BAB I PENDAHULUAN
Giant Cell Tumor atau oesteoclastoma oesteoclastoma adalah tumor yang relatif jarang, ditandai dengan adanya sel giant multinuklear. Jenis tumor ini biasanya dianggap sebagai tumor jinak. GCT, yang paling sering terjadi pada epiphysis epiphysis tulang panjang, merupakan tumor jinak yang meluas kaya akan sel raksasa osteoklastik. Sering terjadi pada usia 20 sampai 40 tahun. Dalam klasifikasi tumor jaringan lunak dan tulang yang diajukan oleh World Health Organization tahun Organization tahun 2002, GCT jaringan lunak saat ini diklasifikasikan dalam kelompok tersendiri. 1,2,3 Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal, meskipun Giant Cell Tumor Cell Tumor ini ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada sakrum, kalkaneus, serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis dari lempeng epifisis. Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari tulang, lokal metastasis, metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening (jarang), atau bertransformasi kearah keganasan (jarang).4,5 Sifat khas dari tumor sel raksasa ini adalah adanya stroma vaskular dan selular yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda; sel ini mengandung sejumlah nukleus yang vesikular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini biasanya dianggap jinak, tetapi tetap memiliki berbagai derajat keganasan, tergantung pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada jenis yang ganas, tumor ini menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis dan perdarahan. 6
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Definisi Giant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi, membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang.
7
Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan sebuah lesi yang bersifat jinak tetapi secara lokal dapat bersifat agresif dan destruktif yang ditandai dengan adanya vaskularisasi yang banyak pada jaringan penyambung termasuk proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan banyaknya sel datia yang tersebar serupa osteoklas.8
2.2.Epidemiologi dan Insidensi a. Epidemiologi Tumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer. 9 Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anakanak. Insiden di Amerika Serikat dan Eropa, GCT mewakili sekitar 5% dari seluruh tumor primer tulang dan 21% dari semua tumor jinak tulang. Di cina, GCT ditemukan 20% merupakan tumor tulang primer. Wanita lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki. 10
Gambar 1. Distribuasi
GCT sesuai dengan umur. (Dikutip dari kepustakaan 26 )
Gambar 2. Distribusi
GCT sesuai dengan jenis kelamin. (dikutip dari kepustakaan 26 )
2
b. Insidensi Jenis tumor tulang primer memiliki bentuk jinak dan ganas. Bentuk (nonkanker) jinak yang paling umum. Tumor sel raksasa tulang biasanya mempengaruhi kaki (biasanya dekat lutut) atau tulang lengan orang dewasa muda dan setengah baya. Mereka tidak sering menyebar ke tempat yang jauh, tetapi cenderung untuk kembali di mana mereka mulai setelah operasi (ini disebut kekambuhan lokal). Hal ini dapat terjadi beberapa kali. Dengan kekambuhan masing-masing, tumor menjadi lebih mungkin untuk menyebar ke bagian lain dari tubuh. Jarang, Giant Cell Tumor menyebar ke bagian lain dari tubuh tanpa terlebih dahulu berulang secara lokal. Hal ini terjadi dalam bentuk (kanker) ganas dari tumor.
