1
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Nyeri cervical merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan seseorang datang berobat ke fasilitas kesehatan. Di populasi didapatkan sekitar 34% pernah mengalami nyeri cervical dan hampir 14% mengalami nyeri tersebut lebih dari 6 bulan. Pada populasi diatas 50 tahun, sekitar 10% mengalami nyeri cervical.1 Cervical root syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari akar saraf cervikal yang akan menimbulkan nyeri, ngilu, kesemutan, kram-kram serta rasa tidak enak pada leher bagian belakang dan bisa menjalar ke bahu, lengan atas dan lengan bawah tergantung dari akar mana yang terkena.1 Pada usia muda, radikulopati cervikalis merupakan akibat dari herniasi diskus intervertebralis atau cedera akut yang menyebabkan tubrukan foramen dari saraf yang keluar. Herniasi diskus intervertebralis sekitar 20-25% dari kasus radikulopati cervikalis. Pada pasien yang lebih tua, radikulopati cervikalis sering merupakan akibat penyempitan foramen dari pembentukan osteofit, penurunan ketinggian diskus, perubahan degeneratif prosesus uncinatus vertebra dari anterior dan facet dari posterior.2 1.2 Rumusan Masalah Adapun permasalahan yang dibahas dalam laporan kasus ini adalah : 1) Apakah definisi cervical root syndrome? 2) Bagaimana epidemiologi cervical root syndrome? 3) Apakah faktor resiko cervical root syndrome? 4) Apakah etiologi dan pathogenesis cervical root syndrome? 5) Bagaimana penegakan diagnosa cervical root syndrome? 6) Bagaimana penatalaksanaan cervical root syndrome?
1.3 Tujuan
2
Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah : 1) Mengetahui definisi cervical root syndrome 2) Mengetahui epidemiologi cervical root syndrome 3) Mengetahui faktor resiko cervical root syndrome 4) Mengetahui etiologi dan pathogenesis cervical root syndrome 5) Mengetahui penegakan diagnose cervical root syndrome 6) Mengetahui penatalaksanaan cervical root syndrome 1.4 Manfaat Menambah wawasan dan pengetahuan pembaca tentang cervical root syndrome dan penatalaksanaannya.
3
BAB II DATA KASUS 2.1
IDENTITAS PENDERITA
2.2
Nama
: Tn. M
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Sanan kulon, Blitar
Status
: Menikah
Tanggal Periksa
: 3 september 2013
No. RM
: 281483
ANAMNESIS •
Keluhan Utama : Nyeri tungkai kanan
•
Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada tungkai kanan sejak 2 bulan yang lalu bersifat hilang timbul, terasa cenut-cenut dan kaku. Sebelumnya nyeri dirasakan pada leher belakang dirasakansemakin lama semakin berat kemudian menjalar ke tungkai kanan terutama dirasakan di tungkai sisi luar sampai punggung telapak tangan
dan semakin memberat sejak 1 minggu ini. Pasien
mengeluh sulit untuk tengadah, tetapi untuk menoleh atau miring, leher tidak terasa sakit. Nyeri dirasakan menjalar seperti kesemutan sampai ke lengan dan jari-jari tangan kiri. Kesemutan dirasakan terutama pada lengan dan ibu jari sampai jari tengah tangan kiri. Nyeri dan kesemutan terutama dirasakan pada saat beraktivitas dan kecapaian. Nyeri berkurang pada saat penderita beristirahat. Pasien mengatakan tidak ada kelemahan pada tangannya dan dapat melakukan aktivitasnya sehari. Tidak ada keluhan rasa tebal pada leher dan tangan. Sakit kepala, pusing, panas, mual dan muntah tidak dialami pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat jatuh atau trauma sebelumnya. Riwayat mengangkat alat berat disangkal
4
oleh pasien, karena pekerjaan pasien adalah seorang pegawai negri sipil. Pasien juga belum pernah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri. •
•
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat MRS
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini disangkal
•
Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Olahraga
2.3
: tidak rutin
PEMERIKSAAN FISIK •
Status Generalis Keadaan umum baik, Compos Mentis E4V5M6, gizi
kesan
cukup,
mobilisasi independent, gait (N) •
