BAB I SKENARIO III Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke tempat praktek anda dengan keluhan gemetar dan berkeringat pada pukul 2!! "IB dini hari Apa #ang ter$adi dengan laki-laki tersebut%
BAB II KA&A K'N(I -
)aki-laki berusia 45 tahun
-
*emetar dan berkeringat pada dini hari pukul 2!! "IB
BAB III +ROB)E, Apa #ang men#ebabkan laki-laki itu berkeringat dan gemetar pada dini hari% 2 +en#akit apa sa$a #ang berhubungan dengan gemetar dan berkeringat%
BAB I. +E,BA/ASAN 4.1. Batasan
+embahasan makalah ini terlalu luas $ika diuraikan se0ara men#eluruh Oleh karena itu1 kami memokuskan pada kata kun0i dan problem #aitu berkeringat dan gemetar pada dini hari pukul !2!! "IB dan laki-laki berusia 45 tahun Selan$utn#a problem #ang diangkat adalah apa #ang men#ebabkan laki-laki itu berkeringat dan gemetar pada dini hari% Kami akan men$elaskan men$elaskan pen#ebab dari berkeringat dan gemetar pada dini hari +en#akit apa sa$a #ang berhubungan dengan berkeringat dan gemetar% +en#akit #ang berhubungan dengan berkeringat dan gemetar tidak han#a satu1 $adi perlu diketahui pen#ebab dan kronologi sebelum mengalami ge$ala 4.2 Anatomi dan Histologi
/ati adalah organ dalam tubuh manusia #ang terbesar kedua setelah kulit dan kelen$ar terbesar 3 berat rata rata 5!! gram /ati terletak diba6ah diaphragma di perut kanan atas #aitu di region hipo0ondrium de7tra et epigastrium /ati memiliki bentuk umum seperti prisma dengan basis ke kanan dan pun0akn#a ke kiri 3 )ihat gambar di ba6ah "arna hati #aitu 0oklat kemerahmudaan1 dengan konsistensi #ang lembut
8as0ies diaphragamati0a berdekatan dengan diapraghma dan as0ies 9is0eralis dengan tepi ba6ah anterior mengarah ke organ-organ dalam abdomen 8as0ies diaphragmati0a menempel sebagian pada diaphragm dan tidak memiliki lapisan peritoneal di area tersebut /epar dibagi men$adi lobus kanan #ang lebih besar dari #ang kiri #ang dipisahkan oleh )ig 8al0iorme di sebelah 9entral )ig 8al0iorme berlan$ut sebagai )ig (oronarium #ang kemudian men$adi )ig &riangulare de7trum dan sinistrum #ang menghubungkan diaphragma )ig &riangulare sinistrum berlan$ut men$adi appendi7 ibrosa hepatis &epi bebas )ig 8al0iorme mengandung )ig &eres hepatis 3 sisa . umbili0alis prenatal Kedua ligamentum ini berhubungan dengan dinding abdomen 9entral )igamentum al0iorme #ang membagi hepar men$adi dua lobus #aitu dengan lobus kanan lebih besar dari lobus kiri ,enempel permukaan anteroposterior hati ke dinding anterior abdomen dan diapragma &epi bebas ligamentum al0iorme berisi ligamentum teres hepatis )igamentum 9enosum melekat pada permukaan inerior hati antara lobus 0audatus dan lobus kiri 3.ina# Kumar Kapoor1 ,BBS1 ,S1 2!:
/ati dibagi men$adi dua lobus #aitu lobus kanan dan kiri dengan ukuran #ang hampir sama dengan dipisahkan oleh issura 3 (antlie;s line +embagian ini berdasarkan per0abangan dari arteri hepati0 kanan dan kiri dan $uga 9ena portae 3 )ihat gambar di ba6ah
)obus
Hepatosit dan sinusoid
Trias GLISSON
'nit stru0tural parenkim hati adalah lobules hepati0us #ang terdiri dari trabekula hepatosit )obules hepati0us klasik #ang hampir heksagonal dikelilingi oleh saluran-saluran porta di tiga sampai enam sudutn#a &iga struktur #ang se0ara bersama-sama disebut trias *)ISSON 3 trias porta selalu ditemukan dalam saluran porta1 tertanam dalam $aringan ikat .0entralis terletak di pusat lobules hepati0us dan mengumpulkan darah dari sinusoid hepar #ang a6aln#a berasal dari arteri-arteri dan 9ena-9ena di perier lobules .0etralis kemudian bermuara ke dalan .9 Sublobulares1 #ang merupakan 0abang .9hepati0a aliran darah radial #ang lambat dalam sinusoid memungkinkan hepatosit mengabsorpsi =at makanan dan metabolit serta men#ekresi protein-protein #ang disintesis seperti protein plasma
