LAPORAN KASUS
I. STATUS PA PASIEN -
MRS
: Selasa, 20 November 2012
-
Waktu Pemeriksaan
: Kamis, 29 November 2012
-
Bangsal
: Angsoka
Identitas
Nama
: Tn. BAR
-
Usia
: 23 tahun
-
Jenis Kelamin
: Laki-laki
-
Alamat
: Loa Janan Ulu RT.04 Samarinda
-
Pekerjaan
-
Agama
: Islam
-
Suku
: Jawa
-
: Tidak Bekerja
A. Ha Hasi sill Ana Anamn mnes esa a 1. Ke Kelu luha han n Ut Utam ama a
Kedua kaki tidak bisa digerakkan.
2. Riw Riwaya ayatt Pen Penyak yakit it Sek Sekar arang ang
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD A.W. Sjahranie pada tanggal 20 November 2012 dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan yang dirasakan sejak 8 tahun yang lalu. Keluhan ini timbul secara perlahan – laha la han, n, aw awal alny nyaa ke kedu duaa ka kaki ki ter terasa asa le lema mah h ke kemu mudi dian an be bebe berap rapaa ta tahu hun n kemudian kedua kaki langsung tidak bisa digerakkan. Lemah kedua kaki didahului keadaan jatuh dari sepeda sekitar tahun 2000, sejak kejadian itu
1
kedu ke duaa ka kaki ki te teras rasaa le lema mah, h, ak akib ibat atny nyaa seb sebag agia ian n ak akti tivi vitas tas da dari ri pa pasie sien n tergan ter ganggu ggu sep seperti erti seko sekolah lah,, ber bermai main n dan ber berola olahra hraga. ga. Beb Bebera erapa pa tah tahun un kemudian pasien merasakan kedua kaki tidak bisa digerakkan secara total. Sehi Se hing ngga ga pa pasie sien n me memu mutu tusk skan an un untu tuk k be bero roba batt di Ru Ruma mah h Sa Saki kitt Ha Hasan san Sadikin Bandung. Selain itu, pasien juga merasakan batuk berdahak sejak kurang lebih 3 minggu yang disertai keringat pada malam hari. Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, tidak ada sesak nafas, demam maupun mual dan muntah.
3. Ri Riwa waya yatt Peny Penyak akit it Dah Dahulu ulu -
Pern Pe rnah ah di didi diag agno nosi siss TB pa paru ru ka kasu suss ba baru ru pa pada da tah tahun un 20 2000 00 da dan n pernah mendapatkan pengobatan TB paru kategori I selama 6 bulan. Pasien tidak pernah kontrol ke rumah sakit atau puskesmas terdekat sehingga belum dinyatakan sembuh dari TB paru.
-
Pernah didiagnos spondilitis TB pada tahun 2004 dan mendapatkan pengobatan TB paru kategori II selama 1 tahun. Pasien juga tidak pernah kontrol ke rumah sakit atau puskesmas terdekat, sehingga belum dinyatakan sembuh.
-
Pasien belum pernah memiliki keluhan yang serupa sebelumnya.
-
Pasien memiliki riwayat jatuh dari sepeda tahun 2000
-
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
-
Tidak ada riwayat sakit jantung
-
Tidak ada riwayat sakit kencing manis
4. Riw Riwaya ayatt Pen Penyak yakit it Kel Keluar uarga ga -
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
-
Tidak Tid ak ada keluarg keluargaa yang tinggi
2
memili mem iliki ki riwayat riwayat tekanan tekanan darah darah
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit jantung
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kencing manis.
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat TB paru
B. Has Hasil il Peme Pemerik riksaa saan n Fisi Fisik k 1. St Stat atus us Pr Prae aese sens ns •
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
•
Kesadaran
: Composmentis, GCS E4V5M6
•
Tanda Vital Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
-
Pernafasan
: 18 x/menit
-
Suhu
: 36,5 0C
-
-
•
•
•
Kepala -
Bentuk normal
-
Konjungtiva anemis (-)
-
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
-
Bibir sianosis (-)
Leher o
Pembesaran KGB (-)
o
Trakea teraba di tengah
Thoraks
3
○
Paru -
Inspeksi
: Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi ICS (-).
○
-
Palpasi
: Pelebaran ICS (-)
-
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
-
Auskultasi
: Ve Vesikuler, rh rhonki ((-/-), wh wheezing ((-/-)
Jantung -
Inspeksi
-
Palpasi
-
Perkusi
: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak teraba : Batas jantung atas
:
ICS
II I
sinistra Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri
: MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sinistra -
•
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)
Abdomen -
Inspeksi
: Bentuk flat
-
Palpasi
: So S oefel, ny n yeri te t ekan epigastrium (+ ( +) ,
hepar dan lien tidak teraba
•
-
Perkusi
: Timpani di seluruh abdomen
-
Auskultasi
: Bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawah -
Akral hangat, Oedem (-).
2. St Stat atus us Psy Psych chic icus us •
Cara berpikir dan tingkah laku : baik
4
•
Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik
3. St Stat atus us Ne Neur urol olog ogic icus us •
Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
•
Kepala Bentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)
•
Leher Sikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal.