•
Tanda Vital Tensi
: tidak diperiksa
Nadi
: tidak diperiksa
Respirasi
: tidak diperiksa
Suhu
: tidak diperiksa
Review of System Kulit venectasi
: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), (-),
spider
naevi
(-),
striae
(-),
hiperpigmentasi
(-),
hipopigmentasi (-). Kepala
: Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-),
rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut. Mata
: Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung (-/-)
: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret
5
Telinga
: Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris,
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher
: Simetris, trakea di tengah, ,limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-). Thorax
: Simetris, retraksi (-)
Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-). Paru Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (vesikuler / vesikuler), suara tambahan (-/-). Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi: Peristaltik (+) normal Perkusi : Tympani Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba. Ekstremitas Oedem
Akral dingin -
-
-
• Status ambulansi
:
mobilisasi independent, gait (N) • Status lokalis:
-
6
Inspeksi
: edema (-), atrofi (-) deformitas (-)
Palpasi
: kalor (-), krepitasi (-), nyeri tekan (+), spasme otot
paracervical sinistra (+) ROM Cervical : Gerakan ROM
MMT Dekstra
Sinistra
Fleksi 0 – Full Ekstensi 0 – Full Lateral
0 - Full
0 - Full
5/5 5/5 5/5
bending Rotasi
0 - Full
0 - Full
5/5
ROM solder : Gerakan ROM Dekstra Fleksi 0 – Full Ekstensi 0 – Full Abduksi 0 – Full Addeksi 0 – Full Rotasi 0 - Full
MMT Sinistra 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5
ROM elbow : Gerakan ROM Dekstra Fleksi 0 – Full Ekstensi 0 – Full Pronasi 0 – Full Supinasi 0 – Full
MMT Sinistra 5/5 5/5 5/5 5/5
ROM wrist : Gerakan ROM Dekstra Fleksi 0 – Full Ekstensi 0 – Full Radial 0 – Full defiasi Ulnar defiasi
0 – Full
MMT Sinistra 5/5 5/5 5/5 5/5
7
Rotasi
0 – Full
5/5
ROM wrist : Gerakan ROM Dekstra Fleksi 0 – Full Ekstensi 0 – Full Adduksi 0 – Full Abduksi 0 – Full
MMT Sinistra 5/5 5/5 5/5 5/5
• Pemeriksaan Khusus Head compression : +/ Distraction test : +/+ Valsava test : Thinel sign : Phalen sign : • Pemeriksaan neurologis −
2.4
Reflek Fisiologis Bisep
: 2+/2+
Triseps
: 2+/2+
Patella
: 2+/2+
Achilles
: 2+/2+
−
Reflek patologis: Babinski -/-
−
Sensorik
: Hipoestesi setinggi C6-C7
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rencana foto rontgen cervical AP-LAT
2.5
RESUME Nyeri pada tungkai kanan sejak 2 bulan yang lalu bersifat hilang timbul, terasa cenut-cenut dan kaku. Sebelumnya nyeri dirasakan pada leher belakang dirasakansemakin lama semakin berat kemudian menjalar ke tungkai kanan terutama dirasakan di tungkai sisi luar sampai punggung telapak tangan dan
8
semakin memberat sejak 1 minggu ini. Pasien mengeluh sulit untuk tengadah, tetapi untuk menoleh atau miring, leher tidak terasa sakit. Nyeri dirasakan menjalar seperti kesemutan sampai ke lengan dan jari-jari tangan kiri. Kesemutan dirasakan terutama pada lengan dan ibu jari sampai jari tengah tangan kiri. Nyeri dan kesemutan terutama dirasakan pada saat beraktivitas dan kecapaian. Nyeri berkurang pada saat penderita beristirahat. Pasien mengatakan tidak ada kelemahan pada tangannya dan dapat melakukan aktivitasnya sehari. Tidak ada keluhan rasa tebal pada leher dan tangan. Sakit kepala, pusing, panas, mual dan muntah tidak dialami pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat jatuh atau trauma sebelumnya. Riwayat mengangkat alat berat disangkal oleh pasien, karena pekerjaan pasien adalah seorang pegawai negri sipil. Pasien juga belum pernah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri. Pasien tidak mengalami gangguan gerak ekstensi leher namun kadang terasa nyeri. Pada distraksi dan kompresion test hasilnya +/+. 2.6
DIAGNOSA Working Diagnosa
: CRS C6-C7
