LAPORAN KASUS BENJOLAN DI PERGELANGAN TANGAN
Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing: dr. Rudiansyah Harahap, Sp.OT
Disusun Oleh : Andika Retno Ayuni H2A008005
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014
1
I.
PENDAHULUAN
Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem musculoskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi)
tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang. tulang. Tulang-tulang Tulang-tulang
primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas, Tumor ganas tulang menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada dan hanya 1,5% dari seluruh tumor ganas organ. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor jinak primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteoma (39,3%), osteokondroma (32,5%), kondroma ( 9,8%), dan sisanya oleh tumor jinak yang lain. Osteogenik sarcoma (48,8%) meupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering ditemukan, diikuti giant cell tumor (17,5%), kondrosarkoma (10%) dan sisanya adalah tumor tulang ganas yang lain. Giant cell tumour (GCT) didefinisikan sebagai neoplasma jinak namun agresif secara lokal. Asal giant cell tumour tidak diketahui secara pasti.Giant cell tumour menyerang tulang matur dengan lempeng epifisis yang sudah tertutup. Diagnosis GCT pada pasien dengan tulang imatur sulit ditegakkan.
II. INSIDENS
Giant cell tumor (osteoklastoma) adalah tumor sel raksasa merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecendrungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai suatu tumor ganas. Tumor sel raksasa menempati urutan ke dua (17,5%) dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20 - 40 tahun dan jarang sekali sek ali di bawah umur 20 tahun ta hun dan lebih sering pada wanita daripada pria. Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi serta gangguan gerakan
2
pada sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan gejala- gejala fraktur (10%). Cooper pertama melaporkan giant cell tumor pada abad ke 18, pada tahun 1940, Jaffe dan Lichtenstein menjelaskan giant cell tumor untuk menyingkirkannya dari tumor lain. Abad ke 19 tumor ini dikenal sebagai “myeloid sarcoma” dimana lesinya tidak mematikan seperti sarcoma tulang primer yang lain. Pada 1853, Paget menyebutkan “brown or myeloid tumor”. Ahli bedah Perancis, Nelaton, mengetahui bahwa secara klinis dan histologis, tumor ini hanya lokal agresif. Beliau menyebutnya sebagai „tumor of myelopaxes‟
myelopaxes
menjadi
osteoklastik
giant
cells.
Virchow
menyebutkan bahwa tumor ini bukan hanya bisa rekuren namun bisa menjadi ganas. Tahun 1910 Bloodgood menyebut tumor ini bukan hanya bisa rekuren namun bisa menjadi ganas. Tahun 1910 Bloodgood menyebut tumor ini menjadi “Benign giant cell tumor”. Stewart pada 1922, memperkenalkan dengan “osteoklastoma” yang dipakai hingga sekarang. 1975, Aegerter dan Kirkpatrick, setelah membantah tumor ini untuk beberapa tahun, akhirnya mengakui sebagai osteoklastoma walaupun masih meragukan kebenarannya. Giant cell tumor biasanya terjadi de novo tapi juga dapat terjadi sebagai komplikasi penyakit. Giant cell tumour menduduki peringkat keenam neoplasma tulang primer yang paling umum, merupakan 20% dari tumor jinak tulang dan 5% dari tumor tulang primer. Tidak seperti tumor tulang pada umumnya, GCT lebih banyak diderita oleh perempuan dengan rasio perempuan : laki-laki = 1,3-1,5 : 1. Sekitar 70% pasien GCT berusia 20 sampai 40 tahun dengan insidens puncak dekade ketiga kehidupan. Sebagian besar GCT terjadi di daerah epifisis tulang panjang tetapi dapat meluas ke metafisis. Predileksi paling sering yaitu distal femur, proximal tibia, proximal humerus, dan distal radius. Tulang lain yang dapat menjadi predileksi adalah sacrum, pelvis, dan anterior corpus vertebra.2,3 Klasifikasi tumor tulang menurut WHO ditetapkan berdasarkan kriteria histologis, jenis diferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan dan jenis matriks interseluler yang diproduksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifat-
3
sifat tumor, asal-usul sel serta pemeriksaan histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas. Sel-sel dari musculoskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdiferensiasi menjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblast dan mieloblas. Oleh karena itu klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik atau mielogenik.
