BAB I PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang mengancam jiwa yang dapat merusak sistem organ.1 Menuru Menurutt World Health Organization Organization (WHO) secara global diperkirakan ada sekitar !" juta kejadian TB perta#un dan pada ta#un $%1$ ada sekitar 1!& juta orang meninggal akibat penyakit ini. 'ndia memiliki angka kejadian terbesar kasus TB di dunia yaitu sekitar $"! diikuti ole# ina dan *+rika ,elatan. *da sekitar %!- juta kasus TB/M0 ( Multy Drug Resistant ) di seluru# dunia pada ta#un $%1$.$ 0ila 0ilapo pork rkan an ba#w ba#waa lebi lebi# # dari dari $% $% pasi pasien en deng dengan an TB paru paru memi memili liki ki mani mani+e +est stas asii
ekst ekstra ra/p /pul ulmo mona nall
gast gastro roin inte test stin inal al
meyu meyumb mbang ang
term termas asuk uk seki sekita tarr
peny penyak akit it
&/ &/
dari dari
intr intra/ a/ab abdo dom minal inal kasu kasuss
TB
dan dan
TB
ekst ekstra ra/p /pul ulmo monal nal!!
bagaimanapun angka kejadian yang sebenarnya tidak diketa#ui.& 2atogenesis 2atogenesis TB gastrointes gastrointestinal tinal disebabkan disebabkan ole# konsumsi makanan atau da#ak yang terkontaminasi ole# penyebaran #ematogen dari tuberkulosis paru akti+ atau keterlibatan organ lain.- ,ementara itu setiap bagian dari saluran pencernaan mungkin mungkin terpengaru#! terpengaru#! daera# jejunum dan ileocecal ileocecal merupakan letak anatomi yang paling sering terkena (/3%) diikuti ole# kolon asending (&)! kolon trans4ersal (1")! recto/sigmoid (1&)" dan duodenal ($/$!)5. 0iagno 0iagnosis sis TB ekstra ekstra/pa /paru ru sulit sulit untuk untuk ditent ditentukan ukan karena karena gejala gejala klinis klinis dan gambar gambaran an radiol radiologi ogi tidak tidak spesi+ spesi+ik ik dan membut membutu#ka u#kan n keteli keteliti tian an yang yang lebi# lebi# untuk untuk 1
mendiagnosis. TB gastrointestinal yang tidak begitu terli#at sebagai TB paru! dapat menjadi sumber morbiditas dan mortalitas yang signi+ikan dan biasanya didiagnosis terlambat karena gejala klinis yang tidak spesi+ik. ,ekitar 1/$ dari kasus TB abdomen secara bersamaan memiliki TB paru.3!1%
BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTI IDENTIT TAS 6ama 9mur :enis kelamin *lamat
Tanggal M, 2engantar *gama ,tatus ,tatus pernik pernika#a a#an n II.
7 6n. 8 7 13 Ta#un Ta#un 7 2erempuan 7 Tual 7 %5;%1;$%1 7
ANAMNESIS
2
7 6yeri perut kanan
iwayat penyakit sekarang
7 2asien merupakan rujukan dari ,90 =anggur > Tual dengan diagnosis suspect tumor abdomen dan anemia. *walnya pasien mengalami nyeri pada perut sebela# kanan dan menjalar ke pubis yang suda# dialami ? 1 minggu. 6yeri biasanya #ilang > timbul dan dirasakan seperti teriris/iris! kelu#an ini disertai dengan demam ? 5 #ari! #ilang timbul dan demam biasanya muncul dengan waktu yang tidak tentu. Mual > munta# (@) $ kali sejak ? 1 jam sebelum masuk uma# ,akit! munta# berisi cairan dan makanan! B*< lancar/normal! B*B encer warna #itam (@). 2asien juga mengelu#kan na+su makan menurun semenjak mengalami kelu#an ini disertai dengan berat badan yang turun drastis (@) ? 5 kg dalam waktu 1 bulan.
iwayat penyakit da#ulu
7 Bengkak di kedua tungkai (@) ? $ bulan yang lalu dan tidak minum obat apapun. iwayat batuk lama/da#ak (@) ? selama 5 bulan! Malaria (/)
iwayat keluarga
7 Tidak ada anggota keluarga mengalami kelu#an yang sama. 3
iwayat pengobatan
7 2asien selama di ,90 =anggur > Tual diberi pengobatan
'A0
ondancentron!
