING Faktor predisposisi
Etiologi
Faktor predileksi
patogenesis pemeriksaan
Klinis
HPA
Lesi praganas
Lesi putih
Lesi merah
Learning Obyektif 1. Menjelaskan pengaruh merokok, minum minuman beralkohol, restorasi, umur dan jenis kelamin terhadap proses terbentuknya lesi dan letak lesi. 2. Menjelaskan macam-macam lesi praganas beserta :
3.
–
Etiologi
–
Patogenesis
–
Gambaran klinis
–
HPA
Menjelaskan keterkaitan antara displasia epitel moderate (sedang ), akantosis, dan hiperparakeratosis.
LEUKOPLAKIA
•
Leukoplakia Leukoplakia adalah lesi putih klinis di mukosa rongga mulut yang sulit untuk dihilangkan atau dikerok dan tidak adapat dikaitkan terhadap penyakit yang dapat di diagnose lainnya (tidak spesifik)
•
ETIOLOGI
1. Faktor lokal 2. Faktor sistemik
Faktor Lokal 1. Tembakau Merupakan penyebab utama terjadinya leukoplakia 2. Alcohol Alcohol mengandung zat-zat yang mudah menguap sat ditelan sehingga zat-zat trsebut menguap dalam mukosa dan menjadiakan pertahan dinding-dinding sel menurun karena zat-zat tersebut membuat dinding sel yang dilapisi oleh lipoprotein rusak dan menjadi permebel sehingga cairan itersisial terus keluar dari sel dan menjadi mengerut,bersamaan itu microba dan zat-zat berbahaya tersebut msuk kedalam dan merusak sel
3. Rokok dan pipa rokok Pipa rokok merupakan penyebab utama dari stomatitis nicotine ( warna merah dan bengkak pada palatum yang kemudian menjadi wana putih keputihan dan penebalan ang sifatnya spesifik) Prevalensi orang yang menggunakan ceutu lebih rendah dari orang yang menggunakan pipa rokok
4. Kandidiasis Kandida sering terdapat dalam preparat histologik dari leukoplakia dan sering juga dihubungkan dengan leukoplakia nodular ( berbintik-bintik ). Kandida juga menimbulkan reaksi hiperplastik dan juga dihubungkan displastik dalam leukoplakia 5. Pemakaian protesa amalgam Mayoritas lesi ini hilang atau mengecil secara spontan dengan menghilangkan protensi listrik dari logam yang berlainan dan berdekatan hal ini disebabkan arus listrik yang dihasilkan dari dua logam yang berbeda ini akan menyebabkan lapisan yang korosif,lapisan korosif ini jika terus menerus bergeseran dengan mukosa dapat menyebabkan lesi atau infeksi
Faktor Sistemik 1. Sifilis tertier 2. Defisiensi vit B12 3. Defisiensi asam folat 4. Defisiensi nutrisi
Gambaran Klinis •
•
•
•
•
Lesi tampak kecil,putih, terlokalosir, bebbatas kelas Terdapat dysplasia (nprakanker) Leih anyak ditemukan pada penderita usia 40 tahun keatas Lesi banyak ditemukan pada daerah mukosa lidah, mukosa bibir,mukosa palatum, gingival Pada saat palpasi keras, tebal, berfisure, datar ataupun agak menonjol
Gambaran HPA Terjadi perubahan morfologi pada epitel berupa : 1. hyperkeratosis ( penebalan stratum korneum) 2. akantosis ( penebalan stratum spinosum) 3. parakeratosis ( keratinisasi yang tidak sempurna masih didapatkan sisa-sisa inti/membrane inti) 4. diskeratosis (keratinissi yangn tidak terletak pada tempat yang semestinya jaringan ikat pada lamina propia terlihat sel radang kronis •
•
BENTUKAN KLINIS LEUKOPLAKIA •
•