•
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Olfaktorius (I)
Kanan
Subjektif
Objektif (kopi dan teh) Optikus (II)
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Tajam penglihatan (Subjektif)
Normal
Normal
Lapangan pandang (Subjektif)
Normal
Normal
(+)
(+)
Normal
Normal
Melihat warna Okulomotorius (III)
Sela mata
Pergerakan
mata
kearah
superior, superi or, media medial, l, inferio inferior, r, torsi (+)
(+)
inferior
Strabismus
Nystagmus
Exoptalmus
Refleks pupil terhadap sinar
Melihat kembar
5
(-)
(-)
(+)
(+)
horisontal
horisontal
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
3 mm
3 mm
Pupil besarnya Troklearis (IV)
Perg Pe rgera eraka kan n ma mata ta (k (kee ba bawa wahh- (+)
( +)
keluar) Trigeminus (V)
Membuka mulut
(+)
(+)
Mengunyah
(+)
(+)
Menggigit
(+)
(+)
(+)
(+)
Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII)
( +)
( +)
Mengerutkan dahi
(+)
(+)
Menutup mata
(+)
(+)
Memperlihatkan gigi
(+)
(+)
(+)
(+)
( +)
( +)
(bagian (+)
(+)
(+)
(+)
Sensibilitas muka Abdusens (VI)
Sudut bibir Vestibulokoklearis (VIII)
Fungsi pendengaran (Subjektif) Glossofaringeus (IX)
Perasaan
lidah
belakang) Refleks muntah Vagus (X)
Bicara
(+)
(+)
Menelan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Assesorius (XI)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala Hipoglossus (XII)
Pergerakan lidah
(+)
(+)
Artikulasi
(+)
(+)
6
•
Badan dan Anggota Gerak Badan
-
Motorik
Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal
Duduk : bahu pasien tampak simetris
Bentuk Collumna Vertebralis : tampak skoliosis ringan
Pergerakan Collumna Vertebralis : terbatas
Refleks (kulit) : pada bagian perut negatif Sensibilitas :
Takti aktill (ra (rab ba)
: nor norm mal
Nyeri
: normal
Tonus
: normal
Anggota Gerak Atas Kanan
Kiri
Motorik
Pergerakan
Normal
Normal
Kekuatan
5
5
Normal
Normal
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tonus Sensibilitas
Taktil
Nyeri Refleks fisiologis
Biseps
7
Triceps Refleks patologis
(+)
(+)
Tromner
(-)
(-)
Hoffman
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Anggota Gerak Bawah Motorik
Pergerakan
(-)
(-)
Kekuatan
0
0
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tonus Sensibilitas
Taktil (raba)
Nyeri Refleks fisiologis
Patella
Achilles Refleks patologis
Babinski
(+)
(+)
Chaddock
(+)
(+)
Schaefer
(+)
(+)
Oppenheim
(+)
(+)
Rossolimo
(+)
(+)
Mendel-Bechterew
(-)
(-)
(-)
(-)
Clonus paha
(-)
(-)
Clonus kaki Pemeriksaan tambahan
Deformitas tulang belakang (+) Nyeri tekan lokal paravertebral (+) (+)
mula mulaii
seti setin nggi ggi
8
vert verteb ebra ra
thorakalis IV
Nyeri tekan bokong dan paha bagian belakang (+)
(-) (-)
Tes Laseque
(-)
Tes Patrick
(-)
Tes kontra Patrick
Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :
●
Cara berjalan
: tidak dilakukan pemeriksaan
▪ Romberg-Tes estt
: tidak dila lak kukan pemer eriiksa saaan
▪
▪
Dysmetria
: dalam batas normal
▪
Tess tun Te tunju juk k hid hidun ung g
: dal dalam am ba bata tass nor norma mall
▪
Uji Dix-Hallpike
: positif
Alat vegetatif :
•
(-)
Mictio
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
C. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN PENUN PENUNJAN JANG G Laboratorium Laboratoriu m: -
Leukosit
:
-
Hb
:
-
Ht
:
-
Tr
:
-
GDS
:
-
Ureum
:
-
Creatinin
:
9
D. DI DIAG AGNO NOS SA
Diagnosa klinis
: Pa Paraparesis inferior UM UMN
Diagnosa to topis
: De Dermatom se segmen me medula sp spinalis thorakalis V-VI
Diagnosa etiologik
:
Suspeck Space Suspeck Space Occupying Lesion (SOL) DD : tumor primer, tumor metastase, abscess
Suspec Suspeck k Lesi Lesi vaskul vaskular ar medula medula spinal spinalis is DD : mikroa mikroangi ngipati pati (neuropati), Arteriovenous (neuropati), Arteriovenous Malformation (AVM)
Suspeck HNP thorakal
Infeksi DD : Spondilitis Tb, myelitis
E. PE PENA NATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N Terapi Poli :
IVFD RL 20 tetes per menit
Inj. Kalmeco 3 x 1 dalam NaCl
Inj. Kalmetason 3 x 1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
F. PR PROG OGNO NOS SIS
Vitam
: Dubia
Fungsionam
: Dubia
Sanationam
: Dubia
10
FOLLOW UP RUANGAN Sejak 21 November 2012 Pemeriksaan
Tanggal
Perjalanan Penyakit
Terapi
21/11/2012
S:
- IVFD RL 20
Penunjang Pro MSCT
kedua kaki kiri dan kanan,
tetes per menit
Thor Thorac acol olum umba ball
tida tidak k
dapa dapatt
dige digera rakk kkan an,, - Inj. Kalmeco 3 x
demam (-), lemas (-)
1
amp
O:
NaCl
E4V5M6
- Inj. Kalmetason
TD = 120/80 mmHg
3 x 1 amp
RR = 16 x/menit
- Inj. Ranitidin 2
N = 80 x/menit
x 1 amp
+
kontras
dalam
T = 36 oC D
S
5
5
0
0
A:
22/11/2012
Paraparesis inferior UMN S: Kedua
kaki
tidak
- IVFD RL 20
bisa tetes per menit
digerakkan digerakkan (+), demam (-), - Inj. Kalmeco 3 x lemas (-)
1
O:
NaCl
E4V5M6
- Inj. Kalmetason
TD = 120/70 mmHg
3 x 1 amp
RR = 16 x/menit
- Inj. Ranitidin 2
N = 80 x/menit
x 1 amp
T = 36,5oC
11
amp
dalam
Pro
MSCT
Thor Thorac acol olum umba ball kontras
+
D
S
5
5
0
0
A:
23/11/2012
Paraparesis inferior UMN S: Kedua
kaki
tidak
- IVFD RL 20
bisa tetes per menit
MSCT
Thor Thorac acol olum umba ball
digerakkan digerakkan (+), demam (-). - Inj. Kalmeco 3 x amp
Pro
Lemas (-), keluhan lain (-)
1
O:
NaCl
E4V5M6
- Inj. Kalmetason
TD = 130/80 mmHg
3 x 1 amp
