GIANT CELL TUMOR
REFERAT
Oleh Gilang Vigorous Akbar Eka Candy 122011101058
Pembimbing dr. Suparimbo Sp.!T
FA"#$T A"#$TAS "E%!"TERA& #&'VERS'TAS (E)*ER S)F+$A*. '$)# *E%A, RS% dr. S!E*A&%' (E)*ER 201-
1
G'A&T CE$$ T#)!R
REFERAT disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF/Lab. Ilmu Bedah RS dr. S!ebandi "ember
Oleh Gilang Vigorous Akbar Eka Candy 122011101058
Pembimbing dr. dr. Suparimbo S uparimbo S.!T S.!T
FA"#$T A"#$TAS "E%!"TERA& #&'VERS'TAS (E)*ER S)F+$A*. '$)# *E%A, RS% dr. S!E*A&%' (E)*ER 201-
#
' .E&%A,#$#A&
$um!r% tumor-like lesions% lesions% dan kista dig!l!ngkan ke dalam kel!mp!k yang sama karena mani&estasi klinis dan tatalaksananya serupa. Selain itu% klasi&ikasi de&initi& tum!r tulang masih dalam perkembangan sehingga beberapa penyakit dapat berpindah klasi&ikasi ke dalam kel!mp!k lainnya. Lesi tum!r benign 'ukup banyak ditemukan% tum!r primer maligna (arang ditemukan% namun keduanya memiliki gambaran yang serupa sehingga pengambilan keputusan dalam terapi harus didasarkan keilmuan yang tepat )1*. Sebagian besar klasi&ikasi tum!r tulang disusun berdasarkan (aringan yang d!mi d!mina nan n dala dalam m lesi lesi tum! tum!rr. Meng Menget etah ahui ui sel asal asal tum! tum!rr berk berkem emba bang ng dapa dapatt membantu diagn!sis dan peren'anaan terapi namun terdapat kelemahan dalam pendekatan ini antara lain (aringan (a ringan peri+asi& tidak selalu merupakan (aringan asal )(aringan pred!minan*% tidak selalu ada hubungan antara penyakit,penyakit yang berada dalam satu klasi&ikasi% dan tidak ada hubungan antara tum!r (inak dan tum!r maligna meskipun memiliki susunan (aringan yang serupa )1*. Menurut -O% klasi&ikasi tum!r tulang berdasarkan (aringan pred!minan tum!r tum!r dibagi dibagi men(adi men(adi kel!mp kel!mp!k !k antara antara lain lain bone forming % cartilage cartilage forming forming % (aringan &ibr!us% mixed % giant cell tumor % tum!r sumsum tulang% (aringan +askular% tum! tum!rr (arin (aringa gan n ikat ikat lain lainny nya% a% dan dan tum! tum!rr lain lainny nya. a. Masin Masing, g,ma masin sing g kel! kel!mp mp!k !k memilik memilikii klasi&i klasi&ikas kasii benign benign dan malign malignaa seperti seperti yang yang ter'an ter'antum tum dalam dalam tabel tabel berikut)1*. "aringan pred!minan Bone forming
Benign Oste!ma Oste!id !ste!ma Oste!blast!ma
Cartilage forming
K!ndr!ma Oste!k!ndr!ma K!ndr!blast!ma K!ndr!my!id &ibr!ma
"aringan &ibr!us
Fibr!ma Fibr!mat!sis
Maligna Oste!sark!ma0 sentral peri&eral par!steal K!ndr!sark!ma0 sentral peri&eral (utak!rtikal clear-cell mesenkimal Fibr!sark!ma
2
Mixed Giant cell tumor $um!r sumsum tulang "aringan +askular
$um!r lainnya
(aringan
$um!r lainnya
K!ndr!my!id &ibr!ma Benign !ste!klast!ma
Malignan !ste!klast!ma 34ing5s tum!r Myel!ma emangi!ma 6ngi!sark!ma aemangi!perisit!ma Malignan aemangi!end!teli!ma hemangi!perisit!ma Lip!sark!ma ikat Fibr!ma Fibr!sark!ma Fibr!us histi!sit!ma Malignan &ibr!us Lip!ma histi!sit!ma Lip!sark!ma 7eur!&ibr!ma 6damantin!ma 7eurilemm!ma K!ndr!ma $abel 1.1 Klasi&ikasi tum!r pada tulang
Giant Cell Tumor )89$* atau !este!'last!ma merupakan lesi yang mun'ul pada tulang matur. Sebesar :; tum!r primer pada tulang merupakan Giant Cell Tumor )1* dan #<; dari tum!r tulang benign )#*. Giant Cell Tumor merupakan tum!r yang bersi&at benign dan kaya akan sel,sel menyerupai !ste!klas. Giant Cell Tumor banyak ter(adi pada epi&isis tulang pan(ang. Giant Cell Tumor banyak ditemukan pada tulang pan(ang pasien berusia #< sampai =< tahun. 89$ pada umumnya ditemukan sebagai tum!r benign% namun 89$ merupakan tum!r benign yang paling agresi& karena adanya kemungkinan metastase pulm!nar. Meskipun metastase pulm!nar ter(adi% bukan berarti 89$ yang mun'ul merupakan tum!r malignan )#*. 89$ memiliki gambaran hist!l!gis serupa dengan tum!r primer dan sebagian besar merupakan tum!r yang dapat disembuhkan. 89$ (uga dapat berkembang men(adi sark!ma dengan angka ke(adian yang ke'il)2*. 6ngka bertahan hidup pasien 89$ men'apai ><; dengan terapi agresi&. Rekurensi l!kal ter(adi pada =<; namun dapat dikurangi hingga setengahnya dengan dilakukannya terapi bedah agresi& dan terapi ad(u+an l!kal seperti high speed turbine burring % polymethyl-methacrylate% bone cement % liquid nitrogen% phenol % dan argon beam laser )#*.