homogenous leukoplakia lesi ini mengacu pada suatu lesi setempat atau bercak putih yang luas, yang memperlihatkan suatu pola yang relative konsisten, sekalipun permukaan lesi tersebut mungkin digambarkan secara bermacam-macam seperti misalnya, berombak-ombak (“like a beach at ebbing tide”), dengan pola garis-garis halus (“cristae”), keriput (“like dry, cracked mud”) atau papilomatous. nodular ( atau bintik-bintik ) Nodular (bintik-bintik) leukoplakia mengacu pada suatu lesi campuran merah dan putih, dimana nodul-nodul keratotik yang kecil tersebar pada bercak-bercak atrofi (atau eritroplakik) dari mukosa. Varian klinis ini sangat penting karena sangat tingginya angka transformasi keganasan yang ditimbulkannya, 2/3 dari kasusnya dalam beberapa seri menunjukkan tanda-tanda dysplasia epitel atau karsinoma pada pemeriksaan histopatologik
•
verucous leukoplakia verucous leukoplakia sebagai suatu istilah yang kurang popular dalam literature, sekalipun banyak peneliti yang telah menggunakannya untuk menggambarkan lesi dimulut, dimana permukaannya terpecah oleh banyak tonjolan seperti papilla yang mungkin juga berkeratinisasi tebal,serta menghasilkan suatu lesi yang agak mirip pada dorsum lidah
Lichen Planus •
Definisi : Merupakan suatu dermatosis (penyakit kulit) yang relative terjadi pada kulit dan membrane mukosa. Lesi ini terbatas pada salah satu tempat atau 2 lokasi pada pasien. (Burket Penyakit Mulut :1994) Lichen planus adalah penyakit mucocutaneous kronis yang mempengaruhi kulit dan mucosa mulut.
Lichen Planus •
Etiologi dan Patogenesis : Etiologi liken planus ini tetap tidak di ketahui dan bersifat idiopatik Didapatkan karena peranan dari sifat dari inti sel yang auto imun terdapat jejas
mengeluarkan sel radang
tidak dapat mengenali antigen atau pun sel sendiri Sel T yang teraktivasi kemudian akan tertarik dan bermigrasi melalui epitelium mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler
Sitokin disekresi oleh keratinosit misalnya TNF-α dan interleukin (IL)-1, IL-8, IL-10, dan IL-12 yang juga kemotaktik untuk limfosit. Sel T kemudian akan berikatan pada keratinosit dan IFN- γ
matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan MMP3 memicu proses kematian sel (apoptosis), yang akan menghancurkan sel basal epitelial.
Gambaran Klinis •
• •
Erosif Merupakan lesi yang terjadi jika epitel permukaan sama sekali hilang dan mengakibatkan ulserasi. Lesi ini awalnya merupakan vesikel atau bulla yang akhirnya tererosi dan mengalami ulserasi. Lesi-lesi yang matang mempunyai tepi lesi yang tak teratur, pseudomembran sentral nekrotik yang kekuning-kuningan dan bercak putik melingkar dan sering terdapat di perifernya. Lokasi Gambran HPA
: paling sering pada mukosa pipi dan lidah : Epitel permukaan hilang
Gambaran Klinis •
•
•
Non Erosif : Merupakan erosi masih terdapat lapisan epitel dengan gambaran klinis yang memiliki gambaran klini sebagai berikut : a. Retikuler Dimana merupakan bentukan garis-garis atau papula putih halus yang tersusun dalam suatu jaringan mirip jala yang disebut “Striae Wickman”. Reticular adalah bentuk yang paling umum dan manifestasi sebagai streaks putih pada mucosa (dikenal sebagai Wickham's striae) atau sebagai papules kecil. Luka yang cenderung bilateral dan asymptomatic. Lokasi : mukosa pada lidah, pipi, gingival, dasar mulut dan palatum. Gambaran HPA : Terdapat proses keratinisasi oleh sel epitel.
Gambaran KLinis b. Atrofik Menggambarkan daerah yang radang dari mukosa mulut., yang ditunjukkan oleh epitel berwarna merah dan lebih tipis. Bentuk ini diakibatkan dari atrofi epitel dan terutama tampak sebagai bercak-bercak mukosa yang merah tanpa ulserasi.