gambar 1 : distribusi giant cell tumour berdasarkan usia dan jenis kelamin
III. LOKASI
Lebih dari 75% GCT terjadi pada atau dekat dengan epifisis tulang panjang setelah lempeng epifiseal sudah tertutup. Tumor ini juga biasanya timbul pada akhir tulang kanselosa pada tulang panjang. Hampir sebagian dari tumor ini terjadi pada distal femur, proksimal tibia dan fibula. Sering juga terjadi pada distal radius, proksimal femur,sacrum dan humerus. Pada sekitar 10 kasus, vertebra di atas sakrum merupakan tempat lesi primernya, dan 3 kasus melibatkan tulang kraniofasial. Pada tulang belakang, GCT sering berlokasi pada corpus vertebra, prosesus spinosus atau prosesus tranversus. Daerah yang jarang ditemukan GCT adalah pada patella, iga dan tulang karpal. Tulang pada tangan dan kaki ditemukan GCT pada 6% kasus. GCT dapat meluas hingga kartilago artikular.
4
gambar 2 : predileks giant cell tumur
IV. KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut WHO ditetapkan berdasarkan atas kriteria histologis, jenis diferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan dan jenis interseluler matriks yang diproduksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifatsifat tumor, asal usul serta pemeriksaan histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas. Sel-sel dari muskuloskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdiferensiasi menjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblas dan mieloblas. Oleh karena itu sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik atau mielogenik. Meskipun demikian terdapat kelompok yang tidak termasuk dalam kelompok tumor yaitu kelainan reaktif (reactive bone) atau hamartoma yang sebenarnya berpotensi menjadi ganas. Beberapa hal yang penting sehubungan dengan penetapan klasifikasi, yaitu :
5
1.
Jaringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan jaringan asal
2.
Tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus
3.
Sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak dan ganas dengan unsurunsur jaringannya, misalnya osteoma dan osteosarkoma.
Klasifikasi tumor tulang menurut WHO tahun1972 ASAL SEL
JINAK
GANAS
Osteogenik
Osteoma
Osteoid Osteoma
Osteoblastoma
Osteosarkoma
Osteoblastoma
Parosteal osteosarkoma
Kondrogenik
Kondroma
Kondrosarkoma
Osteokondroma
Kondrosarkoma
Fibroma kondromiksoid
juksta
kortikal Kondrobalstoma
Kondrosarkoma mesenkim
Fibroma kondromiksoid Giant cell tumor
Osteoklastoma
Mielogenik
Sarkoma Ewing Sarkoma Retikulum Limfosarkoma Mieloma
Vaskuler
Hemangimona
Angisarkoma
Limfangioma Intermediate:
Tumor glomus
Hemangio-endotelioma Hemangio-peristoma Jaringan Lunak
Fibroma desmoplastik
Fibrosarkoma
Lipoma
Liposarkoma Mesenkimoma ganas Sarkoma
tak
berdiferensiasi
6
Tumor Lain
Tumor tanpa klasifikasi
Neurinoma
Kordoma
Neurofibroma
Adamantimoma
Kista Soliter Kista Aneurisma Kista juksta-artikuler Defek Metafisis Granuloma eosinofil Displasia fibrosa Miositis osifikans Tumor Brown Hiperparatiroidisme
Klasifikasi menurut TNM, yaitu: T = Tumor induk TX
tumor tidak dapat dicapai.
T0
tidak ditemukan tumor primer.
T1
tumor terbatas dalam periost.
T2
tumor menembus periost.
T3
tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulang.
N = Kelenjar limf regional N0
tidak ditemukan tumor di kelenjar limf.
N1
tumor di kelenjar limf regional.
M = Metastasis jauh
V.
M0
tidak ditemukan metastasis jauh.
M1
metastasis jauh.
STAGING
Enneking dan Campanacci membuat sistem staging untuk operasi giant cell tumour, yang menitikberatkan pada temuan radiologis dan berhubungan dengan prognosis.