=
''. T'&(A#A& #STA"A 2.1 Ana/omi Tulang anang
$erdapat berbagai ukuran dan bentuk tulang. $ulang,tulang seperti pada 'ranium dan artikula sangat ke'il dan memiliki bentuk yang beragam. Selain itu terdapat tulang seperti &emur yang sangat besar )=*. Bentuk tulang menentukan &ungsinya. Femur ber&ungsi dalam men!pang tubuh dan tempat melekatnya berbagai !t!t,!t!t skeletal. Fungsi &emur untuk men!pang diperkuat !leh strukturnya yang berbentuk silindris dengan ka+itas di dalamnya% memberikan kekuatan yang besar dengan beban yang sedikit )=*. Semua tulang pada ekstremitas tubuh keuali patella% pergelangan tangan% dan ankle diklasi&ikasikan sebagai tulang pan(ang. $ulang pan(ang terdiri atas p!r!s tulang dan dua u(ung yang k!mpleks )=*. ia&isis ?6@ merupakan p!r!s tulang pan(ang yang merupakan bagian utama dari tulang pan(ang yang tebentuk dari tulang padat dengan ka+itas di tengahnya )ka+itas medula*. A(ung tulang yang membesar disebut epi&isis. 3pi&isis pr!ksimal ?B@ merupakan u(ung tulang yang dekat dengan aksis tubuh. 3pi&isis distal ?9@ merupakan u(ung tulang yang (auh dengan aksis tubuh. Meta&isis ?@ merupakan bagian penghubung dia&isis dengan epi&isis dan merupakan tempat dari epiphyseal plate )1*. Epiphyseal plate merupakan lapisan kartilag! hyalin yang memperpan(ang dia&isis pada masa pertumbuhan tulang. Kartilag! artikular ?3@ merupakan lapisan kartilag! hyalin yang melindungi epi&isis pada persendian. Kartilag! artikular mengurangi gesekan pada persendian. Peri!steum ?F@ merupakan (aringan ikat pelindung tulang yang terdiri atas lapisan &ibr!us luar dan &ibr!us dalam. Lapisan &ibr!us luar memiliki +asa% ner+us% dan pembuluh lim&a. Lapisan &ibr!us dalam memiliki +asa dan sel,sel tulang. Peri!steum berperan penting dalam suplai nutrisi tulang terutama saat pertumbuhan tulang dan merupakan tempat menempelnya ligamen dan tend!n. Peri!steum diikat pada tulang !leh (aringan ikat &ibr!us yang disebut Sharpeys !ibers ?8@. 6rteri ?@ yang menembus peri!steum memberi nutrisi% mineral% karb!hidrat% dan substansi lainnya yang dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang )=*.
:
ia&isis terbentuk !leh tulang padat ?I@. $ulang sp!ngi!sa ?"@ merupakan struktur yang membentuk epi&isis dengan struktur yang terdiri atas trabekula ?"1@ dan r!ngga antar (aringan yang berbentuk irreguler dan berperan sebagai penguat tulang)=*. Ka+itas medula ?K@ merupakan r!ngga tengah dari tulang pan(ang. 3nd!steum ?L@ merupakan membran yang melapisi ka+itas medula. 3nd!steum memiliki sel,sel yang berperan dalam pertumbuhan dan per!mbakan tulang. Bone marro" ?M@ merupakan struktur yang mengisi ka+itas medula. Bone marro" terdiri atas sel,sel darah dan (aringan adip!sa)=*.
8ambar #.1 6nat!mi tulang pan(ang
2.2 ,is/ologi Sl Tulang
$iga sel d!minan dalam pengaturan mineralisasi tulang de4asa antara lain !ste!blas% !ste!sit% dan !ste!klas. Oste!blas berperan dalam sintesis% dep!sisi% dan mineralisasi dari matriks ekstraselular. Oste!sit merupakan !ste!blas yang sudah berada dalam ka+itas lakuna yang berada dalam matriks ekstraseluler. Oste!sit saling berhubungan dan (uga dengan !ste!blas melalui sit!plasma yang meman(ang mele4ati matriks tulang yang disebut kanalikuli. Oste!klas merupakan sel,sel besar multinuklear yang berada di permukaan tulang dan ber&ungsi untuk meres!rbsi tulang melalui reaksi kimia dan enCimatik. $erdapat stem cell mesenkimal yang merupakan sel,sel takterdi&erensiasi pada bone marro". Stem cell mesenkim merupakan induk dari !ste!blas dan pr!genit!r !ste!sit sementar !ste!klas merupakan turunan dari stem cell hemat!p!ietik yang berasal dari bone marro" dan limpa ):*. Peran utama dari !ste!blas adalah membentuk tulang baru melalui sintesis pr!tein dan p!lisakarida men(adi matriks tulang yang termineralisasi. Fungsi lainnya antara lain rem!delling tulang dan metab!lisme mineral. Oste!sit merupakan !ste!blas yang sudah terdi&erensiasi dan merupakan penyusun terbesar tulang matur.
i&erensiasi
!ste!klas
merupakan
pr!ses k!mpleks yang
membutuhkan 4aktu = hari in +i+!. Oste!klas mensekresi pr!t!n dalam demineralisasi tulang dan pr!tease untuk mendegradasi matriks ekstraselular ):*.
8ambar #.# ist!l!gi sel,sel tulang
D
2. Gian/ Cll Tumor
#.2.1 e&inisi Giant Cell Tumor )89$* pada tulang dide&inisikan sebagai tum!r tulang intramedula. 89$ memiliki persebaran usia dan l!kasi tum!r yang spesi&ik. 89$ terdiri atas sel,sel m!n!nuklear dan sel,sel besar multinuklear menyerupai !ste!klas. 89$ pada umumya bersi&at (inak% namun memiliki tendensi spesi&ik untuk ter(adi rekurensi l!kal hingga metastase pulm!nar meskipun (arang ter(adi. 89$ memiliki 'iri hist!l!gi serupa dengan tum!r tulang primer dan dapat disembuhkan. Sebesar :; dari seluruh ke(adian 89$ dapat berkembang men(adi sark!ma )2*.
#.2.# 3pidemi!l!gi Giant Cell Tumor memiliki insidensi sebesar 1/1(uta penduduk per tahun. 89$ banyak ditemukan pada usia #<,:< tahun dan (arang ditemukan pada indi+idu dengan tulang imatur dan di atas :< tahun. 89$ memiliki insidensi sedikit lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki,laki
)2*
.
8ambar #.2 3pidemi!l!gi Giant Cell Tumor berdasarkan gender dan usia.
