BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Low back pain (LBP) pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Kurang lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung dalam dal am hidupnya orang awam menyebut LBP dengan sebutan sakit boyok, encok dan sebagainya (Isselbacher, 2012). Insidens tertinggi LBP dijumpai dijumpai pada usia usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar besa r (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Pinzon, 2012). LBP merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP) (Pinzon, 2012). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang ( soft gel disc disc atau Nukleus Pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya uraturat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat (Price & Wilson, 2012; Kumala, 2013). Dari karekteristik keluhan nyeri ini, memungkinkan nyeri punggung merupakan sindroma yang sangat kompleks. Perlu adanya pendekatan yang tidak cukup dilayani oleh satu pilihan ilmu terapi harus ada kerjasama dari berbagai disiplin ilmu tenaga kesehatan, antara lain dokter, perawat, ahli gizi, psikologi dan
1
fisioterapi (Salter, 2011). Oleh karena itu, penting untuk memahami secara menyeluruh mengenai HNP dan manajemen pasien HNP, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnose banding, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan KIE. Sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat secara komprehensif terhadap pasien HNP. 1.2 Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada laporan kasus adalah : 1.2.1
Bagaimana anamnesis pada pasien HNP?
1.2.2
Bagaimana pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien HNP?
1.2.3
Apa saja diagnosa banding yang mungkin untuk kasus HNP?
1.2.4
Apa saja pemeriksaan pemeriksaa n penunjang untuk menegakkan diagnosa HNP?
1.2.5
Bagaimana penatalaksanaan kasus HNP?
1.2.6
Bagaimana KIE yang tepat terhadap pasien HNP?
1.3 Tujuan
Tujuan dari penulisan laporan kasus adalah : 1.3.1
Untuk mengetahui dan memahami anamnesis pada pasien HNP?
1.3.2
Untuk mengetahui dan memahami pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien HNP?
1.3.3
Untuk mengetahui dan memahami diagnosa banding yang mungkin untuk kasus HNP?
1.3.4
Untuk mengetahui dan memahami pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa HNP?
1.3.5
Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan kasus HNP?
1.3.6
Untuk mengetahui dan memahami KIE yang tepat terhadap pasien HNP?
1.4 Manfaat
Manfaat penulisan laporan kasus antara lain: 1.4.1
Manfaat bagi penulis Memberikan
pengalaman
yang
nyata
tentang
anamnesis,
2
fisioterapi (Salter, 2011). Oleh karena itu, penting untuk memahami secara menyeluruh mengenai HNP dan manajemen pasien HNP, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnose banding, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan KIE. Sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat secara komprehensif terhadap pasien HNP. 1.2 Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada laporan kasus adalah : 1.2.1
Bagaimana anamnesis pada pasien HNP?
1.2.2
Bagaimana pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien HNP?
1.2.3
Apa saja diagnosa banding yang mungkin untuk kasus HNP?
1.2.4
Apa saja pemeriksaan pemeriksaa n penunjang untuk menegakkan diagnosa HNP?
1.2.5
Bagaimana penatalaksanaan kasus HNP?
1.2.6
Bagaimana KIE yang tepat terhadap pasien HNP?
1.3 Tujuan
Tujuan dari penulisan laporan kasus adalah : 1.3.1
Untuk mengetahui dan memahami anamnesis pada pasien HNP?
1.3.2
Untuk mengetahui dan memahami pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien HNP?
1.3.3
Untuk mengetahui dan memahami diagnosa banding yang mungkin untuk kasus HNP?
1.3.4
Untuk mengetahui dan memahami pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa HNP?
1.3.5
Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan kasus HNP?
1.3.6
Untuk mengetahui dan memahami KIE yang tepat terhadap pasien HNP?
1.4 Manfaat
Manfaat penulisan laporan kasus antara lain: 1.4.1
Manfaat bagi penulis Memberikan
pengalaman
yang
nyata
tentang
anamnesis,
2
pemeriksaan fisik dan penatalaksanaan kasus HNP. 1.4.2
Manfaat bagi pasien dan keluarga Pasien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit HNP secara benar dan bisa bisa melakukan keperawatan di rumah secara mandiri.