•
c. Lesi mirip plak Lesi ini merupakan plak atau bercak putih padat yang mempunyai permukaan licin sampai sedikit tak teratur dan gambaran yang asimetris. Lokasi : mukosa pada lidah, pipi,
Gambaran KLinis
Gambaran Mikroskopik •
•
•
•
•
Ditemukan hyperkeratosis yang sering disertai penebalan lapisan sel granular Ketebalan hiperkeratosis ataupun para-keratosis dapat beragam. Adanya kerusakan membrane basalis epithelium Adanya infiltrasi sel-sel limfosit yang padat disertai membentuk untaian (band) Adanya eusinofilik material pada lamina propria
Gambaran Mikroskopik
LUPUS ERITEMATUS Lupus erytematus dibagi menjadi 3 bentuk : 1. lupus eritematosus diskoid kronis (CDLE), yang hanya mengenai kulit 2. lupus eritematosus sistemik (SLE), yang banyak mengenai system organ 3. lupus eritematosus kutan subakut yaitu varian kutan dengan gejalagejala sistemis ringan ETIOLOGI : ideopatic tidak diketahui.
Lupus Eritematosus Sistemik (SLE ) penyakit kolagen autoimun yang ditandai oleh pembentukan antibodi anti-nuklear dan anti-DNA yang ikut berperan dalam cedera jaringan yang terjadi secara imunologik. Pasien seringkali mengeluh lelah, demam, dan sakit sendi. Seringkali Limfadenopati umum tanpa nyeri. Juga dapat dijumpai hepatomegali, splenomegali, neuropati perifer dan kelainan-kelainan hematologic dan juga menderita penyakit-penyakit autoimun kolagen-vaskuler yang lain, seperti syndrome sjogren dan arthritis reumatoid. Mukositis alergik, kandidiasis, leukoplakia, eritoleukoplakia, dan lichen planus harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari lesi-lesi LE oral.
Lupus eritematosus discoid (DLE) Lesi discoid digambarkan oleh para ahli lain sebagai suatu daerah sentral atrofik dengan bercak putih yang dikelilingi oleh suatu pinggiran dengan striae putih yang sejajar. Zona merah (atrofik) dan zona putih (keratotik) dan zona merah (telangiektatik) yang berganti ganti memberikan suatu gambaran yang khas. Lesi ini dapat terlihat sebagai bercak merah yang ireguler tanpa disertai keratosis. Perubahan histologis dari lupus eritematosus discoid mulut terdiri dari hiperortokeratosis yang disertai sumbat sumbat keratotik, atrofi dan tonjolan rete, degenerasi liquefaction dari lapisan basal dan infiltrasi seperti pita dari limfosit dalam lamina propria. Persis didekat epithelium adalah sebuah pita dari bahan yang agak asidofilik dan positif dalam pewarnaan PAS, resisten terhadap diastase, sehingga memberikan suatu reaksi positif untuk immunoglobulin dengan teknik imunofluoresensi. Lesi intraoral pada lupus eritematosus discoid ini terjadi pada pipi, dengan jaringan gingiva, mukosa labial, vermillion border dari bibir sebagai tempat berikutnya dalam urutan kebawah menurun.
ERITROPLAKIA •
Bercak merah seperti beludru, menetap, yang tidak dapat digolongkan secara klinis sebagai keadaan lain apapun. Diagnosis eritroplasia lebih kea rah klinis daripada secara histologis dan hal ini dibuat dengan pengecualian.
•
Etiologi –
merokok
–
alcohol
PATOGENESIS •
alcohol alcohol masuk ke dalam rongga mulut terjadi penguapan alcohol cairan intersisial keluar dari jaringan melalui dinding sel yang semipermeabel
shringkage sel dinding sel menjadi permeable terhadap zat-zat (karsinogen) yang masuk ke dalam sel potensi menjadi lesi praganas
•
Gambaran klinis 3 macam varian klinis dari eritroplakia - homogenous : berupa lesi setempat berwarna merah merata yang luas - eritroleukoplakia : eritroplakia yang mempunyai bercak-bercak merah yang bercampur dengan bercak leukoplakia - speckled eritroplakia : bercak eritroplakia yang mengandung bintik-bintik atau granula-granula putih yang menyebar di seluruh lesinya.
