Case Report Session BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh : Ni Putu Sitha Medha Niken Amalia Gandini Ridzmullah Wishnu Pamungkas Uva Rahmah
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2017
I.
Identitas Nama
: An. MR
Tanggal Lahir
: 30 Januari 2017
Usia
: 7 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Nama Ibu
: Ny. O
Usia
: 27 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir
: SD
Alamat
: Kp. Toblong, Neglasari, Kecamatan Majalaya, Kab. Bandung
II.
Tanggal Masuk RS
: 16 September 2017
Tanggal Pemeriksaan
: 18 September 2017
Anamnesis Keluhan Utama : Sesak napas Ibu pasien mengeluhkan anaknya sesak napas sejak 1 jam SMRS. Sesak napas disertai dengan suara mengorok, namun tidak disertai suara mengi, kebiruan di sekitar mulut, maupun bengkak pada tubuh. Keluhan disertai batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak namun dahaknya sulit dikeluarkan. Batuk dirasa semakin lama semakin berat terutama di malam hari. Batuk tidak diikuti muntah maupun suara seperti menggonggong. Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya demam yang mendadak tinggi dan terus menerus dengan suhu mencapai 38,0˚C sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku pasien terlihat gelisah dan tidak mau makan dan minum. Keluhan lain sepeti hidung berair, keluar cairan dari telinga, episode henti napas, gangguan BAK, gangguan BAB, kebiruan, penurunan berat badan, kejang dan penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat tersedak tidak ada. Karena keluhannya pasien dibawa ke puskesmas dan diberi parasetamol dan obat batuk sirup. Namun karena keluhan anaknya tidak membaik maka pasien dirujuk ke RSUD Majalaya. Riwayat keluhan serupa sebelumnya diakui ibu pasien. Pasien pernah mengalami batuk, pilek, dan demam namun tidak disertai sesak dan dirawat di RSUD Majalaya saat berusia 2 bulan. Riwayat batuk pilek pada keluarga diakui ibu pasien yaitu kakak
pasien. Riwayat anggota keluarga merokok tidak ada. Pasien tinggal bersama 4 orang dalam 1 rumah dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup baik. Jarak rumah antar tetangga berdempetan dan lokasi rumah jauh dari paparan polusi jalan raya maupun pabrik. Kontak dengan pasien batuk lama di sekitar rumah tidak ada. Riwayat alergi terhadap cuaca dingin, debu, obat-obatan, dan makanan tidak ada. Pasien lahir cukup bulan, presentasi kepala, langsung menangis dari ibu P2A0. Pasien lahir spontan dengan berat badan lahir 2500 gram dan panjang badan lahir 46 cm, tidak ada kebiruan maupun kuning. Proses persalinan dibantu oleh bidan. Ibu pasien rutin membawa anaknya ke posyandu setiap bulan. Pasien tidak mendapatkan ASI ekslusif karena air susu ibu pasien sedikit dan terdapat benjolan pada payudara ibu pasien. Pasien diberi susu formula lalu dilanjutkan dengan pemberian bubur pada usia 6 bulan. Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap. Pasien hanya mendapat imunisasi hepatitis B0. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usianya. Selama masa kehamilan ibu pasien rutin kontrol ke bidan sebulan sekali untuk mendapatkan vitamin, penambah darah, dan kalsium. Riwayat sakit seperti batuk, pilek, demam, dan ruam kemerahan saat hamil tidak ada. Riwayat terpapar zat kimia, radiasi, maupun konsumsi jamu saat hamil tidak ada. III.
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 90/60mmHg
Nadi
: 148kali/ menit
Pernapasan
: 52kali/ menit
Suhu
: 39,1◦C
SpO2
: 94-95% dengan O2 2L/ menit via nasal kanul
Antropometri dan Status Gizi Berat Badan
: 9,0 kg
Panjang Badan
: 65 cm
Lingkar Kepala
: 45cm
BB/U : 0 SD PB/U : <-1 SD BB/PB : >2 SD LK/U
: 0 SD
Kepala dan Leher Ubun – Ubun
: Datar lembut
Rambut
: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Wajah
: Simetris, tidak ada deformitas
Mata
: Konjungtiva tidak anemi, sklera tidak ikterik
Hidung
: Pernapasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada
Mulut
: Mukosa tenang, basah, sianosis perioral tidak ada
Tonsil dan Faring
: Tenang, tidak hiperemis
Lidah
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Mukosa tenang, sekret tidak ada
KGB
: Tidak teraba membesar
Leher
: JVP sulit dinilai
Retraksi suprasternal : +/+ Toraks
: Bentuk dan gerak simetris
Pulmo
: Depan
Belakang
I
Retraksi interkostal +/+
Retraksi interkostal -/-
P
VF sulit dinilai
VF sulit dinilai
P
Sonor
Sonor
A
VBS kiri=kanan
VBS kiri=kanan
Ronki basah halus +/+
Ronki basah halus +/+
Slem +/+
Slem +/+
Wheezing -/-
Wheezing -/-
Jantung
: S1S2 normal murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, thrill tidak ada
Abdomen
: Datar lembut, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT ≤2 detik, akrosianosis tidak ada, edema tidak ada, BCG scar tidak ada
Genitalia dan anus
: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan neurologis : Tidak dapat dilakukan
IV.
Diagnosis Banding Bronkopneumonia berat Bronkiolitis
V.
Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan darah Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit, differential count, CRP Foto toraks PA Pemeriksaan mikrobiologi : kultur darah dan resistensi antibiotik
VI.
Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan darah (17/09/2017) a. Hb : 11,9gr/ dl b. Ht : 36% c. Leukosit : 10000/mikroL d. Trombosit : 445000/mikroL Foto toraks PA (16/09/2017) Kesan : Bronkopneumonia bilateral Tidak tampak kardiomegali
VII.
Diagnosis Kerja Bronkopneumonia berat
VIII.
Tatalaksana Rawat di RS, observasi TTV (laju pernapasan, suhu tubuh, saturasi O 2) dan distress napas Oksigenisasi 2L/ menit via nasal kanul dengan target Sp0 2 >94% Terapi cairan 900cc/ hari Parasetamol sirup 10-15 mg/ kgbb/ kali = 3x1cth PO (jika demam >38◦C)
Ampisilin 50mg/ kgBB/ hari = 4x100mg IV Gentamisin 7,5mg/ kgBB/ kali = 1x75mg IV IX.
Pencegahan Edukasi orang tua pasien mengenai penyakit anaknya Edukasi orang tua pasien mengenai pentingnya imunisasi dasar dan imunisasi ulang Edukasi orang tua pasien mengenai etika batuk dan bersin Edukasi orang tua pasien untuk menjauhkan anaknya dari orang yang sakit dan merokok
X.
Prognosis Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam
: Dubia ad bonam
Ad sanactionam
: Dubia ad bonam
