BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Tuberculosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan varian mycobacterium lainnya seperti M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, dan M. microti. Bakteri patogen ini menyerang paru-paru dan organ tubuh lainnya. Mycobacterium tuberculosis umumnya disebarkan melalui udara dalam bentuk droplet nuklei yang menimbulkan respon granuloma dan inflamasi jaringan. Tanpa penanganan yang baik, kasus akan menjadi fatal dalam 5 tahun. 1 aporan aporan dari dari !orld "ealth "ealth #rgani #rgani$ati $ation on %!"#& %!"#& pada pada tahun tahun '(15 '(15 menyeb menyebutk utkan an terdapat ),* juta kasus TB paru di dunia dan 5+ kasus terjadi di daerah sia Tenggara dan frika frika.. Tiga Tiga negara negara dengan dengan inside insidensi nsi kasus kasus terbany terbanyak ak tahun tahun '(15 '(15 yaitu yaitu ndia ndia %'/&, %'/&, ndonesia %1(&, dan 0hina %1(&. ndonesia sekarang berada pada ranking kedua negara dengan beban TB tertinggi di dunia. ada tahun '(12 ditemukan jumlah kasus baru BT positif sebanyak 13*.*33 kasus, menurun bila dibandingkan kasus baru BT positif yang ditemukan tahun '(1/ yang sebesar 1)*./1( kasus. 4stimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar '3' per 1((.((( penduduk dan estimasi insidensi berjumlah 1+/ per 1((.((( penduduk. umlah kematian akibat TB TB diperkirakan '5 per 1((.((( kematian. ' 6ekitar 1( dari manifestasi ekstrapulmoner dari TB mengacu pada sendi dan tulang, terutama untuk tulang belakang dan sendi panggul. 7engan demikian, TB dianggap penyakit yang yang berpen berpengar garuh uh dalam dalam menentu menentukan kan diagno diagnosis sis pasti pasti keluha keluhan n pada pada sendi sendi dan tulang tulang.. 7iagnosis dini bisa sulit karena gejala klinis primer dan temuan radiologis pada tahap a8al seringkali tidak spesifik.2 7iagnosis yang cepat dari TB sangat penting untuk tindakan pengendalian infeksi kesehatan masyarakat komunitas serta untuk memastikan terapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi. #leh karena itu, diagnosis pencitraan seperti foto rontgen, 0T 6can, dan M9 akan memban membantu tu menega menegakka kkan n diagno diagnosis sis dan memberi memberikan kan terapi terapi yang yang tepat tepat untuk untuk pasien pasien yang yang terinfeksi sebelum diagnosis definitif oleh bakteriologi tersebut.2
1
1.2
Tujuan Penulisan
1.2.1
Tujuan Umum
Mengetahui tentang co:itis TB dari definisi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, manifestasi klinis, penegakan diagnosa dan tatalaksana.
1.2.2
Tujuan Khusus
Mengetahui modalitas dan gambaran foto rontgen co:itis TB.
2
BAB II ISI
2.1. Anatmi Pel!is
elvis bagian terba8ah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pelvis atau rangka pelvis. 9angka pelvis terdiri dari dua ossa co:ae, os sacrum, dan os coccygis yang dipersatukan oleh sejumlah jaringan ikat %ligamenta&. )
"am#ar 2.1 Anatmi Pel!is $
;eterangan< %1& sacrum, %'& ilium, %/& ischium, %2& pubis, %5& simfisis pubis, %*& acetabulum, %3& foramen obturator, %+& coccy:, %red dotted line& linea terminali
Tulang co:ae terletak di sebelah depan dan samping dari pelvis. #s co:ae terdiri dari / buah tulang penyusun, yaitu tulang ilium, tulang ischium, dan tulang pubis. )
a
Tulang lium Tulang ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang panggul. Memiliki permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut krista iliaka. =jung-ujung disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior. Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam tulang ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut dengan linea innominata %linea terminalis&. 3
#
Tulang schium Tulang ischium terdapat disebelah ba8ah tulang ilium. Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator. Tulang ischium merupakan bagian terendah dari tulang co:ae. Memiliki tonjolan di ba8ah tulang duduk yang sangat tebal disebut tuber ischii yang berfungsi penyangga tubuh se8aktu duduk.
%
Tulang ubis Tulang pubis terdapat di sebelah ba8ah dan depan tulang ilium. 7engan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum. Terdiri atas korpus %mengembang ke bagian anterior&. Tulang pubis terdiri dari ramus superior %meluas dari korpus ke asetabulum& dan ramus inferior %meluas ke belakang dengan ramus ischium&. 9amus superior tulang pubis berhubungan dengan dengan tulang ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. 9amus inferior berhubungan dengan tulang ischium.
