BAGIAN PSIKIATRI
LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
MEI 2017
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
DEMENSIA YTT (F03)
Oleh: Cutri Amilah 111 2016 2084
Pembimbing dr. Ham F. Susanto, Sp. KJ, M. Kes
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan semesta alam, Sang Penguasa Ilmu dan Yang Maha Berkehendak atas segala kejadian di muka bumi. Penulis bersyukur karena atas petunjuk serta kehendak-Nya Laporan Kasus ini dapat selesai dengan baik. Salawat serta salam semoga senantiasa tercurah pada junjungan kita yang telah menuntun umat manusia meninggalkan zaman kebodohan menuju zaman kemajuan ilmu, amal, dan akhlak, Rasulullah Muhammad
.
Terimakasih penulis sampaikan kepada pembimbing Kami, dr. Ham F. Susanto, Sp. KJ., M. Kes., atas segala nasihat dan ilmu yang telah dibagikan kepada Kami. Semoga Allah senantiasa memberikan berkah dan hidayahNya. Laporan Kasus berjudul “ Demensia” ini disusun dalam rangka tugas Kepaniteraan Klinik Disiplin Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia selama stase di Rumkit Bhayangkara Makassar. Dalam Laporan Kasus ini dibahas salah satu pasien Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara Makassar yang menderita Demensia. Besar harapan penulis, Laporan Kasus ini tidak sekedar menjadi lembaran tugas yang diberi nilai, dikumpulkan, dan berakhir di penyimpanan. Namun benar-benar dapat memberikan pengetahuan dan pemahaman yang baik kepada penulis maupun seluruh pembaca sekalian.
Makassar, Mei 2017
Cutri Amilah
2
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama
: Cutri Amilah
Stambuk
: 111 2016 2084
Judul
: Demensia YTT (F03)
Telah menyelesaikan dan mempresentasikan tugas Laporan Kasus dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran, Universitas Muslim Indonesia.
Makassar, 12 Mei 2017
Pembimbing,
(dr. Ham F. Susanto, Sp. KJ, M. Kes)
Dokter Muda,
(Cutri Amilah)
3
LAPORAN KASUS Demensia YTT (F03)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. H
Umur
: 71 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Rajawali
Pekerjaan
: Mengurus rumah tangga
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA Tanggal Pemeriksaan : 04 Mei 2017 Tempat Pemeriksaan : Perawatan Merak Tanggal Follow Up
: 10 Mei 2017
Tempat Follow Up
: Via telepon dengan anak pasien
4
LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama
Sulit berkomunikasi B. Riwayat gangguan sekarang
Seorang wanita di konsultasikan dari interna ke bagian jiwa dengan keluhan sulit diajak berkomunikasi. Menurut anaknya, pasien sulit diajak berkomunikasi dan menolak makan sejak 1 minggu yang lalu. Kesulitan diajak berkomunikasi dikarenakan pasien terkadang diam atau menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Menurut keterangan keluarga, pasien sering lupa dimana dia menyimpan barangnya. Ketika beribadah, pasien sering lupa jumlah rakaat dalam sholat yang telah dilakukan, terkadang pasien sholat cukup lama dan melakukan gerakan sholat berulang, sehingga anaknya harus menuntun pasien ketika sholat (sholat berjamaah). Sesekali pasien pernah lupa terhadap suami, anak, dan cucunya. Pasien mengalami kesulitan mengingat jumlah anak dan cucunya serta nama-nama mereka. Pasien terkadang perlu bantuan dipapah untuk berjalan, utamanya jika harus ke kamar mandi. Pasien juga sering mengompol di tempat tidur. Keluhan seperti ini sudah dirasakan kurang lebih sekitar 1 – 2 tahun terakhir. Beberapa bulan terakhir, anak pasien mengaku sering mendapatkan ibunya melamun dan berdiam diri jika tidak ada orang disekitarnya yang menemani atau mengajak bicara. Pasien merasa sedih jika ditanyakan perihal anak dan cucunya yang rata-rata tinggal berjauhan dari pasien. J ika berkumpul dengan keluarga, pasien seringkali bercerita tentang kehidupan masa lalunya. Pasien terkadang merasa cemas tiba-tiba setelah menonton berita di televisi tentang bencana alam atau terorisme, sehingga langsung menutup semua pintu dan jendela dirumah. Menurut anaknya, saat sore pasien suka duduk di halaman rumah melihat anak-anak tetangga bermain dan membagikan permen atau kue yang dia punya. Kegiatan sehari-hari pasien sebelum munculnya keluhan ini adalah mengurus rumah tangga tetapi sudah tidak dilakukan lagi setiap hari karena kondisi kesehatan pasien saat ini.
5
Hendaya disfungsi Hendaya Sosial
(-)
Hendaya Pekerjaan
(+)
Hendaya Waktu Senggang
(+)
Faktor stressor psikososial Tidak ditemukan
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat penyakit dahulu:
Disangkal
Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Disangkal
Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:
Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1.
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di rumah sakit Bara baraya tahun 1946 lahir normal dan cukup bulan. Pasien mendapatkan ASI hingga usia 6 bulan. 2.
Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya. Pasien juga memperoleh perhatian yang cukup dari kedua orang tuanya. 3.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya. Pasien juga memiliki banyak teman dan ramah pada orang lain. 4.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat sekolah menengah ata s (SMA). 5.
Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan Pasien melewati pendidikan SD, SMP, dan SMA di Makassar b. Riwayat Pekerjaan Pasien hanya mengurus rumah
6
c. Riwayat Kehidupan pribadi Pasien dikenal sebagai seorang yang baik dan ramah pada semua orang d. Riwayat kehidupan keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Kedua adiknya masih hidup, tapi seorang telah meninggal. Pasien memiliki suami yang telah pensiun serta 6 orang anak semuanya laki-laki Suami
1. L
2. L
Ny H (pasien)
3. L
4. L
5. L
6. L
e. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga: (-) f. Situasi Kehidupan sekarang Saat ini pasien tinggal bersama suami serta anak ke-3 dan ke-4, sementara anak yang lainnya tinggal berjauhan di luar provinsi Sulawesi Selatan g. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien berharap dapat sembuh seperti semula.
II.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi umum
1. Penampilan: Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, memakai baju kaos dan sarung. Penampilan biasa, perawatan diri cukup. 2. Kesadaran: Compos mentis 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: pasien tampak tenang dan lebih sering diam pada saat pemeriksaan, 4. Pembicaraan: pasien sulit menjawab dengan spontan 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif B. Keadaan afektif
1. Mood
: Biasa
2. Afek
: Sesuai
3. Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi: Menurun
7
3. Orientasi a. Waktu
: Terganggu
b. Tempat
: Terganggu
c. Orang
: Terganggu
4. Daya ingat a.
Jangka panjang
: Baik
b.
Jangka sedang
: Terganggu
c.
Jangka pendek
: Terganggu
5. Pikiran abstrak: Terganggu 6. Bakat kreatif: Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri: Terganggu D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi:
Halusinasi auditorik (-)
Halusinasi visual (-)
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses berpikir
1. Arus pikiran a.
Produktivitas : Kurang
b.
Kontinuitas
c.
Hendaya bahasa: Ada
: Irrelevan, koheren
2. Isi pikiran
F.
a.
Preokupasi
: tidak ada
b.
Gangguan isi pikir: tidak ada
Pengendalian impuls
: Terganggu
G. Daya nilai
1. Norma sosial
: Tidak terganggu
2. Uji daya nilai
: Tidak terganggu
3. Penilaian realitas
: Tidak terganggu
H. Tilikan (Insight)
: Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan)
8
I.
III.
Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1.
Seorang wanita 71 tahun, perawatan diri cukup
2.
Keluhan utama sulit berkomunikasi
3.
Pasien sering lupa terhadap hal-hal yang telah dilakukan seperti menyimpan barang dan jumlah rakaat shalat
4.
Pasien pernah lupa terhadap keluarganya. Pasien mengalami kesulitan mengingat jumlah anak dan cucunya serta nama-nama mereka.
5.
Pasien terkadang perlu bantuan dipapah untuk berjalan, dan sering meng ompol di tempat tidur.
6.
Beberapa bulan terakhir, anak pasien mengaku sering mendapatkan ibunya melamun dan berdiam diri jika tidak ada orang disekitarnya yang menemani atau mengajak bicara.
7.
Pasien merasa sedih jika ditanyakan perihal anak dan cucunya dan jika berkumpul dengan keluarga, pasien seringkali bercerita tentang kehidupan masa lalunya.
8.
Pasien terkadang merasa cemas tiba-tiba setelah menonton berita di televisi tentang bencana alam atau terorisme, sehingga langsung menutup semua pintu dan jendela dirumah.
9.
Saat sore pasien suka duduk di halaman rumah melihat anak-anak tetangga bermain dan membagikan permen atau kue yang dia punya.
10. Kegiatan sehari-hari pasien sebelum munculnya keluhan ini adalah mengurus rumah tangga tetapi sudah tidak dilakukan lagi setiap hari karena kondisi kesehatan pasien saat ini.
IV.
EVALUASI MULTIAKSIAL A. Aksis I
Dari anamnesis ditemukan adanya gangguan fungsi kognitif pada kemampuan mengingat serta daya pikir yang mengganggu perhatian serta kegiatan harian dari pasien sehingga dimasukkan dalam gangguan mental organik
Pasien mengalami penurunan kemampuan kognitif yang bertahap yang mengganggu beberapa aktifitas hariannya tanpa ada gangguan kesadaran yang
9
dirasakan lebih dari 6 bulan, tetapi pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan klinis menyeluruh, sehingga demensia YTT (F03) dapat ditegakkan. B. Aksis II
Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II C. Aksis III
G00-G99 Penyakit susunan saraf D. Aksis IV
Masalah dengan support keluarga E. Aksis V
GAF Scale sekarang 51: gejala sedang (moderate), disabili tas sedang
V.