>
#.2.2 Persebaran Giant Cell Tumor memiliki ke'enderungan untuk ter(adi pada u(ung tulang,tulang pan(ang. L!kasi ter(adinya 89$ terbanyak adalah distal kemudian pr!ksimal tibia. L!kasi kemungkinan ter(adinya 89$ dengan insidensi yang lebih rendah antara lain distal radius% pr!ksimal &emur% pr!ksimal humerus% distal tibia% dan pr!ksimal &ibula )2*. 89$ (uga dapat ter(adi pada tulang pipih dan tulang pendek seperti pada spine )terutama lumbar dan sakrum*% pel+is% dan tulang tarsal. 89$ (arang ditemukan pada tulang pedis dan manus% lebih (arang pada s'apula% '!sta% sternum% kla+ikula% dan 'ranium
)2*
.
8ambar #.= Persebaran Giant Cell Tumor dari >D ke(adian Giant Cell Tumor
#.2.= Pat!l!gi Batas terluar dari 89$ berupa k!rteks tulang yang menipis atau kapsul yang terdiri atas k!rteks tulang baru dan/atau (aringan &ibr!us reakti&. Kapsul tersebut dilapisi !leh peri!steum dan membran sin!+ial. Pada 89$ yang agresi& tidak semua bagian tum!r terkapsulasi dan dapat meluas hingga (aringan lunak sekitarnya)2*.
8ambar #.: Giant Cell Tumor agresi& 89$ terbentuk dari (aringan h!m!gen lunak% ber4arna kemerahan hingga pu'at% dan berkilau pada permukaannya. $ampakan pat!l!gis tersebut berbeda dari tum!r (inak pada umumnya. 89$ dapat berisi (aringan hiper+askular% kistik% dan nekr!tik )2*.
1<
#.2.: ist!pat!l!gi Pemeriksaan mikr!sk!pik harus diambil dari (aringan tum!r itu sendiri dan mengeksklusikan (aringan nekr!sis% hem!ragik% atau (aringan &ibr!tik. Pe4arnaan dan mikr!sk!p elektr!n tertentu tidak diharuskan dalam pemeriksaan klinis ini)2*. Sel,sel yang menyusun (aringan sel 89$ antara lainE )1* sel,sel m!n!nuklear berbentuk gelend!ng menyerupai &ibr!blas yang bersi&at pr!li&erati& dan tampak sedang berada dalam &ase di&erensiasi !ste!klas% )#* sel,sel m!n!nuklear yang mengekspresikan marker makr!&ag m!n!sit% dan )2* sel,sel besar multinuklear menyerupai !ste!klas)2*.
8ambar #. 8ambaran mikr!sk!pis Giant Cell Tumor
#.2. 8e(ala dan mani&estasi klinis 7yeri merupakan ge(ala yang pada umumnya pertama kali mun'ul. 7yeri seringkali disalahartikan sebagai nyeri sendir karena letak 89$ yang dekat dengan sendi. $um!r dapat teraba sebagai ben(!lan lunak disertai peningkatan suhu sekitar tum!r. Mun'ulnya k!ntraktur dan penurunan gerakan sendir merupakan ge(ala lan(utan dari tum!r ini. 6tr!&i !t!t% &raktur pat!l!gis% dan
11
dilatasi +ena subkutan (uga dapat mun'ul. 6pabila mun'ul pada spine dan sakrum% penekanan pada ner+us spinalis dapat menyebabkan nyeri men(alar dan gangguan neur!l!gis)2*. #.2.D Pen'itraan Pada gambaran radi!gra&i% (aringan tum!r tampak sebagai area intramedular !ste!litik. Batas (aringan tum!r dengan tulang sehat tampak tegas menyerupai puddle on the sand 5. Batas yang tegas merupakan pembeda dengan tum!r,tum!r yang bersi&at maligna. 8ambaran !ste!litik dapat meluas hingga subk!ndral dan berbatas langsung dengan kartilag! artikula )2*. K!rteks meta,epi&isis pada umumnya meluas dan dilapisi lapisan tulang reakti& tipis. K!rteks tulang tidak terganggu !leh 89$ namun pada 89$ yang agresi&% k!rteks tulang menghilang dan (aringan tum!r menembus hingga (aringan lunak )2*.
8ambar #.D 8ambaran radi!gra&i Giant Cell Tumor Pada 9$ s'an dan MRI% tum!r tampak h!m!gen pudar menyerupai (aringan !t!t. "aringan tum!r tampak serupa dengan ka+itas kistik. Lapisan tulang reakti& tampak berbeda dengan k!rteks tulang sehat karena tampak kurang !pak dan kurang padat. Pada 89$ agresi&% lapisan tulang reakti& yang melapisi (aringan tum!r dapat memiliki gambaran per&!rasi radi!lusen )2*.
1#
8ambar #.> 8ambaran 9$ s'an Giant Cell Tumor
#.2.> iagn!sis $um!r yang ditemukan pada l!kasi dengan insidensi tinggi )tulang pan(ang* dengan ge(ala% mani&estasi klinis% pen'itraan% dan pat!l!gi sesuai dengan 89$ 'ukup untuk menegakkan diagn!sis 89$. Pemeriksaan bi!psi tetap diperlukan karena tum!r malignan memiliki gambaran seurpa dengan 89$. Bi!psi menggunakan tr!'ar atau bi!psi dengan met!de fro#en section biopsy merupakan met!de yang tepat. Bi!psi tidak b!leh dilakukan melalui arthr!t!my dan arhthr!s'!py)2*. Con$entional central chondrosarcoma atau clear cell chondrosarcoma dapat dibedakan melalui radi!gra&i dengan adanya kalsi&ikasi intratum!r. isti!sit!ma &ibr!sa maligna atau !ste!litik !ste!sark!ma memiliki batasan tidak tegas pada tepi !ste!lisis dan menganggu peri!steum. Pada pasien dengan usia G:< tahun% metastase kanker dan multipel myel!ma dapat dipertimbangkan di samping 89$. Pada pasien dengan tulang imatur% lesi yang berasal dari epi&isis
12
umumnya merupakan 'h!ndr!blast!ma dan lesi yang berasal dari meta&isis pada umumnya merupakan kista tulang aneurisma atau &ibr!ma histi!sitik )2*. Se'ara hist!l!gis% 89$ dengan hem!ragik dan perubahan kistik sulit dibedakan dari kista tulang aneurisma. alam menegakkan diagn!sis hasil pemeriksaan klinis dan temuan pen'itraan% pemeriksaan mikr!sk!pis dari tulang padat yang memiliki gambaran 89$ (uga dibutuhkan. Saat eksisi% (aringan membran kista tulang aneurisma lebih keras% memiliki lebih banyak k!lagen% dan lebih mudah dilepaskan dari dinding tulang% meninggalkan permukaan tulang padat yang bersih. al tersebut tidak ditemukan pada 89$ di mana (aringan membrannya lunak dan menempel pada dinding tulang padat )2*. isti!sit!ma &ibr!sa benign memiliki gambaran radi!l!gis serupa dengan 89$ namun dengan gambaran hist!l!gis yang berbeda )2*. Br!4n tum!rsH tulang yang ditemukan pada hiperparatir!idism primer memiliki gambaran hist!l!gis serupa dengan 89$. $emuan klinis% radi!l!gis% dan pemeriksaan darah digunakan untuk membedakan keduanya. Pembeda penting antara hiperparatir!idism primer dan 89$ terletak pada gambaran penyerta hiperparatir!idism seperti !ste!p!r!sis dan res!rpsi subperi!steum )2*.