Gambar 3. Lokasi
11
GCT pada epiphysis. (dikutip dari kepustakaan 27)
2.3.Anatomi Sistem rangka dapat dibagi menjadi dua bagian menurut fungsinya, yaitu pertama kerangka aksial yang terdiri dari tulang kepala (cranium atau tulang tengkorak), leher (tulang hyoid dan vertebra), dan tulang rusuk, tulang dada, tulang belakang dan sakrum. Kedua kerangka appendikular yang terdiri dari tulang limbs, termasuk tulang bahu dan tulang pubis. 12
3
Kerangka terdiri dari tulang rawan dan tulang. Tulang rawan adalah bentuk dari jaringan ikat yang membentuk bagian dari kerangka dimana lebih fleksibel. Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat dalam tubuh, permukaan tubuh, metabolisme kalsium dan mineral dan organ hemopoetik. Tulang juga merupakan jaringan ikat yang dinamis yang selalu diperbarui melalui proses remodeling yang terdiri dari proses resorpsi formasi. Dengan proses resorpsi, bagian tulang yang tua dan rusak akan dibersihkan dan diganti oleh tulang yang baru melalui proses formasi. Proses resorpsi dan formasi selalu berpasangan. Dalam keadaan normal, massa tulang yang diresoprsi akan sama dengan massa tulang yang diformasi, sehingga terjadi keseimbangan. Pada pasien osteoporosis, proses lebih aktif dibandingkan formasi, sehingga terjadi defisit massa tulang dan tulang menjadi semakin tipis dan perforasi. 12,13,14 Kebanyakan tulang mulai keluar sebagai tulang rawan. Tubuh kemudian meletakkan kalsium turun ke tulang rawan untuk membentuk tulang. Setelah tulang terbentuk, tulang rawan beberapa mungkin tetap berada di ujungnya untuk bertindak sebagai bantalan antara tulang. Tulang rawan ini, bersama dengan ligamen dan beberapa jaringan lain terhubung untuk membentuk tulang sendi. Pada orang dewasa, tulang rawan terutama ditemukan pada akhir beberapa tulang sebagai bagian dari sendi. Hal ini juga terlihat di tempat di dada di mana tulang rusuk memenuhi sternum (tulang dada) dan di bagian wajah. Trakea (tenggorokan), laring (kotak suara), dan bagian luar telinga adalah struktur lain yang mengandung tulang rawan. 15 Dalam beberapa tulang sumsum hanya jaringan lemak. Sumsum di tulang lainnya adalah campuran dari sel-sel lemak dan darah pembentuk sel. Darah pembentuk sel menghasilkan sel darah merah, sel darah putih, dan platelet darah. Sel-sel lain dalam sumsum termasuk sel-sel plasma, fibroblas, dan selsel retikuloendotelial.Sel dari salah satu jaringan dapat berkembang menjadi kanker.15
4
Gambar 4 . Anatomi
Tulang Panjang . (dikutip dari kepustakaan 28)
Pada Giant Cell Tumor sebagian besar terjadi ditulang panjang, misalnya tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal. Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh. Itu mengirimkan berat badan dari tulang pinggul untuk tibia ketika seseorang berdiri. Panjangnya sekitar seperempat dari tinggi orang tersubur. Femur terdiri dari poros (tubuh) dengan dua ujung. Bagian proksimal dari femur terdiri dari kepala, leher dan dua trochanters. 12
2.4.Patofisiologi Giant cell tumor pada tulang terjadi secara spontan. Mereka tidak diketahui apakah terkait dengan trauma, faktor lingkungan, atau diet. Pada kasus-kasus
yang
jarang,
mereka
mungkin
berhubungan
dengan
hiperparatiroidisme.15 Dalam Beberapa penelitian pembentukan GCT ada beberapa faktor yang menetukan, pertama yaitu adanya perubahan siklin, dimana siklin memainkan peran penting dalam mengatur perjalanan membagi sel melalui pos pemeriksaan penting dalam siklus sel. Karena perubahan dari beberapa siklin, terutama siklin D1, telah terlibat dalam perkembangan neoplasma, para
5
peneliti memeriksa 32 kasus GCT pada tulang panjang untuk amplifikasi gen siklin D1 dan overekspresi protein menggunakan diferensial polymerase chain reaction dan imunohistokimia, masing-masing. 16 Kedua, adanya evaluasi Immunohistokimia yang terkait dengan ekspresi microphtalmia yang merupakan faktor transkripsi dalam lesi giant cell. Microphtalmia terkait dengan faktor transkripsi (Mitf), anggota subfamili heliks-loop-helix faktor transkripsi, biasanya dinyatakan dalam oesteoklas mononuklear
dan
multinuklear,
