CASE REPORT SESSION *Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A107068/ 21-9-2012 ** Pembimbing/ dr.Attiya Rahma, Sp.S
Stroke Hemoragik Asyiyatur Raudhah* dr.Attiya Rahma, Sp.S**
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN NEUROLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI 2012
KASUS BANGSAL NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. Tanari
Umur
: 75 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: RT. 10 Selat, Kec. Pemayung Kab. Batanghari
Pekerjaan
: Tani
MRS
: 14 September 2012
DAFTAR MASALAH No 1 2 3 4
Masalah Aktif Tiba-tiba jatuh pingsan Hemiparese dextra Sakit kepala Demam
Tanggal 14 Sept 2012 14 Sept 2012 14 Sept 2012 14 Sept 2012
Masalah Pasif
Tanggal
I. DATA SUBYEKTIF (Alloanamnesis) 1. Keluhan Utama:
Os tidak sadarkan diri sejak ±2 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Anggota gerak kanan
Onset
: Mendadak, saat os berada di tepi sumur, ±2jam SMRS
Kualitas : os tidak dapat berjalan Kuantitas: ADL terganggu
1
Kronologis: Laki-laki umur 75 tahun datang dengan keluhan tiba-tiba jatuh pingsan saat di tepi sumur rumah os ±2 jam SMRS. Kemudian os dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher. Keluarga os tidak mengetahui kejadian sebelum os tidak sadar, karena os tinggal di rumah sendirian setelah ±40 hari istri os meninggal. os mengeluh sakit kepala (+), muntah (-), tangan dan kaki kanan lemah dan sulit digerakkan. Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui (karena os jarang sakit dan berobat), riwayat pingsan sebelumnya (-), riwayat lemah pada anggota gerak sebelumnya (-), riwayat terjatuh atau kecelakaan (-), riwayat kejang (-), merokok dan minum kopi (+), kencing manis (-), riwayat sakit jantung (-) Selama dirawat di RSUD Raden Mattaher kesadaran os membaik pada perawatan hari ke-5. Gejala penyerta
: sakit kepala (+) Demam (+)
Faktor memperberat
: (-)
Faktor memperingan
: (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui - Kencing manis disangkal - Riwayat sakit jantung disangkal - Riwayat kecelakaan disangkal - Riwayat kejang disangkal - Riwayat stroke disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
Terdapat anggota keluarga dengan darah tinggi 2
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Os masih bekerja sebagai tani karet, os tinggal sendirian sejak ±40 hari yang lalu setelah istri os meninggal, terkadang os seringkali makan dirumah anakanak os yang jaraknya ±50-100m dari rumah os.
II. OBYEKTIF 1. Status Presens (Tanggal 19 September 2012)
Kesadaran
: Compos Mentis GCS: 15 (E:4 V:5 M:6)
Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,9°C
Respirasi
: 18 x/mnt
Kepala
: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor, reflek cahaya (+).