2.2. De&inisi
0o:itis TB adalah peradangan tuberkulosis pada sendi panggul yang mengarah ke destruksi permukaan artikular dan disertai dengan fleksi-adduksi kontraktur yang menimbulkan nyeri. 0o:itis TB biasanya berkembang pada anak usia 5-1( ketika mereka berada dalam kondisi yang lemah %karena infeksi, kondisi hidup yang kurang baik& setelah masuknya agen penyebab tuberkulosis dari fokus utama %biasanya dari paru-paru&. 1,/,*
2.3. Etiologi M. tuberculosis sebagai penyebab dari co:itis adalah suatu bakteri berbentuk basil non spora berukuran (.5-/ >m. ?ram netral dan bersifat tahan asam. 6ifat tahan asamnya disebabkan oleh banyaknya kandungan asam mikolik, asam lemak rantai panjang dan beberapa unsur lemak lainnya. 9isiko terbesar berkembangnya TB aktif adalah pada pasien dengan imunitas seluler yang telah berubah, termasuk usia ekstrem, kekurangan gi$i, kanker, terapi imunosupresif, infeksi "@, stadium akhir penyakit ginjal, dan diabetes. 1,' 2.'. Patgenesis
M. tuberculosis ditularkan melalui udara dalam bentuk aerosolisasi A/((( droplet nukleus berukuran 5-1( m yang dapat dikeluarkan pada saat batuk, bersin bahkan saat bercakap-cakap, terutama pada pasien dengan tuberculosis saluran pernapasan. Mikobakteri yang terhirup difagositosis oleh makrofag alveolar, yang berinteraksi dengan limfosit T, sehingga terjadi diferensiasi dari makrofag menjadi histiosit epiteloid. "istiosit epiteloid dan limfosit agregat membentuk sebuah kelompok kecil, menghasilkan granuloma. 6elama tahap a8al infeksi, organisme umumnya menyebar melalui saluran limfatik ke hilus regional dan 4
kelenjar getah bening mediastinum dan melalui aliran darah ke tempat yang lebih jauh dalam tubuh. ;ombinasi fokus ?hon dan kelenjar getah bening yang terkena dikenal sebagai kompleks 9anke. asien dengan 0o:itis TB biasanya telah mengalami infeksi paru terlebih dahulu yang dari sanalah basil tuberkel mencapai daerah panggul dengan penyebaran secara hematogen.1 2.(. )ani&estasi Klinis
?ejala-gejala dari 0o:itis TB tergantung dari derajat patologis yang terjadi. ada tingkat a8al, gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. ada tingkat selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi. ada stadium ini, pincang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot. 7alam keadaan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi panggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat menggangu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.1,/,2,5 Ta#el 2.(. Klasi&ikasi *+itis TB menurut gejala klinisn,a '
2.6. Diagnosis 7iagnosis definitif 0o:itis TB hanya dapat dilakukan dengan mengkultur organisme M.tuberculosis dari spesimen yang diambil dari pasien. Camun, TB dapat menjadi penyakit yang sulit untuk didiagnosa, terutama karena kesulitan dalam kultur, organisme ini tumbuh lambat di laboratorium. 6ebuah evaluasi lengkap untuk TB harus menyertakan ri8ayat medis, radiografi, pemeriksaan fisik, dan mikrobiologis. ni juga termasuk tes tuberkulin dan tes serologi.1,/ 2.-. Pemeriksaan Penunjang
emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain< 5
1
emeriksaan aboratorium1,' eningkatan laju endap darah %47& dan mungkin disertai leukositosis, tetapi • • •
• • • •
'
hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. =ji Mantou: positif ada pe8arnaan Tahan sam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. emeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel eningkatan 09 %0-9eaktif rotein& emeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam
sirkulasi. Bakteriologis1,' ;ultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis. Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah terletak pada bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat. emeriksaan mikroskopis dengan pulasan Diehl-Cielsen membutuhkan 1(2 basil per mililiter spesimen, sedangkan
/
kultur membutuhkan 1( / basil per mililiter spesimen. "istopatologis1,' nfeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi
reaksi radang
granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat membantu penegakan diagnosis. 7itemukannya tuberkel yang dibentuk oleh sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai nekrosis pengkejuan di sentral memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan histopatologis lainnnya. ?ambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan dengan penemuan klinis dan radiologis. 2
emeriksaan 9adiologis
a
Eoto 9ontgen
mae
Tampilan radiografi 0o:itis TB< *,3 1
?ambaran normal < tahap sinovitis
'
Tipe pertheFs < terlihat sklerotik kepala femur
/
Tipe dislokasi < terlihat sublukasi atau dislokasi kepala femur terutama karena kelemahan kapsul dan hipertrofi sinovial karena akumulasi nanah seperti pada arthritis piogenik.
