LAPORAN KASUS
DEMAM REMATIK AKUT
Oleh: I Made Bhasma Adiyana 0970121017
Pembimbing: dr. Putu Triyasa, Sp.A
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD SANJIWANI SANJIWANI GIANYAR !"#
1
BAB I PENDA$ULUAN
Demam rematik adalah peradanan sistem !ran tu"uh terutama sendi dan #antun, aki"at in$eksi dan k!mplikasi strept!k!kus "eta hem!litikus rup A. Penyakit ini le"ih "anyak menyeran anak%anak pada umur &%1& tahun. Gejala-gejalanya muncul berkisar 2-3
minggu setelah infeksi streptokokus. Diperkirakan '( dari indi)idu yan "elum pernah menderita demam rematik akan menderita k!mplikasi ini setelah menderita $arinitis strept!k!kus yan tidak di!"ati.* Anka ke#adian demam rematik masih sanat tini di neara "erkem"an, pre)alensinya "erkisar antara 7,9 sampai 12,+ per 1000 anak sek!lah dan relati$ sta"il. Data terakhir di Ind!nesia didapati anka 0,'%0, diantara 1000 anak sek!lah dan anka ini masih #auh le"ih rendah di"andinkan neara "erkem"an lainnya. Di neara ma#u insiden demam rematik sudah #auh "erkuran. + Demam rematik merupakan resp!n aut! immune terhadap in$eksi Strept!k!kus "eta hem!litikus rup A pada ten!r!kan. -esp!n mani$estasi klinis dan dera#at penyakit yan tim"ul ditentukan !leh kepekaan eneti h!st, keanasan !ranisme dan linkunan yan k!ndusi$. Mekanisme pat!enesis yan pasti sampai saat ini "elum diketahui, tetapi peran antien hist!k!mpa"iliti may!r, antien #arinan spesi$ik p!tensial dan anti"!di yan "erkem"an seera setelah adanya in$eksi strept!k!kus telah diteliti se"aai $akt!r resik! yan p!tensial..1,*,& Per#alanan klinis penyakit demam rematik dapat di"ai men#adi * stadium yaitu stadium 1 yan merupakan in$eksi saluran napas "aian atas !leh kuman strept!k!kus/ stadium 2 atau yan dise"ut peri!de laten ialah masa antara in$eksi !leh kuman strept!k!kus denan permulaan e#ala demam rematik yan "erlansun selama 1%' minu/ stadium ' merupakan $ase akut demam rematik dimana munul "er"aai mani$estasi klinik dari demam rematikpenyakit #antun rematik yan dapat di!l!nkan dalam e#ala may!r dan e#ala min!r/ stadium * yaitu stadium inakti$ dimana penderita demam rematik tanpa kelainan #antun tidak menun#ukkan e#ala apa%apa namun seaktu%aktu dapat menalami reakti)asi.& Dian!sis demam rematik laim didasarkan pada suatu kriteria yan untuk pertama kali dia#ukan !leh T. Duhett 3!nes dan !leh karena itu kemudian dikenal se"aai kriteria 3!nes. 4riteria 3!nes memuat kel!mp!k kriteria may!r dan min!r yan pada dasarnya merupakan mani$estasi klinik dan la"!rat!rik demam rematik. Apa"ila ditemukan 2 kriteria
2
may!r, atau 1 kriteria may!r dan 2 kriteria min!r, ditam"ah denan "ukti adanya in$eksi strept!k!kus se"elumnya, kemunkinan "esar menandakan adanya demam rematik. Tanpa didukun "ukti adanya in$eksi strept!k!kus, maka dian!sis demam rematik harus selalu diraukan, keuali pada kasus demam rematik denan mani$estasi may!r tunal "erupa k!rea Syndenham atau karditis dera#at rinan, yan "iasanya ter#adi #ika demam rernatik "aru munul setelah masa laten yan lama dan in$eksi strept!k!kus. 1,' Pemeriksaan penun#an yan dapat dilakukan untuk meneakkan dian!sis demam rematik adalah kultur apusan ten!r!k pada $ase akut, AST5 6 Antibody Streptoccocus Titer O dan ADB 6 Antistreptoccocal DNAse B untuk menetahui anti"!di yan ter"entuk pasa in$eksi strept!k!kus, 8D yan meman#an, dan pemeriksaan imain seperti $!t! th!raks eh!ardi!raphy dan 4: . *,&,+ Penatalaksanaan pada demam rematik ditu#ukan pada ' hal yaitu peneahan primer pada