1.4.3
Manfaat bagi institusi akademik Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang.
1.4.4
Manfaat bagi rumah sakit Dapat memberikan konstribusi untuk mengevaluasi program pengobatan
penyakit
dalam
upaya
peningkatan
kesehatan
serta
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit. 1.4.5
Manfaat bagi pembaca Pembaca dapat memahami tentang anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penatalaksanaan pasien HNP.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Definisi Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui lubang yang abnormal. Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis (Saunder, 2009; Reijo, 2010; Kumala, 2013). Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis (Saunder, 2009; Reijo, 2010). HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya (Lucas, 2012). 2.2 Anatomi dan Fisiologi
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi
sakroiliaka.
Ligamentum
longitudinal
dan
diskus
intervertebralis
menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus (Guyton & Hall, 2012). Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih sering kearah posterior. Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis (Guyton & Hall, 2012).
4
Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra (Price & Wilson, 2012).
Gambar 2.1 Pembagian Regio dari Columna Vertebralis Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis. Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin, nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah kapiler (Price & Wilson, 2012).
5
Gambar 2.2 Lumbar spine curve Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk memungkinkan gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral dari serabutserabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan meredam benturan. Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail di sekeliling tong air atau seperti gulungan pegas, yang menarik korpus vertebra bersatu melawan resistensi elastis nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus bertindak sebagai bola penunjang antara korpus vertebra (Price & Wilson, 2012).
Gambar 2.3 kanalis spinalis dengan HNP
6
Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih tipis (Price & Wilson, 2012).
Gambar 2.4 nukleus pulposus
2.3 Faktor Resiko
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP (Price & Wilson, 2012) : a. Usia Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur. b. Trauma Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti jatuh. c. Pekerjaan Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko te rjadinya HNP
7
d. Gender Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang melibatkan columna vertebralis. e. Merokok Nikotin dan racun-racun lain pada rokok dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. f.
Olahraga Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. g. Berat badan Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. h. Pekerjaan dan Aktivitas fisik Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2.5 Patofisiologi
2.5.1 Proses Degenaratif Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai shock absorber , menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen
8
yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak) (Lumbantobing, 2015).
Gambar 2.5 Patofisiologi HNP karena degeneratif 2.5.2 Proses Traumatik Dimulainya
degenerasi
diskus
mempengaruhi
mekanika
sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat
9
beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh (Lumbantobing, 2015). 2.6. Klasifikasi (Grading ) HNP
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya,
dimana
ekstrusi
dan
sequestrasi
merupakan
hernia
yang
sesungguhnya, yaitu (Purwanto, 2013): 1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus. 3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior. 4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior
Gambar 2.6. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus
10
Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :
Tabel 2.1 Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI. Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus (Sibernagl, 2012). 2.7 Manifestasi Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena (Price & Wilson, 2012).
11
Gambar 2.7 Nyeri menjalar atau radikuler pada penderita HNP dari pinggang ke tungkai 2.8 Penegakan Diagnosa 2.8.1 Anamnesis
Beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam anamnesis antara lain (Lie, 2013): 1. Awitan Penyebab mekanis HNP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Jika keluhan karena penyebab lain akan timbul bertahap. 2. Lama dan frekuensi serangan HNP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. 3. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan HNP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
12
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap. 4. Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. 5. Kualitas/intensitas Intensitas
nyeri
perlu
digambarkan
oleh
penderita
serta
dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara HNP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada HNP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri HNP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala HNP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu HNP yang terjadinya secara mekanis (Bickley & Oeter, 2014). Sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng, walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu HNP. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri HNP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri nonmekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi (Sylvia, 2013).
13
2.8.2 Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat). Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral (Bickley & Peter, 2014). Selain itu, perlu diperhatikan gerakan-gerakan yang pada penderita, antara lain (Lynn, 2013): 1. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. 2. Ekstensi ke belakang (back extension) Seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. 3. Fleksi ke depan ( forward flexion) Secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). 4. Lokasi dari HNP Biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. 5. Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang Pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
14
2. Palpasi Palpasi dilakukan untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. Adanya nyeri ( tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya ( psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidakrataan ( stepoff ) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra (Bickley & Peter, 2014). Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis HNP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN (Lie, 2013). 2.8.3
Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan neurologi dilakukan untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan saraf (Bickley & Peter, 2014). 1. Meningeal sign
Pemeriksaan tanda meningeal antara lain tes kaku kuduk, kernig, brudinski, dan lasseque. 2. Pemeriksaan sensoris
Pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu. Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting
15
arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang
terkena.