RR = 12 x/menit
- Inj. Ranitidin 2
N = 80 x/menit
x 1 amp
+
kontras
dalam Rencana Fisioterapi
T = 36,1 oC D
S
5
5
0
0
A:
24/11/2012
Paraparesis inferior UMN S: Kedua
kaki
tidak
-
Vitamin
B Rencana pulang dan
bisa komplex 3 x 1 tab
konsu onsull
poli oli
sara saraf f
digerakkan digerakkan (+), demam (-),
untu ntuk pro pro MSC MSCT
lemas (-), keluhan lain (-)
Thor Thorac acol olum umba ball
O:
kontras
E4V5M6 TD = 120/80 mmHg RR = 16 x/menit N = 70 x/menit T = 36,5 oC
12
+
D
S
5
5
0
0
A:
20/09/2008
Paraparesis inferior UMN S:
Lemah kaki kiri dan kanan, hipestesia setinggi segmen
medula medula spinalis spinalis thorakalis thorakalis VII-VI VII-VIII, II, ulkus ulkus dekubi dekubitus tus
daerah sakral (+)
ana RL 20 tts/i drip Rencana
MS-CT
Neurobion
Thor Thorak akol olum umba ball
+
Methycobalt
kontras, kontras, bila pasien
2x1
setuju
Rawat dekubitus dengan Mebo
O:
TD = 120/70 mmHg RR = 14 x/menit N = 68 x/menit T = 36,5 oC GCS 15 D
S
5
5
0
1
A:
22/09/2008
Paraparesis inferior UMN S:
Lab : GDS = 135
Pasi Pasien en
meno enolak lak
hipestesia setinggi segmen
untuk
MS-CT
medula medula spinalis spinalis thorakalis thorakalis
Thorak Thorakolu olumba mball +
VII-VI VII-VIII, II, ulkus ulkus dekubi dekubitus tus
kontras
Lemah kaki kiri dan kanan,
daerah sakral (+) O:
TD = 120/70 mmHg RR = 12 x/menit
13
Terapi lanjut
N = 68 x/menit T = 36 oC GCS 15 D
S
5
5
0
1
A:
23/09/2008
Paraparesis inferior UMN S:
Lemah kaki kiri dan kanan,
Neurobion 1x1
Ciprofloxacin
hipestesia setinggi segmen medula medula spinalis spinalis thorakalis thorakalis VII-VI VII-VIII, II, ulkus ulkus dekubi dekubitus tus
RL 20 tts/i
2x500 mg
daerah sakral (+)
Rawat dekubitus dengan Mebo
O:
TD = 150/90 mmHg RR = 14 x/menit N = 70 x/menit T = 36 oC GCS 15 D
S
5
5
0
1
A:
24/09/2008
Paraparesis inferior UMN S:
Lemah kaki kiri dan kanan,
Neurobion 1x1
Ciprofloxacin
hipestesia setinggi segmen medula medula spinalis spinalis thorakalis thorakalis VII-VI VII-VIII, II, ulkus ulkus dekubi dekubitus tus daerah sakral (+)
RL - aff
2x500 mg
Rawat dekubitus dengan Mebo
14
O:
TD = 120/80 mmHg
paksa
RR = 16 x/menit N = 72 x/menit T = 36,5 oC GCS 15 D
S
5
5
0
1
Pasie asien n
A:
Paraparesis inferior UMN
15
pula pulang ng
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Para Parapa pares resis is [para [para-- + pare paresis sis]] para parali lisis sis sebag sebagia ian n ekst ekstrem remit itas as bawah. Paralisis yaitu kehilangan atau gangguan fungsi motorik yang disebabkan oleh lesi mekanisme saraf atau otot. Sedangkan akut adalah pola perjalanan yang singkat dan relative berat. Jadi,paraparesis akut adalah hilangnya atau adanya gangguan fungsi motorik yang disebabkan olah lesi mekanisme saraf atau otot yang terjadi secara singkat dan relative berat.3,4 Paraparesis merupakan lesi intraspinal setinggi atau dibawah level medul edulla la
spin spinal alis is
tho thorak rakalis alis
denga engan n
defi defici citt
sens sensor oris is
yan yang
dapat apat
diiden diidentif tifika ikasi si seting setinggi gi dermat dermatom om medull medullaa spinal spinalis is yang yang terkena terkena lesi. lesi. Para Parapa pare resi siss jug juga dapa dapatt beras erasal al dari dari lesi lesi pad pada lok lokasi asi lain lain yang ang mempen mempengar garuhi uhi UMN (teruta (terutama ma lesi lesi parasag parasagita itall dan hidroc hidrocepa epalus lus)) dan LMN (lesi pada cornu anterior, kauda equina, dan neuropati perifer). 2
2.2
Anatomi5
Medula spinalis berfungsi sebagai pusat refleks spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis terdiri
16
dari substansia substansia alba (serabut saraf bermielin) bermielin) dengan bagian dalam terdiri terdiri dari dari substan substansia sia grisea grisea (jaring (jaringan an saraf saraf tak bermie bermielin lin). ). Substan Substansia sia alba alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis dan otak. Substansia grisea merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal. Pada penampang melintang, substansia grisea tampak menyerupai huruf H capital, kedua kaki huruf H yang menjulur ke bagian depan tubuh diseb disebut ut korn kornu u ante anteri rior or atau atau korn kornu u vent ventral ralis is,, seda sedang ngka kan n kedu keduaa kaki kaki belakang dinamakan kornu posterior posterior atau kornu dorsalis. Korn Kornu u vent ventral ralis is teru teruta tama ma terd terdir irii dari dari bada badan n sel dan dan dend dendrit rit neuron-neuron motorik eferen multipolar dari radiks ventralis dan saraf spinal. Sel kornu ventralis (lower motor neuron) biasanya dinamakan jaras akhir akhir bersama bersama karena karena setiap setiap geraka gerakan n (baik (baik yang yang berasal berasal dari dari kortek kortekss motori motorik k serebra serebral, l, gangli gangliaa basali basaliss atau atau yang yang timbul timbul secara secara refleks refleks dari dari resep resepto torr senso sensori rik) k) haru haruss dite diterje rjema mahk hkan an menj menjad adii suat suatu u kegi kegiat atan an atau atau tindakan melalui struktur tersebut. Kornu dorsalis dorsalis mengandun mengandung g badan sel dan dendrit dendrit asal serabutserabutserabut sensorik yang akan menuju ke tingkat SSP lain sesudah bersinaps dengan serabut sensorik dari saraf-saraf sensorik. Substansia Substansia grisea juga mengandun mengandung g neuron-neu neuron-neuron ron internunsial internunsial atau atau neuron neuron asosias asosiasi, i, serabut serabut eferen eferen sistem sistem saraf saraf otonom otonom,, serta serta aksonaksonakson akson yang yang berasal berasal dari dari berbag berbagai ai tingka tingkatan tan SSP. SSP. Neuron Neuron intern internuns unsial ial