Diagnosis fungsional : limitation function 2.7
DAFTAR MASALAH •
Problem Medis: Nyeri dan keterbatasan gerak leher
•
Problem Rehabilitasi Medik: 1. Mobilisasi
:-
2. Activity Daily Living (ADL)
:
gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-hari yang melibatkan leher dan tangan kiri 3. Komunikasi
:-
4. Psikologi
:
beban pikiran pasien karena keterbatasannya melakukan tugas dan aktivitas sehari-hari
9
5. Sosial ekonomi
:
hilangnya waktu untuk bekerja jika nyeri kambuh, meningkatnya pengeluaran untuk biaya pengobatan dan terapi 6. Vokasional
:
gangguan dalam melakukan pekerjaan saat nyeri kambuh, pendapatan berkurang 7. Lain-lain
:
nyeri dan keterbatasan gerak leher 2.8
PLANNING TERAPI •
Masalah Medis : Analsik 3x1 pc
•
Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik Fisioterapi o
Program -
USD regio paracervical sinistra - TENS pada titik nyeri region paracervical sinistra - Stretching cervical
o
Evaluasi -
ROM cervikal
-
Nyeri pada regio cervical
-
Spasme otot paracervikal
Okupasi Terapi o
Program : Propper neck mechanism
o
Evaluasi -
Nyeri cervical
-
ROM cervikal
Ortosis Prostesis o
Program : cervical collar
o
Evaluasi -
Nyeri pada leher
10
Psikologi o
Program -
Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga bahwa proses rehabilitasi memerlukan waktu.
-
Memberikan motivasi agar penderita rajin melakukan latihan dirumah seperti yang telah di ajarkan dan dianjurkan untuk control secara teratur dalam melakukan terapi
o
Evaluasi -
Kontak, komunikasi dan motivasi keluarga untuk berobat dan latihan
Sosial Medik o
Program -
Memberikan motivasi, edukasi, bimbingan kepada penderita untuk tetap semangat dalam berobat dan berlatih secara teratur.
o
Evaluasi -
•
Kontak dan kemauan untuk berobat dan latihan.
KIE terhadap pasien dan keluarga o Mengurangi aktifitas/ gerakan-gerakan yang dapat memperberat nyeri pada leher, misalnya berusaha untuk menengadah walaupun sakit. o Minum obat sesuai anjuran dan melakukan terapi dengan rutin. o Jika leher masih terasa nyeri dianjurkan untuk menggunakan cervical collar untuk membatasi gerakan leher agar nyeri tidak bertambah berat.
2.9
PROGNOSIS Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi dan Biomekanik Servikal Leher merupakan bagian spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga fungsi utama, yaitu: 1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala; 2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak; 3. melindungi struktur yang melewati spina, terutama medula spinalis, akar saraf, dan arteri vertebra.1 Spina servikal menopang kepala, memungkinkan gerakan dan posisi yang tepat. Semua pusat saraf vital berada di kepala memungkinkan pengendalian
penglihatan
(vision),
keseimbangan
vestibular,
arahan
pendengaran (auditory) dan saraf penciuman; secara esensial mengendalikan semua fungsi neuromuskular yang sadar. Untuk itu maka kepala harus ditopang oleh spina servikal pada posisi yang tepat agar memungkinkan gerakan spesifik untuk menyelesaikan semua fungsi tersebut.1 Kolumna servikal dibentuk oleh tujuh tulang vertebra. Spina servikal, C1-C7, terlihat dari lateral membentuk lengkung lordosis dan kepala pada tingkat oksipitoservikal membentuk sudut yang tajam agar kepala berada di bidang horizontal. Apabila dilihat dari anteroposterior maka spina servikal sedikit mengangkat (tilt) kepala ke satu sisi. Hal tersebut dapat dijelaskan oleh faset pada oksiput, atlas (C1) dan aksis (C2) yang sedikit asimetrik.1 Spina servikal merupakan persatuan unit fungsional yang saling tumpang-tindih (superimposed), masing-masing terdiri atas 2 badan, yang dipisahkan oleh diskus intervertebra mulai di bawah aksis (C2). Unit fungsional spina servikal dibagi atas dua kolumna, yaitu kolumna anterior yang terdiri atas vertebra, ligamen longitudinal dan diskus di antaranya, serta kolumna posterior yang meliputi kanal oseus neural, ligamen posterior, sendi zygapophyseal,
dan
otot
erektor
spina.