Gangguan
sensorik
lebih
bermakna
dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. 3. Pemeriksaan motoris
Pemeriksaan motoris dilakukan untuk mengetahui apakah ada tanda paresis atau atropi otot. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. 4. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/tidaknya penyebaran rasa nyeri. 5. Pemeriksaan refleks fisiologis
Pemeriksaan refleks fisiologis yang dilakukan adalah refleks bisp, trisep, patella, dan achilles. 6. Pemeriksaan refleks patotogis
Pemeriksaan refleks fisiologis yang dapat dilakukan adalah 7. Tes Provokasi
Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah sebagai berikut: 1. Straight Leg Raise Test Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pasien tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar. Perlu diketahui bahwa pemeriksaan laseque ini bergantung pada usia, dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan usia muda (<30 tahun).
16
Gambar 2.9 Tes laseque
2. Laseque Menyilang Caranya sama dengan percobaan laseque, tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat (kontralateral). Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. 3. Tes Bragard Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi pada kaki. 4. Tes Sicard Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi pada ibu jari kaki. 5. Tes valsava Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri. 6. Tanda Kerning Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian punggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.
17
7. Ankle Jerk Reflex Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1. 8. Knee-Jerk Reflex Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4. 9. Tes Naffziger Tes ini dilakukan dengan cara menekan vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40 mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila positif HNP (Company, 2000; Meli, 2003; Rasad, 2005; Autio, 2006).
Gambar 2.8 tes pada kaki
18
2.8.4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnose adalah : 1. X-Ray X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak
dapat
ditangkap
di
X-Ray
dan
tidak
dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra. Foto X-Ray ini sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. 2. CT Scan CT-scan merupakan sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
3. Myelogram Merupakan alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis HNP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi preoperatif dan menentukan apakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis. 4. MRI Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi. (akurasi 7380%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna apabila vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis
19
pada medula spinal atau jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.
Gambar 6. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)
5. Elektromyografi Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan nervus. 6. Pemeriksaan Laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali, dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP. 7. Pungsi Lumbal Pemeriksaan ini tidak terlalu bermakna. Apabila terjadi blokade total maka terdapat
peningkatan
kadar
protein
LCS
dan
tes
Queckenstedt positif
(Suryamiharja, 2000).
20
2.9
Diagnosa Banding
Menurut Pinzon (2012), Diagnosis banding pada HNP dapat dilihat dari tabel berikut: Penyakit/kondisi
Usia (th)
Lokasi nyeri
Kualitas nyeri
Faktor pemberat/peringan
Tanda
Back strain
20-40
Punggung bawah, pantat, paha posterior
Nyeri, spasme
! ketika aktivitas
Tenderness lokal, gerak spinal terbatas
Acute disc herniation
30-50
Punggung belakang hingga kaki bawah
" ketika berdiri ! ketika duduk
Kelemahan, refleks asimetris, lasseque (+)
OA/stenosis spinal
>50
Punggung belakang hingga kaki bawah, seringnya bilateral
Tajam, seperti ditembak atau terbakar, parastesia kaki Nyeri seperti ditembak atau ditusuk jarum
! ketika berjalan