#.2. Staging dan per(alanan penyakit Per(alanan penyakit dari 89$ yang tidak ditangani sangat berma'am. Pada sebagian besar kasus% (aringan tum!r tumbuh perlahan tapi pasti dengan perbesaran hingga # lipat selama #, bulan. $um!r dapat tumbuh hingga penghentian t!tal pertumbuhan karena adanya nekr!sis dan &ibr!sis sp!ntan. $um!r (uga dapat tumbuh se'ara agresi& dalam (angka 4aktu beberapa minggu )2*. alam memprediksi per(alanan penyakitnya% "a&&e dan Li'henstein memberikan grading dari Giant Cell Tumor . Sistem grading ini terdiri atas 2 grade)2*. 8rade 1 )laten% inakti&*. Fase ini ditemukan pada 1<; kasus 89$. 8e(ala yang mun'ul bersi&at ringan dan dalam (angka 4aktu yang singkat. Pen'itraan menun(ukkan penipisan k!rteks tulang tanpa ada perubahan bentuk )$<*. "aringan tum!r berbatas tegas dengan tulang padat berupa lapisan tulang skler!tik. $um!r
1=
(uga dapat tampak seperti trabekula% menyerap 'ukup is!t!p hanya pada lesi tum!r% dan angi!gra&i menun(ukkan sedikit +askuler )2*.
#. 8ambar b!ne s'an Giant Cell Tumor 8rade # )&ase akti&* Fase ini merupakan &ase yang paling banyak ditemukan )D<;*. 8e(ala yang mun'ul pada &ase ini bersi&at pr!gresi& namun tidak agresi&. Pen'itraan menun(ukkan gambaran !ste!lisis dengan batas tegas tanpa adanya lapisan tulang skler!tik. K!rteks tulang sehat digantikan !leh lapisan tulang reakti& )$1*. "aringan tum!r pada &ase ini lebih banyak menyerap is!t!p daripada grade 1. 8ambaran angi!gra&i menun(ukkan +askularitas sedang )2*. 8rade 2 )agresi&*. Fase ini ditemukan pada #<; kasus 89$ primer% namun lebih
banyak
ditemukan
pada
rekurensi
l!kal.
8e(ala
yang
mun'ul
menggambarkan tum!r yang meluas% agresi&% dan pr!gresi& 'epat disertai insidensi &raktur pat!l!gis yang tinggi. 8ambaran radi!gra&i menun(ukkan !ste!lisis yang meluas dengan batas tidak tegas% destruksi k!rteks tulang% dan pen!n(!lan tum!r ke (aringan lunak )$#*. "aringan tum!r banyak menyerap is!t!p dan memiliki hiper+askularitas)2*.
1:
#.2.1< $erapi $erapi Giant Cell Tumor pada dasarnya adalah pembedahan. Kem!terapi tidak terbukti e&ekti&. $erapi radiasi hanya berhasil pada d!sis G=<8% yang (uga memberikan risik! mun'ulnya sark!ma. Maka dari itu% terapi radiasi bukan merupakan terapi primer pada Giant Cell Tumor )2*.
#.2.11 Pr!gn!sis 6pabila dilakukan dengan indikasi% teknik% dan terapi a(u+an l!kal yang tepat% eksisi tum!r memiliki insidensi rekurensi sebesar :,1<;. 6pabila terapi ad(u+an l!kal tidak diberikan% insidensi rekurensi dapat meningkat hingga 1<, #<;)2*. Reseksi en bl!' memiliki insidensi rekurensi :; dan dapat men'apai <; apabila batasan pembedahan diperluas )2*. Pada sebagian besar kasus% rekurensi l!kal mun'ul pada 2 tahun pertama p!st pembedahan namun (uga dapat mun'ul beberapa tahun setelahnya )2*. Maka dari itu% pasien harus berada dalam penga4asan selama 2 tahun pertama setelah pembedahan. apabila akrilik digunakan untuk mengisi ka+itas bekas tum!r% rekurensi l!kal akan ber(alan ke luar dari permukaan akrilik dan men'apai (aringan lunak dan tidak menyebabkan lisis tulang sekitar ka+itas. Maka dari itu% 9$ s'an atau MRI merupakan pemeriksaan yang tepat dalam &!ll!4,up pasien terutama pada l!kasi yang dalam seperti &!sa p!plitea)2*. Rekurensi l!kal (uga harus diklasi&ikasikan dalam grade dan mendapat terapi yang sama seperti tum!r primer. $um!r rekuren yang teris!lasi dalam n!dul dapat diterapi dengan eksisi marginal)2*. Metastase pulm!nar ter(adi pada #; kasus. Se'ara hist!l!gis% tum!r primer yang dapat bermetastases tidak dapat dibedakan dari tum!r primer dan tidak menun(ukkan gambaran sark!ma )2*. Sebagian besar kasus metastase paru ter(adi pada 89$ grade 2% baik primer maupun rekuren. "angka 4aktu antara !nset tum!r dan metastase pulm!nar beragam dari 1 hingga 1< tahun dengan rata,rata 2 tahun )2*.
1
Metastase dapat diterapi dengan "edge pulmonary resection. Sebanyak #<;
kasus
metastase
pulm!nar
berakhir
pada
kematian.
Metastase
ekstrapulm!nar merupakan temuan yang lebih (arang ditemukan )2*.