Secara
anatomis,
foramen
intervertebralis terletak di antara kedua kolumna tersebut. Sebenarnya, otot servikal bagian anterior yaitu fleksor merupakan bagian dari kolumna
12
anterior. Untuk mengevaluasi secara fungsional maka spina servikal dibagi menjadi segmen servikal atas (diatas C3) dan segmen servikal bawah (C3C7). Setiap segmen itu berfungsi berbeda.1 Vertebra C1 dan C2 berbeda dari vertebra yang lain. Atlas (C1) adalah struktur seperti cincin tanpa badan dengan dua massa lateral yang berartikulasi dengan kondilus oksipitalis di atas dan aksis (C2) di bawah. Aksis (C2) mempunyai badan, prosesus spinosus yang bifida, dan prosesus odontoid yang menonjol ke atas yang secara kongenital adalah badan atlas yang menyatu (fused). Odontoid berartikulasi dengan lengkung anterior atlas. Hubungan normal tersebut memungkinkan pemisahan <3 mm antara lengkung anterior dan atlas. Sendi tersebut dapat menjadi lemah oleh karena trauma atau penyakit seperti artritis rheumatoid (RA). Pemisahan 3 mm atau lebih dalam fleksi dan ekstensi dianggap tidak stabil dan merupakan bukti instabilitas. Atlas dan aksis dalam kombinasi dengan kranial-oksiput (CO) membantu fleksi, ekstensi dan rotasi. Artikulasi atlantooksipital (CO-C1) memungkinkan fleksi 10º dan ekstensi 25º.1 Rotasi terbanyak di spina servikal terjadi di persendian C1-C2, dengan rotasi 45º ke arah kiri atau kanan. Sedikit derajat fleksi-ekstensi terlihat juga di persendian C1-C2. Sendi sinovial asli (true synovial joint) terletak di antara lengkung anterior atlas dan prosesus odontoid. Vertebra regio servikal bawah masing-masing serupa dalam bentuk dan fungsi dan dapat dikatakan merupakan unit fungsional yang khas (typical). Vertebra C3-C7 mempunyai badan kecil dan dimensi terpanjang pada bidang koronal. Prosesus spinosus bifida dari C3 sampai C6, dan C7 mempunyai prosesus spinosus terpanjang yang mudah teraba pada palpasi. Sendi zygapophyseal di servikal lebih konkaf dibandingkan di torakal dan lumbal. Orientasi faset di servikal adalah 45º (dibandingkan 60º di torakal dan 90º di lumbal). Prosesus spinosus, prosesus transversa dan lamina menjadi daerah perlekatan otot.1 Di perbatasan C2 dan C3 terdapat perubahan bentuk persendian yang menyebabkan perbedaan bermakna dalam fungsi serta merupakan daerah transisi yang mengubah gerakan dari rotasi ke fleksi dan ekstensi. Terjadi
13
sekitar 10º fleksi pada masing-masing segmen dengan fleksi terbesar pada C4-C5 dan C5-C6. Fleksi lateral terjadi terutama di C3-C4 dan C4-C5. Pemindahan horizontal (horizontal displacement) vertebra >3,5 mm saat fleksi dan ekstensi atau deformitas angular >11º menandakan instabilitas spina. Semua gerakan servikal berpasangan sehingga rotasi dikaitkan dengan fleksi lateral dan sebaliknya. Pembatasan lingkup gerak (ROM) dalam satu bidang memungkinkan klinisi mendeteksi segmen yang terlibat terutama letaknya apakah di regio servikal atas atau bawah.1
Gambar 3.1 Vertebra Cervical Foramen terletak di setiap prosesus transversum di setiap sisi badan vertebra. Arteri vertebral melalui foramen itu. Di antara dua vertebra, mulai di bawah C2, terdapat diskus intervertebralis, yang lebih lebar anterior dibandingkan posterior. Setiap diskus terdiri atas annulus dan nukleus, serta mempunyai struktur dalam yang lunak disebut nukleus pulposus. Diskus intervertebralis mempunyai suplai vaskuler sejak lahir sampai sekitar dekade kedua dalam kehidupan saat pembuluh darah mulai terobliterasi dan mulai terjadi kalsifikasi lempeng ujung (endplates) vertebra. Pada dekade ketiga diskus menjadi avaskuler, dan nutrisi diskus melalui difusi dialisat melalui
14