Mayoritas ditemukan di bawah lidah, dasar mulut, dan palatum lunak. Gambaran HPA – –
displasia yang parah terjadi atipia sel yang jelas
FIBROSIS SUBMUKOSA Fibrosis submukosa adalah suatu pembentukan jaaringan fibrous dibawah mukosa (lamina propia), akibat suatu rangsangan kronis pada mukosa rongga mulut yang pada akhirnya akan menyebabkan suatu hambatan yang hebat terhadap pergerakan mulut, termasuk lidah.
Generalized oral mucosal fibrosis and history of the oral habit confirm the diagnosis
etiologi idiopatik, hipersensitivitas terhadap rempahrempah dan buah pinang pernah dicurigai akan tetapi tidak terbukti.
Gambaran Klinis Dari Lesi Ini Berupa : 1.
2.
3.
Pada tahap lanjut, mukosa terlihat pucat/putih dikarenakan seluruh lamina propria digantikan oleh jaringan ikat fibrous padat dan epitelium mengalami atrofi Kesulitan membuka mulut dikarenakan jaringan otot mengalami kerusakan yang dapat digantikan oleh jaringan ikat fibrous dengan kolagen tebal. Lesi ini sering dijumpai pada lipatan mukosa bukal dan lidah.
Gambaran HPA Dari Lesi Ini Yaitu: 1. 2.
Pada tahap dini menunjukkan peningkatan jaringan fibrous pada lamina propia, kolagen dan atrofi epitelium. Pada keadaan moderate dan severe (parah) menunjukkan jaringan kolagen yang sangat padat, aseluler dimana kerusakan lapisan otot dapat terlihat digantikan oleh lapisan kolagen yang sangat tebal.
Carcinoma in-situ •
suatu neoplasia yang berada diantara diplasia epitel skuamos dan karsinoma sel skuamos invasif (SCC),tetapi batas kriteria diantaranya belum jelas dan kadangkala masih kontroversial.
Etiologi •
Alkohol
•
Merokok
•
Infeksi Candida albicans
•
1. 2. 3. •
1. 2. 3. – – –
Gambaran Klinis berupa lesi-lesi putih maupun lesi merah (eritoplakia) tepi yang menonjol/indurasi dan seringkali didahului oleh suatu ulserasi ditemui pada seluruh permukaan mukosa rongga mulut Gambaran Mikroskopis Diklasifikasikan menjadi 3 tipe, brdasarkan derajat maturasi sel; tipe basaloid: menunjukkan derajat gangguan maturasi yang begitu parah sehingga hampir tidak menghasilkan keratin. tipe verrukus: masih menunjukkan diferensiasi yang jelas, dimana keratin yang dihasilkan masih membentuk suatu kantung keratin. tipe akantoik: menunjukkan diferensiasi pada beberapa sel yang tidak hanya menghasilkan keratin pada lapisan superfisial, tetapi juga dapat dijumpai di lapisan parabasal. Rete peg prosesus berbentuk balloning Peningkatan sel-sel limfosit Peningkatan vaskularisasi di lamina propria.
Sel
Hiperplasi
Displasia, ada perbedaan perbandingan antara ukuran sitoplasma dengan inti sel. Pada displasia, ukuran inti selnya lebih besar dari sitoplasma. Gangguan ini terjadi pada siklus sel fase G1, di mana pada normalnya terjadi sintesis RNA dan protein yang menyebabkan sitoplasma bertambah banyak. Rasio antara inti sel dengan sitoplasma yang normal adaah 1:4 aau 1:6, sedangkan pada dysplasia perbandungan inti sel dan sitoplama bisa mencapai 1:1.