7
Staging giant cell tumour menurut Campanacci adalah sebagai berikut : Stage 1 : lesi terbatas pada tulang Stage 2 : lesi meluas hingga ke korteks Stage 3 : 1- melibatkan sendi 2- metastasis jauh Enneking mengemukakan suatu sistem klasifikasi stadium TGC berdasarkan klinis radiologis-histopatologis sebagai berikut: Stage 1: Stage inaktif/laten: (i)
klinis, tidak memberikan keluhan, jadi ditemukan secara kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses pertumbuhan
(ii)
radiologis, lesi berbatas tegas tanpa kelainan korteks tulang
(iii) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio sel terhadap matriks rendah. Stage 2: stage aktif: (i)
klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan
(ii)
radiologis: lesi berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang
(iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks berimbang. Stage 3: stage agresif: (i)
klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat
(ii)
radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, se hingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis
(iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis.
8
VI. GEJALA KLINIS a. Nyeri
Pasien biasanya merupakan dewasa muda yang datang dengan keluhan nyeri dalam dan persisten di ujung tulang panjang, paling sering di daerah lutut. b. Pembengkakan
Bengkak sering menyertai keluhan nyeri. Selain disebabkan tumor itu sendiri, pembengakakan dapat disebabkan oleh efusi yang reaktif. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan benjolan yang hangat. c.
Fraktur patologis Fraktur patologis terjadi pada sekitar 10 sampai 1 5 persen kasus.
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi
a. X-RAY Foto polos sangat penting untuk menemukan lokasi lesi, keadaan matriks tulang, tepi lesi, reaksi periosteal, dan keadaan jaringan lunak. Gambaran radiologis dari TGC tulang pada foto polos menurut Campanacci mempunyai gambaran yang sangat khas, yaitu: (i) stadium I: lesi osteolitik berbatas tegas tanpa deformasi korteks tulang dan dapat disertai reaksi sklerotik di sekitar lesi; (ii) stadium II: lesi osteolitik berbatas tegas disertai gambaran septa/trabekulasi di dalam tumor yang terlihat membagi lesi tumor dalam beberapa kompartemen disertai deformitas korteks
tulang
berupa
bulging /
ekspansif
dan
penipisan/erosi korteks serta terlihat perluasan lesi tumor ke subartikular dan ke metafisis (iii) stadium III: telah didapatkan adanya erosi dan destruksi korteks tulang disertai perluasan tumor ke metafisis,
9
subartikular dan keluar dari tulang masuk ke jaringan lunak secara cepat yang terlihat sebagai soft tissue mass (massa jaringan lunak). Dapat terlihat reaksi periosteal berupa segitiga Codman bila terdapat fraktur patologis. Septa mungkin dapat dilihat di lesi pada 33 – 57% pasien; sebenarnya septa ini merupakan pertumbuhan nonuniform dari tumor tersebut. Tumor ini biasanya sudah membesar pada waktu ditemukan, dengan diameter kurang lebih 5 – 7 cm Sebanyak 85% TGC tulang yang didiagnosis melalui foto polos terdapat di bagian akhir dari tulang panjang; dan kurang lebih 50% terjadi pada tulang sekitar lutut. Lokasi dari tumor ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Kebanyakan letaknya eksentrik dan biasanya sampai ke subartikular. TGC yang didiagnosis pada vertebra sangatlah jarang terjadi (5%). Sakrum adalah tulang belakang yang sering terkena. Tumor ini biasanya sampai meliputi korpus vertebra. Pada foto polos daerah destruksi TGC pada korpus vertebra terlihat di bagian posterior dan tumor ini dapat menyebabkan hancurnya korpus vertebra dan kompresi saraf-saraf tulang belakang. Ketepatan untuk
diagnosis
TGC
pada
tulang-tulang
ekstremitas
dengan
menggunakan foto polos sangat tinggi. Pada tulang belakang ketepatan diagnosis tidak terlalu tinggi karena TGC sulit dibedakan dengan tumor tipe lain.
