BAB I PENDAHULUAN 1.
Latar Belakang
Tumor pada mata dapat dibagi dua, tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak palpebra sangat umum dan frekwensinya dengan bertambah sem akin meningkatnya usia. Kebanyakan mudah dikenali di klinik, dan eksisi dilakukan dengan alasan kosmetik. Meskipiun begitu seringkali lesi ganas sulit dikenali secara klinik, dan biopsi harus selalu dilakukan jika ada kecurigaan keganasan. Tumor jinak dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit periokular, timbul mulai dari lapisan epidermis dermis atau struktur adneksa palpebra. Tumor ganas palpebra (kelopak mata) merupakan tumor ganas yang sering dijumpai dan dilaporkan sekitar 5-10% dari tumor kulit. Tumor ganas yang paling sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea dan melanoma. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma bertambah banyak dengan meningkatnya meningkatnya usia.
1
BAB II LAPORAN KASUS
Nama
: Tn. Lintar Umar
No. Reg
:
Agama
: Islam
Umur
: 56 tahun
Suka / Bangsa
: Bugis/Indonesia
Laki/Perempuan
: Laki-laki
Pekerjaan
:-
Tanggal Pemeriksaan
: 03 Agustus 2015
Alamat
: Jl. Kancil
Pemeriksaan
:
DIAGNOSIS
: OS Tumor Palpebra I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
:
Terdapat benjolan pada mata kanan Keluhan ini dirasakan pasien sejak ± 7 tahun yang lalu dan berangsur - angsur membesar, pasien mengluh benjolan tersebut kadang gatal, tidak sakit.
B.
Penglihatan
:
C.
Sakit
: Nyeri (-), mata merah (-), silau (-), gatal (+)
Tidak ada gangguan penglihatan
D. Sekret / Air Mata
: Air mata berlebih (-), sekret (-)
E.
: Belum pernah menggunakan kacamata
Kacamata
sebelumnya. F.
Peny. Mata/Peny.Lain
:
Belum pernah menderita penyakit mata
G. Peny. Mata dalam Keluarga
:
Tidak ada yang mengalami hal yang sama.
II. PEMERIKSAAN A. INPEKSI
Palpebra
OD
OS
Edema (-), terdapat massa pada konjungtifa bulbi di bagian kantus medianus, berbenjol (-),
Edema (-)
2
konsistensi lunak, perdarahan aktif (-), krusta (-), nyeri tekan (-), ukuran V = 6 dan H = 7. Apparatus Lakrimalis Silia
Konjungtiva
Bola Mata
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Trichiasis (-), Sekret (-)
Trichiasis (-), Sekret (-)
Hiperemis (-), injeksi pericornea (-), anemis (-), corpus alineum (-), tanda radang (-), secret (-)
Hiperemis (-), injeksi pericornea (-), anemis (-), corpus alineum (-), tanda radang (-), secret (-)
Normal
Normal
Mekanisme Muscular
Kornea -
Tes Sensitivitas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
Tes Placido
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
normal, Jernih (+), hipopion (-), hifema (-)
normal, Jernih (+), hipopion (), hifema (-)
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Pupil
bulat reguler, refleks cahaya (+)
bulat reguler, refleks cahaya (+)
Lensa
jernih
jernih
B. PALPASI
OD
OS
Tensi Okular
Normal (Tn)
Normal (Tn)
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Massa Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Bilik mata depan
Iris
3
Glandula PreAurikuler
Normal, tidak ada pembesaran Tidak Dilakukan
C.TONOMETRI
D.
VISU S
VOD
:
Kor
:
Menjadi
:
Lihat Dekat
:
Koreksi
:
D P
:
E.
Normal, tidak ada pembesaran
6/6
VOS
:
Kor
:
-
Menjadi
:
-
-
Lihat Dekat
:
-
Gagang
:
-
Warna Lensa
:
-
-
sAX -
menjad i
-
-
-
6/6 -
sAX
-
CAMPUS VISUAL
PENYINARAN OPTIK
KONJUNGTIVA
KORNEA BMD
DEKSTER
SINISTER
Injeksi pericornea (-), anemis (-), corpus alineum (-), tanda radang (-), secret (-)
Injeksi Pericornea (-), anemis (-), corpus alineum (-), tanda radang (-), secret (-)
Jernih
Jernih
normal
normal
4
IRIS PUPIL I.