17
meng mengha hant ntar ar impu impuls ls dari dari satu satu neur neuron on ke neur neuron on lain lain dala dalam m otak otak dan dan medull medullaa spinal spinalis. is. Dalam Dalam medull medullaa spinal spinalis is neuron neuron-neu -neuron ron intern internuns unsial ial mempunyai banyak hubungan antara satu dengan yang lain, dan hanya beberapa yang langsung mempersarafi sel kornu ventralis. Hanya sedikit impuls saraf sensorik yang masuk ke medulla spinalis atau impuls motorik dari otak yang langsung berakhir pada sel kornu ventralis (lower motor neuron). neuron). Sebaliknya, sebagian besar impuls mula-mula dihantarkan lewat sel-sel internunsial dan kemudian impuls tersebut mengalami proses yang sesu sesuai ai,, sebelu sebelum m meran merangs gsan ang g sel sel korn kornu u anter anterio ior. r. Susu Susuna nan n seper seperti ti ini ini memungkinkan respons otot yang sangat terorganisasi. Lintasan Lintasan beberapa beberapa traktus traktus medulla medulla spinalis. spinalis. Traktus Traktus ascendens ascendens membawa informasi sensorik ke SSP dan dapat berjalan ke bagian-bagian medulla medulla spinalis spinalis dan otak. Traktus Traktus spinotalami spinotalamikus kus lateralis lateralis merupakan merupakan suatu traktus ascendens ascendens penting, penting, yang membawa membawa serabut-serabu serabut-serabutt untuk jaras nyeri dan suhu. Jaras untuk raba halus, propiosepsi sadar, dan getar mempunyai serabut-serabut yang membentuk kolumna dorsalis substansia alba alba medull medullaa spinal spinalis. is. Impuls Impuls dari dari berbag berbagai ai bagian bagian otak otak yang yang menuju menuju neuron-neuron motorik batang otak dan medulla spinalis disebut traktus descendens. Traktus kortikospinalis lateralis dan ventralis merupakan jaras motorik voluntary dalam medulla spinalis. Traktus asosiatif merupakan traktu traktuss ascende ascendens ns atau descen descenden denss yang yang pendek pendek;; misaln misalnya, ya, traktus traktus ini dapat hanya berjalan antara beberapa segmen medulla spinalis, sehingga
18
disebut juga traktus intersegmental. Tabel 1 menyebutkan beberapa traktus ascendens dan descendens yang penting pada medulla spinalis.
Tabel 1. Traktus Ascendens dan Descendens Utama Medula Spinalis Traktus
Fungsi
ASCENDENS Kolumna dorsalis (posterior) Fasikul Fasikulus us
kuneat kuneatus us (T6
dan di atasny atasnya, a, bagian bagian atas tubuh)
bawa bawahn hnya ya,,
kemamp kemampuan uan untuk untuk membed membedaka akan n tekana tekanan n dan intens intensita itass (membedakan dua-titik, persepsi berat badan) Kesadaran propioseptif (merasakan posisi)
Fasikulus grasilis (T7 dan di
Kemampuan Kemampuan untuk untuk melokalisasi melokalisasi stimulus dari sentuhan sentuhan halus,
Vibrasi (sensasi fasik)
bagi bagian an Hantaran cepat informasi sensorik
bawah tubuh) Spinotalamikus
Nyeri
Spinotalamikus lateralis
Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dingin
Spinotalamikus ventralis
Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta membedakan tekanan dan intensitas Sensasi gatal dan geli Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna dorsalis
Spinoserebelaris
Propioseptif yang tidak disadari (sensasi otot)
19
Spinoserebelaris dorsalis
Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas
Spinoserebelaris ventralis
Informasi sensorik yang dihantarkan hampir seluruhnya dari apparatus tendon Golgi dan gelendong otot Serabut Serabut traktus-besar traktus-besar yang menghantarkan menghantarkan impuls lebih cepat daripada neuron-neuron lain dalam tubuh
DESCENDENS Kortikospinalis Kortikospinalis lateralis
Traktu Traktuss pirami piramidali daliss membaw membawaa impuls impuls untuk untuk pengen pengendal dalian ian voluntar otot ekstremitas
Kortikospinalis ventralis
Traktu Traktuss pirami piramidali daliss membaw membawaa impuls impuls untuk untuk pengen pengendal dalian ian voluntar otot tubuh
Rubrospinalis
Trak Traktu tuss ekstr ekstrap apir iram amid idali aliss meng mengur urus us inte integr grasi asi yang yang tida tidak k disad disadar arii dan dan koor koordi dina nasi si gera geraka kan n otot otot yang yang dises disesua uaik ikan an dengan masukan propioseptif
Tektospinalis
Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan pergantian refleks pada kepala dan gerakan refleks pada leng lengan an sebag sebagai ai resp respon onss terh terhad adap ap sens sensasi asi peng pengli liha hata tan, n, pendengaran, atau kulit
Vestibulospinalis
Traktu Traktuss ekstra ekstrapir piramid amidalis alis terliba terlibatt dalam dalam memper mempertaha tahanka nkan n keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan mata
2.3
Etiologi
20