endplate serta imbibisi tekanan osmotik (osmotic gradient) ion yang larut di dalam substansi diskus. Terdapat juga faktor mekanik untuk imbibisi. Pada saat diskus mengalami penekanan ia mengeluarkan cairan dan saat relaks menyerap cairan, penekanan-relaksasi bergantian tersebut memungkinkan diskus menyerap (imbibition) seperti busa. Elastisitas serabut annular dan kompresibilitas nukleus memungkinkan aksi menyerap secara mekanik.1 Nukleus berupa gel proteoglikan sangat terhidrasi (80% air) dan mengandung serabut kolagen yang tersebar (<5%). Gel proteoglikan mengandung banyak kelompok sulfat bermuatan negatif yang menarik dan mengikat air serta mencegah difusi ke luar. Nukleus secara utuh terkandung di dalam tabung annular yang mempertahankan tekanan intrinsik. Serabut kolagen dikelilingi secara esensial terkandung di dalam, lapisan gel proteoglikan yang terhidrasi, yang memberi lubrikasi dan nutrisi pada fibril kolagen. Caranya serabut annular melekat di endplate dan interface dengan setiap lapisan memungkinkan gerakan vertebra berseberangan di unit fungsional memberi gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi. Mobilitas unit fungsional vertebra servikal dibatasi oleh elastisitas terbatas serabut annular setiap annulus intervertebral serta ligamen longitudinal anterior dan posterior (yang terikat pada setiap vertebra dari kranium sampai sakrum). Fleksi dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior, ligamen intervertebra posterior, elastisitas terbatas fascia otot ekstensor (erektor spina). Fleksi berlebihan melewati batas fisiologis juga dibatasi oleh ligamen spinosum posterior dan interspinosum serta elastisitas fascia otot erektor spina. Ekstensi berlebihan dibatasi oleh kontak langsung lamina, faset dan prosesus spinosus posterosuperior. Gerakan unit fungsional ke arah manapun menyebabkan sedikit distorsi pada diskus intervertebralis. Pada fleksi ke depan, ruang anterior diskus mengalami penekanan dengan pemisahan simultan elemen posterior. Juga terjadi gerakan meluncur (gliding) vertebra superior di atas vertebra berikut yang di bawahnya. Diskus intervertebralis tertekan di anterior serta melebar di posterior, dan fleksi ini disertai sedikit gesekan (shear) anterior. Pemanjangan berlebihan serabut
15
annular posterior diskus dalam fleksi juga dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior. Ligamen pada spina servikal adalah: 1. ligamen transversum; menahan prosesus odontoid ke dalam notch yang terletak posterior di pusat lengkung anterior, memungkinkan kepala dan atlas rotasi ke kiri dan kanan. Selain itu mempertahankan prosesus odontoid di daerah anterior kanal spina serta memberi ruangan cukup bagi medulla spinalis. Apabila terjadi kerusakan pada ligamen, prosesus odontoid dapat bergerak ke posterior dan menekan medulla spinalis. Pemeriksaan radiografik dapat memperlihatkan aspek lateral spina servikal pada fleksi ke depan, atau dengan pencitraan MRI. Derajat penekanan dapat dilihat secara klinis dengan pemeriksaan neurologik yang menunjukkan tanda upper motor neuron, 2. ligamen alar; membatasi rotasi dan membatasi gerakan lateral prosesus odontoid, Apabila salah satu ligamen alar rusak, dapat menyebabkan kepala dan atlas subluksasi ke lateral 3. ligamen accessory atlantoaksial; membatasi derajat rotasi kepala terhadap atlas dan atlas terhadap aksis, Kerusakan salah satu ligamen tersebut dapat menyebabkan gerakan berlebihan ke sisi berlawanan. Dapat dilihat melalui pencitraan mulut terbuka (open mouth) dengan rotasi kepala ke dua arah. Ligamen alar dan accessory adalah ligamen pendek yang terikat pada dua struktur tulang berdekatan sehingga mudah cedera, misalnya karena rotasi berlebihan, tiba-tiba atau paksa (forceful). Otot leher secara fungsional dapat dibagi atas dua kelompok besar: 1.