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
bulat reguler, refleks cahaya (+)
bulat reguler, refleks cahaya (+)
DIAFANOSKOPI: Tidak Dilakukan pemeriksaan
J.
OFTALMOSKOPI: Tidak Dilakukan pemeriksaan
K.
SLIT LAMP : Tidak Dilakukan pemeriksaan
L.
LABORATORIUM: Tidak Dilakukan pemeriksaan
III. RESUME
Seorang anak laki-laki, 56 tahun datang ke poli mata dengan keluhan benjolan di mata kiri sejak ± 7 tahun yang lalu. Tidak sakit namun kadang terasa gatal, benjolan tersebut berangsur-angsur membesar. Pemeriksaan visus : VOD : 6/6, VOS : 6/6 Status lokalis tumor: OD terdapat massa pada konjungtiva bulbi di bagian kantus medianus, berbenjol (-), konsistensi lunak, perdarahan aktif (-), krusta (-), nyeri tekan (-), ukuran V = 6 dan H = 7. Tidak ditemukan kelainan lain pada mata. IV. DIAGNOSIS / DIAGNOSIS BANDING
OD Tumor Palpebra
V. TERAPI
Eksisi tumor
5
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 1.
Anatomi dan Fisiologi Palpebra
Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah digerakkan karena kulit disini paling tipis diantara kulit di bagian lain. Muskulus orbikularis oculi melekat pada kulit. Permukaan dalamnya disyarafi nervus facialis (nervus VII), dan fungsinya adalah untuk menutup palpebra. Otot disini terbagi dalam bagian orbital, preseptal, dan paratarsal. Bagian orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertion temporal. Otot praseptal dan paratarsal memiliki kaput medial superfisial dan profundus, yang turut serta dalam pemompaan air mata. 1,2,3
Gambar: anatomi palpebra superior Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebra). 1,2,3
6
a. Kulit
Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastic dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. 1,2,3 b. Muskulus Orbikularis Okuli
Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal, bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis. 1,2,3 c. Jaringan Areolar
Terletak di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan dengan lapisan subaponeurotik dari kulit kepala. 1,2,3 d. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapisan jaringan fibrosa padat yang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata dengan kelenjar Meibom. 1,2,3 e. Konjungtiva Palpebrae
Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa dan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada tarsus. 1,2,3 Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebar 2 mm, dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan
7
posterior. Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll. Bulu mata muncul dari pinggir palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas, bulu mata bawah melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata. Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal). 1,2,3 Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis. 1,2,3 Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. 1,2,3 Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior. 1,2,3
8
Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra inferior, retraktor utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus muskulus obliqus inferior dan berinsersi ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbikularis okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis.
Levator
dan
muskulus
rektus
inferior
dipasok
oleh
nervus
okulomotoris. 1,2,3 Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah A. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabang kedua nervus V.
1,2,3
Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah digerakkan daripada palpebra inferior. Sebuah alur yang dalam, biasanya diposisi tengah palpebra superior pada orang Caucasian, merupakan tempat perlekatan serat-serat otot levator. Alur ini jauh lebih dangkal atau bahkan tidak ada pada palpebra orang Asia. Dengan meningkatnya usia, kulit tipis palpebra superior cenderung mengantung diatas alur palpebra itu sampai menyentuh bulu mata. Penuaan juga menipiskan septum orbital sehingga terlihat bantalan lemak di bawahnya. 1,2,3 2.