10
11
b. CT-scan Pemeriksaan CT-scan membantu menentukan luas dekstruksi korteks secara tepat dan lokasi optimal untuk cortical window. Pada
CT
Scan
dapat
ditemukan
gambaran
gambaran
karakteristik yang sama dengan foto polos. Marginal sklerosis, destruksi korteks, dan massa jaringan lunak dapat terlihat lebih jelas pada CT Scan dibandingkan foto polos. Gambaran dari fluid-fluid level kadang-kadang dapat terlihat. Pada CT Scan akan terlihat adanya lesi heterogen dengan area berukuran kecil, berbentuk bulat dengan densitas yang rendah di dalamnya. Tepi lesi tumor licin dikelilingi oleh expanded shell yaitu berupa lapisan tipis dari tulang atau periosteum, disertai gambaran trabekulasi di dalam tumor disertai kelainan korteks tulang berupa bulging / ekspansif dengan penipisan/erosi korteks dan terlihat perluasan lesi tumor ke metafisis dan subartikular dan bila dibiarkan lesi akan meluas ke intraartikular disertai adanya erosi dan destruksi korteks tulang (blow out) dan pertumbuhan jaringan tumor ke luar dari tulang masuk ke jaringan lunak dengan batas tumor yang suram (karena sudah bercampur dengan jaringan lunak) yang disebut sebagai massa ekstraosseus c. MRI Pemeriksaan MRI diindikasikan ketka tumor telah mengikis korteks dan dicurigai adanya keterlibatan neurovaskular. Pemeriksaan MRI dapat membantu mengevaluasi penetrasi subkondral. d. Bone Scan Bone scan akan menunjukkan penurunan ambilan radioisotop di tengah lesi (doughnut sign).
2. Biopsi
Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan dengan metode frozen section bersamaan dengan tindakan operasi maupun secara terpisah. Sediaan diambil dari area yang nekrosis dan hemoragis. Pada pemeriksaan
12
histologi didapatkan gambaran giant cell berinti banyak dengan sel stroma yang homogen, berinti satu yang bulat atau oval. Nukleus sel stroma yang identik dengan nukleus giant cell merupakan gambaran histologi yang khas pada GCT yang membedakan dengan kondisi lain yang mengandung giant cell.
Gambar 4 : gambaran mikoroskopis giancell tumour (dikutip dari kepustakaan 3 )
VIII. TERAPI
Intervensi pembedahan adalah terapi primer dari TGC, tindakan pembedahan tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) dan lokasi lesi tumor.Tindakan bedah terhadap TGC dapat berupa:
stadium I : kuretase di mana setelah tindakan kuret dapat disusul dengan pengisian rongga tumor dengan bone graft dan atau dengan bone cement
stadium II : reseksi, tindakan ini dilakukan pada tulang yang expendable seperti tulang distal ulna, proksimal fibula
13
stadium III : reseksi yang disusul dengan tindakan rekonstruksi dapat dilakukan dengan cara: -
atrodesis sendi, biasanya dilakukan terhadap sendi lutut untuk tumor yang berlokasi di distal femur/proksimal tibia dan disebut sebagai tindakan juvara
- penggantian dengan
protese,
dilakukan
terhadap
tumor
di
proksimal femur, di mana setelah reseksi dipasang protese - penggantian dengan autograft proksimal fibula, dilakukan terhadap tumor di distal radius atau proksimal humerus -
sentralisasi ulna, dilakukan terhadap lesi di distal radius, bila tidak dilakukan penggantian dengan proksimal fibula.