6al
ketorolac
%!3! dan
ranitidin! so#obion.
2engobatan program (/).
III.
PEMERIKSAAN FISIK
T0 7 1%%;5% mmHg! 6 7 5C;menit! 2 7 $1C;menit! , 7 &"!5D.
7 6ormocep#al
Mata
7 Konjungtiva anemis !" sclera ikterik /;/
Telinga
7 Otore /;/
Hidung
7 inore /;/
Tenggorokan
7 T1;T1! Hiperemis (/)
Mulut
7 Bi#i$ %e$ing &' ! sianosis (/)! pucat (/)
=e#er
7 2embesaran kelenjar geta# bening/;/ pembesaran kelenjar tiroid /;/
0ada
7 6ormoc#est! pengembangan dada simetris kiri E kanan
:antung
7 Bunyi jantung ';'' murni > regular! murmur (/)! gallop (/)
4
2aru/paru
7 'nspeksi 7 Ferakan pernapasan kiri E kanan *uskultasi
7
4esikuler
@;@!
bunyi
napas
tamba#an 7 #onki /;/ w#eeGing /;/ 2alpasi 7 remitus 4okal normal 2erkusi 7 sonor @;@ *bdomen
7 'nspeksi 7 Distensi *uskultasi 7 Bising usus (@) C;menit 2alpasi 7 6yeri tekan (@) 2erkusi 7 Pe%a% (a)a $egio um#i*i+a*" inguina* )an i*ia+a )e,t$a.
I.
Fenitalia
7 Tidak ada kelainan.
8kstremitas
7 Pitting u)em &' (a)a e%st$emitas in-e$io$ .
STATUS LOKALIS egio abdomen 7 'nspeksi 7 0istensi (@) *uskultasi 7 Bising usus (@) C;menit
2alpasi 7 6yeri tekan (@) dan teraba masa padat dan keras dan immobile pada regio umbilical! inguinal dan iliaca deCtra. 2erkusi 7 2ekak pada regio umbilical! inguinal dan iliaca deCtra. .
PEMERIKSAAN PENUN/AN0 1. 0ara# rutin tanggal %5;%1;$%1" Hemoglobin 7 ! g;dl =eukosit 7 1%.%%%;mm 8ritrosit 7 -!% juta;mm&
5
Trombosit 7 "%.%%% ribu;mm&
I.
II.
DIA0NOSIS KER/A ,uspect tumor intra/abdomen @ anemia e.c melena PLANNIN0 / 'A0 = 1" T2M / e+triaCone $ C 1 gr;i4 / anitidin $ C % mg;i4 /
FOLLO1 UP Tg* ! jam
S2 Su#je+t" O2 O#je+tive" A2 Assesment
P*aning
6
$$;%1;$%1 " 11.- W'T
, 7 6yeri pada luka post/op! lemas! sulit tidur O7 *bd 7 datar (@)! 6yeri tekan luka post/op (@) pus (/)! terpasang drain. ectal Touc#e 7 pasien menolak. *7 TB usus post/op laparatomi eksplorasi H&
13.% W'T
TTA 7 T0 7 "%;-% 6 7 Tidak teraba 2 7 uping #idung , 7 &"D.
$%.1% W'T
TTA 7 T0 7 Tidak ada 6 7 Tidak teraba 2 7 Tidak ada. 2upil 7 Midriasis total. *uskultasi 7 bunyi jantung (/)! bunyi napas (/)! ekstremitas 7 akral dingin. 2asien meninggal di samping dokter jaga! perawat dan ibu pasien.
'A0 =7 0 1% 7 enosan E $ 7 1 7 1 $- tpm 0rips =e4o+loCacin 1 C %% mg 0rips Tramadol & C %% mg 'nj.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang selama pasien dirawat di HW 7
0ara# rutin tanggal 1-;%1;$%1" Hemoglobin 7 1$!3 g;dl
2emeriksaan radiologi tanggal 1;%1;$%1" 7 oto t#oraks 2* kesan 7 TB 2aru
=aporan operasi laparatomi eksplorasi (tanggal 1/%1/$%1") 7 0iagnosa pra operasi 7 Tumor abdomen &. 8ksplorasi lanjut tampak tuberkel di sebagian 0iagnosa post operasi 7 TB usus usus #alus! ada pembesaran di mesenterial Tindakan 7 =aparotomi biopsi dilakukan biopsi. -.