Fisiologi Hepar
Ker$a terpenting hepar > +engambilan komponen bahan makanan #ang diantarkan dari saluran 0erna melalui pembuluh darah porta ke dalam hepar
2 Biosintesis sen#a6a-sen#a6a dalam tubuh1 pen#impanan1 perubahan dan peme0ahan men$adi molekul #ang dapat dieksresikan : ,en#ediakan se0ara tetap metabolit dan bahan-bahan pembentuk #ang ka#a energ# bagi organisme 3 metabolisme 4 ?etoksiikasi sen#a6a-sen#a6a toksik melalu biotransormasi 5 Eksresi bahan-bahan bersama dengan empedu dan pembentukan serta peme0ahan dari komponen plasma darah 3@ @aenuri - 2!! 8ungsi /epar sebagain metabolism karbohidrat > +embentukan1 perubahan dan peme0ahan karbohidrat1 lemak1 dan protein saling berkaitan satu sama lain /epar mengubah pentose dan heksosa #ang diserap dari usus halus men$adi glikogen1 mekanisme ini disebut glikogenesis *likogen lalu ditimbun di dalam hepar kemudian hepar akan meme0ah glikogen men$adi glukosa +roses peme0ahan glikogen men$adi glukosa disebut glikogenolisis Karena proses-proses ini1 hepar merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh1 selan$utn#a hepar mengubah glukosa melalui heksosa monophosphate shut dan terbentuklah pentose +embentukan pentose mempun#ai beberapa tu$uan > menghasilkan energ#1 biosintesis dari nukleotida1 nu0lei0 a0id dan A&+ dan biosintesis sen#a6a : karbon #aitu p#ru9i0 a0id #ang diperlukan dalam sikuls krebs
Patomekanisme
Keseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan disebut sebagai homeostasis metabolik Insulin dan glukagon adalah dua hormon utama #ang mengatur pen#impanan dan mobilitas bahan bakar Insulin mendorong pen#impanan bahan bakar dan pengunaan bahan bakar untuk pertumbuhan Insulin mendorong pen#impanan glukosa
sebagai glikogen di hati dan otot1 perubahan glukosa men$adi triasilgliserol di hati dan pen#impanan di $aringan adipose1 serta pen#erapan asam amino dan sintesis protein di otot rangka Insulin meningkatkan penggunaan glukosa sebagai bahan bakar dengan merangsang transport glukosa ke dalam otot dan $aringan adipose +ada saat #ang sama1 insulin beker$a menghambat mobilitas bahan bakar
*lukagon adalah hormon utama #ang memobilisasi bahan bakar dengan mempertahankan ketersediaan bahan bakar apabila tidak tesedia glukosa makanan dengan merangsang pelepasan glukosa dari glikogen hati1 dengan merangsang glukoneogenesis dari laktat1 gliserol1 dan asam amino1 dan bersama-sama dengan penurunan insulin1 dengan memobilisasi asam lemak dari triasilgliserol adipose sebagai sumber bahan bakar alternati9e &empat ker$an#a terutama di hati dan $aringan adipose hormon ini tidak memiliki pengaruh terhadap metabolisme otot rangka hormon lain1 misaln#a epinerin1 dikeluarkan sebagai respon sistem sara pusat terhadap hipoglikemia1 olahraga1 atau stress isiologis $enis lain Epinerin dan hormon stres lain $uga meningkatkan ketersediaan bahan bakar Sedangkan hormon-hormon #ang beker$a mela6an insulin ditun$ukkan pada gambar berikut
Gambar : Hipoglikemia adalah salah satu sinyal stres yang merangsang pelepasan kortisol, epinefrin dan norepinefrin. Hormon adrenokortikotropik (ACTH) dilepas dari hipofisis dan merangsang pelepasan kortisol (suatu glukokartikoid) dan kortek adrenal. Sinyal syaraf merangsang pelepasan epinefrin dari medula adrenal dan norepinefrin dari uung syaraf. Sinyal saraf uga memegang sedikit peranan pada pelepasan glukagon. !eduanya bukan hormon utama yang mela"an kera insulin.