Kadang disertai kelemahan Sedikit " ketika spinal diekstensikan Eksagregasi ke lumbar curve, terpalpasi (defek antara prosesus spinosus), hamstring " gerak punggung, tenderness pada sendi sakroiliak Demam, nyeri tenderness, abnormalitas neurologi/pen urunan motorik/gerak Tenderness yang terlokalisir. Tanda-tanda neurologis, demam
" ketika duduk
Spondilolistesis
Semua umur
Punggung, kaki bagian posterior
Nyeri
! ketika aktivitas
Ankylosing spondilitis
15-40
Sendi sakroiliaka, spina lumbar
Nyeri
Morning stiffness
Infeksi
Semua umur
Spina lumbar, sakrum
Nyeri tajam
Bermacam-macam
Malignansi
>50
Tulang
Nyeri tumpul, progresif pelan
! ketika batuk/bangun
Tabel 2.2 DD HNP
21
Berdasarkan penyebabnya, diagnosa banding LBP dibagi menjadi Kanker atau infeksi, Fraktur vertebra, Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat. Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai a danya Red Flag , yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik (Lie, 2013). Kelainan
Red Flags
Kanker atau
- Usia <20 tahun atau > 50 tahun
infeksi
- Riwayat kanker - Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas - Terapi imunosupresan - Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil - Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Fraktur vertebra
- Riwayat trauma bermakna - Penggunaan steroid jangka panjang - Usia > 70 tahun
Sindroma kauda
- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
ekuina atau
- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
defisit
- Saddle anesthesia
neurologik berat
- Paraparesis progresif atau paraplegia Tabel. DD LBP berdasarkan penyebabnya
22
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
: Budin
Usia
: 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Petani/Pekebun
Alamat
: Kauman, Kalipare Malang
3.2 Anamnesis
Anamnesis pertama dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Februari 2017. Pasien kontrol pada tanggal 8 Maret 2017.
Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Karakteristik nyeri
: Seperti diestrum, terasa panas
Awitan
: Sejak 2 tahun yang lalu
Lama dan frekuensi serangan : Sepanjang hari, sering timbul, ketika bangun Lokasi dan penyebaran
: Dari pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan
Faktor pemberat
: Aktivitas fisik/kelelahan, bangkit dari duduk/tidur
Faktor peringan
: Istirahat
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat keluhan serupa
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit gula
: disangkal
23
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat trauma/terjatuh
: disangkal
Riwayat tumor
: disangkal
Riwayat operasi
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
"#$%&%' ()*+,%- .)/+0%
1 2#.%-3(%*
"#$%&%' ')(%-%- 2%/%, '#-33# 1 2#.%-3(%* "#$%&%' 0)-&%(#' 3+*%
1 2#.%-3(%*
Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan sosial pasien dengan lingkungan sekitar baik, ekonomi cukup. Pasien bekerja sebagai petani sejak usia 20 tahun. Setelah serangan nyeri, pasien tidak bekerja dan sehari-hari hanya beraktivitas di rumah.
Riwayat kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun hingga saat ini. Konsumsi sehari satu hingga dua pak rokok.
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal
: tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular
: tidak ada keluhan
Sistem respirasi
: tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal
: tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal
: nyeri pinggang kanan (+) menjalar hingga ke bokong, paha dan kaki
Sistem integumen
: tidak ada keluhan
Sistem urogenital
: tidak ada keluhan
24
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis / GCS E4V5M6
Tanda vital
:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
:-
Pernapasan
:-
Suhu
:-
Skala nyeri
:3
Head to toe
Kepala
: normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
Leher
: pembesaran KGB (-)
Thoraks
: normochest, simetris
Abdomen
: datar, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Pinggang
: nyeri tekan +/-
Urogenital
: tidak diperiksa
Ekstremitas
: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)
Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada tungkai kanan.