Leher
: JVP 5-2 cmH2O
Dada
: Simetris, retraksi ICS (-)
Jantung
: BJI-BJII regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Perut
: Supel, timpani, BU (+) Normal
Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: Edema (-), Sianosis (-), pucat (-), akral hangat (+), kekuatan motorik
4 3
2. Status Psikitus
Cara berpikir
: baik
Perasaan hati
: baik
Tingkah laku
: baik 3
5 5
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: Tidak bisa dinilai
3. Status Neurologis
a. Kepala - Bentuk
: Mesocephal
- Nyeri tekan
: (-)
- Simetris
: (+)
- Pulsasi
: (+)
b. Leher - Sikap
: lurus, Normal
- Pergerakan
: baik
- Kaku kuduk
: (-)
c. Nervus kranial - N. Olfaktorius
: Tidak bisa dinilai
- N. Optikus
: Tidak bisa dinilai
- N. Okulomotorius :Baik, TAK - N. Troklearis
: Baik, TAK
- N. Trigeminus
:
-
Motorik
: baik, TAK
-
Sensorik
: baik, TAK
-
Otonom
: baik, TAK
- N. Abdusen
: baik, TAK
- N.Fasialis -
Motorik
: baik, TAK
-
Sensorik
: tidak bisa dinilai
-
Otonom
: baik, TAK
- N. Vestibulo-cochlearis -
Cochlearis
: Tidak diperiksa
-
Vestibular
: Tidak diperiksa 4
- N.Glosofaringeus -
Arcus faring
: Baik, TAK
- N. Vagus
: Baik, TAK
- N. Accecorius
: Baik, TAK
- N. Hipoglosus
: Baik, TAK
d. Anggota gerak atas : Motorik - Pergerakan
Kanan
Kiri
kurang
Cukup
- Kekuatan
4
5
- Tonus
hipotoni
- Trofi
Eutrofi
Eutrofi
- R.Fisiologis
(+)
(+)
- R.Patologis
(-)
(-)
(+)
(+)
Kanan
Kiri
- Pergerakan
kurang
cukup
- Kekuatan
3
5
- Tonus
hipotoni
eutoni
- Trofi
Eutrofi
Eutrofi
- R.Fisiologis
(+)
(+)
- R.Patologis
(-)
(-)
- Sensibilitas
:
eutoni
e. Anggota gerak bawah Motorik
- Sensibilitas
:
Tidak bisa dinilai
f. Gerakan-gerakan abnormal - Tremor
: (-)
- Athetosis : (-) 5
Tidak bisa dinilai
- Miokloni : (-) - Khorea
: (-)
g. Alat vegetatif Miksi
: Baik, Normal
Defekasi
: Baik, Normal
h. Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan
: Tidak bisa dinilai
Romberg tes
: Tidak bisa dinilai
Disdiadokinesis
: Tidak bisa dinilai
Dismetri
: Tidak bisa dinilai
Ataxia
: Tidak bisa dinilai
i. Pemeriksaan lain
:
Laboratorium (15 september 2012) Darah rutin 3
3
(3.5 – 10.0)
- RBC: 4,12 H.10 /mm
6
3
(3.8 – 5.80)
- HGB : 12,3 H g/dl
(11.0 – 16.5)
- HCT : 38,2 H%
(35.0 – 50.0)
- WBC: 6,4 H. 10 /mm
3
3
- PLT : 190 10 /mm
(150 - 390)
Kimia Darah - Bilirubin Total
: 1,6 mg/dl
(<1.0)
- Bilirubin Direk
: 0.6 mg/dl
(<0.2)
- Bilirubin indirect
: 1,0 mg/dl
- protein total
: 7.3 g/dl
(6.4-8.4)
- Albumin
: 4,1 g/dl
(3.5-5.0)
6
- Globulin
: 3,2 g/dl
(3.0-3.6)
Faal Ginjal -
Ureum
: 34.1
(15-39)
-
Kreatinin
: 0,8
(0.9-1.3)
-
asam urat
: 4.1
(3.5-7.2)
- Faal Lemak -
Cholesterol
: 162 mg/dl
(<200)
-
Trigliserida
: 58 mg/dl
(<150)
-
HDL
: 53 mg/dl
(>34)
-
LDL
: 97 mg/dl
(<120)
: 116 mg/dl
(<200)
- GDS
Pemeriksaan Elektrolit (20 Agustus 2012) -
Natrium
: 135.43 mmol/L
(135 -148)
-
Kalium
: 3.45 mmol/L
(3.5-5.3)
-
Chlorida
: 108.01 mmol/L
(98-110)
III. RINGKASAN S:
Laki-laki umur 75 tahun datang dengan keluhan tiba-tiba jatuh pingsan saat di tepi sumur rumah os ±2 jam SMRS. Kemudian os dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher. Keluarga os tidak mengetahui kejadian sebelum os tidak sadar, karena os tinggal di rumah sendirian setelah ±40 hari istri os meninggal. os mengeluh sakit kepala (+), muntah (-), tangan dan kaki kanan lemah dan sulit digerakkan. Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui (karena os jarang sakit dan berobat), riwayat pingsan sebelumnya (-), riwayat lemah pada anggota gerak 7
sebelumnya (-), riwayat terjatuh atau kecelakaan (-), riwayat kejang (-), merokok dan minum kopi (+), kencing manis (-), riwayat sakit jantung (-) Selama dirawat di RSUD Raden Mattaher kesadaran os membaik pada perawatan hari ke-5.