Cenis-Cenis +en#akit #ang Berhubungan Cenis pen#akit #ang berhubungan #aitu > -
?iabetes ,elitus tipe ?iabetes tipe adalah pen#akit kronis dengan 0iri-0iri tubuh kekurangan insulin #ang ditandai ketidakmampuan pankreas untuk mensekresikan insulin karena kerusakan
autoimun sel beta &idak seperti penderita ?, tipe 21 orang-orang dengan ?, tipe biasan#a tidak gemuk +asien ini bergantung pada insulin eksogen +ada saat puasa tingkat glukosa men0apai D2 mgFd) atau 2 $am setelah makan glukosa darah men0apai D 2!! mgFd) glukosa plasma a0ak 2!! mg F d) pada pasien dengan ge$ala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia -
Somog#i Ee0t Somog#i ee0t adalah hipoglikemia selama malam diinduksi oleh insulin dapat men#ebabkan respon hormon glukagon #ang menghasilkan hiperglikemia di pagi hari 8enomena ini sebenarn#a lebih $arang daripada enomena da6n1 #ang merupakan kenaikan pagi abnormal dalam tingkat glukosa darah karena perubahan kadar hormon +en#ebab dari somog#i ee0t ini adalah kelebihan insulin 8enomena Somog#i mungkin langka /al ini ter$adi pada diabetes mellitus tipe dan kurang umum pada diabetes mellitus tipe 2 ?engan identiikasi #ang tepat dan mana$emen
-
/ipoglikemia /ipoglikemia ditandai dengan penurunan konsentrasi glukosa plasma ke tingkat #ang dapat men#ebabkan ge$ala atau tanda-tanda seperti perubahan status mental dan F atau stimulasi sistem sara simpatik Kondisi ini biasan#a timbul dari kelainan pada mekanisme #ang terlibat dalam homeostasis glukosa +en#ebab paling umum dari hipoglikemia pada pasien dengan diabetes men#untikkan suntikan insulin dan mele6atkan makan atau kelebihan dosis insulin
-
8enomena ?a6n 8enomena da6n adalah suatu kondisi dimana kadar glukosa darah saat puasa1 terutama saat bangun tidur di pagi hari sangat tinggi Ini karena pelepasan beberapa hormone Kondisi ini biasan#a di$umpai pada pasien diabetes tipe dan 2 +emeriksaan 8isik +en#akit &ensi
> :!FG! mm/g
Nadi
> G!7Fmenit
RR
> ! kg
&B
> 2 0m
KepalaF)eher > dalam batas normal Anemia 3 - 1 i0terus 3 - 1 0#anosis 3 - 1 d#spnea 3 - &hora7
> 0or
> S S2 tunggal1 murmur 3 -
+ulmo > 9esi0ular1 ronkhi 3 - 1 6hee=ing 3 - /epar
> $ari di ba6ah ar0us 0osta1 tepi ta$am1 n#eri tekan 3 - 1 konsistensi lunak1 permukaan rata
+emeriksaan +enun$ang +emeriksaan gula darah
> dini hari pukul !2!! > 4! mgFd) pagi hari pukul !!! > 5!! mgFd)
BAB V HIPOTESIS AWA ! "IFFE#E$TIA "IA%$OSE &
Berdasarkan skema dari pembahasan tentang anatomi1 histologi1 isiologi1 patoisiologi1 dan patomekanisme diatas1 kami dapat men#usun dierential diagnosis atau hipotesis a6al dalam permasalahan ini adalah> 2 : 4
Somog#i ee0t 8enomena da6n ?iabetes ,elitus tipe /ipoglikemia
,aka dari itu untuk ge$ala klinis1 pemeriksaan isik #ang diperlukan dan pemeriksaan penun$ang #ang diperlukan1 ?? ini akan kami bahas lebih lan$ut di bab selan$utn#a
BAB VI A$AISIS "A#I "IFFE#E$TIA "IA%$OSIS
?? Somog#i ee0t
*e$ala Klinis Kadar glukosa tidak normal #aitu
*e$ala Klinis pada pasien
rendah saat dini hari 3 hipoglikemia H ! mgFd) 2 ?itandai dengan kadar glukosa #ang
tinggi saat pagi hari 3 hiperglikemia D 2!! mgFd)
/ipoglikemia
: +enggunaan suntik insulin
4 Ri6a#at pen#akit ?, atau 2
)apar
-
2.