terlibat
dalam
differensiasi
terminal
oesteoklas. Disfungsi aktivitas oesteoklas yang menghasilkan ekspresi Mitf yang abnormal serta telah terlibat oesteoporosis. Sejumlah sel giant lainnya dari berbagai jenis termasuk oesteoklas seperti sel-sel giant terlihat dalam berbagai tumor, secara tradisional dianggap berasal monosit, terlihat dalam berbagai tulang dan lesi extraosseus.16 Ketiga adalah sel stroma. Sel stroma Fibroblastlike, yang selalu hadir sebagai komponen dari tumor sel raksasa pada tulang (GCT), dapat diamati dikedua sampel in vivo dan kultur. Meskipun mereka diasumsikan untuk memicu proses kanker di GCT, histogenesis sel stroma GCT adalah kurang diketahui. Hal ini diketahui bahwa sel batang mesenchymal (MSC) dapat berkembang ke oesteoblas. Bukti telah disajikan bahwa sel-sel stroma GCT juga dapat mengembangkan untuk oesteoblas. Sebuah koneksi antara MSC dan sel stroma GCT dicari dengan menggunakan 2 pendekatan laboratorium yang berbeda.16
2.5.Klasifikasi Enneking
mengemukakan
suatu
sistem
klasifikasi
stadium
TGC
berdasarkan klinisradiologis-histopatologis sebagai berikut:8 a. Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak memberikan keluhan, jadi ditemukan
secara
kebetulan,
bersifat
menetap/tidak
ada
proses
pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas tanpa kelainan korteks
6
tulang: dan (iii) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio sel terhadap matriks rendah. b. Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis: lesi berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks berimbang. c. Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan (iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat proses mitosis.
2.6.Manifestasi Klinis Osteoklastoma (giant cell tumor = tumor sel raksasa) merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai suatu tumor ganas. Tumor sel raksasa menempati urutan ke dua (1,75%) dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria. 17 Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan gejala-gejala fraktur (10%).6 Dapat juga terjadi pembesaran massa secara lambat. 5 Lebih dari tiga per empat pasien tercatat mengalami pembengkakan pada lokasi tumor. Keluhan lain yang jarang terjadi adalah kelemahan, keterbatasan gerak sendi dan fraktur patologis.18
7
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa yang keras dan nyeri ditemukan pada lebih dari 80% pasien. Disuse Atrophy, efusi pada persendian atau hangat pada lokasi tumor. 18 Bila lesi tumor terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul gejala nerologis. Nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan atrofi otot dan menurunnya pergerakan sendi. TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala low back pain yang meluas di kedua ekstremitas bagian bawah dan dapat disertai gejala neurologis, gangguan berkemih atau buang air besar. 6
2.7.Pemeriksaan Penunjang 2.7.1
Gambaran Radiologi a. X-RAY Gambaran radiologi GCT pada tulang panjang melibatkan metafisis dan epifisis yang meluas ke permukaan sendi. Lesi tampak radiolusen, sering disertai trabekulasi dan berbatas jelas. Korteks
tulang
menipis
dan
kadang-kadang
menggembung
(ballooning ). Gambaran khas GCT pada X-ray adalah soap bubble appearnce dan kadng-kadang membentuk gambaran egg shell. Sebagian besar lesi bersifat eksentrik dan dekat dengan permukaan persendian.22,23,24
8
a)
b)
Gambar 5
: a) gambaran lesi litik di condilus lateralis femur sinistra dengan
perluasan ke area subchondral; b) gambaran lesi litik di trochanter mayor femur dekstra (dikutip dari kepustakaan 22)
b. CT-scan Pemeriksaan CT-scan membantu menentukan luas dekstruksi korteks secara tepat dan lokasi optimal untuk cortical window.23,25
Gambar 6.
CT scan tumor sel raksasa ulna distal potongan koronal. Temuan radiografi menunjukkan lesi subarticular diperluas. (dikutip dari kepustakaan 4)
9
c. MRI Pemeriksaan MRI diindikasikan ketika tumor telah mengikis korteks
dan
Pemeriksaan
dicurigai MRI
dapat
adanya
keterlibatan
membantu
neurovaskular.
mengevaluasi
penetrasi
subkondral.23,25
Gambar 7.