Tumor palpebra
Tumor pada mata dapat dibagi dua, tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak palpebra sangat umum dan frekwensinya dengan bertambah sem akin meningkatnya
9
usia. Kebanyakan mudah dikenali di klinik, dan eksisi dilakukan dengan alasan kosmetik. Meskipiun begitu seringkali lesi ganas sulit dikenalin secara klinik, dan biopsi harus selalu dilakukan jika ada kecurigaan keganasan. 1,4
2.1.Tumor ganas palpebra
karsinoma sel basal dan sel skuamosa palpebra adalah tumor mata ganas paling umum. Tumor-tumor ini paling sering terdapat pada orang bercorak kulit terang atau kuning langsat yang terpajan menahun terhadap sinar matahari. Sembilan puluh lima persen karsinoma palpebra adalah dari jenis sel basal. Sisa 5% terdiri atas karsinoma sel skuamosa dan karsinoma kelenjar meibom. 1 Karsinoma sel basal, umumnya tumbuh lambat dan tanpa sakit, berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Karsinoma ini secara perlahan menyusup ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis. Studi potong-beku tepian irisan terutama penting untuk karsinoma sel basal bersklerosis, karena tepian tumor secara klinis tidak nyata. Eksisi yang dikontrol secara mikroskopik (teknik Mohs yang dimodifikasi), dipakai sejumlah ahli penyakit kulit untuk mendapatkan eksisi total. Kasus tertentu dapat diobati dengan cara seperti radioterapi dengan nitrogen cair. 1,5
Gambar: karsinoma sel basal Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit, seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik, yang dapat berulkus. Tumor radang
10
jinak seperti keratokanthoma sangat mirip karsinoma. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. Seperti karsinoma sel basal, tumor ini dapat menyisip dan mengkikis jaringan sekitarnya, mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistim limfatik. 1
Gambar: karsinoma sel skuamosa Karsinoma kelenjar sebasea, paling sering muncul dari kelenjar meibom dan kelnjar Zeis, namun dapat pula muncul dalam kelenjar sebasea alis mata atau karunkulum. Separuhnya mirip lesi dan kelainan radang jinak seperti chalazion dan blepharitis menahun. Karsinoma ini lebih agresif dari karsinoma sel skuamosa, sering meluas kedalam orbita, memasuki pembuluh limfe, dan bermetastasis. 1
Gambar: karsinoma kelenjar sebasea
11
Sarkoma jaringan lunak pada orbita jarang dan biasanya berupa perluasan ke anterior tumor-tumor orbita. Rhabdomiosarkoma palpebra dan orbita adalah tumor ganas primer paling umum di temukan dijaringan ini dalam dekade pertama kehidupan. Tumor palpebra adalah tanda pertama. Kombinasi radioterapi biasanya efektif untuk mempertahankan fungsi mata dan menghindari kematian. 1
Gambar: sarkoma kaposi Melanoma ganas palpebra serupa dengan melanoma kulit dibagian lain dan terdiri atas tiga golongan berbeda: melanoma yang menyebar superfisial, melanoma ganas lentigo, dan melanoma nodular. Tidak semua melanoma ganas berpigmen. Kebanyakan lesi yang berpigmen pada kulit palpebra bukan melanoma. Karenanya harus di biopsi untuk menegakkan diagnosis. Prognosis melanoma kulit tergantung kedalaman invasi atau kedalaman lesi. Tumor dengan kedalaman kurang dari 0,76 mm jarang bermetastase. 1
12
Gambar: melanoma maligna palpebra 2.2.Tumor jinak palpebra 2.2.1. Hemangioma Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan
pada
anak.