saat
seranan
demam rematik,
peneahan
sekunder
demam
rematik,
dan
menhilankan e#ala penyerta. 2,*,7 Peneahan primer "ertu#uan untuk meneradikasi kuman strept!k!kus pada seranan demam rematik dan di"erikan pada $ase aal seranan. Peneahan sekunder demam rematik "ertu#uan untuk meneah seranan ulanan karena seranan ulanan dapat memper"uruk kerusakan katup #antun. Penananan k!mplikasi termasuk dalam penatalaksanaan e#ala penyerta misalnya pada penderita yan sudah menalami aal #antun, dan k!rea, yaitu "erupa tirah "arin, restriksi airan, dan pem"erian diuretik.',*,7 dukasi kepada penderita dan !rantua menenai penyakit ini sanat pentin, karena terapi peneahan di"utuhkan aktu yan relati$ lama dan memerlukan keteraturan demi menapainya tu#uan peneahan yaitu meneah ter#adinya seranan ulanan demam rematik.2,*,7
3
BAB II KASUS
%" IDENTITAS PASIEN
;ama
< ;P=
;!. -M
< *&00+
>mur
< 10 tahun
3enis 4elamin
< Perempuan
Aama
< ?indu
Alamat
< Sumita, :ianyar
Suku
< Bali
Tanal M-S
< 1 Austus 201*
-uan -aat
< A"imanyu
% An&mne'i' (&n $e)e*+&n&mne'i' %%" Kel,h&n U)&m&
Demam
%% Ri-&.&) Pen.&i) Se&*&ng
Pasien datan diantar kedua !ran tua ke rumah sakit dan dikeluhkan menderita demam selama 1& hari, demam dikatakan hilan tim"ul dan le"ih serin munul dimalam hari. Demam dikatakan tidak terlalu tini dan pasien sempat meminum !"at penurun panas untuk menurani keluhannya, namun kees!kan harinya "iasanya demam akan munul kem"ali. 4eluhan Penyerta < pasien meneluh nyeri di lutut kanannya se#ak 10 hari yan lalu, nyeri dirasakan menusuk dan munul #ika "er#alan dan menekukkan kakinya, nyeri terse"ut dikatakan "erpindah kees!kan harinya di perelanan tanan kanannya, hal ini "erulan% ulan sampai pasien memeriksikan dirinya ke -S>D San#iani. Selain nyeri sendi pasien #ua meneluhkan dadanya yan "erde"ar, hal ini hanya dirasakan setiap pasien "erakti)itas seperti "er#alan dan masih "elum menanu akti)itasnya sehari%hari.
4
%%0
Ri-&.&) Pen.&i) Sebel,mn.&
Dua "ulan yan lalu pasien menalami in$eksi saluran pernapasan, yan keluhannya dikatakan "atuk%"atuk dan pilek. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke d!kter dan mendapat & #enis !"at tetapi lupa namanya. Saat ini pasien sudah tidak meneluh menenai in$eksi saluran napas terse"ut. Pasien "elum pernah menderita keluhan nyeri% nyeri sendi dan dada "erde"ar se"elumnya. %%#
Ri-&.&) Peng+b&)&n
Selama sakit pasien sempat menk!nsumsi !"at penurun panas, namun lupa namanya.
%%1
Ri-&.&) Pen.&i) Kel,&*g&
-iayat penyakit dalam keluara tidak ada.
%%2
Ri-&.&) S+'i&l (&n Ling,ng&n
Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinal di rumah denan ayah dan i"u. -umah pasien dikatakan ukup "ersih. Sehari%hari pasien dikatakan ukup akti$, senan "ermain, dan epat menerti akan #ika dia#arkan sesuatu !leh !ran tuanya. Semen#ak sakit ini pasien sedikit menurani akti)itasnya, dan terlihat lesu. Ri-&.&) &le*gi
•
Pasien tidak mempunyai riayat aleri, "aik terhadap makanan maupun !"at%!"atan. Ri-&.&) 3e*'&lin&n
•
-iayat persalinan dikatakan melalui persalinan sp!ntan, ukup "ulan, dan dit!l!n !leh "idan, "ayi lahir seera menanis, BB8 '100 ram. pan#an "adan, linkar kepala dan linkar dada lupa. Ri-&.&) im,ni'&'i
•
Pasien mendapat imunisasi dasar lenkap sesuai umur, yaitu< ?B
< ' kali
B@:
< 1 kali
P!li!