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun diperlukan pemeriksaan radiologi untuk menilai adanya kelainan pada struktur otak
Psikologik: Ditemukan adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir sehingga pasien memerlukan psikoterapi
Sosiologik: pasien mempunyai hendaya pada pekerjaan dan pada waktu senggangnya sehingga perlu dilakukan sosioterapi
VI.
PROGNOSIS
Dubia et malam Faktor pendukung:
Pasien memiliki suami dan anak yang menyayanginya
Faktor penghambat:
VII.
Pertambahan usia cenderung menurunkan fungsi dari otak
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi: Donepezile 5mg 1x1
Psikoterapi:
Konseling:
10
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien memahami tentang kondisi dirinya lebih dalam dan cara menghadapi penyakitnya.
Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
VIII.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.
IX.
PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai demensia YTT (F03)
Definisi
Demensia adalah suatu sindroma klinik yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan atau memori yang berat sehingga menyebabkan gangguan hidup seharihari Dimana terjadi gangguan kognisi pada tingkat kesadaran yang stabil dengan sifat yang persisten ditandai oleh defek kognitif multiple yang mencakup memori. Fungsi kognitif yang diserang meliputi memori, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi, atensi dan konsentrasi, daya nilai, serta kemampuan social
Manifestasi klinis
Gejala dini demensia berupa kesulitan mempelajari informasi baru dan mudah lupa terhadap kejadian yang baru dialami. Pada kea daan lebih lanjut muncul gangguan fungsi kognitif kompleks disertai gangguan perilaku, yaitu: - Disorientasi waktu dan tempat - Kesulitan melakukan pekerjaan sehari-hari - Tidak mampu membuat keputusan - Kesulitan berbahasa
11
- Kehilangan motivasi dan inisatif - Gangguan pengendalian emosi - Daya nilai social terganggu - Berbagai perubahan perilaku dan psikologis lainnya
Gambaran klinik demensia menurut Diagnosis dan Statistical Manual of Mental Disorders edisi IV A. Munculnya defisit kognitif multipel yang bermanifestasi pada kedua keadaan berikut: 1. Gangguan memori (ketidakmampuan untuk mempelajari informasi baru atau untuk mengingat informasi yang baru saja dipelajari) 2. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut: a. Afasia (gangguan berbahasa) b. Apraksia (ketidakmampuan melakukan aktifitas motorik walaupun fungsi motorik masih normal) c. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda walaupun fungsi sensorik masih normal) d. Gangguan fungsi eksekutif (seperti merencanakan, mengorganisasi, berpikir runut, berpikir abstrak) B. Defisit kognitif abstrak yang terdapat pada kriteria A1 dan A2 menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan okupasi serta menunjukkan penurunan yang bermakna dari fungsi sebelumnya. Defisit yang terjadi bukan terjadi khusus saat timbulnya delirium.
Tatalaksana
Tatalaksana psikososial ditujukan untuk mempertahankan kemampuan penderita yang masih tersisa, menghambat progresivitas kemunduran fungsi kognitif, mengelola gangguan psikologik dan perilaku yang timbul. Latihan memori sederhana, latihan orientasi realitas, dan senam otak, dapat membantu menghambat kemunduran fungsi kognitif. Psikoedukasi keluarga menjadi bagian yang sangat penting dalam tatalaksana pasien. Pemberian obat anti demensia seperti donezepil dan rivastigmin bermanfaat untuk menghambat kemunduran fungsi kognitif pada demensia ringan sampai sedang, tapi
12
tidak dianjurkan untuk demensia berat. Untuk mengendalikan perilaku agresif dapat diberikan obat antipsikotik dosis rendah (haloperidol 0,5 – 1 mg/hari atau risperidone 0,5 – 1 mg/hari). Untuk mengatasi gejala depresi dapat diberikan antidepresan (sertraline 25 mg/hari)
Prognosis
Perjalanan klasik dari demensia adalah perburukan bertahap selama 5 – 10 tahun yang akhirnya menyebabkan kematian. Pasien dengan awitan demensia yang dini kemungkinan memiliki perjalanan penyakit yang cepat.
Demensia memiliki banyak penyebab, namun tipe Alzheimer dan vaskular paling banyak terjadi. Utamanya terjadi pada kaum lanjut usia, dimana fungsi sel otak menurun. Sehingga terjadi gangguan pada neurotransmitter yaitu asetilkolin dan norepinefrin yang berperan dalam proses terbentuknya memori. Pemberian donepezil yang merupakan obat yang mengurangi inaktivitas neurotransmitter asetilkolin sehingga menghasilkan perbaikan sedang pada memori dan pemikiran yang bertujuan. Obat ini berguna untuk penderita yang mengalami gangguan memori ringan – sedang yang masih memiliki cadangan neuron kolinergik pada otak yang cukup untuk neurotransmisi kolinergik.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Martono, Hadi dan Kris Pranarka. 2009. Buku Ajar Boedhi-Darmodjo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2. Saddock, Benjamin James. 2014. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 3. Halter, Jeffrey B. et al. 2009. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statitical Manual of Mental Disorders (DSM IV). Washington DC
14