7
BAB III DISKUSI
2ada kasus ini didapati seorang pasien perempuan usia 13 ta#un datang dengan kelu#an nyeri perut sebela# kanan menjalar #ingga ke pubis yang suda# dialami ? 1 minggu. 6yeri biasanya #ilang > timbul dan dirasakan seperti teriris/iris! kelu#an ini disertai dengan demam ? 5 #ari! #ilang timbul dan demam biasanya muncul dengan waktu yang tidak tentu. B*< lancar/normal. iwayat B*B encer warna #itam (@)! batuk lama/da#ak (@) ? selama 5 bulan. 2asien juga mengelu#kan na+su makan menurun semenjak mengalami kelu#an ini disertai dengan berat badan yang turun drastis (@) ? 5 kg dalam waktu 1 bulan. 2ada pemeriksaan +isik didapatkan konjungti4a anemis! nyeri tekan abdomen (@) teraba masa pada regio umbilical! inguinal iliaca deCtra. Masa teraba padat dengan konsistensi keras! immobile. Beberapa pemeriksaan penunjang tela# dilakukan diantaranya +oto rontgen t#oraks 2* mengingat pasien memiliki riwayat batuk yang lama dan 9,F abdomen untuk mengeta#ui lokasi masa. Hasil pemeriksaan +oto rontgen t#oraks 2* memberi kesan TB paru sedangkan! pemeriksaan 9,F abdomen tidak didapati #asil yang bermakna karena pasien tidak dipersiapkan dengan baik se#ingga diusulkan untuk melakukan pemeriksaan ulang. Tela# dilakukan tindakan operati+ yaitu laparotomi eksplorasi dan ditemukan tuberkel pada sebagian usus #alus dan pembesaran di mesenterial. 8
*natomi usus #alus ,eluru# usus #alus! yang mulai dari pilorus sampai ke sekum! dengan perkiraan ukuran $5%/$3% cm! dengan perkiraan panjang deodenum sekitar $% cm! panjang jejunum sekitar 1%%/11% cm! dan panjang ileus mulai dari 1%/1"% cm. :ejunum bermula dari duodenojejunal angle! yang dimana didukung ole# lipatan peritoneal yang dikenal sebagai ligamen TreitG. Tidak ada garis pemisa# yang jelas antara jejunum dan ileumI bagaimana pun juga jejunum menyusun $; dari usus #alus! dan ileum menyusun &; dari sisanya.11 :ejunum memiliki diameter yang lebi# besar! lebi# tebal dari ileum! dan dapat diidenti+ikasi pada saat pembeda#an
melalui
pemeriksaan pembulu#
dara#
mesenterika (gambar 1). 2ada jejunum! #anya satu atau dua arcade panjang yang dikirim keluar! dari 4asa recta langsung ke perbatasan mesenterika. ,edangkan suplai dara# ke ileum mungkin memiliki empat atau lima arcade yang terpisa# dengan 4asa recta yang lebi# pendek. Mukosa usus #alus ditandai dengan lipatan melintang ( plicae circulares) yang menonjol ke dalam distal duodenum dan jejunum.11
0am#a$ 3. Mu%osa jejunum $e*ati- *e#i4 te#a* )engan plikae circulares 5ang menonjo*6 (em#u*u4 mesente$i%a mem#entu% 4an5a satu atau )ua arcade )engan vasa $e+ta 5ang (anjang. Diamete$ i*eum *e#i4 %e+i* )an memi*i%i )in)ing 5ang ti(is6 (em#u*u4 mesente$i%a mem#entu% #e#e$a(a arcade vas+u*a$ )engan vasa $e+ta 5ang (e)e% . (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Lous, !os"y#$ear Boo%, &'', p )*.+
9