< * kali
DPT
< ' kali
@ampak
< 1 kali
5
Ri-&.&) n,)*i'i
•
Saat "ayi pasien dikatakan meminum ASI selama 1 tahun lalu melan#utkan denan susu $!rmula sampai umur 2 tahun.
%0 Peme*i'&&n Fi'i 4T&ngg&l5 "6 Ag,'),' !"#7 %0%"
S)&),' 3*e'en)
4eadaan >mum
< @!mp!s Mentis
;adi
< 1'&menit, reular, isi ukup
-espirasi
< '*menit
Suhu ailla
< '&,7⁰@
%0%
S)&),' gene*&l
4epala Mata
< <
n!rm!ephali k!n#unti)a puat %%, sklera ikterik %%, -P is!k!r, mata ekun 6%%
T?T Telina ?idun Ten!r!kan
< < <
dalam "atas n!rmal dalam "atas n!rmal $arin hiperemis 6, T!nsil T2T' hiperemis, pem"esaran 4:B
Bi"ir
<
!lli 6% sian!sis 6%
Th!rak @!r
<
Inspeksi Palpasi
< Iktus k!rdis terlihat pada I@S & Midla)iular line < Iktus k!rdis tera"a pada I@S& Midla)iular line,
Perkusi
kuat ankat, thrill 6% < Batas #antun atas di I@S ' Parasternal line kiri Batas #antun kanan di I@S * Parasternal line kanan
Batas #antun kiri di I@S & Midla)iular line kiri Auskultasi < S1 S2 tunal, reuler, murmur 6 pada katup Pulm!
A"d!men
<
<
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Auskultasi Palpasi
mitral terdenar saat diast!le < :erak dada simetris, #e#as 6%, sikatrik 6%, < < < < < <
"en#!lan 6% =remitus )!kal simetris S!n!r s!n!r Cesikuler , -!nkhi %%, heein %% Distensi 6%, #e#as 6%, "en#!lan 6% Bisin usus 6 n!rmal ?epar dan lien tidak tera"a
6
kstremitas
<
Perkusi < Timpani Akral hanat, tanpa !dem, sian!sis 6%, pem"enkakan sendi 6% apillary re$ill time E2detik
4ulit %0%0
<
;!dul su"kutan 6%, ritema marinatum 6%
S)&),' An)*+3+me)*i
Berat "adan
< 2& k
Tini Badan
< 12+ m
h! anthr!
BB> < %1.&1 6sesuai TB> < % 1.976sesuai BBTB < %0,*& 6sesuai BBI
< 2+ k
Status ii menurut ater 8!
< 6BBBBI 100(
F 62& k2+ k 100( F 9+( :ii @ukup
%#
Peme*i'&&n Pen,n8&ng 3&(& )&ngg&l "6 Ag,'),' !"# I%
D&*&h Leng&3
Parameter
?asil
B@
12,&
8ym(
'7
:ran(
&+
? ? ;
-B@
*,2
;
?:B
10,9
;
M@C
71,
;
M@?
22,+
;
&+'
?
P8T
I%
Intepretasi
ASTO
P!siti$. Titer 00 I>m8
7
II%
EKG
%1 Di&gn+'i' Ke*8&
%
Demam -ematik Akut
%2 Pen&)&l&'&n&&n
% % % %
IC=D D& G ;S 10 tpm makr! @e$!taime ' 7&0 m Paraetam!l ' H th Prednis!ne ' 10 m
%9 U',l&n Peme*i'&&n
Plannin< % =!t! r!nsen th!raks M!nit!rin< % Cital sin dan keluhan
BAB III PEMBA$ASAN
Demam rematik adalah peradanan sistem !ran tu"uh terutama sendi dan #antun, aki"at in$eksi dan k!mplikasi strept!k!kus "eta hem!litikus rup A, ke#adian tertini adalah pada kel!mp!k usia &%1& tahun. Pada kasus diketahui "aha pasien "erusia 10 tahun datan denan keluhan demam, nyeri sendi yan "erpindah, dan dada "erde"ar. Diketahui "aha sekitar 2 "ulan yan lalu pasien menderita in$eksi pernapasan atas denan keluhan "atuk dan pilek, tetapi saat ini dikatakan sudah sem"uh. Menurut epidemi!l!inya temuan pada kasus
ini sudah sesuai denan te!rinya, ditam"ah pasien pernah menderita keluhan in$eksi saluran pernapasan atas yan menarahkan dian!sis kepada demam rematik. Mani$estasi klinis demam rematik dapat diklasi$ikasikan "erdasarkan mani$estasi may!r dan min!r menurut kriteria 3!nes. 4riteria may!r antara lain adalah karditis, p!liartritis mirans, k!rea, eritema marinatum, dan n!dul su"kutan. 