6
"am#ar 2.-.1 Su#luksasi inggul kanan /engan lesi ermeati!e /i leher &emur. *
2
Tipe acetabulum melayang
"am#ar 2.0 "am#aran ra/igra&i a%eta#ulum mela,ang.*
5
Tipe protrusio acetabulum
*
Tipe mortar dan pestle
7
"am#ar 2.-.2. "am#aran ra/igra&i mrtar an/ estle .*
3
Tipe atropik < kepala femur tidak teratur dengan penyempitan ruang sendi. Tampilan ini sering pada de8asa dan berkembang menjadi ankilosis fibrosa.
"am#ar 2.-. Tie *+itis TB #er/asarkan tamilan ra/ilgis'
#
*T S%an3 1
Plain s%ans
enyempitan ruang sendi, erosi tulang marginal dan subkondral dan tanda-tanda yang menyertai demineralisasi dapat dideteksi sejak dini 0T scan 8
resolusi tinggi, terutama ketika panggul lainnya yang digunakan untuk perbandingan. eradangan yang menyertai kapsul artikular menyebabkan pelebaran besar %lebih besar dari * mm&. 2
S%an /engan kntras
Media kontras dapat menunjukkan peradangan kemerahan dengan meningkatkan membran sinovial yang, pada gilirannya, batas jelas area efusi sendi. nfiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa lebih mudah dibedakan pada scan dengan kontras dari pada scan biasa.
"am#ar 2.-.' *T s%an menunjukkan kerusakan tulang /an &raktur atlgis /ari leher &emralis /an a#ses /ingin /alam rngga sen/i. 3
2.. Penatalaksanaan
Tatalaksana standar untuk 0o:itis TB adalah dengan menggunakan multi-drugs kemoterapi anti tuberkulosis untuk 1' hingga 1+ bulan dan di padukan dengan pembedahan dan fisioterapi pada tulang yang terkena. pabila terapi pembedahan menjadi modalitas utama, anti-tuberkulosis sangat di butuhkan dalam pencegahan reaktivasi tuberkulosis. 3 Beberapa teknik pembedahan yang dapat di gunakan antara lain arthrotomi dengan debridemant, arthodesis, dan girdlestone resection artrhoplasti atau yang disebut juga dengan total arthoplasty. emberian obat anti-tuberkulosis sebaiknya di berikan ' minggu sebelum operasi dan di lanjutkan dengan pemberian 1 tahun setelah operasi. 3
9
Tabel '.+. 7osis ntituberculosis pada de8asa+
2.-. Diagnsis Ban/ing
0o:itis TB dapat didiagnosis bandingkan dengan< •
0o:itisGarthritis piogenik
0o:itis piogenik adalah infeksi bakteri yang menyebabkan reaksi inflamasi yang intens, mungkin menyebabkan kerusakan tulang ra8an artikular dan kemudian sendi lengkap . "al ini biasanya mempengaruhi bayi dan balita . Eaktor risiko umumnya dikenal adalah usia muda, laki-laki, pasien dengan sindrom gangguan pernapasan, kateterisasi arteri umbilikalis, hemoglobinopati , intervensi pada sendi , dan instrumentasi pada saluran kemih atau usus.
10
BAB III LAP34AN KASUS
.1
.2
I/entitas Pasien Cama =mur enis kelamin lamat ermintaan Eoto
< < < < <
Cy. BC" /3 tahun erempuan enujak, raya Barat, ombok Tengah Eoto olos elvis
Co. 9M
<
5+)'1/
Tanggal
<
'3 Maret '(13
4i5a,at Pasien
asien rujukan 96=7 raya datang ke poli ortopedi 96=7 rovinsi CTB dengan keluhan nyeri pinggul kanan. 9asa nyeri dirasakan timbul pada malam hari. inggul kaku dan nyeri saat digerakkan. ;eluhan tersebut sudah dirasakan sejak A ' bulan yang lalu. 9i8ayat batuk lama disangkal, ri8ayat sesak disangkal. 9i8ayat konsumsi obat-obatan tertentu disangkal. 9i8ayat keluhan serupa di keluarga disangkal.