Otot yang membuat fleksi dan ekstensi kepala terhadap spina, disebut capital movers, yaitu capital flexor terdiri atas rektus pendek dan kapitis longus, serta capital extensor. Otot tersebut terdiri atas 4 otot pendek yang berjalan dari basis kranium ke atlas (C1) dan aksis (C2): posterior rectus capitis minor & major, obliquus capitis superior & inferior;
2.
Otot yang membuat fleksi dan ekstensi seluruh sisa spina servikal, disebut cervical movers;
16
3.
Otot yang lebih panjang seperti splenius capitis dan splenius cervicis terutama untuk rotasi kepala, akan tetapi dapat juga menjadi ekstensor apabila berkontraksi bersamaan/bilateral.
4.
Otot panjang dari spina torasik dan skapula yang membuat ekstensi, rotasi dan fleksi lateral spina servikal, yaitu trapesius, levator scapulae, dll. Massa terbesar otot leher terletak di bagian ekstensor segmen servikal
atas: daerah atlantoaksial, yang menandakan kebutuhan akan otot kuat di regio tersebut untuk menjaga terhadap trauma. Massa terbesar otot fleksor terletak di region servikal tengah (C4-C5) adalah regio segmen servikal bawah yang mempunyai derajat gerak terbesar. Oleh karena itu merupakan daerah yang mengalami pakai-aus mekanik (mechanical wear & tear) serta paparan trauma dan stress besar. Saraf servikal dengan formasi pleksus servikobrakhial dan saraf ke kepala berperan penting pada fungsi ekstremitas atas dan juga terlibat dalam produksi nyeri serta kecacatan. Semua saraf servikal mengandung serabut sensoris dan motorik kecuali saraf C1 yang hanya mempunyai serabut motorik. Karena itu penekanan pada saraf servikal akan memunculkan gejala sesuai dengan dermatom yang terkena.1
Gambar 3.2 Distribusi Dermatom
17
3.2 Definisi Cervical Root Syndrome Cervical root syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari akar saraf cervikal yang akan menimbulkan nyeri, ngilu, kesemutan, kram-kram serta rasa tidak enak pada leher bagian belakang dan bisa menjalar ke bahu, lengan atas dan lengan bawah tergantung dari akar mana yang terkena.1 Salah satu contoh penyakit cervical root syndrome adalah sindrom radikulopati. Radikulopati berarti radiks posterior dan anterior yang terkena proses patologik. Gangguan itu dapat setempat atau menyeluruh. 3.3 Epidemiologi Cervical Root Syndrome Insidens dari penderita cervical root syndrome bermacam-macam tergantung penyebabnya. Seperti jumlah penderita spondilosis cervikal digabung dengan penderita nyeri leher lainnya termasuk sindrom levator scapula, cervikobrakialgia dan servikooksipital menduduki urutan ke empat sesudah stroke.1 Sejumlah 45% laki-laki yang masih aktif bekerja sedikitnya pernah satu kali menderita kaku leher (stiff neck) dan 23% sedikitnya pernah mendapat sekali serangan brakialgia dan 51% pernah mendapat kedua serangan tadi. Kekerapan nyeri leher hampir dua kali lipat pada umur 25-45 tahun.2 3.4 Faktor Resiko Cervical Root Syndrome Faktor yang menimbulkan radikulopati cervikalis antara lain:3 •
Tekanan
•
Stres
•
Postur
•
Bekerja dengan posisi leher yang menetap dalam waktu lama
•
Tidur dengan bantal yang tinggi
•
Berbaring dengan leher yang fleksi sambil membaca/nonton TV.