1D
Giant cell tumor pada tulang ter(adi se'ara sp!ntan. Mereka tidak diketahui apakah terkait dengan trauma% &akt!r lingkungan% atau diet. Pada kasus, kasus yang (arang% mereka mungkin berhubungan dengan hiperparatir!idisme. )* alam Beberapa penelitian pembentukan 89$ ada beberapa &akt!r yang menetukan% pertama yaitu adanya perubahan siklin% dimana siklin memainkan peran penting dalam mengatur per(alanan membagi sel melalui p!s pemeriksaan penting dalam siklus sel. Karena perubahan dari beberapa siklin% terutama siklin 1% telah terlibat dalam perkembangan ne!plasma% para peneliti memeriksa 2# kasus 89$ pada tulang pan(ang untuk ampli&ikasi gen siklin 1 dan !+erekspresi pr!tein menggunakan di&erensial polymerase chain reaction dan imun!hist!kimia% masing,masing.)11* Kedua% adanya e+aluasi Immun!hist!kimia yang terkait dengan ekspresi mi'r!phtalmia yang merupakan &akt!r transkripsi dalam lesi giant 'ell. Mi'r!phtalmia terkait dengan &akt!r transkripsi )Mit&*% angg!ta sub&amili heliks, l!!p,heli &akt!r transkripsi% biasanya dinyatakan dalam !este!klas m!n!nuklear dan multinuklear% terlibat dalam di&&erensiasi terminal !este!klas. is&ungsi akti+itas !este!klas yang menghasilkan ekspresi Mit& yang abn!rmal serta telah terlibat !este!p!r!sis. Se(umlah sel giant lainnya dari berbagai (enis termasuk !este!klas seperti sel,sel giant terlihat dalam berbagai tum!r% se'ara tradisi!nal dianggap berasal m!n!sit% terlihat dalam berbagai tulang dan lesi etra!sseus
)11*
Ketiga adalah sel str!ma. Sel str!ma Fibr!blastlike% yang selalu hadir sebagai k!mp!nen dari tum!r sel raksasa pada tulang )89$*% dapat diamati dikedua sampel in +i+! dan kultur. Meskipun mereka diasumsikan untuk memi'u pr!ses kanker di 89$% hist!genesis sel str!ma 89$ adalah kurang diketahui. al ini diketahui bah4a sel batang mesen'hymal )MS9* dapat berkembang ke !este!blas. Bukti telah disa(ikan bah4a sel,sel str!ma 89$ (uga dapat
1>
mengembangkan untuk !este!blas. Sebuah k!neksi antara MS9 dan sel str!ma 89$ di'ari dengan menggunakan # pendekatan lab!rat!rium yang berbeda
)11*
V %'AG&!S'S
Antuk menetapkan diagn!sis tum!r tulang diperlukan beberapa hal% yaitu 0 Va. Anamnsis 6namnesis penting artinya untuk mengetahui ri4ayat kelainan atau trauma
sebelumnya. Perlu pula ditanyakan ri4ayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang se(enis misalnya dia&isial yang bersi&at herediter. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalan anamnesis adalah 0 1. Amur 0 Amur pendertita sangat penting untuk diketahui karena banyak tum!r tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur ter(adinya% misalnya giant cell tumor (arang ditemukan diba4ah umur #< tahun. #. Lama dan perkembangan )pr!gresi&itas* tum!r 0 tum!r (inak biasanya berkembang se'ara perlahan dan apabila ter(adi perkembangan yang 'epat dalam 4aktu singkat atau suatu tum!r yang (inak tiba,tiba men(adi besar maka perlu di'urigai adanya keganasan. 2. 7yeri 0 nyeri merupakan keluhan utama pada tum!r ganas. adanya nyeri menun(ukkan tanda ekspansi tum!r yang 'epat dan penekanan ke (aringan sekitarnya% perdarahan atau degenerasi. =. Pembengkakan 0 kadang,kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan dimana pembengkakan ini bisa timbul se'ara perlahan,lahan dalam (angka 4aktu yang lama dan bisa (uga se'ara tiba,tiba.
)1<*
Vb. Gambaran "linis
8e(ala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan e&usi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin (uga penderita datang ber!bat dengan ge(ala,ge(ala &raktur )1<;*. apat
1
(uga ter(adi pembesaran massa se'ara lambat. Lebih dari tiga per empat pasien ter'atat mengalami pembengkakan pada l!kasi tum!r. Keluhan lain yang (arang ter(adi adalah kelemahan% keterbatasan gerak sendi dan &raktur pat!l!gis. )* Pada pemeriksaan &isik dapat ditemukan massa yang keras dan nyeri ditemukan pada lebih dari ><; pasien. isuse 6tr!phy % e&usi pada persendian atau hangat pada l!kasi tum!r. Pada 89$ dibagi men(adi beberapa grade atau staging 0
Stage I 0 , Benign latent dari giant 'ell tum!r. , $idak ada akti+itas agrasi& l!kal. Stage II 0 , Benign a'ti+e giant 'ell tum!r. , Pada pen'itraan terlihat gambaran alterasi struktur tulang '!rtikal Stage III 0 , $um!r l!kal agresi&. , Pada pen'itraan terlihat gambaran lesi litik mengelilingi medula dan k!rteks tulang. , $um!r dapat mele4ati k!rteks dan penetrasi ke (aringan lunak.)1>*
8ambar :. gambaran klinis 89$. )dikutip dari kepustakaan #=*
V3 . gambaran radiologi 4Fo/o olos
#<
Pemeriksaan radi!l!gi merupakan salah satu pemeriksaan yang penting dalam menegakkan diagn!sis pada 89$. 8ambaran Radi!l!gi yang biasa didapatkan pada 89$ adalah 0 , $ampak daerah radi!lusen pada u(ung tulang dengan batas yang tidak tegas. , 6da C!na transisi antara tulang n!rmal dan pat!l!gik% biasanya kurang dari 1 'm. , Lesi biasanya ekstentrik% bersi&at ekspansi& sehingga k!rteks men(adi tipis.)1<* , Sebagian besar tum!r sel raksasa ter(adi pada tulang pan(ang )lihat gambar ba4ah*% dan hampir semua berada di akhir artikular tulang. Keterlibatan metaphyseal dapat ter(adi pada pasien skeletally belum menghasilkan. Situs umum meliputi tibia pr!ksimal% &emur distal% radius distal% humerus pr!ksimal dan% meskipun tum!r sel raksasa (uga telah dilap!rkan ter(adi pada tulang kemaluan% kalkaneus% dan kaki .)*
8ambar 8ambar . 6PD. Pr!ksimal 6P pergelangan Femur )dikutip tangan kiri. dari)dikutip kepustakaan dari * kepustakaan *
8ambar >. kiri radi!gra& 6P bahu kanan. 8ambar . radi!gra& 6P lulut kepustakaan *
Radi!gra& anter!p!steri!r menun(ukkan lesi litik septate di l!kasi subarti'ular &emur pr!ksimal. Setelah kuretase dari tum!r sel raksasa% in&eksi dikembangkan% dan penyisipan manik antibi!tik diperlukan.