Pengobatan standar TGC adalah kuretase dan bone graft atau bone cement , di mana angka rekurensi dilaporkan sampai mencapai 50% atau lebih bila reseksi intra lesi tidak dilakukan dengan baik. Terapi menggunakan ajuvan pada TGC di daerah sakrum s eperti phenol, hidrogen peroksidase maupun nitrogen cair harus digunakan dengan hati-hati untuk meminimalkan trauma pada nerve root di sakrum, sehingga diperlukan pengawasan terhadap nerve root dalam pengerjaannya. Embolisasi preoperatif haru dipertimbangkan karena tumor ini hipervaskular. Embolisasi dapat merupakan terapi paliatif dan atau menyembuhkan pada kasus di mana tidak dapat dilakukan reseksi. Amputasi dilakukan terhadap TGC dengan stadium 3 yang lanjut, di mana secara teknis sulit untuk mendapatkan daerah yang bebas tumor, sehingga satu – satunya tindakan yang dapat menjamin jaringan bebas tumor adalah amputasi. Rekurensi pasca tindakan paling banyak disebabkan oleh kuretase dan dapat mencapai hingga 85%. Untuk dapat menekan angka rekurensi paska kuret maka dianjurkan tindakan kauterisasi thermal dengan menggunakan fenol 5%, alkohol 70 – 90%, bone cement ataupun dengan nitrogen cair dengan tujuan untuk membersihkan dinding rongga tunor dari sel – sel tumor yang mungkin masih tertinggal. Dengan cara ini, maka angka rekurensi paska
14
tindakan kuret dapat ditekan hingga mencapai 20%. Rekurensi paling sering terjadi dalam jangka waktu 2-3 tahun paska tindakan/pembedahan. Terapi radiasi paska tindakan bedah dilakukan pada penderita TGC yang berlokasi di tulang vertebra dan pelvis. Tindakan radiasi
dapat
mengakibatkan terjadinya degenerasi maligna di kemudian hari. Angka kejadian degenerasi maligna berkisar antara 10 – 30% dengan interval antara radiasidan terjadinya proses keganasan lebih dari 10 tahun.
IX.
DIFFERNTIAL DIAGNOSIS
a. Brown Tumour Gambaran histologis Brown tumour pada hipertiroidisme sulit dibedakan dengan GCT. Walau bagaimanapun, dsitribusi giant cell pada GCT lebih seragam dengan jumlah inti sel yang lebih banyak. Selain itu, brown tumour lebih sering mengenai diapisis dan serum Ca pada GCT normal. b. Aneurysmal Bone Cyst (ABC) Giant cell tumour sering berhubungan dengan aneurysmal bone cyst sekunder. Pemeriksaan radiologi kedua lesi sering tumpang tindih sehingga tidak dapat dibedakan. Namun demikian, keterlibatan epifisis pada ABC sangat jarang. c. Non-ossifying Fibroma Non-ossifying fibroma terjadi pada pasien yang lebih muda.Lesi lebih sering terjadi pada metafisis dan dikelilingi oleh zona sklerotik yang mencolok. d. Giant Cell Rich Osteosarcoma Diagnosis GCT sering terjebak oleh lesi osteosarkoma dengan prominen giant cell. Gambaran histologis lesi ini terdiri dari giant cell dengan jumlah osteoid minimal dan dikelilingi oleh stroma sel mononuklear yang terdiri dari sel hiperkromatik dengan sejumlah gambaran mitosis atipik.
15
X.
PROGNOSIS
1. Rekurensi Faktor yang mempengaruhi terjadinya rekurensi adalah : a. staging tumor b. batas reseksi c. agresifitas kuretase yang dilakukan d. bahan terapi ajuvan yang digunakan e. sifat biologis tumor 2. Metastasis Paru Sekitar 5% pasien akan mengalami metastasis ke paru. Sebagian besar lesi dideteksi setelah satu tahun post operasi. Hipotesis yang digunakan untuk menjelaskan alasan tumor jinak ini dapat bermetastasis adalah
invasi pembuluh darah dan iatrogenic induced emboli seeding
pada saat operasi. Penanganan yang dapat dilakukan adalah reseksi. 3. Transformasi maligna Pada 5 -10 %ss kasus mengalami transformasi maligna.
16
BAB III STATUS PASIEN
3.1. IDENTITAS
Nama
: Nn. A
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Campurejo RT 01/II Boja, Kendal
No. CM
: 453762
3.2. SUBJEKTIF
3.2.1. Keluhan Utama
: Benjolan di pergelangan tangan
3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik RSUD Tugurejo dengan keluhan benjolan pada pergelangan tangan. Benjolan tersebut muncul sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil, kemudian lama-lama menjadi besar secara perlahan-lahan. Riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat nyeri ada terutama bila digerakkan, riwayat operasi tumor sebelumnya tidak ada, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada 3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat trauma
: Disangkal
- Riwayat operasi
: Disangkal
3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa
: Disangkal
3.2.5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien belum menikah. Saat ini, pasien berobat menggunakan umum. 3.3. OBJEKTIF
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
17
Tanda Vital
:
- Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup - RR
: 24 x/menit
- Suhu : 36,5 º C ( axiller ) Kepala
: mesosefal
Mata
: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)
Telinga
: discharge (-/-), hematom aurikula (-)
Mulut
: bibir sianosis (-)
Tenggorokan
: T 1-T1, faring hiperemis (-).