Status Neurologis
Sikap tubuh
: lurus dan simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
25
Nervus kranialis
:
Nervus Kranialis
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu
-
-
N. II Optikus
Daya penglihatan
-
-
Penglihatan warna
-
-
Lapang pandang
-
-
Ptosis
–
–
Gerakan mata ke medial
-
-
Gerakan mata ke atas
-
-
Gerakan mata ke bawah
-
-
Ukuran pupil
-
-
Refleks cahaya
-
-
-
-
Strabismus divergen
–
–
Gerakan mata ke lateral
-
-
Strabismus konvergen
–
–
Menggigit
-
Membuka mulut
-
Sensibilitas muka
-
-
Refleks kornea
-
-
Trismus
–
–
Gerakan mata ke lateral
-
-
Strabismus konvergen
–
–
Kedipan mata
N
N
Lipatan nasolabial
N
N
Sudut mulut
N
N
Mengerutkan dahi
N
N
N. III Okulomotorius
langsung Refleks cahaya konsensuil
N. IV Trokhlearis
bawah
N. V Trigeminus
N. VI Abdusens
N. VII Fasialis
26
Menutup mata
N
N
Meringis
Simetris
Menggembungkan pipi
N
N
Daya kecap lidah 2/3
-
-
–
–
Mendengar detik arloji
–
–
Tes Rinne
Tidak dilakukan
depan N. VIII Vestibulo-
Mendengar suara
kokhlearis
berbisik
Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus
Arkus faring
Simetris
Daya kecap lidah 1/3
-
-
belakang
N. X Vagus
N. XI Aksessorius
N. XII Hipoglossus
Refleks muntah
-
Sengau
–
Tersedak
–
Denyut nadi
-
Arkus faring
-
Bersuara
N
Menelan
N
Memalingkan kepala
N
N
Sikap bahu
N
N
Mengangkat bahu
N
N
Trofi otot bahu
–
–
Sikap lidah
N
Artikulasi
N
Tremor lidah
–
Menjulurkan lidah
N
Trofi otot lidah
–
–
27
Fasikulasi lidah
–
Meningeal Sign
Kaku kuduk
:-
Laseque
: +/-
Brudinski
:-
Tanda peningkatan intrakranial
: negatif
Pemeriksaan Motoris Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
eutonus
eutonus
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Gerakan
aktif
aktiff
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
eutonus
eutonus
Pemeriksaan sensorik
: dBN
Otonom
: BAK dan BAB terkontrol
Refleks Fisiologis
Biseps
: + / ++
Triseps
: + / ++
Patella
: + / ++
Achiles
:+/+
Refleks Patologis
Babinsky
: -/-
Chaddock
: -/-
28
Gordon
: -/-
Gonda
: -/-
Oppenheim
: -/-
Schaeffer
: -/-
3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (tidak dilakukan) PEMERIKSAAN
NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin
13.5 – 17.5
Leukosit
4 – 10
Eritrosit
4.5 – 5.8
Hematokrit
40 – 50
Trombosit
150 – 400
Kimia Klinik
Glukosa puasa
82 – 115
Glukosa 2 jam pp
<120
SGOT
0 – 50
SGPT
0 – 50
Ureum
10 – 50
Kreatinin
0.62 – 1.1
Asam urat
2–7
Kolesterol
<200
HDL-kolesterol
26 – 63
LDL-kolesterol
<150
Trigliserida
70 – 140
Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral (tidak dilakukan) MRI (tidak dilakukan)
29
3.5 Diagnosa
Diagnosis klinis
: nyeri pinggang kanan (+) menjalar hingga ke kaki kanan (Ischialgia dextra)
Diagnosis topis
: radiks n. ischiadicus
Diagnosis etiologis
: suspek HNP
Diagnosis tambahan
:-
3.5 Diagnosa Banding
Diagnosa banding yang mungkin pada pasien HNP yaitu: •
Malignansi
•
Infeksi
•
Ankylosing spondilitis
•
Spondilolistesis
•
OA/stenosis spinal
•
Acute disc herniation
•
Back strain
3.6 Prognosis
Prognosis baik pada pasien HNP dengan derajat ringan hingga sedang dengan medikamentosa dan non medikamentosa yang sesuai. Pada pasien dengan HNP kronis dengan derajat yang berat perlu dilakukan terapi pembedahan.