$um!r sel
#1
)dikutip dari
Radi!gra& anter!p!steri!r dar i pergelangan tangan kiri menun(ukkan lesi litik lebih luas dalam p!sisi subarti'ular dari ulna distal% yang khas untuk tum!r sel raksasa. Radi!gra& anter!p!steri!r bahu kanan menun(ukkan Radi!gra& anter!p!steri!r lutut menun(ukkan &raktur pat!l!gis melalui tum!r sel sel raksasa di humerus &raktur pat!l!gis melalui tum!r raksasa di pr!ksimal. $um!r melibatkan epiphysis dan &emur distal. $um!r meluaskedua ke permukaan metaphysis. subarti'ular & emur.
raksasa
pada tulang belakang
8ambar 1< .Radi!gra& lateral dari +ertebra L2 menun(ukkan tum!r sel raksasa sebagai lesi litik di tubuh +ertebral% dengan perluasan tulang dan internal septa )dikutip? dari kepustakaan *
)lihat di atas* (arang
#1
ter(adi dan hitungan hanya :; dari tum!r sel raksasa. Sakrum adalah l!kasi yang paling umum. Pasien dengan tum!r ini 'enderung sedikit lebih muda dibandingkan dengan tum!r dalam kerangka apendikular. L!kasi di tulang belakang dapat ber+ariasi% tapi tum!r yang paling umum melibatkan tubuh +ertebral. Pada radi!gra&i% tum!r dapat dilihat di bidang penghan'uran tubuh +ertebral dengan in+asi elemen p!steri!r. $um!r bisa menyebabkan k!laps +ertebra dan k!mpresi tulang belakang% terutama ketika melibatkan unsur,unsur p!steri!r. )*
4 CT4s3an
Pemeriksaan 9$,s'an meningkatkan deteksi adanya &raktur k!rtikal yang menipis% pat!l!gis% reaksi peri!steal% menetukan l!kasi se'ara akurat% massa s!&t tissue. 9$ (uga membantu mengk!n&irmasi adanya mineralisasi di 89$% meskipun pembentukan kalus yang berhubungan dengan penyembuhan &raktur pat!l!gis dapat dilihat.)1=*
8ambar 11. 9$ s'an perut menun(ukkan massa berkembang yang mun'ul dari salah satu tulang rusuk kiri. $emuan hist!l!gis menun(ukkan bah4a massa adalah tum!r sel raksasa. )dikutip dari kepustakaan *
##
8ambar 1# . 9$ s'an tum!r sel raksasa ulna distal p!t!ngan k!r!nal. $emuan radi!gra&i menun(ukkan lesi subarti'ular diperluas. )dikutip dari kepustakaan *
4 )R'
Pemeriksaan MRI ini dapat membantu menentukan tingkat destruksi tum!r%
serta
dapat
diindikasi
bila tum!r
telah
mengikis k!rteks
dan
memungkinkan penentuan apakah ada struktur neur!+askular yang terlibat% dan (uga membantu menge+aluasi penetrasi di subk!ndrial )11*.
8ambar $1 pada tum!r sel raksasa dapat menun(ukkan karakteristik sinyal intensitas heter!gen atau h!m!gen. Intensitas sinyal biasanya rendah atau menengah% tetapi daerah intensitas sinyal tinggi% yang disebabkan !leh perdarahan. )* 8ambar $# memperlihatkan% heter!gen rendah ke intensitas sinyal menengah yang terlihat di daerah padat tum!r )lihat gambar di ba4ah*. em!siderin terdeteksi di lebih dari 2; tum!r sel raksasa% dan kehadirannya mungkin adalah hasil dari etra+asated sel darah merah ditambah dengan &ungsi &ag!sitik dari sel, sel tum!r
)*
#2
8ambar 12. $#,p!t!ngan k!r!nal MRI pergelangan tangan menun(ukkan tum!r sel raksasa terletak di p!sisi subarti'ular dalam radius distal. Lesi adalah heter!gen dan hyperintense. )dikutip dari kepustkaan *
aerah kistik yang umum dan dipandang sebagai daerah intensitas sinyal tinggi di $#,tertimbang gambar. 9airan,'airan tingkat dapat dilihat% seperti pada gambar di ba4ah. 3dema Peritum!ral (arang ter(adi tanpa adanya &raktur. $um!r biasanya heter!gen meningkatkan dengan pemberian intra+ena bahan k!ntras. )*
8ambar 1=. $#, p!t!ngan aksial MRI lutut menun(ukkan beberapa 'airan,'airan tingkat dalam tum!r sel raksasa dari &emur distal. )dikutip dari kepustakaan *
Vd.