4riteria min!r antara lain adalah arthralia, demam, peninkatan 8D@%-eati)e Pr!tein, dan P- inter)al meman#an pada 4:. Sedankan adanya "ukti in$eksi strept!k!kus se"elumnya adalah kultur apusan ten!r!k p!siti$ untuk s"akteri strept!k!kus atau AST5 yan meninkat *00 I>m8. Dari kasus ini, pada pemeriksaan $isik ditemukan murmur diast!lik di daerah "asis #antun atau katup mitral, hal ini ter#adi karena adanya peradanan pada katup #antun yan sesuai te!rinya le"ih serin ditemukan pada katup mitral atau a!rta. Seara klinis, temuan murmur diast!lik pada katup mitral ini sudah dapat dise"ut karditis, hal ini "iasanya ter#adi pada *0( kasus demam rematik. 4eluhan p!liartritis mirans adalah nyeri sendi yan "erpindah%pindah, "iasanya pada lutut dan perelanan tanan dan disertai tanda%tanda peradanan yaitu kemerahan dan mem"enkak. 4e#adian ini ter#adi pada 7&( kasus dan "iasanya pasien datan memeriksakan diri karena hal ini, namun pada kasus ini saat pemeriksaan tidak ditemukan adanya tanda%tanda peradanan. Saat pemeriksaan suhu tu"uh pasien adalah '&,7 0 @, namun keluhan utama pasien saat pemeriksaan adalah demam, hal ini ter#adi karena pasien memiliki riayat menk!nsumsi antipiretik sehina saat pemeriksaan suhu tu"uh men#adi n!rmal. Dian!sis demam rematik dapat diteakkan dari pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penun#an denan menunakan ped!man kriteria 3!nes, yaitu kemunkinan menderita demam rematik #ika memenuhi 2 mani$estasi may!r atau 1 mani$estasi may!r dan 2 mani$estasi min!r ditam"ah denan adanya "ukti in$eksi strept!k!kus se"elumnya. Diketahui dari kasus ini pasien menderita karditis, p!lartritis mirans, dan demam. Bukti adanya in$eksi strept!k!kus se"elumnya ditun#ukkan dari hasil tes AST5 yan p!siti$ se"esar 00 I>m8 sehina dian!sis demam rematik sudah dapat diteakkan.
Diagnosis
Kategori
!piso"e primer #$
2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor "an 2 kriteria minor % a"anya bukti infeksi streptokokus &erangan ulangan #$ 2 kriteria mayor atau 1 kriteria pa"a pen"erita tanpa mayor "an 2 kriteria minor % '
$(#
a"anya bukti infeksi streptokokus
&erangan ulangan #$ pa"a pen"erita tanpa $(#
2 kriteria minor % a"anya bukti infeksi streptokokus
)horea rematik
*anifestasi mayor lain tanpa perlu bukti infeksi streptokokus )erusakan katup kronis +i"ak memerlukan kriteria lain pa"a $(# untuk men"iagnosis karena su"ah memiliki $(#
Menurut kriteria 3!nes yan dire)isi ?5 pada tahun 2002%200', pasien saat ini menderita epis!de primer demam rematik karena telah memenuhi kriteria 3!nes dan tidak pernah menderita keluhan demam rematik se"elumnya. Penananan demam rematik "ertu#uan pada ' hal pentin yaitu peneahan primer pada
saat
seranan
demam rematik,
peneahan
sekunder
demam
rematik,
dan
menhilankan e#ala penyerta. Dimana peneahan primer "ertu#uan untuk eradikasi kuman strept!k!kus pada $ase aal seranan denan menunakan anti"i!tika yan sensiti$ terhadap "akteri strept!k!kus yaitu !l!nan penisilin, !nt!h !"at yan direk!mendasikan "e"erapa literatur adalah Penisilin : Benatine yan disuntikkan seara IM denan d!sis 1,2 #uta I> pada pasien denan "erat "adan J 27 k atau +00,000 I> pada pasien denan "erat "adan K 27 k. #ika penderita aleri terhadap penisilin pilihan terapi dapat dianti men#adi !l!nan se$al!sp!rin spektrum sempit ataupun makr!lid, !nt!h !l!nan se$al!sp!rin denan spektrum sempit adalah e$adr!il dan se$aleksin yan di"erikan selama 10 hari, untuk !l!nan makr!lid yan diunakan adalah eritr!misin denan d!sis *0 mkBBhari