30
BAB IV PEMBAHASAN
5.1 Penilaian SOAP 1. Subyektif
: Nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan +- 2 tahun
2. Obyektif
:
TD
: 110/70 mmHg
GCS
: 456
Motorik
: 5
5
5
5
RP
: -/-
RF dextra
: menurun
Tes Lasseque : (+) 3. Assesmen : LBP ec HNP 4. Penatalaksanaan/Perencanaan Pelayanan •
•
Medikamentosa o
K Diclofenak : 50 mg 2 dd tab I pc
o
B12
: 2 dd tab I
o
Espensi HCl
: 2 dd tab I
Konservatif o
Berbaring di alas ranjang yang keras
o
Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
o
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
o
Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah)
o
Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan
o
Tirah baring selama 2-4 hari
31
5.2 Pembahasan Kasus
Pasien laki-laki berusia 71 tahun mengeluh nyeri di pinggang kanan yang menjalar hingga ke seluruh kaki kanan. Nyeri yang dirasakan sejak dua tahun yang lalu. Karakteristik nyeri seperti diestrum dan terasa panas, serta berat. Nyeri sering timbul ketika bangun tidur. Keluhan memberat ketika melakukan aktivitas fisik sedang hingga berat, dan ketika bangkit dari tempat duduk atau bangun tidur. Apabila istirahat nyeri menjadi lebih ringan. Dari anamnesa, ditemukan tanda khas, yaitu karakteristik nyeri yang menjalar dari pinggang ke tungkai, serta seperti tersetrum. Hal ini mengarah pada ischialgia. Pada memeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa terdapat tanda positif pada tes laseque yang khas pada HNP. Selain itu, ditemukan refleks fisiologis sisi kanan yang mengalami penurunan. Sementara, refleks patologis negatif. Hal ini khas pada lesi LMN. Pemeriksaan sensorik dan motorik masih dalam batas normal. HNP dapat disebabkan oleh beberapa penyebab. Pada pasien, HNP disebabkan karena proses degenerasi. Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai shock absorber , menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Penekanan radiks saraf spinal tersebut dapat menyebabkan persepsi nyeri pada pasien. Faktor risiko lain yang ada pada pasien yaitu pekerjaan dan aktivitas. Sejak usia muda, pasien bekerja sebagai petani atau pekebun. Aktivitas pasien sering mencangkul lahan dan membawa rerumputan, dengan beban dialihkan ke pundak dan posisi merunduk. Hal ini menyebabkan peningkatan beban, terutama pada tulang belakang. Selain itu, pasien adalah perokok berat. Nikotin dan racunracun lain pada rokok dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. Pada pasien ini perlu direncanakan untuk dilakukan MRI sebagai gold standar HNP. MRI dapat memperlihatkan medulla spinalis, radiks nervus, dan
32
area sekitarnya, serta dapat menunjukkan adanya pembesaran, degenerasi, ataupun tumor. MRI menunjukkan gambaran jaringan lunak yang lebih baik daripada CT scan. Gambaran pada MRI dapat menjadi penunjang diagnosis herniasi diskus. EMG digunakan untuk mengukur impuls elektrik sepanjang radiks nervus, saraf tepi, dan jaringan otot. Pemeriksaan ini diindikasikan apabila terdapat kerusakan saraf ataupun terdapat tempat kompresi saraf yang lain. Pada pasien, pemeriksaan EMG belum perlu dilakukan karena tidak ditemukan indikasi kelumpuhan saraf. Prinsip terapi pada pasien ini adalah hanya terapi simptomatis untuk mengurangi nyeri. Pada pasien, terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien adalah K Diclofenak dengan dosis 50 mg, diberikan dua kali sehari; B12 tablet diberikan satu kali sehari; dan espensi HCl yang diberikan dua kali satu tablet perhari. Dalam menangani kasus pasien, perlu dipertimbangkan terapi non medikamentosa.
Terapi
konservatif
berpengaruh
terhadap
pengobatan. Pasien perlu diberikan KIE seperti tirah baring
keberhasilan
selama 2-4 hari,
berbaring di alas ranjang yang keras, menghindari membungkuk atau mengedan, membiasakan postur yang tegak, dan menghindari aktivitas yang memperberat nyeri. Selain itu dapat disarankan terapi diathermik atau kompres panas pada daerah punggung bawah dan penggunaan korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan. Dibutuhkan peran keluarga untuk mencapai keberhasilan te rapi. Dukungan keluarga penting untuk diberikan pada pasien. Keluarga dapat bertindak sebagi pengamat kebiasaan pasien selama terapi untuk menilai kepatuhan pasien. Mulai dari tirah baring, aktivitas, konsumsi obat, dan terapi konservatif lain. Pasien perlu di follow up untuk mengetahui perjalanan penyakit dan keberhasilan terapi. Pencatatan rekam medis dengan teliti penting untuk dilakukan sebagai evaluasi pengobatan.
33