Paraparesis akut (lebih sering terjadi pada hitungan hari daripada hitungan hitungan jam atau minggu) minggu) merupakan merupakan permasalahan permasalahan dalam diagnosis. diagnosis. Terjadinya nyeri punggung dan adanya refleks tendon atau tanda-tanda lesi upper motor neuron (tabel. 2) berarti telah munculnya munculnya lesi kompresif. kompresif.1 Tabel 2. Tanda-tanda lesi Upper Motor Neuron 6 Karakteristik Jenis dan
Upper Motor Neuron (UMN) Lesi Lesi di otak: otak: “distri “distribus busii pirami piramidal dalis” is” yaitu yaitu bagian bagian
distribusi
distal terutama otot-otot otot-otot tangan; tangan; ekstensor ekstensor lengan lengan
kelemahan
dan fleksor tungkai lebih lemah. Lesi di medula spinalis: bervariasi, bergantung lokasi lesi. Spas Spasti tisit sitas: as: lebi lebih h nyat nyataa pada pada flek flekso sorr leng lengan an dan dan
Tonus
ekstensor tungkai Massa otot
Hanya sedikit mengalami disuse atrophy
Refleks fisiologis
Meninggi
Refleks patologis
Ada
Fasikulasi
Tidak ada
Klonus
Seringkali ada
Berdas Berdasark arkan an umur, umur, popula populasi si lebih lebih tua, tua, penyeb penyebab ab terseri terseringn ngnya ya adalah metastase tumor. Pada anak-anak atau dewasa muda, sindrom ini lebih tidak menyenangkan karena disertai dengan nyeri yang penyebab terseringny terseringnyaa adalah mielitis transversa akut. Pada anak-anak dan dewasa, dewasa,
21
selain gangguan motorik, timbul pula gangguan sensorik. MRI spinal atau mielog mielograf rafii diperl diperluka ukan n sebaga sebagaii difere diferensi nsiasi. asi. Pada Pada orang orang tua, tua, kasus kasus akut akut paraplegia pada spinal cord jarang terjadi. Sindrom tersebut biasanya terjadi setelah operasi klem aorta.1 Jika Jika refleks refleks tendon tendon hilang hilang disert disertai ai tidak tidak adany adanyaa sensori sensorik k pada pada pasien dengan paraparesis akut maka kasus yang sering terjadi adalah sindrom sindrom Guillain Guillain Barre. Ini terjadi pada semua umur. umur. Hilangnya Hilangnya sensorik merupakan gejala yang mengarah ke diagnosis sindrom Guillain Barre namun, kadang-kadang tidak selalu demikian. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CSF dan elektromiografi (EMG). Pada negara berkembang, akut paralisis poliomyelitis juga merupakan penyebab akut paraplegia.1 Episod Episodee rekure rekuren n parapa paraparesi resiss biasan biasanya ya diseba disebabka bkan n oleh oleh adanya adanya multiple sklerosis atau adanya malformasi vascular medulla spinalis.2 Kela Kelain inan an akut akut pada pada medu medull llaa spin spinal alis is deng dengan an defic deficit it UMN UMN biasanya menunjukkan gejala inkontinensia, hilangnya sensoris dari ekstremitas ekstremitas bawah yang menjalar kearah rostral tubuh setinggi dermatom medulla spinalis yang terkena lesi, tonus otot bersifat flaccid dan reflex tendon menghilang, pada beberapa kasus, penegakan diagnosis didasarkan pada pencitraan radiologis pada medulla spinalis.2 Kelainan-kelainan UMN tersebut dapat berupa: 2 1.
Lesi Lesi kompresi kompresiff (seperti (seperti tumor tumor epidura epidural, l, abscess, abscess, ataup ataupun un hemato hematoma) ma)
2.
Infark Infark medul medulla la spinal spinalis is (propri (propriosep osepsi si biasan biasanya ya tergang terganggu) gu)
22
3.
Fistul Fistulaa arteriove arteriovenou nouss atau kelaina kelainan n vaskular vaskular lainny lainnyaa (trombo (trombosis sis arteri arteri spinalis anterior)5
4.
Miel Mielit itis is tran transv sver ersa sa Kela Kelain inan an pada pada hemi hemisfe sferr sereb serebral ral yang yang dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n
paraparesis
akut yakni ante anterio riorr cereb cerebra rall arter arteryy isch ischem emia ia (reflex
mengangkat bahu dapat terganggu), superior sagittal sinus atau cortical venous thrombosis, dan acute hydrocephalus. Jika tanda UMN disertai adanya drowsiness, drowsiness, confusion, confusion, seizures, seizures, atau tanda tanda hemisfe hemisferik rik lainnya lainnya tanpa tanpa adanya adanya ganggu gangguan an sensori sensoriss maka maka penega penegakan kan diagn diagnosis osis dimula dimulaii menggu menggunak nakan an MRI otak. otak. Parapa Paraparesi resiss merupa merupakan kan bagian bagian dari dari sindro sindrom m kauda equine yang dapat disebabkan disebabkan oleh trauma pada punggung punggung bawah, HNP, dan tumor intraspinal. 2 Meskipu Meskipun n jarang jarang parapa paraparesi resiss dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh neurop neuropati ati perifer yang berkembang dengan cepat seperti pada Sindrom GuillainBarre atau oleh miopati miopati dan pada kasus ini studi elektrofisiolog elektrofisiologis is dapat membantu penegakan diagnosa. 2
2.4
Klasifikasi Paraparese Paraparese
Pembagian paraparese berdasarkan kerusakan topisnya : a. Para Parapa pare rese se spas spasti tik k Parapeaese spastik terjadi kerusakan yang mengenai upper motor neuron neuron (UMN), (UMN), sehingga sehingga menyebabka menyebabkan n peningkatan peningkatan tonus otot atau hipertoni.
b. Paraparese Flaksid
23
Paraparese flaksid terjadi karena krusakan yang mengenai lower motor motor neuron neuron (LMN), sehingga menyebabk menyebabkan an penurunan penurunan tonus otot atau hipotoni.