9sus #alus kaya akan pembulu# dara#! sara+ dan pasokan lim+atik. ,emuanya melintasi mesenterium. 0asar mesenterium menempel pada dinding perut posterior di sebela# kiri 4ertebra lumbalis kedua dan berjalan oblique ke kanan dan in+erior menuju ke sendi sacroiliac kanan. Aaskularisasi usus #alus! seluru#nya berasal dari arteri mesenterika superior kecuali untuk duodenum proksimal di4askularisasi ole# percabangan aksis celiac (gambar $).11 *rteri mesenterika superior merupakan rangkaian dari anterior ke prosesus uncinatus pancreas! dan ketiga porsio duodenum! dimana arteri ini mem4askularisasi pancreas! duodenum bagian distal! seluru# usus #alus! colon asendens dan trans4ersal. Terdapat banyak 4askularisasi kolateral ke usus #alus yang disediakan ole# arcade 4askular yang mengalir di mesenterium. 0rainase 4ena pada usus #alus sejajar dengan 4askularisasi arteri! dara# mengalir ke 4ena mesenterika superior! yang bergabung dengan 4ena lienalis di belakang coulum pancreas untuk membentuk 4ena portal.11
10
0am#a$ 7. Su(*ai )a$a4 %e jejunoi*eum )an )uo)enum )ista* se(enu4n5a )a$i a$te$i mesente$i%a su(e$io$" $ang%aian ante$io$ %e (o$sio %etiga )a$i )uo)enum. A$te$i +e*ia+ memvas%u*a$isasi )uo)enum ($o%sima*. (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Lous, !os"y#$ear Boo%, &'', p ).+
2ersara+an usus #alus dipersara+i ole# parasimpatik dan simpatik dari sistem sara+ otonom! yang selanjutnya memberikan sara+ e+eren ke usus kecil. ,ara+ parasimpatis berasal dari 4agus! melintasi ganglion celiac yang mempengaru#i sekresi! motilitas! dan mungkin semua akti4itas usus. ,erat 4agal a+eren ternyata tidak merangsang impuls nyeri. ,erat simpatis berasal dari tiga pasang sara+ splanknik dan memiliki sel ganglion yang biasanya terdapat pada pleksus di sekitar pangkal arteri mesenterika superior. angsangan motorik mempengaru#i motilitas pembulu# dara# dan mungkin juga motilitas dan sekresi usus. 6yeri di daera# usus secara umum dimediasi melalui serat a+eren 4isceral pada sistem simpatik. =im+atik dari usus kecil
11
tercatat sebagai simpanan utama jaringan lim+atik! terutama di patch Peyer bagian distal usus #alus.11
0am#a$ 8. La(isan9*a(isan (a)a )in)ing usus 4a*us. Pa)a (e$mu%aan 5ang *uas te$)a(at vi*i 5ang #e$guna untu% (en5e$a(an nut$isi 5ang )i#utu4%an. Fo*i%e* *im-e 5ang so*ite$ )i mem#$ane mu%osa )a$i *amina ($o($ia ti)a% )i#e$i *a#e*. Da*am st$oma %e)ua #agian )a$i vi*i mem(e$*i4at%an (em#u*u49(em#u*u4 )a$a4 central chyle & Lacteal ' atau %a(i*e$ vi*i. -rom So"otta J, -gge -J, ld /J: Atlas of uman Anatomy. 0ew $or%, afner, &'12.+
,ecara mikroskopik! dinding usus #alus dibagi atas empat lapisan yaitu lapisan serosa! muskularis propria! lapisan submukosa dan lapisan mukosa. =apisan serosa merupakan lapisan terluar yang terdiri dari peritoneum 4isceralis dan parietal dan ruang yang terletak antara lapisan 4isceral dan parietal dinamakan rongga peritoneum. =apisan muscularis propria terdiri d ari dua lapisan otot yaitu lapisan otot longitudinal yang tipis dan lapisan otot sirkular yang tebal.1$ Fanglion sel berasal dari pleksus Mesenterica (*uerbac#) yang berada di antara lapisan otot dan mengirimkan rangsangan pada kedua lapisan tersebut. =apisan
12
submucosa terdiri dari lapisan jaringan konekti+ +ibroelastis yang berisi pembulu# dara# dan sara+. =apisan mukosa dibagi menjadi & lapisan yaitu mukosa muscularis! lamina propria dan lapisan epitel. =apisan mukosa dan submukosa membentuk lapisan sirkular yang dinamakan 4al4ula koni4entes (=ig.