11
Eoto polos pelvis posisi supine proyeksi < -
osisi < supine royeksi < cetabulum< tampak lesi osteolitik yang menyebabkan penyempitan ruang sendi nterior inferior liaca< tidak nomral akibat destruksi dari acetabulum nterior superior iliaca< normal 0occy:< normal Eemoral head< tampak terjadi destruksi, sklerotik kepala femur %tipe pertheFs& Eemoral Ceck< tampak destruksi ?reater trochanter< normal "ip joint< tampak penyempitan ruang sendi liac crest< normal lium< normal nferior pubic ramus< normal schial spine < normal schial tuberosity < normal schium < normal esser trochanter < tak dapat dievaluasi #bturator foramen < normal ubis
12
.'. Interretasi -
-
.(
Diagnsis Kerja
0o:itis TB
.0
.-
Diagnsis Ban/ing •
0o:itis piogenik
•
#steoathritis
•
Metastase tulang
Planning Terai - #T kategori - embedahan
13
BAB I6 PE)BAHASAN
0o:itis TB adalah peradangan tuberkulosis pada sendi panggul yang mengarah ke destruksi permukaan artikular dan disertai dengan fleksi-adduksi kontraktur yang menimbulkan nyeri. Berdasarkan foto polos pelvis pasien, acetabulum nampak lesi osteolitik yang menyebabkan penyempitan ruang sendi. esi osteolitik tersebut diakibatkan karena adanya proses inflamasi antara leukosit dengan bakteri mycobacterium sebagai sumber infeksi, sehingga timbul destruktif pada tulang yang mengakibatkan penyempitan ruang sendi. Mekanisme ini menyebabkan pembengkakan, rasa nyeri, dan sukar digerakkan. ;arakteristik foto co:itis tuberkulosis yang lain adalah adanya erosi pada tulang. 4rosi dapat terbentuk pada daerah tulang yang berdekatan dengan tepi tulang ra8an artikular. 4rosi ini kurang umum pada anak-anak dibandingkan pada orang de8asa dan remaja. 7alam lutut, erosi marginal dapat memperlebar kedudukan interkondilaris. 6elain itu, daerah kecil resorpsi
dapat
terjadi
di
sepanjang
permukaan
kortikal
subchondral,
membuat
ketidakteraturan, dan tampilan berbintik-bintik % pitted appearance&. Camun pada pasien belum tampak erosi, mungkin dikarenakan proses infeksi masih ringan. ?ejala-gejala dari 0o:itis TB tergantung dari derajat patologis yang terjadi. ada tingkat a8al, gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. ada tingkat selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi. ada stadium ini, pincang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot. 7alam keadaan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi panggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat menggangu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.
14
BAB 6 KESI)PULAN
asien rujukan 96=7 raya datang ke poli ortopedi 96=7 rovinsi CTB dengan keluhan nyeri pinggul kanan. 9asa nyeri dirasakan timbul pada malam hari. inggul kaku dan nyeri saat digerakkan. ;eluhan tersebut sudah dirasakan sejak A ' bulan yang lalu. 9i8ayat batuk lama disangkal, ri8ayat sesak disangkal. 9i8ayat konsumsi obat-obatan tertentu disangkal. 9i8ayat keluhan serupa di keluarga disangkal. Berdasarkan foto polos pelvis pasien, acetabulum nampak lesi osteolitik yang menyebabkan penyempitan ruang sendi. esi osteolitik tersebut diakibatkan karena adanya proses inflamasi antara leukosit dengan bakteri mycobacterium sebagai sumber infeksi, sehingga timbul destruktif pada tulang yang mengakibatkan penyempitan ruang sendi. Mekanisme ini menyebabkan pembengkakan, rasa nyeri, dan sukar digerakkan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan foto polos pelvis dapat disimpulkan bah8a pasien menderita co:itis tuberculosis.
15
7ET9 =6T;
1. Eauci, nthony 6. ;asper, 7ennis . ongo, 7an . Braun8ald, "auser, 4ugene 6tephen . ameson, . arry. oscal$o, oseph. 0hapter 15+ Tuberculosis in< "arrison principle of internal medicine 1)th edition. =6< Mc ?ra8 "ill. '(15 '. !orld "ealth #rgani$ation. !orld ?lobal Tuberculosis 0ontrol '(15. ?eneva !orld "ealth #rgani$ation. '(15 /. ;lein ", 6eeger , 6chleicher . Tuberculous 0o:itis< 7iagnostic roblems and @arieties of Treatment< 0ase 9eport. The Open Orthopaedics Journal . '(1'H*<22522+. http
and
orthop.
9asool, MC.Tuberculosis of the hip joint region in j. Lonline.
'(1/,
vol.1',
n.1, pp./+-2/.
66C '/()-
+/(). http
hip. International
Orthopaedics.
'(1(H/2%+&<1111-1112.
http
16