2.5
Patofisiologi
Lesi Lesi yang yang mendes mendesak ak medula medula spinal spinalis is sehing sehingga ga merusa merusak k daerah daerah jaras jaras kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot – otot bagian tubuh yang terletak di bawah tingakt lesi. Lesi yang memotong melintang (transversal) medula spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 dapat mengakibatka mengakibatkan n kelumpuha kelumpuhan n UMN pada otot yang berada di bawah C5, yaitu sebagian dari kedua otot – otot kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai miotoma C8, kemudian otot – otot thorax dan 2.4 2.4
Peny Penyak akit it-p -pen enya yaki kitt deng dengan an para parapa pare resi siss akut akut
2.4. 2.4.1 1
Komp Kompre resi si medu medull lla a spin spinal alis is akut akut7,
Komp Kompres resii medu medull llaa spin spinali aliss timb timbul ul deng dengan an geja gejala la disfu disfung ngsi si motorik motorik yang terutama mengenai mengenai ektremitas ektremitas bawah, bawah, dimanapun dimanapun tingkat tingkat lesinya. Kompresi berhubungan dengan tingkat sensoris dan tanda-tanda upper upper motor motor neuron neuron (UMN (UMN< < neur neuron on moto motori rik k atas) atas) di bawa bawah h ting tingka katt terjad terjadiny inyaa lesi. lesi. Reflek Reflek abdome abdomen n hilang hilang apabil apabilaa lesi terjad terjadii di atas atas T9. Keadaan Keadaan ini merupakan merupakan kegawatdaru kegawatdaruratan ratan medis apapun apapun penyebabny penyebabnya. a. MRI harus harus segera segera dilaku dilakukan kan dan hasil hasil pencit pencitraa raan n tersebu tersebutt menent menentuka ukan n penatalaksanaanya. Medulla spinalis paling sering mengalami kompresi akibat: •
Tumor sekunder dari payudara, prostat dan paru
24
•
Diskus intervertebralis yang prolaps, yang bisanya mengalami herniasi ke lateral dan menyebabkan timbulnya tanda-tanda yang asimetris, meskipun prolaps bagian tengah diskus juga dapat terjadi.
•
Abses dan lesi inflamasi lainnya juga dapat menekan medulla spinalis. Terapi biasanya dengan dekompresi secara bedah atau radioterapi
untuk tumor ganas.
2.4. 2.4.2 2
Miel Mielit itis is tran transv sver ersa sa7
Merupak Merupakan an penyak penyakit it inflam inflamasi asi yang yang terloka terlokalisa lisasi si pada pada bagian bagian teng tengah ah medu medull llaa spin spinal alis is,, timb timbul ul seba sebaga gaii kele kelema maha han n akut akut deng dengan an kehi kehila lang ngan an ting tingka katt senso sensori riss secar secaraa ascen ascende dens ns,, sanga sangatt miri mirip p deng dengan an komp kompre resi si medu medull llaa spin spinal alis is akut akut (yan (yang g perl perlu u disi dising ngki kirk rkan an deng dengan an pemeriksaan MRI segera). Sebagian pasien telah mengalami penyakit meny menyer erup upai ai flu flu dan dan kond kondis isii ini ini dapa dapatt terj terjad adii seba sebaga gaii komp kompli lika kasi si parainfeksi pada infeksi Mycoplasma atau Legioneella spp., infeksi virus Epstein-Barr, infeksi herpes simpleks dan zoster, dan lainnya. Pada mielitis gejala yang timbul berupa nyeri lokal yang hebat, paraparesis, parastesia atau kombinasi dari gejala tersebut. Pencitraan mungkin menunjukkan adanya lesi fokal atau bisa juga normal. Pada sebagian pasien, mielitis transversa merupakan manifestasi pertama pada sklerosis multipel.
25
2.4.3 2.4.3
Tromb Tr ombosi osiss arte arteri ri spin spinali aliss ante anterio riorr 7
Pola anatomis aliran darah menuju medulla spinalis menyebabkan regio regio toraks toraks perten pertengah gahan an dan atas sangat sangat rentan rentan terhada terhadap p insufi insufisien siensi si vascular. Dua buah arteri spinalis posterior, yang memberikan sirkulasi kolateral kolateral yang cukup, memperdarahi memperdarahi bagian posterior medulla spinalis. spinalis. Akan tetapi, bagian anterior anterior medulla medulla spinalis spinalis (traktus (traktus spinotalam spinotalamikus ikus dan kortikospinal) hanya mendapat aliran darah dari satu arteri spinalis anterior yang yang dibe dibent ntuk uk dari dari anast anastom omos osis is caba cabang ng dari dari masi masing ng-ma -masin sing g arter arterii verteb vertebral ralis is pada pada tingka tingkatt medull medulla. a. Pada Pada tingka tingkatt tertent tertentu u tidak tidak terdap terdapat at sirkulasi kolateral (lokasi daerah ini bervariasi tetapi biasanya pada daerah T4). T4). Apab Apabil ilaa supl suplai ai darah darah di daera daerah h terseb tersebut ut meng mengala alami mi gang ganggu guan an (misal (misalnya nya,, akibat akibat thromb thrombosi osiss in sit situ atau atau sebu sebuah ah embo emboli li), ), dapa dapatt menyeb menyebabk abkan an iskemi iskemiaa pada pada daerah daerah yang yang di suplai suplai oleh oleh arteri arteri spinal spinalis is anteri anterior or yang yang menimb menimbulk ulkan an gejala gejala (yang (yang meneta menetap p paling paling lama lama sampai sampai beberapa jam) berupa paraparesis flasid yang timbul mendadak serta hilangnya hilangnya fungsi kandung kandung kemih. Fungsi Fungsi kolumna kolumna dorsalis dorsalis masih utuh ketidakstab ketidakstabilan ilan otonom otonom akibat syok spinal spinal mungkin mungkin terjadi. terjadi. Pencitraan Pencitraan sering menunjukkan hasil normal pada keadaan akut. Tidak terdapat terapi dan prognosis untuk pulih buruk. Sumber emboli perlu dicari (misalnya
26
fibr fibril ilas asii
atri atrium um,,
sera serang ngan an
infa infark rk
miok miokar ard d
baru baru))
meny menyin ingk gkir irka kan n
kemungkinan vaskulitis, dan dilakukan tindakan antiaterogenik umum.