isiologi usus #alus 9sus #alus mempunyai dua +ungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi ba#an > ba#an nutrisi! air! elektrolit dan mineral. 2roses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung ole# kerja ptialin! asam klorida dan pepsin ter#adap makanan yang masuk. 2roses dilanjutkan di dalam duodenum terutama ole# kerja enGim > enGim pankreas yang meng#idrolisis karbo#idrat! lemak! dan protein menjadi Gat > Gat yang lebi# seder#ana. *danya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enGim > enGim. ,ekresi empedu dari
13
#ati membantu
proses pencernaan dengan mengemulsikan
lemak
se#ingga
memberikan permukaan yang lebi# luas bagi kerja lipase pankreas.1$ 2roses pencernaan disempurnakan ole# sejumla# enGim dalam geta# usus (sukus enterikus). Banyak di antara enGim > enGim ini terdapat pada brus# border 4ili dan mencernakan Gat > Gat makanan sambil diabsorbsi. 2ergerakan segmental usus #alus akan mencampur Gat >Gat yang dimakan dengan sekret pankreas! #epatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari sala# satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. *bsorbsi adala# peminda#an #asil ak#ir pencernaan karbo#idrat! lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi dara# dan lim+e untuk digunakan ole# sel > sel tubu#. ,elain itu! air! elektrolit dan 4itamin juga diabsorbsi.1$ 2ergerakan usus #alus ber+ungsi agar proses digesti dan absorbsi ba#an > ba#an makanan dapat berlangsung secara maksimal. 2ergerakan usus #alus terdiri dari1$ 7 2ergerakan mencampur (miCing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur • makanan dengan enGim > enGim pencernaan agar muda# untuk dicerna dan
•
diabsorbsi. 2ergerakan propulsi+ atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke ara# usus besar.
terdiri dari $ lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adala# otot longitudinal. Bila bagian mengalami distensi ole# makanan! dinding usus #alus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus #alus sekitar 1 >
14
- cm. 2ada saat satu segmen usus #alus yang berkontraksi mengalami relaksasi! segmen lainnya segera akan memulai kontraksi! demikian seterusnya. Bila usus #alus berelaksasi! makanan akan kembali ke posisinya semula. Ferakan ini berulang terus se#ingga makanan akan bercampur dengan enGim pencernaan dan mengadakan #ubungan dengan mukosa usus #alus dan selanjutnya terjadi absorbsi.1$ sel pace maker yang terdapat pada dinding usus #alus! dimana akti+itas dari sel > sel ini dipengaru#i ole# sistem sara+ dan #ormonal.1$ *kti+itas gerakan peristaltik akan meningkat setela# makan. Hal ini sebagian besar disebabkan ole# masuknya makanan ke duodenum se#ingga menimbulkan re+leks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus #alus. ,elain itu! #ormon gastrin! kadang ter#ambat selama beberapa jam sampai seseorang makan lagi. 2ada saat tersebut! re+leks gastrileal meningkatkan akti+itas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup 15
ileocaecal menuju ke kolon. Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada daera# ileum ole# adanya s+ingter ileocaecal ber+ungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daera# ini.