*emetar dan keringat dingin
: Berdebar
8enomena da6n
-
4 +using
-
5 Kadar glukosa H :! ! mgFd)
Kadar glukosa #ang sangat tinggi saat bangun tidur pagi hari D 2!!
mgFd) 2 +ada tengah malam tidak ada mengalami hipoglikemia H !
-
mgFd) : Ri6a#at pen#akit ?, dan ?, 2
VI.2 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
-
Pada pasien yang datang dengan keluhan diatas, maka pemeriksaan yang terpenting adalah kontrol glukosa darah. Studi laboratorium untuk mengindentifikasi somogyi effect meliputi kadar glukosa saat puasa, hemoglobin A1C , kadar glukosa setelah malam hari dan pengambilan sampel glukosa secara teratur. Tingkat glukosa darah pada saat puasa diharapkan tidak tinggi karena induksi hormone. Tes glukosa pada tengah malam akan menunjukan apakah hipoglikemia akibat terapi insulin atau tidak. Ini membantu d alam menegakkan diagnosis. Pemantauan glukosa yang teratur diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada pemeriksaan kadar gula darah pada pasien, didapatkan hasil sebagai berikut -
!adar glukosa saat tengah malam
-
!adar glukosa saat pagi hari setelah bangun tinggu, & mg$d%
rendah, "# mg$d%
BAB VI HIPOTESIS AKHIR
'asil diagnosis kami kepada Tn. Imam (aksun yang berusia "& tahun adalah somogyi effect. )erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang kami lakukan. Alasan kami memilih somogyi effect sebagai diagnosa akhir adalah naik turunnya kadar glukosa pasien pada tengah malam atau pagi hari. Pada **+ kami mencantumkan diabetes mellitus tipe 1 karena pasien memiliki kadar glukosa yang sangat tinggi, sedangkan pasien juga memiliki kadar glukosa yang rendah pada suatu saat hipoglikemia -. Pada keadaan ini lebih mengarah pada somogyi effect, dimana memiliki kesamaan dengan fenomena dan. /amun bedanya pada somogyi effect pasien mengalami kadar glukosa yang rendah saat tengah malam dan pada pagi harinya pasien mengalami kadar glukosa yang tinggi. *ari hasil anamnesa pasien yang sebelumnya menggunakan terapi insulin dan memiliki riayat penyakit diabetes. *imana somogyi effect ini bisa disebabkan akibat dari kadar insulin yang berlebihan sehingga menekan jumlah glukosa sehingga terjadi kekurangan glukosa. Pasien ini mengalami komplikasi diabetes melitus, dimana komplikasinya meliputi hipoglikemia, hiperglikemia dan somogyi effect. Pada kasus ini pasien dinyatakan mengalami somogyi effect, karena ia mengalami fase hipoglikemia saat tengah malam dan pada pagi hari ia mengalami hiperglikemia. /amun bila pada pagi hari pasien mengalami hiperglikemia tanpa disertai dengan hipoglikemia maka pasien mengalami fenomena dan.
BAB VII MEKANISME DIANOSIS
K! " 0emetar dan berkeringat YA
TIDAK
Terbangun saat dini hari YA TIDAK
Hipogi!emi !adar glukosa darah rendah saat tengah malam 2# mg$d% YA TIDAK
Fenomena Dawn
!adar glukosa yang tinggi pagi hari saat bangun tidur 3 4## mg$d% YA
TIDAK
(enggunakan suntik insulin YA TIDAK
Somogy i Efect
(emiliki riayat diabetes melitus YA
TIDAK
BAB VIII
STRATEI MEN#E$ESAIKAN MASA$AH
VIII.%. Pena&a'aksanaan
Program penatalaksanaa yang dapat di berikan kepada penderita 'ipoglikemia memiliki beberapa tujuan yang penting diantaranya 1. (encegah progresi5itas penyakit 4. (engurangi gejala 6. (eningkatkan toleransi %atihan ". (encegah dan mengobati komplikasi &. (encegah dan mengobati eksaserbasi berulang 2. (encegah atau meminimalkan efek samping obat 7. (emperbaiki dan mencegah penurunan faal paru 8. (eningkatkan kualitas hidup penderita 9. (enurunkan angka kematian
(elalui tujuan:tujuan tersebut diharapkan terapi yang dapat diberikan kepada pasien dengan diagnosis 'ipoglikemia diantaranya (elalui tujuan:tujuan tersebut diharapkan terapi yang dapat diberikan kepada pasien dengan diagnosis 'ipoglikemia diantaranya 1. Penatalaksanaan 1. Pemberian makanan yang mengandung karbohidrat kompleks 4. ,emenuhi kadar gula darah pada otak agar tidak ter$adi kerusakan irre9ersible 6. +emberian *lukosa Oral
4. Prinsip Tindakan (edis
6. ;armakologi 1. Pemberian injeksi glukagon 4. Pemberian 0lukosa secara Intra5ena
". /onfarmakologi a. Suportif b. *iet a. )entuk dan jenis makanan disesuaikan dengan keadaan penderita. b. Pada sebagian besar kasus cukup diberikan makanan biasa, cukup kalori dan, protein. c. Tambahan 5itamin dapat dibenarkan.