gambaran
is/opa/ologi
#=
Pada pemeriksaan mikr!sk!pis% ada banyak sel,sel giant multinuklear. Sel, sel str!ma adalah sel,sel m!n!nuklear h!m!gen dengan bentuk sekitar atau bulat telur% inti besar dan nukle!lus tidak (elas. Inti dari sel str!ma yang identik dengan inti dalm sel,sel giant% sebuah &itur yang membedakan tum!r sel raksasa dari lesi lain yang (uga mengandung sel,sel raksasa. Fitur lain dari tum!r sel raksasa adalah bah4a sel,sel giant mungkin berisi sel inti yang berukuran sangat besar. alam beberapa tum!r% sel,sel giant dapat dipandang melanda inti lebih besar dari str!ma.)1:* 9ampuran dari empat k!mp!nen dapat dibedakan0 , spindled berbentuk bulat dan sel m!n!nuklear% , !ste!klastik tipe raksasa sel dan pembuluh darah ke'il. )>*
8ambar 1: . 89$B menampilkan tiga k!mp!nen penting% yaitu% sel,sel raksasa berinti% sel str!ma dan &!kus besar perdarahan ) J 3 1<<*. B. Banyak sel raksasa berinti banyak menghirup darah pada sebuah teluk hem!ragik dalam 89$B ) J 3 1<<*. 9. Ke'il aneurysmally melebar kapal dengan bidang perdarahan dan tersebar sel,sel raksasa berinti banyak sekitar dalam 89$B ) J 3 1<<*. . Merah sel di'erna !leh sel,sel raksasa dalam 89$B ) J 3 =<<*. 3. Interaksi antara perdarahan dan sel raksasa ) J 3 =<<*. F. aspirasi (arum halus sit!l!gi dari 89$B a. Berinti raksasa sel dengan menelan sel darah merah. "uga men'atat beberapa sel raksasa berinti tunggal )m!n!sit* ) J 3 =<<*. )dikutip dari kepustakaan :*
Sel,sel berbentuk gelend!ng m!n!nuklear dianggap sebagai ne!plastik pada hasil dari mikr!sk!p elektr!n dan kultur sel. 6sal dari (enis sel masih belum diketahui% tetapi diduga berasal dari sel str!ma primiti& mesen'hymal. 6ngka mit!sis k!n+ensi!nal terbatas pada sel m!n!nuklear. "ika bentuk atipikal atau atypia
#:
nuklir kuat di'atat% keganasan sark!mat!us sekunder hampir selalu hadir. Perubahan sekunder dapat hadir seperti dep!sit! !ste!id% &!kus &ibr!sis% k!leksi sel berbusa atau degenerasi kistik. Sekunder tulang pembentukan kista aneurismal hadir dalam %:; dari kasus. Kebanyakan ini dibatasi untuk pasien yang lebih muda )rata,rata 1= tahun* dan rendah tum!r raksasa kelas hist!l!gis sel.
)>*
8ambar 1. 9ampuran dari tiga k!mp!sit k!mp!nen seluler tum!r0 spindle tum!ral sel m!n!nuklear berbentuk% reakti& sel m!n!nuklear dan sel,sel bulat (enis di&us tersebar !ste!klas raksasa. Perhatikan bah4a mit!sis se'ara ketat terbatas pada (enis sel yang pertama. )dikutip dari kepustkaan 1:*
V'. %'AG&!S'S *A&%'&G 1. Anurysma bon 3ys/ Kelainan ini bukan ne!plasma. 3ti!l!ginya tidak diketahui% diduga karena
adanya kelainan +askular yang disebabkan !leh gangguan sirkulasi darah. Kira, kira D<; lesi ini di(umpai pada usia :,#< tahun. Kelainan ini (uga dapat ditemukan pada tiap bagian dari skelet. Pada tulang pan(ang biasanya terletak di daerah meta&isis.)1<%#1* 8ambaran radi!l!ginya tampak daerah yang radi!lusen pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi tulang. Lesi ini bersi&at ekspansi&% k!rteks men(adi sangat tipis dan mengembung keluar. 8ambaran sangat mirip dengan giant cell tumor% Batas dari lesi nya tegas dan sering kali disertai tepi skeler!tikE si&at,si&at ini penting untuk membedakannya dengan giant 'ell tum!r yang mempunyai batas tidak tegas.
)1<%#1*
#
8ambar 1D. sebuah kista tulang aneurismal pada se!rang gadis 1=,tahun. Ini radi!gra& anter!p!steri!r &ibula pr!ksimal menun(ukkan lesi ge!gra&is denganG 1 'm perluasan dari shell k!rtikal )panah*. )dikutip dari kepustakaan #*
2. "ondroblas/oma K!ndr!blast!ma adalah tum!r (inak di epi&isis kartilag! dan umumnya
mun'ul di tulang pan(ang tubular% ter(adi pada pasien 1< sampai#: tahun. Lebih sering ter(adi pada laki,laki. Biasanya ter(adi pada epi&isis dari distal dan pr!ksimal &emur% pr!ksimal tibia dan pr!ksimal humerus% tempat yang biasa (uga terkena adalah talus% 'al'aneus dan patella. Biasanya pasien datang dengan dengan sakit didaerah yang l!kasinya (elas% ada pembengkakan% sendi kaku dan gerakan terbatas )1%#<* 8ambaran radi!l!gisnya 0 tampak sebagai bayangan radi!lusent% biasanya berbentuk bundar dengan batas yang tegas. Kadang tampak pinggiran yang sker!tik. Kalsi&ikasi terdapat pada kira,kira :<;. )1<*
#D
8ambar 1>. 9hr!ndr!blast!ma pada se!rang gadis 1,tahun. Sebuah radi!gra& anter!p!steri!r &emur distal menun(ukkan lesi litik kelas I 6 yang kemungkinan mengandung matriks 'h!ndr!id )dikutip dari kepustakaan #*
8ambar 1. 9$ aksial dari lesi yang sama mudah menun(ukkan d!t,seperti kasar% p!p'!rn seperti mineralisasi matriks 'h!ndr!id. )dikutip dari kepustakaan #
. &on4 Fibroma 7 Fibroan/oma9
ossi6ying
#>
7!n, !ssi&ying Fibr!ma atau Fibr!anth!ma adalah tum!r (inak yang asimt!matik umumnya ter(adi pada anak,anak. 8ambaran mikr!sk!pik% suatu &ibr!ma n!n!ssi&ying terdiri dari sel spindle )&ibr!us*. Sekitar #<; dari semua anak memiliki lesi ini% paling sering di tulang paha p!steri!r distal. "ika se!rang anak beran(ak de4asa% lesi 'enderung menghilang
)#<%##*
Radi!gra&i menun(ukkan lesi distal tibia meta&isis dengan s'all!ping end!steal minimal% yang tidak (arang pada tum!r (inak laten. 7amun% itu men'erminkan pertumbuhan epis!de sebelumnya. Margin antara lesi dan tulang di sekitarnya berbeda. $epi skler!tik yang di de&inisikan dengan baik menun(ukkan bah4a tum!r sekarang minimal akti&. Kurangnya mineralisasi internal yang menun(ukkan bah4a lesi baik di (aringan 'airan atau &ibr!sa
)##*
8ambar #<. 7!n!ssi&ying &ibr!ma dari tibia distal pada se!rang gadis tahun. $epi dibatasi klasik dari lesi ge!gra&is terlihat pada radi!gra& anter!p!steri!r tibia distal. Lesi memiliki margin skler!tik dengan ekspansi k!rtikal minim% membuat lesi I6 kelas )dikutip dari kepustakaan #*
V'' . E&ATA$A"SA&AA& 4 Trapi *da
#
$erapi yang disarankan untuk 89$ (aringan lunak adalah dengan melakukan eksisi luas sampai tepi sayatan bebas tum!r. Rekurensi l!kal pada 89$ (aringan lunak sekitar 1#; dan kemungkinan metastasis sangat ke'il. Rekurensi pada umumnya ditemukan pada kasus tepi sayatan tidak bebas tum!r. Oleh karena pada pasien ini telah dilakukan eksisi dengan tepi sayatan bebas tum!r maka diharapkan rekurensi ataupun kemungkinan metastasis pada pasien ini dapat dihindari.