meningkat
dan
gerakan
peristaltik
ileum
akan
berkurang
se#ingga
memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka s+ingter ileocaecal akan mengalami spasme! dan ileum akan mengalami paralisis se#ingga pengosonga ileum sangat ter#ambat.1$
=okasi primer dari TB iala# paru/paru yang kemudian dapat mengin+eksi organ tubu# lain termasuk organ/organ pada abdomen yang dikenal sebagai Tuberkulosis abdominal. Tuberkulosis abdominal melibatkan single atau multiple area dari sistem gastrointestinal dengan lokasi yang paling sering iala# peritoneum dan usus #alus.1&!1-!1 Mesenterial serta lymp# nodenya juga sering terkena dampaknya tapi dengan ukuran yang lebi# kecil. Tuberkulosis abdominal dapat terjadi pada semua umur baik pria maupun wanita tapi yang paling sering yaitu wanita muda dan dewasa.1&!1 2eningkatan angka kejadian tuberkulosis abdominal pada wanita suda# sering dilaporkan dalam berbagai jurnal.1&!1!1"!115
16
2ada kasus ini! pasien wanita berusia 13 ta#un dengan kesan pemeriksaan +oto rontgen t#oraC 2* iala# TB paru dan temuan tuberkel di usus #alus serta pembesaran mesenterial pada laparotomi eksplorasi. Hal ini sesuai dengan teori ba#wa lokasi primer TB iala# paru/paru dengan lokasi penyebaran ekstra/pulmo yang paling sering yaitu usus #alus yang juga bere+ek pada mesenterial. ,elain itu pasien juga tergolong dalam kelompok wanita dengan usia muda yang berisiko menderita tuberkulosis abdominal. 2ato+isiologi TB usus dapat dijelaskan dalam empat mekanisme diantaranya 7 1) penyebaran akti+ secara #ematogen atau TB paru milierI $) menelan da#ak pasien TB paru akti+I &) konsumsi makanan atau susu yang tela# terkontaminasi ole# da#ak pasien TB paru akti+I -) penyebaran melalui organ yang bersebela#an atau berdekatan.=apisan mukosa dari saluran gastrointestinal dapat terin+eksi ole# basil tuberkel dalam bentuk tuberkel epit#eliod di jaringan l#ympoid dari submukosa. ,etela# $ > - minggu! nekrosis caseosa dari tuberkel menunjukkan adanya ulserasi dari permukaan mukosa sampai ke lapisan yang paling dalam! l#ymponodus yang berdekatan serta peritoneum. ,angat jarang! basil tuberkel dapat masuk kedalam sirkulasi portal atau ke dalam arteri #epatik untuk mengin+eksi organ/organ seperti! li4er! pancreas dan limpa.1% 2ada kasus ini! pasien memiliki riwayat batuk berda#ak dalam waktu yang lama ? selama 5 bulan. ,esuai teori! penularan ke usus bisa melalui #ematogen! atau pasien menelan da#aknya sendiri. 17
,imptom dan gejala klinis dari TB usus tidak spesi+ik dan #ampir mirip dengan penyakit/penyakit intra/abdominal yang lain se#ingga menyebabkan penundaan diagnosis yang berakibat pada perkembangan komplikasi yang cepat.1!13 6yeri abdomen merupakan simptom yang paling sering ditemui saat anamnesis. ,imptom yang lain berupa anemia! #ipoalbuminemia! ke#ilangan berat badan dan na+su makan menurun! demam! distensi abdomen! masa padat! keras! nodul dan immobile pada regio iliaca kanan yang dimana mirip dengan carcinoma caecal. ,imptom/simptom ini sering ditemui pada berbagai penelitian yang serupa.15!13!$% 2ada kasus ini pasien memiliki simptom dan gejala sesuai dengan teori yakni nyeri abdomen (@)! na+su makan menurun (@)! ke#ilangan berat badan (? 5 kg dalam waktu 1 bulan)! demam (selama ? 5 #ari sebelum masuk uma# ,akit)! distensi abdomen (@) dan teraba masa padat! keras dan immobile pada regio iliaca kanan! #ipoalbuminemia ($!1 g;dl)! anemia (HB 7 ! g;dl). 0iagnosis ditentukan berdasarkan gejala klinis! pemeriksaan laboratorium! penemuan endoskopi dan radiologi. 2emeriksaan bakteriologi dan penemuan #isopatologi bukan merupakan gold standar dalam mendiagnosis TB usus. 0iagnosis TB usus biasanya diperkuat ole# penemuan serta penelitian dari radiologi dan #istopatologi. Metode biopsi berupa endoskopi mukosa F' (Fastrointestinal)! endoscopic ultrasound guided biopsy! dan pembeda#an (terbuka atau laparoskopi) biopsi. 2ada TB usus ditemukan multipel granuloma! panjang (lebi# dari $%% Jm) dan bersatu pada mukosa dan submukosa. 2enemuan pemeriksaan #ematologi tidak spesi+ik termasuk peningkatan kadar sedimen eritrosit! anemia dan #ipoalbuminemia. 18
airan tubercular asites dengan protein kurang dari & g;dl! dengan total cell count dari 1%/-%%%;J= dan peningkatan lim+osit.1" 2ada kasus ini! diagnosis didasarkan pada gejala klinis! pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan dara# lengkap)! radiologi (+oto t#oraks 2*) dan biopsi dengan metode pembeda#an laparatomi biopsi. 2emeriksaan penunjang untuk mendiagnosis TB abdominal diantaranya ultrasonography (9,F)! T! pemeriksaan barium dan magnetic resonance imaging (M'). 9,F ditemukan adanya lymp#adenopati! asites tuberkular! penebalan peritonel! penebalan omental dan penebalan dinding perut pad a beberapa kasus. Plain radiographs menunjukan enterolit! per+orasi dan
gambaran obstruksi usus.