O:
GCS
: 15 (E:4 V:5 M:6)
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,9°C
Respirasi
: 18 x/mnt
Eksremitas
: Hemiparese dextra
A: Diagnosis Klinis
: Hemiparesis dextra etc SH
Diagnosis Topis
: Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologis
: Stroke Hemorhagik
Siriraj Stroke Score (SSS) (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12
Keterangan : Derajat kesadaran : 0=kompos mentis ; 1=somnolen ; 2=sopor/koma Vomitus : 0=tidak ada ; 1=ada Nyeri kepala : 0=tidak ada ; 1=ada Ateroma : 0=tidak ada ; 1=salah satu atau lebih : diabetes, angina, penyakit pembuluh darah Skor > 1 : perdarahan 8
Skor -1 s.d 1 : perlu CT Scan Skor < -1 : infark cerebri Siriraj Stroke Skor pada Tn. Tanari : 1. Kesadaran : 2 x 2,5 = 5 2. Muntah : 0 x 2 = 0 3. Nyeri Kepala : 1 x 2 = 2 4. Tekanan darah : diastolic 100 x 10% = 10 5. Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0 6. Konstante : -12 Jumlah : 5 + 0 + 2 + 10 + 0 – 12 = 5 ( >1 perdarahan)
Algoritme Gadjah Mada Gejala dan Tanda
Stroke Hemoragik
Penurunan kesadaran Nyeri kepala Reflex babinski
+ + +
Stroke non Hemoragik
-
P:
1. Dx: hemiparese dextra ec Stroke Hemoragik Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc Untuk menurunkan peningkatan tekanan intarakranial - Inj. Ranitidin 2 x 50mg Merupakan H2 antagonis Untuk menurunkan asam lambung - Inj. Citicolin 2x500 mg
9
Sebagai neuroprotektor yang dapat meningkatkan aliran darah dan komsumsi oksigen diotak pada pengobatan gangguan serebrovaskuler
- Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg Merupakan kompetitif inhibitor dari activator plasminogen menjadi plasmin. - Inj. Piracetam 3x3 gr untuk mengobati gangguan serebrovaskuler dan insufisiensi sirkulasi serebral
PO - amlodipin 1x10 mg Mx: Pantau GCS, tanda vital, dan fisioterapi Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fuctionam
: dubia ad bonam
IV.
PERKEMBANGAN
Tanggal 15 september 2012
S
Habis jatuh Anggota gerak kanan atas dan bawah tidak bisa digerakkan
O
A
P
- KU: Tampak sakit berat - Kesadaran: somnolen - GCS 13-14 - TV: - TD: 190/80 mmHg - N: 80 x/m - RR: 24 x/m - T: 36,8˚C
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg - Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah
10
penatalaksanaan yang diambil. 16 September 2012
17september 2012
Penurunan kesadaran Anggota gerak kanan atas dan bawah tidak bisa digerakkan
- KU: Tampak sakit berat - Kesadaran: Semi-Koma - GCS 6-7 - TV: - TD: 200/70 mmHg - N: 62 x/m - RR: 24 x/m - T: 37,2˚C
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg - Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil.
kesadaran membaik Anggota gerak kanan atas dan bawah tidak bisa digerakkan Sakit kepala
- KU: Tampak sakit sedang - Kesadaran: CM - GCS 15 - TV: - TD: 160/80 mmHg - N: 80 x/m - RR: 24 x/m - T: 36˚C
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion+drip ketorolac 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg - Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil.