18
3.5 Etiologi dan Patogenesis Cervical Root Syndrome Pada usia muda, radikulopati cervikalis merupakan akibat dari herniasi diskus intervertebralis atau cedera akut yang menyebabkan tubrukan foramen dari saraf yang keluar. Herniasi diskus intervertebralis sekitar 20-25% dari kasus radikulopati cervikalis. Pada pasien yang lebih tua, radikulopati cervikalis sering merupakan akibat penyempitan foramen dari pembentukan osteofit, penurunan ketinggian diskus, perubahan degeneratif prosesus uncinatus vertebra dari anterior dan facet dari posterior.2 Penyebab paling sering radikulopati cervikalis (pada 70 sampai 75 persen dari kasus) adalah gangguan foramen saraf spinal karena kombinasi faktorfaktor di antaranya penurunan puncak diskus dan perubahan degeneratif dari sendi uncovertebral anterior dan zygapophyseal sendi posterior (yaitu, spondylosis cervical). Berbeda dengan gangguan lumbal, herniasi nukleus pulposus hanya sekitar untuk 20 sampai 25 persen dari kasus. Penyebab lainnya yang jarang yaitu tumor tulang belakang serta infeksi tulang belakang. 3 Radikulopati cervikalis merupakan disfungsi dari akar saraf vertebralis. Akar saraf vertebralis yang paling sering terkena adalah C7 sekitar 60% dan C6 sekitar 25%. Radikulopati cervikalis adalah kondisi neurologis yang ditandai dengan disfungsi dari saraf cervikalis, akar saraf, atau keduanya. Radikulopati cervikalis adalah kerusakan atau gangguan fungsi saraf akibat kompresi salah satu akar saraf dekat vertebra cervikalis . Kerusakan akar saraf di daerah cervikalis dapat menyebabkan rasa sakit dan gangguan sensibilitas pada ekstremitas atas, tergantung di mana akar yang rusak berada.3,4 Ciri khas radikulopati cervikalis adalah rasa nyeri radikuler pada leher dan bahu yang menyebar ke lengan, yang akan bertambah pada perubahan posisi leher dan dapat diikuti terbatasnya gerakan leher dan rasa sakit pada penekanan tulang dan kadang-kadang disertai parastesia pada lengan. Namun seringkali gejala nyeri radikuler tersebut tidak terlokalisasi baik sesuai dermatom. Hal ini dikarenakan adanya tumpang tindih daerah persarafan.4
19
3.6 Penegakan Diagnosis Cervical Root Syndrome a) Anamnesis Dalam menanggapi keluhan tentang nyeri leher perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai ada tidaknya penjalaran nyeri serta daerah-daerah kulit yang parestetik/hipestetik.
Biasanya pertanyaan yang harus diajukan
untuk melakukan anamnesa pada penderita dengan keluhan nyeri pada leher ialah:4 •
Apakah keluhan itu didahului dengan trauma atau tidak
•
Apakah datangnya mendadak atau perlahan-lahan
•
Mengenai waktu dan lamanya: sudah berapa lama sakitnya
•
Apakah sakitnya konstan atau intermiten
•
Apakah sakitnya menjadi lebih berat atau sama seperti waktu pertama kali terjadi
•
Karakteristik sakitnya : apakah rasa terbakar, nyut-nyutan atau rasa seperti
•
ditusuk-tusuk
Lokasi sakitnya : apakah menjadi hebat jika berdiri, duduk atau berbaring
•
Apakah sakitnya lebih berat kalau bergerak atau tidak bergerak
•
Apakah ada gangguan sensibilitas
•
Apakah ada gangguan fungsi BAB dan BAK
•
Apakah penderita mempunyai problem sebelumnya
•
Apakah ada keluarga penderita yang mempunyai keluhan yang sama
•
Apakah sakitnya bertambah jika berada dirumah, ditempat kerja atau dimobil
•
Apakah akhir-akhir ini penderita mengalami stress fisik atau emosional
•
Disamping pertanyaan-pertanyaan diatas, harus ditanyakan juga riwayat kebiasaan penderita seperti : cara tidur, bekerja pada posisi yang menetap cukup lama dan lain-lain.4
b) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik umumnya diperlukan untuk mengetahui penyakit penyerta sedangkan pemeriksaan neurologis untuk mengetahui hal-hal
20
yang lebih khusus.4Pemeriksaan lainnya berupa : fungsi motorik, lingkup gerak sendi, sensorik, dan refleks.
Gambar 3.3 ROM Servikal Pemeriksaan khusus untuk nyeri servikal yaitu :4 •
Tes Kompresi-Spurling
Gambar 3.4 Compression-Spurling Test Tes Spurling atau tes Kompresi Foraminal, dilakukan dengan cara posisi leher diekstensikan dan kepala dirotasikan ke salah satu sisi, kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Hasil positif bila terdapat nyeri radikuler ke arah ekstremitas ipsilateral sesuai arah rotasi kepala. Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif guna mendeteksi adanya radikulopati servikal. •
Tes Distraksi Pada pasien yang datang ketika dalam keadaan nyeri, dapat dilakukan distraksi servikal secara manual dengan cara pasien dalam posisi supinasi kemudian dilakukan distraksi leher secara perlahan. Distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang diakibatkan oleh kompresi
21
terhadap radiks syaraf. Hasil dinyatakan positif apabila nyeri servikal berkurang.