di"erikan '%* kali sehari selama 10 hari. >ntuk menhilankan e#ala penyerta "iasanya di"erikan antiin$lamasi !l!nan ster!id dan salisilat, !"at yan laim diunakan adalah aspirine dan prednis!ne, untuk prednis!ne dapat di"erikan denan d!sis 2 mkBBhari yan di"ai men#adi * d!sis selama 2%* minu pada karditis sedan, dan *%+ minu pada karditis "erat. Sedankan untuk aspirine d!sis yan diunakan adalah 100 mkBBhari yan di"ai men#adi + d!sis di"erikan selama 2%* minu atau sampai e#ala demam rematik menhilan. Pada kasus yan didapatkan, pemilihan anti"i!tika adalah e$!taime denan d!sis ' 7&0 m IC, e$!taime adalah se$al!sp!rin enerasi ke%', anti"i!tika ini #ua tidak
1,
"erspektrum sempit sehina kuran sensiti$ untuk meneradikasi kuman strept!k!kus. Pem"erian antiin$lamasi pada kasus ini sudah tepat #enis dan d!sisnya, yaitu prednis!ne denan d!sis '0 mhari di"ai men#adi ' d!sis. Peneahan sekunder "elum dilakukan karena pasien "aru men#alani terapi primer untuk eradikasi kuman strept!k!kus, nantinya akan di$!ll!%up untuk menetahui perkem"anan pen!"atan, apakah menun#ukkan e#ala sisa atau tidak sehina "isa direnanakan untuk men#alani pr!ram peneahan sekunder demam rematik sesuai denan kate!rinya yaitu demam rematik denan karditis dan kelainan menetap, demam rematik tanpa kelainan katup menetap, atau demam rematik tanpa karditis.
BAB I SIMPULAN
Pasien perempuan usia 10 tahun, inisial ;P=, menderita demam rematik akut epis!de primer menurut kriteria 3!nes yan dire)isi ?5 2002%200', yaitu 2 kriteria may!r antara lain karditis dan p!liartritis mirans dan 1 kriteria min!r yaitu demam ditam"ah denan adanya "ukti in$eksi strept!k!kus se"elumnya dari tes AST5 denan titer p!siti$ se"esar 00 I>m8.
11
Saat ini pasien sedan men#alani peneahan primer yaitu eradikasi strept!k!kus denan penunaan anti"i!tik dan antiin$lamasi. Pemilihan anti"i!tik se"aiknya sesuai yan direk!mendasikan yaitu !l!nan penisilin, se$al!sp!rin "erspektrum sempit, atau makr!lid. Pemilihan antiin$lamasi sudah tepat #enis dan d!sis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Th!mas 4 @hin, MD, et al. Rheumatic Fever: Differential Diagnoses !or"up. 2& =e"ruary 2010. A)aila"le at<
httpeme"icine.me"scape.comarticle1,,7'46-"iagnosis 2. -!"ert 3 Mead!r, MD, et al. Acute Rheumatic Fever . '1 3uly 2009. A)aila"le at<
httpeme"icine.me"scape.comarticle3331,3-o/er/ie0 '. -!"ert 3 Mead!r, MD, et al. Acute Rheumatic Fever: Treatment #edication. '1 3uly 2009. A)aila"le at< httpeme"icine.me"scape.comarticle3331,3-
treatment 12
*. A"dullah A$i$ Sirear. Demam Remati" dan $enya"it %antung Remati" $ermasalahan &ndonesia. 2007. &. @atherine 5li)ier. Rheumatic Fever'is it still a problem(. 2000 < The British S!iety $!r Antimir!"ial @hem!therapy +. 8inda C!r)ik, MD. Rheumatic Fever . 7 Desem"er 200. A)aila"le at<
http000.pennstatehershey.orghealthinfohie1,,3'4,.htm 7. :e!$$rey A.
ein"er,
MD. Rheumatic
Fever) 3une 200+.
A)aila"le
at<
http000.merck.commmhesec23ch272ch272h.html . ?ar!ld ?!r!it MD. *lass Act: $athogenesis of Rheumatic +eart Disease) 1* Auust 200. A)aila"le at< http000.clinicalcorrelations.orgp23 9. .h!.int. Rheumatic Fever and Rheumatic +eart Disease) 29 5t!"er%1 ;!)em"er 2001. 10. Snit!sky -. #edical Treatment of Acute ,pisode of Rheumatic Fever) @ardi!l L!un 1992/ 2< 2*0%*'.
13