2emeriksaan barium merupakan gold standard dalam mendiagnosis adanya striktur! +istula! erosi dan lain sebagainya.$1!$$ 2ada kasus ini! pemeriksaan penunjang yang dilakukan iala# 9,F abdomen namun #asil pemerikaan tidak begitu bermakna karena sebelum dilakukan pemeriksaan pasien tidak dipersiapkan dengan baik se#ingga #asil pemeriksaan tidak begitu berkesan. 0alam
beberapa
ta#un
terak#ir
teknik
pemeriksaan
molekular
dan
immunulogi sering digunakan sebagai pendekatan baru yang secara langsung dapat mendiagnosis TB abdominal. onto# klinis seperti cairan asites! lymp#node! penebalan omentum dan mesenterial. Memasukan urutan rangkaian ',"11% merupakan target untuk polymerase chain reaction (2) yang diimplikasikn untuk conto# klinis tersebut.$$ 19
TB abdominal umumnya responsi+ ter#adap pengobatan medis saja! penentuan diagnosis yang cepat dapat mencega# dilakukannya inter4ensi beda# yang tidak perlu.$& 0engan tersedianya terapi antituberkulosis! tindakan operati+ biasanya dicadangkan untuk kasus/kasus dengan indikasi tindakan operati+ bila pengobatan medis saja tidak adekuat seperti ileus obstruksi! per+orasi! abses dan pembentukan +istula.
Ba#kan
pada
kasus
striktur TB
manajemen
medis
dengan
obat
antituberkulosis akan meng#asilkan resolusi simptom yang signi+ikan pada sebagian besar pasien.$- Endoscopic alloon Dilation merupakan alternati+ untuk manajemen tindakan pembeda#an untuk striktur F'.
0am#a$ :. A*go$itma Manajemen untu% TB A#)omina* $
20
,emua kasus yang didiagnosis sebagai TB gastrointestinal #arus menerima setidaknya " bulan terapi antituberkulosis yang mencakup dua bulan awal dengan isoniaGid! ri+ampisin! piraGinamid dan etambutol tiga kali seminggu. 1" Meskipun " bulan rejimen pengobatan dianjurkan sesuai pedoman program TB nasional yang tela# dire4isi! tetapi banyak dokter yang memperpanjang rejimen pengobatan selama 3 atau 1$ bulan. 6amun tidak ada perbedaan yang terli#at dalam e+ekti4itas antara " bulan pengobatan rejimen antituberkulosis dengan ri+ampisin! isoniaGid untuk $ bulan diikuti ole# ri+ampisin dengan isoniaGid untuk - bulan (seri ") dan 1$ bulan rejimen standar etambutol yang dilengkapi dengan streptomisin untuk $ minggu.$" Tindakan operati+ pada TB gastrointestinal terdiri dari tiga jenis.1" Tipe pertama adala# operasi yang dilakukan untuk memotong segmen usus yang terlibat seperti pada kasus enteroenterostomi atau kolostomi ileotrans4ersa. Operasi ini biasanya dipersulit ole# adanya sindrom blind loop! pembentukan +istula dan munculnya in+eksi yang berulang pada segmen usus yang tersisa ole# sebab itu tindakan pembeda#an ini tidak sering dilakukan. Tipe kedua adala# tindakan pembeda#an yang melibatkan reseksi radikal seperti #emikolektomi dan dapat dilakukan pengobatan bersamaan dengan pemberian obat antituberkulosis se#ingga dapat sepenu#nya mengobati penyakit ini. Operasi ini juga dipersulit ole# status kurang giGi pasien dari sebagian besar pasien dengan tuberkulosis gastrointestinal. ,elain itu dapat terjadi lesi secara luas pada tempat pembeda#an dan reseksi radikal tidak dapat dilakukan pada semua kasus. Tipe ketiga biasanya bersi+at konser4ati+
21
seperti strikturplasti pada kasus/kasus striktur yang menyebabkan lebi# dari % luminal compromise. :enis/jenis operasi konser4ati+ yang biasanya dilakukan saat ini. 2er+orasi yang diakibatkan ole# TB usus biasanya diterapi dengan reseksi segmen usus yang teribat dengan anastomosis primer.$5 2ada kasus ini pasien diterapi dengan 'A0 = 7 01% 7 enosan E $ 7 1 7 1 $- T2M! drips =e4o+loCacin 1 C %% mg! drips Tramadol & C %% mg! inj.