Potongan koronal MRI pergelangan tangan menunjukkan tumor sel raksasa terletak di posisi subarticular dalam radius distal. Lesi adalah heterogen dan hyperintense. (dikutip dari kepustkaan 4)
d. Bone Scan Bone scan akan menunjukkan penurunan ambilan radioisotop di tengah lesi (doughnut sign).23,25
2.7.2
Biopsi Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan dengan metode frozen section bersamaan dengan tindakan operasi maupun secara terpisah. Sediaan diambil dari area yang nekrosis dan hemoragis. Pada pemeriksaan histologi didapatkan gambaran giant cell berinti banyak dengan sel stroma yang homogen, berinti satu yang bulat atau oval. Nukleus sel
10
stroma yang identik dengan nukleus giant cell merupakan gambaran histologi yang khas pada GCT yang membedakan dengan kondisi lain yang mengandung giant cell. 22,23,25 Gambar 8.
Gambaran mikoroskopis
giant cell tumour (dikutip dari kepustakaan 23)
2.8 Penatalaksanaan Penanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase intralesi, maupun eksisi luas. 1. Stage 1 atau 2 Untuk lesi stage 1 atau 2, tujuan terapi adalah mengangkat lesi dengan tetap menyelamatkan sendi yang terlibat. Terapi yang dipilih adalah kuretase. Namun karena tingginya angka rekurensi post kuretase, yaitu sekitar 22 hingga 52 %, maka dilakukan ajuvan terapi dengan menggunakan nitrogen cair, phenol, atau methylmethacrylate. Dengan penambahan ajuvan terapi, kesuksesan kontrol lokal meningkat menjadi 85 sampai 90 %. Eksisi dilakukan dengan membuat cortical window yang cukup luas untuk mengakses setiap sudut dari lesi intraoseus.
22,23
Kryoterapi dengan nitrogen cair dapat menyebabkan kematian sel tumor 2 cm dari batas kavitas dan formasi krristal es intralsel dipertimbangkan menjadi mekanisme utama nekrosis sel.
Komplikasi
penggunaan nitrogen cair dapat berupa ekstensif nekrosis dri tulang dan jaringan lunak sekitar dan dapat mempresipitasi fraktur patologis atau
11
nekrosis kulit. Penggunaan phenol secara lokal membantu mengeliminasi sel tumor melalui mekanisme nekrosis koagulasi non spesifik dan lebih aman dibanding nitrogen cair karena phenol hanya menyebabkan nekrosis 1,5 mm pada tulang. Kavitas yang terbentuk dari kuretase ditutup dengan menggunakan methacrylate atau bone grafts setelah pemberian terapi adjuvan. 22 2. Stage 3 atau lesi rekuran Kategori ini termasuk fraktur patologis atau destruksi sendi. Eksisi luas diindikasikan pada : 22 a.
Tumor stage 3 ekstensif tanpa support mekanik dari tulang yang tersisa
b.
Lesi rekuren
c.
GCT yang disertai fraktur patologis dengan intraartikular dispacement
d.
GCT yang terletak di proximal fibula atau distal ulna
e.
Tumor di distal radius dengan ekstensi extraoseous Untuk keadaan rekureni lokal yang masif, transformasi maligna, atau
infeksi, amputasi merupakan pilihan terapi. Adapun penggunaan radioterapi pada tumor yang tidak dapat direseksi masih dipertimbangkan karena dapat menyebabkan transformasi maligna. 2.9 Prognosis 1. Rekurensi Faktor yang mempengaruhi terjadinya rekurensi adalah : 22 a.
staging tumor
b. batas reseksi c.
agresifitas kuretase yang dilakukan
d. bahan terapi ajuvan yang digunakan e.