Leher
: simetris, pembesaran limfonodi (-)
Thorax Cor
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea
midclavicularis sinistra.
Perkusi
: konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi
: BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Depan
Inspeksi
: simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)
Belakang:
Inspeksi
: simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal 18
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: cembung, spider nevi (-)
Auskultasi
: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi
: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran
abdomen
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat
Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
Sensibilitas
+/+
+/+
Gerak
+/+
+/+
Status lokalis
Pada pemeriksaan fisis regio antebrachii dextra tampak massa tumor sebesar bola tennis dengan ukuran 8 x 6 x 7 cm, padat keras, terfiksir, tidak nyeri tekan.Gerak aktif dan pasif pada sendi pergelangan tangan kanan terbatas karena nyeri. Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba dengan capillary refill < 2 detik
3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG X Foto :
Pada foto antebrachii dextra AP / Lateral, Kesan gambaran Giant Cell Tumor distal radius dextra.
19
3.5. ASSESTMENT Diagnosa kerja : Giant Cell Tumor distal radius dextra
3.6. PLANS
Ip.Dx : pemeriksaan histopatologi Ip.Tx : Operatif : Reseksi Ip.Mx : KU, Tanda vital pra operasi Ip.Ex : Edukasi tentang penyakit yang diderita mengenai penyebab, faktor resiko, tatalaksana, dan prognosis
3.7. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad fungsionam
: dubia ad malam
Ad sanam
: dubia ad malam
20
BAB IV PEMBAHASAN
Pada kasus ini seorang perempuan berusia 23 tahun datang ke Poliklinik RSUD Tugurejo dengan keluhan benjolan pada pergelangan tangan. Usia dekade kedua sampai keempat serta jenis kelamin wanita merupakan salah satu faktor risiko untuk mengalami giant cell tumor karena giant cell tumor lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Benjolan tersebut muncul sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil, kemudian lama-lama menjadi besar secara perlahan-lahan. Pertumbuhan yang progresif menandakan bahwa benjolan ini jinak, namun pada giant cell tumor dapat berubah menjadi agresif atau ganas. Riwayat trauma dan demam tidak ada, riwayat nyeri ada terutama bila digerakkan. Tidak adanya demam menunjukkan bahwa benjolan bukan akibat inflamasi. Pada pemeriksaan fisis regio antebrachii dextra tampak massa tumor sebesar bola tennis dengan ukuran 8 x 6 x 7 cm, padat keras, terfiksir, tidak nyeri tekan.Gerak aktif dan pasif pada sendi pergelangan tangan kanan terbatas karena nyeri. Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba dengan capillary refill < 2 detik. Dalam hal ini sesuai dengan teori bahwa giant tumor cell seringkali terjadi pada atau dekat dengan epifisis tulang panjang setelah lempeng epifiseal sudah tertutup. Predileksi paling sering yaitu distal femur, proximal tibia, proximal humerus, dan distal radius Pada foto antebrachii dextra AP / Lateral, Kesan gambaran Giant Cell Tumor distal radius dextra. Berdasarkan foto tersebut didapatkan gambaran adanya penipisan korteks, sehingga giant cell tumor ini dapat diklasifikasikan sebagai stage II dengan terapi reseksi.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansyur Romi . 2007. Preliminary study on congenital anomaly in dr. Sardjito General Hospital Yogyakarta. Berkala Ilmu Kedokteran: Vol. 39, No. 4, p. 154-61. 2. David, Arifin. 2006. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma). Dalam Universa Medicina : April-Juni 2006, Vol.25 No.2. 3. Kamal AF, Aminata IW, Errol Untung Hutagalung. 2007. Giant Cell Tumor Jaringan Lunak . Dalam Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007. 4. Soekanto,
Ayly.
Tumor
Jinak
Muskuloskeletal.
Dalam
http://fk.uwks.ac.id/jurnal/daftar_edisi
22