BAB I( PRONOSIS DAN KOMP$IKASI
I(.%. )ara Pen*am+aian Pr,gn,sis Ke+ada Pasien - Ke'uarga Pasien
I(.2. Peran Pasien - ke'uarga un&uk Pen*emu/an
Peran pasien itu sendiri dalam penyembuhan penyakit ini ataupun memperkecil dampak penyakit ini sangat penting untuk dilakukan. !arena jika ada niat ingin sembuh dalam dirinya, pasti akan mulai lebih baik dalam meraat dirinya sendiri. Tidak hanya itu, kebutuhan psikologis juga sangat diperlukan dalam hal ini. Peran keluarga maupun orang:orang disekitar pasien juga sangat berperan penting dalam upaya penyembuhan. (ereka dapat memberi support yang sangat berpengaruh besar bagi pasien. Sehingga pasien akan menjadi lebih semangat dan tahu baha orang:orang di sekitarnya peduli terhadap dia. *an di dalam benak pasien akan tertanam baha dia harus tetap sehat, demi keluarga serta orang:orang terdekat mereka yang peduli dan sayang terhadap mereka yang juga tidak ingin kehilangan pasien.
I(.0. Pen1ega/an Pen*aki&
>ntuk mencegah terjadinya 'ipoglikemi dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
Konsumsi *lukosa #ang 0ukup 3 ,engonsumsi makanan #ang mengandung gula
2 Ikuti pola makan sesuai dengan diet diabetes #ang sudah diren0anakan sebelumn#a : Konsumsi obat sesuai dosis dan 6aktu #ang telah ditentukan 4 /indari minum-minuman keras dengan perut kosong
BAB ( PEN!T!P
(.%. Kesim+u'an
*apat kami simpulkan baha Pak ::::: ini terkena penyakit 'ipoglikemi
karena
merasakan gejala:gejala seperti yang kami dapatkan diatas. Penegakkan diagnosis 'ipoglikemi tersebut juga didukung dengan adanya hasil pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan hasil: hasil pemeriksaan penunjang penderita 'ipoglikemi. *an >ntuk penyembuhan 'ipoglikemi itu sendiri dapat dilakukan apabila ditangani secara teratur dan sesuai prosedur.
(.2. Penu&u+
*emikianlah makalah yang berdasarkan pada Skenari, III Buku M,du' Ma/asisa Kardi,res+irasi dan Me&a,'isme yang telah kami buat bersama. !ami sebagai penulis
berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca. *an, dapat mengerti serta menerapkan bagian:bagian dari kata kunci yang mengandung nilai positif untuk masa depan nanti. Serta dalam berprestasi untuk menggapai karir dan cita:cita kita sebagai seorang dokter. Pada akhirnya, atas keterlibatan Anda dalam membaca tugas makalah ini, kami uacapkan terimakasih.
?A8&AR +'S&AKA http>FF666bimbinganorgFberkeringat-gemetar-pada-diabeteshtm
Alex J. Graveling, Brian M. Frier, Hypoglycaemia: An overview, 2!!J
/#perth#roidism ?a9id (ooper 1 ,?1 ,i0hael ,0?ermott1 ,?1 and )eonard "artosk#1 ,?1 2!: .ina# Kumar Kapoor1 ,BBS1 ,S 1 i'er Anatom( ) 2*1+
#,-enstein) "a'id. edokteran klinis Ed. /. Erlangga. 2**0