CRS - HIDRONEFROSIS Muthia Rahma Anindita Puji Widiastuti
KETERANGAN UMUM
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 35tahun
Alamat
: Geger Kalong
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Status
: Menikah
MRS
: 15 Mei 2010
Tanggal Pemeriksaan Pemeriksa an : 20 Mei 2010
ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri dipinggang kanan seperti diremas-remas. Keluhan nyeri dirasakan perlahan-lahan yang lama-lama semakin sakit sehingga membuat pasien terganggu aktivitasya. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan membaik jika pasien duduk ataupun tidur. Nyeri dirasakan semakin sakit saat pasien buang air kecil . Tidak ada keluhan buang air kecil yang disertai batu dan air seni berwarna kemerahan. Awalnya pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu. Karena keluhan nyeri yang
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. Riwayat sering kencing, sering lapar dan haus tidak ada, riwayat alergi obat atau makanan tidak ada, riwayat sesak dengan bunyi mengi, sesak saat beraktivitas tidak ada. Riwayat nyeri pada dada kiri yang menjalar ke lengan kiri tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
Tanda vital
: Kompos mentis : T.D.
: 130/90 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
R.R.
: 20 x/menit
Suhu
: afebris
Berat Badan
: 50 Kg
Status Gizi
: Baik
Status Generalis Kepala : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik Mulut : gigi palsu (-) Tonsil: T1 – T1 Tenang Mallampati test : grade 1 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Leher : KGB tidak membesar Dada : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : Sonor, VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ murni reguler, murmur -/ Abdomen : Datar, lembut, Bising usus (+) normal Hepar dan lien tidak teraba Skeletal : Skoliosis TThorakolumbal Ekstremitas Edema -/-
Status Urologis NT dx (+) , Ballotement dx (+) , NT Pubis -/- CVA dx (+) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (16 Mei 2010) : Hematologi Hb : 9,4 % (↓) SGOT :14 U/L Leukosit : 8900/mm3 SGPT : 24 U/L Hematokrit : 33 % Ureum: 25 mg/dl Trombosit : 145.000/mm3 Kreatinin 1,06 mg/dl PT : 15,6” Glukosa puasa: 79 mg/dl APTT : 41” Na+ : 138 mEq/L Albumin : 3,5 g/dl K+ : 4 mEq/L
Urine
BJ: 1.020
pH : 6,5
Protein : (-)
Bilirubin: (-)
Urobilinogen : 0,2
Nitrit : (-)
Keton (-)
Eritrosit: 12-15 /lpb (↑)
Leukosit : 4-6 /lpb Epitel : 1-3 /lpb
Foto thorax
Tidak tampak kardiomegali
Tidak tampak TB paru aktif
Diagnosis Kerja Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidney Terapi
Operasi Jenis operasi : Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ Stent
Rencana Pengelolaan Anastesi
Pre-Operasi - Klasifikasi status fisik : ASA I ( menurut Th e A m er i c an S o c i et y o f A n e s t h es i o l o g y s t ) - Rencana dilakukan anastesi umum - Informed consent - Puasa 6 jam sebelum operasi - Premedikasi : Diberikan sedatif lorazepam peroral 1 mg
Durante Operasi Manajemen Intra-Operatif Diagnosis pra-bedah : Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidney Jenis pembedahan : Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ Stent Metode anestesi : anestesi umum, maintenance dengan anestesi inhalasi Teknik : Semi-closed Posisi penderita : posisi flank Intubasi : Oral
Anastesi Umum : Sedatif : Propofol 2-3 mg/kgBB (100 mg) Analgetik : Fentanyl 1-3 µg/kgBB (50 µg) Muscle relaxant : Atracurium 0,5-0,6 mg/kgBB (25 mg) Maintanance : Isofluran + O2 + N2O Terapi cairan : RL 1300ml
Post-Operasi - Monitoring tanda vital, EKG, pulse oxymetry, tanda-tanda perdarahan, urine - O2 3 l/m via nasal kanul - Head up 30o - Puasa sampai BU (+) - Analgetik : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
PEMBAHASAN 1. Mengapa pada pasien ini dipilih anestesi umum? Pada
pasien ini sebelumnya direncanakan anastesi regional (spinal) karena operasi yang dilakukan termasuk bedah urologi. Namun karena pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelainan tulang punggung yaitu skoliosis torakolumbal, maka dilakukan anastesi umum.
2. Bagaimana manajemen pre-operasi pada pasien ini ?
Tentukan prognosis pasien berdasarkan status fisik pra anastesia (ASA) Informed Consent Pastikan pasien/keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis Puasa Pengosongan lambung sebelum anastesia penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah. Pada pasien dewasa puasa makanan berat 6-8 jam sebelum operasi. Untuk keperluan minum obat, air putih dalam jumlah terbatas dapat diberikan 1-2 jam sebelum operasi.
Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesia dengan maksud :
Menimbulkan rasa nyaman
Memudahkan induksi
Mengurangi jumlah obat-obatan anastetika
Menekan refleks yang tidak diinginkan
Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas
Mengurangi mual-muntah pasca bedah
Pada pasien ini diberikan Lorazepam 1 mg untuk menimbulkan rasa nyaman dan dapat membuat amnesia
3. Bagaimana manajemen durante operasi pasien ini? (BB Pasien : 50 kg) Siapkan alat, pasang infus, dan monitor ↓ Berikan analgetik Fentanyl 50 g IV ↓ Induksi dengan propofol IV 100 mg sampai refleks bulu mata (-) ↓ Berikan obat pelemas otot yaitu atrakurium 25 mg IV tunggu sampai 3 menit sambil dilakukan ventilasi dengan sungkup muka ukuran 4 ↓
Lakukan intubasi dengan laringoskop bilah lengkung ukuran 4, ETT dengan balon ukuran 7,5 yang dimasukkan 20-24 mm ↓
Observasi stadium anastesi dan monitoring PRST (Pulse, Respiratory, Sweat, Tear) sampai stadium anastesi III plana 2 ↓ Operasi dimulai
Maintanance diberikan N2O 60% , O2 40 % dan volatil Isofluran ↓
Monitoring tekanan darah, EKG, saturasi Oksigen, urin, jumlah pendarahan
Terapi Cairan : (BB=50 kg, operasi 4 jam)
Maintenance = 90 cc/jam x 4 jam = 360 cc
Ganti puasa = 90cc/jam x 6 jam = 540 cc
Evaporasi = 8cc/kg x 50 kg = 400 cc
Total Ringer Laktak 1300 cc
4. Bagaimana Manajemen Post Operasi pasien ini?
Pulih dari anastesia umum pasien dikelola di kamar pulih (RR, Recovery Room). dilakukan :
Monitoring ketat tanda vital, EKG, pulse oxymeter , jumlah urin, pendarahan Pemberian O2 dengan nasal kanul 3 L/m Puasa sampai bising usus (+)
Analgesik post operasi : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit) Head up 30o
Aldret Score Nilai
Kesadaran
2
1
Sadar, orientasi baik Dapat dibangunkan
0
Tidak dapat dibangunkan
Warna
Pink
Pucat/ Perlu O2 agar Sianosis dengan O2
Tanpa O2
SaO2 >90%
SaO2 tetap <90 %
4 ekstrimitas
2 ekstrimitas
Tidak ada gerak
bergerak
bergerak
Ekstrimitas
Dapat nafas dalam
Nafas dangkal
Apneu/obstruksi
batuk
Sesak nafas
Tekanan darah
Berubah 20-30%
SaO2>92% Aktivitas
Respirasi
Kardiovaskular
berubah <20%
Berubah > 50 %
Criteria
Point
Vital sign
2 1 0
Within 20% preoperatif baseline Within 20-40% preoperatif baseline
> 40% preoperative baseline Activity level Steady gait, no dizziness, at preoperatif level Requires assistance Unable to ambulate
2 1 0
Nausea and vomiting Minimal, treated with oral medication
2 1 0
Moderate, treated with parenteral medication Continuos after repeated medication Pain: minimal or none, acceptable to patient, controlled with oral medication Yes No
2 1 0
Surgical bleeding Minimal: dressing change required
2 1
5. Bagaimana Penggunaan anastesi pada pasien dengan disfungsi renal? Efek obat anastesi terhadap ginjal pada umumnya tidak berbahaya, namun bila bersamaan dengan hipovolemia, shock, dan paparan terhadap nefrotoksin, bisa berakibat pada gangguan fungsi ginjal. Hal ini bisa diatasi dengan memilih agen anastesi yang aman untuk pasien dengan gagal ginjal.
Obat Induksi dan sedatif - Dosis induksi Thiopental dikurangi pada pasien yang uremik karena menurunnya ikatan protein - Farmakokinetik dari ketamin tidak berubah pada gagal ginjal - Propofol mengalami metabolisme hepatik menjadi metabolit inaktif yang dieksresikan di ginjal
Opioids
Meperidine bersifat neurotoksik dan bergantung pada ekskresi renal Fentanyl dosis yang kecil bisa ditoleransi pada pasien uremia Sulfentanil bergantung pada ekskresi renal
M u s c l e R el a x a n t s
Hanya succinylcholine, atrakurium, mivacurium dan cisatracurium yang ekskresinya minimal di ginjal. Anticholinesterase dan obat antikolinergik