)#*.
Kuretase tum!r (uga umumnya dilakukan. $eknik ini
meyebabkan sebuah lubang di tulang yang dapat diisi dengan gra&t tulang. $ulang dapat diambil dari bagian lain dari tubuh pasien sendiri )aut!gra&t* atau dari mayat ) all!gra&t*. "ika peng!batan terbatas pada kuretase% tum!r bisa kembali )kambuh* sampai dengan =:; dari 4aktu kuretase tersebut. Penggunaan dari semen tulang% bukan dari b!ne gra&t tingkat kekambuhannya sedikit.
)*
Lebih k!mpleks penghapusan tum!r dan rek!nstruksi kadang,kadang memerlukan situasi dimana tum!r telah menyebabkan kerusakan yang berlebihan atau terulang )*
4 Trapi non bda.
$erapi radiasi merupakan pilihan peng!batan n!n !perasi yang telah terbukti e&ekti&. 7amun% hal ini dapat mengakibatkan pembentukan kanker pada sebanyak 1:; dari pasien yang menerimanya. Oleh karena itu% terapi radiasi digunakan hanya dalam kasus,kasus yang paling sulit dimana !perasi tidak dapat dilakukan dengan aman atau e&ekti&.
)*
V'''. rognosis
Baik% meskipun dapat kambuh dan metastasis ke paru. Se'ara umum banyak yang tergantung pada teknik bedah dan keahlian dalam k!mbinasi dengan kelas hist!l!gis tum!r ini. Meskipun metastasis paru dapat ter(adi dalam kasus yang (arang% in+asi angi!+as'ular tidak memiliki pengaruh signi&ikan terhadap pr!gn!sisnya. 6ngka kematian akibat tum!r sel raksasa adalah sekitar =;. ) 2%>*. Penting untuk melakukan &!ll!4 up (angka pan(ang agar dapat menilai hasil terapi% karena perubahan men(adi ganas diketahui ter(adi P!st!perati&%
2<
kuretase menun(ukkan r!ngga lesiterisi b!ne 'hips sekitar =< tahun setelah terapi primer. Beberapa penelitian lama menyatakan bah4a rekurensi ter(adi :<; setelah kuretase. engan m!dalitas terapi yang m!dern angka rekurensi sekitar #<;. Rekurensi dapat ter(adi pada # sampai D tahun setelah terapi.
)>*
%AFTAR #STA"A
1. S!l!m!n L.% -ar4i'k .% dan 7ayagam S. #<1<. &pleys System of
21
'rthopaedics and !ractures. L!nd!n0 !dder 6rn!ld. #. $!4nsend% 9. M.% Beau'hamp% R. .% 3+ers% B. M.% dan Matt!% K. L.. #<1#. Sabiston Textbook of Surgery( The Biological Basis of Modern Surgical )ractice *+th Edition. 9anada0 3lse+ier In'. 2. 3nneking% -.F. 1. Bone and Soft Tissue Tumors. 7e4 !rk0 Springer,erlag -ien. =. 6l'am!% I. 3.. #<<2. &natomy Coloring ,orkbook . 7e4 !rk0 Prin'et!n Re+ie4 :. $hakker R. .% -hyte M.P.% 3isman ". 6.% dan Igarashi $. #<1D. Genetics of Bone Biology and Skeletal isease. O&!rd0 3lse+ier In'.
1. R 8 F!rsyth% 8 e B!e'k% S Bekaert% dkk. $el!mere Bi!l!gy in 8iant 9ell $um!ur !& B!ne. in 0 " Path!l #<<>E #1=. h. ::::2. #. Kamal 6 F% 6minata I -% utagalung 3 A. 8iant 9ell $um!r "aringan Lunak. in 0 Ma( Ked!kt Ind!n% !lum0 :D% 7!m!r0 11% 7!pember #<. F!rsyth R8% !gend!!rn P9-. B!ne0 8iant 'ell tum!r. "une #<<2. 6+ailable &r!m ARL 0 http0//atlasgeneti's!n'!l!gy.!rg . 6meri'an 6'ademy !& Orth!pedi's Surge!ns. 8iant 9ell $um!r !& B!ne. "une #<1<. 6+ailable &r!m ARL 0 http//!rth!in&!.!rg
2#
10. Ekayuda I. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 76-81. 11. The Doctor's doctor. Giant cell tumor of bone. April 16; 2008. Available from URL: http:/thedoctorsdoctor.com 12. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam edisi II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006. h. 1096-9 13. Gunderman R. Essential Radiology 2nd Edition. New York; 2006. h. 220-221 14. Murphey M D, Nomikos G C, Flemming D, dkk. Imaging of Giant Cell Tumor and Giant Cell Reparative Granuloma of Bone Radiologic Pathologic Correlation. From the Archieve of the AFIP. September 2001, vol.21. h. 12831304
15. Bone Tumor. Giant Cell Tumor. Newton, Massachusetss. June 2003. Available from URL:http//.www.bonetumor.org 16. Canale S T. Campbell's Operative Othopaedics vol.1 10th edition; 2003. h. 813-817. 17. Moore L K, Dalley F A. Clinical Oriented Anatomy 5th edition; 2006 h.1821, h.813-817. 18. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Giant-cell tumor of bone. March 2011. Available from URL : http ://www.wheelessonline.com 19. Rasjad C. Ilmu Bedah Ortopedi. Ujuang Pandang. Bintang Lamumpatue ; 1998. h. 357-372. 20. Stoller , W David. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sport Medicine 3rd edition ; California 2007 21. Fletcher C, Unni K, Mertens F. Pathology and Genetics of Tumors. France : IARC ; 2002. h. 241-2 22. Joseph B. Musculoskeletal Medicine 1 st edition. 2003 #2. Miller $. B!ne $um!rs and $um!rlike 9!nditi!ns. in 0 Radi!l!gy% !lume
22