Hemangioma
kapiler
atau
hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah. Anisometropia sekunder, ambliopia reaktif, dan strabismus sering dijumpai dan harus di tangani secara memadai. Pengobatan terhadap tumor jika mengalami sumbu penglihatan atau menginduksi astigmatisme. Penyuntikan steroid intralesi atau interferon alfa dapat memberi hasil cepat; jika gagal, diindikasikan eksisi parsial. 1,6 Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan
13
berwarna kebiru-biruan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. 1,6 Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen. 1,6 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. 1,6 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. 1,6
Gambar: hemangioma palpebra
14
2.2.2. Molluscum Contagiosum Molluscum contagiosum adalah infeksi virus pada epidermis yang sering mengenai kelopak mata. Dahulunya molluscum contagiosum paling sering mengenai anak – anak tapi baru – baru ini telah diketahui bahwa penyakit ini lebih sering terdapat pada orang dewasa dengan sindrom defisiensi imun (AIDS). Pada anak – anak, penularan penyakit ini adalah melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi dan autoinokulasi sedangkan pada orang dewasa umumnya menular melalui hubungan seksual. Molluscum contagiosum merupakan infeksi pox virus pada kulit yang juga bisa menyebabkan lesi pada wajah, batang tubuh dan bagian proksimal ekstremitas.1,7
Gambar: molluscum contagiosum Pengobatan yang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian tengah lesi. Krioterapi dan pengobatan dengan laser telah digunakan sebagian besar untuk lesi ekstraokular. Krioterapi hiperfokal dengan anestesi lokal dilaporkan menjadi metode yang lebih aman untuk molluscum kontagiosum kelopak mata yang multipel pada pasien AIDS. Topikal Trichoroacetic Acid Tretinoin, Asam Salisilat, dan Cantharidhin juga telah digunakan. Sekali lesi dihilangkan secara total, hal ini akan memperkecil angka kekambuhan. 1,7
15
2.2.3. Nevus Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat yang umum terjadi pada kebanyakan orang. Nevus berasal dari melanosit,yaitu sel yang memproduksi pigmen. Permukaan dari nevus bisa halus ataupun berbenjol
– benjol tergantung pada jumlah keratin yang dikandungnya. Pada tahi lalat bisa terdapat beberapa rambut dengan ukuran panjangnya yang bervariasi. Warna dari nevus bervariasi mulai dari sewarna kulit hingga coklat dan hitam tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan pigmen di dalam tumor. Nevus dengan warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang lebih dekat ke permukaan. 1,8
Gambar: nevus Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat diagnosis klinis, biopsi biasanya diperlukan untuk konfirmasi diagnosis nevus. Biopsi insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis. Biopsi eksisi juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga untuk konfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitif terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi adalah cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini. 1,8,9
16
2.2.4. Xanthelasma Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang paling sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu xanthelasma diartikan pula sebagai kumpulan kolesterol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di permukaan anterior palpebra, sehingga sering disebut xanthelasma palpebra. 1,10 Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid, maka disarankan untuk dilakukan pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL. Xanthelasma biasanya dapat didiagnosis dengan jelas secara klinis. Jika ada keraguan sebaiknya dilakukan eksisi dan analisispatologi. 1,10
Gambar: xanthelasma Pembatasan diet dan penggunaan obat-obatan penurun lipid serum hanya memberikan respon pengobatan yang kecil terhadap xanthelasma. Terdapat beberapa pilihan tindakan untuk menghilangkan xanthelasma palpebrarum, yaitu eksisi bedah, argon dan karbon dioksida ablasi laser, kauterisasi kimia, electrodesiccation, dan cryotherapy. 1,10
17
BAB IV KESIMPULAN
Neoplasma pada palpebra, baik jinak maupun ganas, berkembang pada kulit periokular mulai dari lapisan epidermis, dermis, atau struktur adneksa palpebra. Tumor jinak palpebra yang sering ditemui yaitu hemangioma, molluscum contagiosum, nevus, dan xanthelasma. Tumor ganas yang paling sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel sebasea, sarkoma, dan melanoma. Sebagian besar tumor palpebra di tata laksana dengan cara eksisi. Namun bila dicurigai lesi ganas maka harus dilakukan biopsi untuk diagnosis pasti.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 2. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia, Jakarta. 2008. 3. Eyelide
tumor
Available
from:
http://www.jacquesvandermeulen.com/wp-
content/uploads/2012/10/OS_Chapter-12-Palpebral-tumours.pdf 4. Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. Hal 242-4 5. M.
Spencer
James,
MD.
Dermatologic
Manifestation
of
Sebaceous
Carcinoma.2012. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html. 6. Marchuk DA. Pathogenesis of Hemangioma. Journal Clinical Investigations Vol.107; 2001. 7. Eyelid, Conjungtival, and Orbital Tumors : An Atlas and Text . Second Edition. Jerry A. Shields and Carol L. Shields. Penerbit : Wolters Kluwer Health. Hal: 206. 8. Ocular Molluscum contagiosum- A case report. Nigwekar Shubhangi. Pravara Med Rev 2009: 4 9. Eyelid Tumors clinical diagnosis & surgical treatment. Second edition. Jay justin older. 2003 hal : 38 – 40. 10. Roy, Hampton Sr. Xanthelasma. 2008 http://emedicine.medscape.com/article/1213423-overview
19