sifat biologis tumor
2. Metastasis Paru Sekitar 5% pasien akan mengalami metastasis ke paru. Sebagian besar lesi dideteksi setelah satu tahun post operasi. Hipotesis yang digunakan
12
untuk menjelaskan alasan tumor jinak ini dapat bermetastasis adalah invasi pembuluh darah dan iatrogenic induced emboli seeding pada saat operasi. Penanganan yang dapat dilakukan adalah reseksi. 22 3. Transformasi maligna Pada 5 -10 % kasus mengalami transformasi maligna. 23,25
13
BAB III PENUTUP
3.1. Kesimpulan Giant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi, membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang. Tumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer. Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anakanak. Wanita lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki. Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal, meskipun Giant Cell Tumor ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada sakrum, kalkaneus, serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis dari lempeng epifisis. Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari tulang, lokal metastasis, metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening (jarang), atau bertransformasi kearah keganasan (jarang). Penanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase intralesi, maupun eksisi luas. Tindakan pembedahan yang dilakukan tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) serta lokasi lesi tumor.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. R G Forsyth, G De Boeck, S Bekaert, dkk. Telomere Biology in Giant Cell Tumour of Bone. in : J Pathol 2008; 214. h. 555 – 563. 2. Kamal A F, Aminata I W, Hutagalung E U. Giant Cell Tumor Jaringan Lunak. in : Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007. h. 404-407 3. Silvers A R, Peter M S, Margaret B, dkk. The Role of Imaging in the Diagnosis of Giant Cell Tumor of the Skull Base. in : Tumor of Skull Base, August 1996. h . 1392-1395. 4. Lesley- Ann Goh. Giant Cell tumor imaging. May 25, 2011. Available from URL : http://emedicine.medscape.com 5. Lewis V O. Giant Cell Tumor. April, 2009. Available from URL : http://emedecine.medscape.com 6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Penyakit.Volume 2.Edisi 6. EGC.Jakarta.2005:Hal 1375
Klinis
Proses-proses
7. Robbins, Buku Ajar Patologi. Editor : Dennis K. Burns, MD Vinay Kumar, MD. Edisi 7 volume 2.2007. EGC. Hal : 859. 8. David, Arifin F. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma). Universa Medicina, April-Juni 2006, Vol.25 No.2. Dapat diunduh dari http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/David.pdf 9. Forsyth RG, Hogendoorn PCW. Bone: Giant cell tumor. June 2003. Available from URL : http://atlasgeneticsoncology.org 10. Ekayuda I. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 76-81. 11. Stoller , W David. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sport Medicine 3rd edition ; California 2007 12. Moore L K, Dalley F A. Clinical Oriented Anatomy 5th edition; 2006 h.1821, h.813-817. 13. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam edisi II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006. h. 1096-9 14. Gunderman R. Essential Radiology 2nd Edition. New York; 2006. h. 220-221 15. American Academy of Orthopedic Surgeons. Giant Cell Tumor of Bone. June 2010. Available from URL://orthoinfo.aaos.org
15
16. The Doctor's doctor. Giant cell tumor of bone. April 16; 2008. Available from URL: http:/thedoctorsdoctor.com 17. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Yarsif Watampone. Jakarta.2007.294-295 18. Unni K.Dahlin’s Bone Tumors: General Aspects and Data on 11,087 Cases.5th Ed. Lippincott-Raven Publishers.Philadelphia.1996.page 263-282. 19. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore 20. Murphey M D, Nomikos G C, Flemming D, dkk. Imaging of Giant Cell Tumor and Giant Cell Reparative Granuloma of Bone Radiologic Pathologic Correlation. From the Archieve of the AFIP. September 2001, vol.21. h. 12831304 21. Mulholland, Michael W. Lillemoe, Keith D. Doherty, Gerard M. Ed. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice. 4th Edition.Lippincott Williams & Wilkins.2006: Page 2036 22. Muscolo, et al. Giant Cell Tumours of Bone. Current Orthopaedics (2001) 15, 41d50 23. Rhatomy, Sholahuddin. Giant Cell Tumour in Orthopaedic Oncology. p. 22-6 24. Solomon. L. et al. Tumour in Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 9th Edition. New York : 2010. p. 203-4 25. Wheeless. Giant Cell Tumour of Bone in Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. Data Trace Internet Pulishing. 1996 26. Giant Cell Tumor. Available from : URL://http:bonetumor.org 27. Miller T. Bone Tumors and Tumorlike Conditions. in : Radiology, Volume 28. Bone Tumor. Giant Cell Tumor. Newton, Massachusetss. June 2003. Available from URL:http//.www.bonetumor.org
16
17
18