2.4. 2.4.4 4
Sind Sindro rom m Gu Guil illa lain in-B -Bar arre re8
Sindrom Sindrom ini mempunyai mempunyai banyak banyak sinonim, sinonim, antara lain polineuriti polineuritiss akut akut
pasc pascaa
infe infeks ksi, i,
poly polyne neur urit itis is
akut akut
toks toksik ik,,
poly polyne neur urit itis is
febr febril il,,
poliradikulopati dan acute ascending paralysis. paralysis. Sindrom ini dicirikan oleh kelumpuhan otot ekstremitas yang akut dan progresif, biasanya muncul sesudah infeksi. Dahulu, sindrom ini diduga disebabkan oleh infeksi virus. Tetapi, akhir-akhir ini terungkap bahwa ternyata virus bukan sebagai penyebab. Teori Teori yang yang dianut dianut sekaran sekarang g ialah ialah suatu suatu kelain kelainan an imunob imunobiol iologi ogik, k, baik baik secara primary secara primary immune respone maupun immune mediated process. Gambaran klinik sindroma Guillein-Barre: •
Tanda Tanda dan gejala gejala kelema kelemahan han motori motorik k terjadi terjadi dengan dengan cepat, cepat, tetapi tetapi progresivitasnya akan berhenti setelah berjalan 4 minggu. Lebih kura kurang ng 50% 50% akan akan terja terjadi di kele kelema maha han n menj menjel elan ang g 2 ming minggu gu,, 80% 80% menje enjela lan ng 3 ming inggu, gu, dan dan lebi lebih h dari dari 90% sela selam ma 4 min minggu. ggu. Kelumpuha Kelumpuhan n terjadi terjadi secara simetris, simetris, jarang asimetris. Kelumpuha Kelumpuhan n dapat ringan dan terbatas pada kedua tungkai, dapat pula total pada keempat anggota gerak yang terjadi secara cepat, dalam waktu kurang
27
dari 72jam. Keadaan ini disebut ascending paralysis atau ascending Landry’s paralysis. paralysis. •
Gangguan sensorik umumnya ringan. Hipotoni dan hiporefleksi selalu ditemukan.
•
•
Nervus kranialis dapat terkena. Fungsi saraf otonom dapat pula terganggu. Pada pemeriksaan darah tepi bisa diperoleh hasil normal ataupun
mungkin mungkin memperlihat memperlihatkan kan tanda-tanda tanda-tanda radang radang akut berupa berupa leukositosis leukositosis.. Pada cairan serebrospinal (CSS) didapatkan kadar protein yang tinggi, kadang-kadang dapat sampai 1.000 mg%; hal demikian ini tidak sesuai dengan dengan jumlah jumlah sel dalam dalam CSS yang yang dapat dapat dikatak dikatakan an tidak tidak mengal mengalami ami perubahan. Keadaan demikian ini disebut disosiasi sel albumin (albumincytologic dissociation), dissociation), dan mencapai puncaknya pada minggu ke 4-6. Peningkatan protein ini diduga sebagai inflamasi yang luas. Sedangkan pada
pemeriksaan
elektroneuromiografi
menunjukkan
adanya
demielinisasi hampir semua penderita sindrom Guillain-Barre. Kecepatan hantar saraf tepi (KHST) menurun. Terapi pada sindrom Guillain-Barre : •
Dapat dikatakan tidak ada drug of choice. choice . Yang diperlukan adalah kewaspadaan kewaspadaan terhadap terhadap kemungkin kemungkinan an memburukn memburuknya ya situasi sebagai sebagai akibat perjalanan klinik yang memberat sehingga mengancam otototot pernafasan.
28
•
Roboransia saraf dapat diberikan, terutama secara parenteral. Apabila terjadi kesulitan mengunyah dan/atau menelan, maka perlu dipasang nasogastric tube. tube.
•
Manf Manfaa aatt
kort kortik ikos oste tero roid id
untu untuk k
sind sindro rom m
Guil Guilla lain in-B -Bar arre re
masi masih h
kontro kontrover versial sial.. Namun Namun demiki demikian, an, apabil apabilaa keadaa keadaan n menjad menjadii gawat gawat akibat akibat terjadinya terjadinya paralisis paralisis otot-otot otot-otot pernafasan pernafasan maka kortikoster kortikosteroid oid dosis dosis tinggi tinggi dapat dapat diberi diberikan kan.. Pember Pemberian ian kortik kortikost ostero eroid id ini harus harus diiringi dengan kewaspadaan terhadap efek samping yang mungkin terjadi. •
Plasmafaresis untuk beberapa penderita dapat memberi manfaat yang besar, terutama untuk kasus akut.
Di Negara-negara Barat,
plasmafaresis mulai sering diberikan, namun demikian belum diperoleh kesimpulan yang pasti. •
Pengob Pengobatan atan dengan dengan cara cara lain lain misaln misalnya ya dengan dengan imunog imunoglob lobin in dan immunomodulating pernah dicoba, tetapi hasilnya masih diragukan. Terlep Terlepas as dari dari obat obat apa yang yang diberik diberikan, an, maka maka perawat perawatan an terhada terhadap p penderita sindrom Guiilain-Barre harus tetap prima. Latihan dan fisioterapi sangat diperlukan untuk mempercepat penyembuhan. Pada sindrom Gullain-Barre, prognosis akan lebih baik apabila
usia usia pender penderita ita lebih lebih muda, muda, selama selama sakit sakit tidak tidak memerl memerluka ukan n pernaf pernafasan asan bantuan, perjalanan penyakit yang lebih lambat, dan tidak terjadi kelump kelumpuha uhan n total. total. Kira-k Kira-kira ira 90% pender penderita ita akan akan sembuh sembuh sempur sempurna. na.
29
Kece Kecepa pata tan n peny penyem embu buha han n berv bervar aria iasi si dari dari bebe beberap rapaa ming minggu gu sampa sampaii beberapa bulan. Namun, apabila terjadi paralis is otot-otot pernafasan maka prognosis akan lebih buruk. Hal demikian ini akan lebih diperburuk lagi apabila rumah sakit tidak mempunyai fasilitas perawatan yang memadai.