Gambar 3.5 Tes Distraksi •
Tes Valsava Dengan tes ini tekanan intratekal dinaikkan, bila terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan di naikkannya tekanan intratekal akan membangkitkan nyeri radikuler. Nyeri syaraf ini sesuai dengan tingkat proses patologis dikanalis vertebralis bagian cervical. Cara meningkatkan tekanan intratekal menurut valsava ini adalah pasien disuruh mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil positif bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke lengan.
Gambar 3.6 Tes Valsava c) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, antara lain:4
22
•
Foto rontgen yang perlu dibuat harus mencakup foto dengan proyeksi anteroposterior, lateral, oblique kanan dan kiri.
•
EMG
•
CT Scan
•
MRI
3.7 Penatalaksanaan Cervical Root Syndrome a) Medikamentosa Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. 5 b) Non-medikamentosa Fisioterapi Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut. 1. Traksi Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten.5
23
Gambar 3.7 Traksi Servikal
2. Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer). Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan.
Gambar 3.8 Cervical Collar 3. Thermoterapi Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri.5 4. Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu 1. Latihan mobilisasi leher
24
kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun fleksi. Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan massage.5 Operasi Tindakan operatif lebih banyak ditujukan pada keadaan yang disebabkan kompresi terhadap radiks saraf atau pada penyakit medula spinalis yang berkembang lambat serta melibatkan tungkai dan lengan. Pada penanggulangan kompresi tentunya harus dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta tidak memberikan respon dengan terapi medikamentosa biasa.5
25
BAB IV KESIMPULAN Nyeri pada tungkai kanan sejak 2 bulan yang lalu bersifat hilang timbul, terasa cenut-cenut dan kaku. Sebelumnya nyeri dirasakan pada leher belakang dirasakansemakin lama semakin berat kemudian menjalar ke tungkai kanan terutama dirasakan di tungkai sisi luar sampai punggung telapak tangan dan semakin memberat sejak 1 minggu ini. Pasien mengeluh sulit untuk tengadah, tetapi untuk menoleh atau miring, leher tidak terasa sakit. Nyeri dirasakan menjalar seperti kesemutan sampai ke lengan dan jari-jari tangan kiri. Kesemutan dirasakan terutama pada lengan dan ibu jari sampai jari tengah tangan kiri. Nyeri dan kesemutan terutama dirasakan pada saat beraktivitas dan kecapaian. Nyeri berkurang pada saat penderita beristirahat. Pasien mengatakan tidak ada kelemahan pada tangannya dan dapat melakukan aktivitasnya sehari. Tidak ada keluhan rasa tebal pada leher dan tangan. Sakit kepala, pusing, panas, mual dan muntah tidak dialami pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat jatuh atau trauma sebelumnya. Riwayat mengangkat alat berat disangkal oleh pasien, karena pekerjaan pasien adalah seorang pegawai negri sipil. Pasien juga belum pernah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri. Pasien tidak mengalami gangguan gerak ekstensi leher namun kadang terasa nyeri. Pada distraksi dan kompresion test hasilnya +/+. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka working diagnose pada kasus ini adalah CRS C6-C7. Terapi yang diberikan pada kasus ini yaitu terapi medikamentosa analsik 3x1 (pc) dan program rehabilitasi medic yaitu terapi USD paracervical (S), TENS paracervical (S) 3xseminggu. Jika masih terasa nyeri, pasien dianjurkan untuk memakai cervical collar.
26
DAFTAR PUSTAKA 1. Tular, A. 2008. Nyeri Leher dan Punggung. Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 5, Mei
2. Anonymous.
Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Radikulopati Servikal. Available http://www.fisioindonesia.com/f/8591-pendekatan-diagnosistatalaksana-radikulopati-servikal
pada from:
3. Anonymous.
Cervical Root Syndrome. Available from:http://bimaariotejo.wordpress.con/2009/05/31/cervicalrootsyndrome
4. Gerard A Malanga, MD. Cervical Radiculopathy. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/94118-clinical#showall
5. Simon Carette, MD, MPhil. Cervical Radiculopathy. Available from http://enotes.tripod.com/cervical_radiculopathy.pdf