18 September 2012
Penurunan kesadaran Anggota gerak kanan atas dan bawah lemah tidak bisa digerakkan Sakit kepala
- KU: Tampak sakit sedang - Kesadaran: CM - GCS 15 - TV: - TD: 200/100 mmHg - N: 80 x/m - RR: 20 x/m - T: 36,2˚C
11
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion+drip ketorolac 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg
- Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil. 19 September 2012
20 September 2012
Penurunan kesadaran Anggota gerak kanan atas dan bawah mulai bisa digerakkan Sakit kepala lemas
- KU: Tampak sakit sedang - Kesadaran: CM - GCS 15 - TV: - TD: 160/80 mmHg - N: 79x/m - RR: 18 x/m - T: 36,7˚C
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Dx:DR,GDS,UR,KR,CTScan Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion +drip ketorolac 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg - Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil.
Penurunan kesadaran Anggota gerak kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan Sakit kepala lemas
- KU: Tampak sakit sedang - Kesadaran: CM - GCS 15 - TV: - TD: 170/70 mmHg - N: 60 x/m - RR: 20 x/m - T: 36,8˚C
Hemiparesis dextra ec Stroke hemoragik
Dx:DR,GDS,UR,KR,CTScan Mx: GCS dan vital sign Tx: - O2 kanul - IVFD RL + drip sohobion+drip ketorolac 20 gtt/menit - Infus manitol 4 x 125 cc - Inj. Ranitidin 2 x 50mg - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg - Inj. Piracetam 3x3 gr PO - amlodipin 1x10 mg Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan langkah penatalaksanaan yang diambil.
12
PEMBAHASAN
Definisi stroke menurut Chandra B (1986) merupakan gangguan fungsi saraf akut akibat gangguan peredaran darah otak, mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul tanda dan gejala yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. Definisi stroke menurut WHO (1995) merupakan gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Dikenal berbagai klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya (WHO, 1989; Ali, et al , 1996; Misbach, 1999; Widjaja, 1999). Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini perlu, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa (Ali, et al , 1996; Misbach, 1999). Stroke
dapat
diklasifikasikan
menjadi
Stroke
Iskemik
(non-
Hemoragik dan Stroke Hemoragik.
Gejala pada stroke sangat bervariasi tergantung dimana
terjadinya
1,3
serangan stroke, diantaranya : 1.
Penurunan kesadaran
2.
Gangguan fungsi luhur
3.
Gangguan sensorik
4.
Gangguan motorik
5.
Monocular visual loss
6.
Kejang.
Adanya kelemahan pada anggota gerak sinistra disebabkan karena adanya gangguan peredarahan darah otak berupa iskemik, infark, atau perdarahan salah 13
satunya disebabkan karena adanya oklusi. Oklusi bisa disebabkan karena embolus ataupun thrombus. Oklusi akibat emboli sering mengenai cabang superior dan inferior, sementara oklusi pada cabang-cabang yang lebih dalam disebabkan oleh aterotrombotik. Emboli bisa berasal dari jantung ataupun plak ateroma. Proses pembentukan ateroma ini dapat terjadi pada beberapa kondisi, yaitu hipertensi, hiperlipidemia dan diabetes. Perokok juga menyebabkan penurunan kadar kolesterol HDL dan aliran darah keotak. Pasien Tn.Tanari pada saat dipriksa
memiliki tekanan darah tinggi dan