Displasia – Atipia. Pada lesi ganas masih bisa ditemukan dysplasia sel, namun yang menunjukkan suatu keganasan adalah atypia. Menunjukkan 13 ciri perubahan morfologis pada tiap sel epitel.
Inti sel
Masih seperti sel normal, hanya mengalami pembesaran
Variasi dalam ukuran inti dan ketebalan kromatinnya
Hiperkromatin : Kromatin inti bertambah jumlahnya melebihi normal, dan terjadi pada saat pembelahan mitosis pada tahap profase. Selain itu, pada lesi
HIPERPLASIA •
•
Hiperplasia ditandai oleh bertambahnya jumlah sel dalam suatu jaringan atau alat tubuh. Hiperplasi hanya dapat terjadi pada jaringan atau alat tubuh yang tersusun oleh sel yang memiliki kemampuan membelah secara mitosis dalam masa pasca embrionik. Jaringan (Sel) dan alat tubuh yang mengalami hiperplasi memiliki sel lebih banyak dalam ukuran yang normal, jadi penambahan volume yang disebabkan oleh hiperplasi tidak dapat dibedakan secara makroskopik dengan penambahan volume yang disebabkan hipertrofi.
•
Hiperplasia diklasifikan menjadi : a. Hiperplasi fisiologis adalah hiperplasi yang juga sering diikuti hipertrofi. Terjadi pada organ-organ yang dipengaruhi oleh hormone, misalnya hiperplasi kelenjar tiroid dan uterus. b. Hiperplasi patologis adalah hiperplasi yang disebabkan perumbuhan jaringan karena faktor patologik, misalnya infeksi atau iritasi. Berdasarkan luas daerah yang terlibat dapat digolongkan menjadi : a. hiperplasi difus; b. hiperplasi vocal atau lokal. Misalnya, hiperplasi bone marrow, hiperplasi limfoid, hiperplasi jaringan ikat (epulis), hiperplasi epithelium (fibro ephitelial polip), hiperplasi semu (pseudo epiteliomatosa).
4. Atipia Adalah perubahan morfologis dari tiap sel epitel meliputi : 1. hilangnya polaritas dari sel-sel basal 2. meningkatnya satu atau lebih gambaran lapisan basaloid. 3. meningkatnya rasio nukleat dan sitoplasma 4. perubahan bentuk rete peg prosesus (drop-shaped) 5. ketidakteraturan lapisan atau strata epithelium 6. peningkatan jumlah dari gambaran mitosis sel 7. gambaran mitosis yang abnormal 8. adanya gambaran mitosis pada lapisan superficial peitelium atau setengah panjang prosesus 9. seluler dan nuclear pleomhorpism 10. nuclear hiperkromatin 11. pembesaran nucleoli 12. hilangnya perlekatan antar sel 13. adanya keratinisasi satu atau lebih sel-sel pada alpisan prickle layer
3. Metaplasi adalah perubahan sementara dari sel dewasa menjadi sel dewasa yang lain. MEtaplasia juga dapat dikelompokkan menjadi epithelial dan jaringan ikat. Beberapa jenis metaplasia sel adalah: a. metaplasia squamosa adalah sel epitel kuboid menjadi sel epitel squamos pada saluran pernapasan karena radang kronis atau mioepitel dari sel kelenjar ludah berganti menjadi sel epitel squamos. b. metaplasia jaringan ikat jaringan fibrous berubah menjadi jaringan osteoid karena adanya proses kalsifikasi (metaplasia osseous).
•
Bila iritasi yang menyebabkan proses metplasia tetap berlangsung, hal ini dapat memicu perubahan menuju keganasan dari sel metaplastik. Bentuk keganasan dari sel squamosa disebut karsinoma. MIsalnya pada barrets essofagitis, terjadi metaplasia sel epitel squamosa berlapis dari esophagus berubah menjadi sel epitel kolumnar dari gaster. Dan jika menjadi suatu neoplastik maka disebut adenokarsinoma.