30
PEMBAHASAN
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesa, pasien datang ke poli saraf RSUD AWS Samarinda dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Keadaan Keadaa n ini dialam dialamii pasien sejak 8 tahun yang lalu, awalnya kedua kaki terasa lema le mass da dan n le lema mah h na namu mun n de deng ngan an se seiri iring ngny nyaa wa wakt ktu u ke kedu duaa ka kaki ki ti tida dak k da dapa patt digerakkan. Selain itu, pasien memiliki riwayat jatuh dari sepeda dan memiliki riwayat batuk berdahak sekitar lebih dari 3 minggu yang disertai dengan keluhan kerin ke ringa gatt pa pada da ma malam lam ha hari. ri. Be Berd rdasa asark rkan an pe penu nutu turan ran pa pasi sien en,, pa pasie sien n pe pern rnah ah didiagnosis TB paru pada tahun 2000 dan mendapatkan pengobatan 6 bulan. Dan pada tahun 2010, pasien pernah didiagnosis didiagnosis spondilitis tb. Dari hasil pemeri pemeriksaan ksaan fisik didap didapatkan atkan adanya kifosis ( gibbu gibbus/angu s/angulasi lasi tulang belakang). Pada pemeriksaan neurologis didapatkan pemeriksaan sensorik anggot ang gotaa ger gerak ak atas dan baw bawah ah dal dalam am bat batas as nor normal mal,, sem sement entara ara pem pemeri eriksa ksaan an motorik didapatkan pemeriksaan refleks fisiologis normal, namun pada anggota gerak ger ak baw bawah ah pem pemeri eriksa ksaan an refl refleks eks fis fisiol iologi ogiss neg negati atif. f. Sem Sement entara ara pem pemerik eriksaan saan refleks patologis ditemukan pada pasien ini. Pada pemeriksaan koordinasi, gait dan keseimbangan pasien tidak bisa melakukan sama sekali. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka diagnosa klinis pasien ini adalah paraplegi inferior tipe UMN, diagnosis etiologi adalah dermatom Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tetes per menit, Analsik tab 3x1 (k/p jika nyeri), ranitidin tab 3x1, versilon tab 1-1-1, dramamin tab 1-1 1-1-0, -0, dan alp alprazo razolam lam 0,5 mg 0-0 0-0-1. -1. Pemberian Pemberian ana analsi lsik k pad padaa pas pasien ien ini seharusnya tidak diberikan karena keluhan sakit kepala tidak ada, dan salah satu efek samping dari obat ini adalah vertigo. Dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan adanya riwayat sakit maag, maka diberikan ranitidine ranitidine table tablett 3x1. Pemberian Pemberian versil versilon on dan dramam dramamin in pada pasien ini tepat sesuai dengan indikasi. Pemberian alprazolam 0,5 mg diberikan pada pasien ini untuk mengurangi mengurangi kecemasan sehingga menyebabkan sulit tidur.
31
Fakta Analsik tab 3x1 (k/p jika nyeri)
Teori Merupakan kombinasi Metampiron dan
Diazepam. Metampiron adalah suatu obat analgesik- antipiretik. Diazepam mempunyai kerja sebagai antiansietas, juga memiliki sifat relaksasi otot rangka. Kombinasi ini dimaksudkan untuk menghilangkan rasa nyeri dan Ranitidin tab 3x1
spasme organ visceral. Merupakan golongan reseptor H2 antagonis, Diindikasikan untuk ulkus duodenum, tukak lambung, kondisi
Versilon tab 1-1-1
hipersekresi. Mengandung betahistine mesylate. Diindikasikan untuk vertigo, tinnitus, ketulian yang berhubungan dengan
Dramamin tab 1-1-0
sindroma meniere. Merupakan golongan antihistamin, Mengandung dimenhydranate, indikasi untuk mengobati vertigo, mual & muntah, anastesi, pembedahan,
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
gangguan system labirin. Bekerja pada reseptor GABA, mensupresi kelenjar hipotalamic pituitari. Untuk keluhan kecemasan pasien yang sulit untuk istirahat tidur.
32
KESIMPULAN
Dila Di lapo pork rkan an la laki ki-la -laki ki us usia ia 48 tah tahun un de deng ngan an di diag agno nose se kl klin inis is ve vert rtig igo o vestib ves tibula ularr per perifer ifer,, dia diagno gnosa sa top topis is sis sistem tem vest vestibu ibular laris, is, dan dia diagn gnosa osa eti etiolo ologik gik BPPV (Benign Paroksimal Positional Vertigo). Terapi yang diberikan yaitu IVFD RL 20 tetes per menit, analsik tab 3x1 (k/p jika nyeri), ranitidine tab 3x1, versilon tab 1-1-1, dramamin tab 1-1-0, alprazolam alprazolam o,5 mg 0-0-1 0-0-1.. Progn Prognosis osis pasien ini dubia ad bonam.
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Bud Budii Riyant Riyanto o Wreaks Wreaksoat oatmod modjo. jo. 2004 2004.. Vertig Vertigo o : Aspek Neurologi. Neurologi. Bogor. Online, diakses tgl 16 April 2010. (http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/144_14VertigoAspekNeurologi.pdf/ 144_14VertigoAspekNeurologi.html) 2. Lu Lumb mbal alto tobi bing ng.. 20 2000 00.. Vertig Vertigo. o. Kapit Kapita a Selekt Selekta a Neu Neurol rologi ogi.. Gaj Gajah ah Mad Madaa University Press : Yogyakarta. Hal 341-357.
34
3. Ma Maja jala lah h Fa Farm rmac acia ia.. 20 2007 07.. Si Penyebab Kepala Berputar. Online, diakses tgl 17 April 2010. (http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=221 http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=221)) 4. Wi Wija jaya yaku kusu suma mah. h. 20 2008 08.. Vertigo. On Onli line ne,, di diak akses ses tg tgll 17 Ap April ril 20 2010 10.. http://fk.wijayakusumasby.ac.id/elib/Arsip/Departemen/Ilmu %2520Penyakit%2520Saraf/Vertigo%2520%255BCompatibility %2520Mode)
35