merupakan seorang perokok aktif yang berperan dalam pembentukan plak ateroma serta merupakan faktor resiko terjadinya gangguan peredaran darah otak yang mengakibatkan terjadinya stroke. Dari buku neurologi klinis dalam praktek umum dikatakan bahwa terdapat beberapa faktor resiko terjadinya stroke antara lain: 1. Umur, lebih tua lebih mungkin untuk menderita stroke 2. Hipertensi merupakan faktor resiko baik untuk orang tua maupun dewasa muda 3. Diabetes mellitus. 4. Orang-orang yang memiliki faktor keturunan untuk mengembangkan ateroma (aterogenik). dalam hal ini tergolong orang-orang dengan hiperlipidemia dan hiperurikasidemia. 5. Baik orang muda maupun tua kedua-duanya mempunyai resiko besar untuk mengalami stroke jika dia memiliki faktor resiko jantung. 6. Efek merokok terhadap stroke Oklusi yang disebabkan oleh trombus atau emboli memiliki perbedaan. Pada thrombus gejala lebih bertahap, biasanya terjadi pada saat tidur, baik pada malam hari maupun pada pagi hari hal ini disebabkan karena aliran darah yang lambat pada saat tidur sehingga bisa terjadi penyumbatan. Gejala baru dirasakan pada saat tidur sedangkan stroke akibat emboli dapat terjadi kapan saja. Baik akibat thrombus maupun emboli, manifestasi klinis tergantung pada letak arteri yang tersumbat, antara lain: -
Gangguan pada pembuluh darah karotis 14
-
Cabang yang menuju otak bagian tengah (Arteri serebri media), dapat terjadi gejala-gejala sbb : o
Gangguan rasa didaerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa dilengan dan tungkai sesisi.
o
Dapat terjadi gangguan gerak / atau kelumpuhan dari tingkat ringan sampai kelumpuhan total pada lengan dan tungkai (hemiparesis/hemiplegia)
o
Gangguan untuk berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit untuk mengerti pembicaraan o rang lain (afasia)
o
Gangguan penglihatan dapat berupa kebutaan satu sisi, atau separuh lapangan pandangan (hemianopsia)
-
o
Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae)
o
Kesadaran menurun
o
Tidak mengenal orang-orang yang sebelumnya dikenalnya
o
Mulut perot
o
Pelo (disatria)
o
Merasa anggota badan sesisi tidak ada
o
tidak dapat membedakan antara kiri dengan kanan
Cabang yang menuju otak bagian depan (Arteri serebri anterior), dapat terjadi gejala-gejala sbb : o
o
-
Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan syaraf perasa Ngompol
o
Tidak sadar
o
Gangguan mengungkapkan maksud
o
Menentukan omongan orang lain
Cabang yang menuju otak bagian belakang (Arteri serebri posterior), dapat terjadi gejala-gejala sbb : o
Kebutuaan seluruh lapangan pandang satu sisi atau separuh lapang pandang pada kedua mata, bila bilateral disebut cortical blindness. 15
o
Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada separuh sisi tubuh.
o
kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat dimengerti jika meraba atau mendengar suaranya.
o
-
kehilangan kemampuan mengenai warna
Gangguan pada pembuluh darah vertebralis -
Gangguan gerak bola mata, hingga terjadi diplopia jalan menjadi sempoyongan
-
kehilangan keseimbangan
-
Kedua kaki lemah/hipotoni, tak dapat berdiri (paraparesis inferior)
-
vertigo atau dizziness
-
Nistagmus
-
Muntah
-
Gangguan Menelan
-
Disartri
-
Tuli mendadak
Seperti pada stroke pada umumnya, pemeriksaan penunjang perlu dilakukan, untuk mengetahui kelainan yang dapat mempersulit keadaan stroke. Pemeriksaan penunjang yang paling penting adalah Brain CT-scan. Pemeriksaan ini selain berguna untuk menyingkirkan adanya perdarahan otak juga dapat memperlihatkan gambaran infark serta territorial dari cabang arteri yang terkena Pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilakukan antara lain faktor pembekuan darah untuk mengetahui adanya hiperkoagulasi, glukosa, kadar elektrolit, tes fungsi hati, laju endap darah (LED), serta darah perifer lengkap.
16