DAFTAR PUSTAKA
1
osado 8! 2en#a 0! 2aiCao 2! osta *M0! *madora 2T. *bdominal tuberculosis
2
/ 'maging +indings. 8ducational eC#ibitI 8. $%1&7 >%-3. World Healt# OrganiGation. Flobal tuberculosis report $%1&. Fene4a7 WHO. $& OctI
&
$%1&.
*4ailable
+rom7
#ttp7;;apps.w#o.int;iris;bitstream;1%"";31&;1;353$-1"-""Keng.pd+. Hamer! 0H L Forbac#! ,= Tuberculosis o+ t#e intestinal tract. 'n7 elman! M .I ,c#arsc#midt! B L ,leisenger! MH (8ds.). ,leisenger and ordtranss Fastrointestinal and =i4er 0isease. 2at#op#ysiology ; 0iagnosis ; Management.
-
Aol $. "t# ed. 2#iladelp#ia! WB ,aunders! 133. pp.1"$$/-. Hor4at#! <0 L W#elan! = 'ntestinal tuberculosis7 return o+ an old disease. *m : Fastroenterol! 3& ()7 "3$/"! 133.
22
,#arma . *bdominal Tuberculosis. 'maging ,cience Today $%%37 1-".
"
*4ailable +rom7 #ttp7;;www.imagingsciencetoday.com;node;1-". #ong! AH L =im! <, Fastrointestinal tuberculosis. ,ingapore Med :.! % (")7.
7
"&/-"! $%%3. 2austin ! Mars#all :B. 'ntestinal tuberculosis. 'n7 Berk :8! Haubric# W,!
,aundersI 13. pp. $%1>$%&". Mukewar ,! Mukewar ,! a4i ! 2rasad *! , 0ua <. olon tuberculosis7 endoscopic +eatures and prospecti4e endoscopic +ollow/up a+ter anti/tuberculosis
3
treatment. lin Transl Fastroenterol. $%1$I&7e$-. Hor4at# <0! W#elan =. 'ntestinal tuberculosis7 return o+ an old disease. *m :
Fastroenterol. 133I3&7"3$>"3". 1% *k#an O! 2ringot :. 'maging o+ abdominal tuberculosis. 8ur adiol.
11
$%%$I1$7&1$>&$&. ,abiston. !e"tbook o# $urgery N!he iological asis O# Modern $urgical
Practice %&th Edition. 8lsi4ier.$%% 1$ Williams! =ippincot and Wilkins. 'natomy ( Physiology Made )ncredibly *isual+ % st Edition. Wolters
1 Baloc# 6*! *nees ,!Baber M!Maingol M et al. *bdominal tuberculosis . * re4iew o+ " cases. : ,urg 2ak $%%$I 571$/13. 13 #anna F*! <#an M*. *bdominal tuberculosis7 surgeon perspecti4e. : ,urg 2ak $%%&I 71/$$. $% 2ereira :M! Madureira *:! Aieira *! amos '. *bdominal tuberculosis7 imaging +eatures. 8ur : adiol $%%I 7 15&/%. $1 Mimidis &$3. $$ Mis#ra 2
<<.
0iagnosis
o+
gastrointestinal
tuberculosis7
9sing
cytomorp#ological! microbiological! immunological and molecular tec#niPues /
23
* study +rom entral 'ndia. 'ndian : lin Bioc#em. $%1%I$71>1"&. 9Gunkoy *! Harma M! Harma M. 0iagnosis o+ abdominal tuberculosis7 eCperience +rom 11 cases and re4iew o+ t#e literature. World : Fastroenterol.
$%%-I1%7&"-5>&"-3. $- *nand B,! 6anda ! ,ac#de4 F<. esponse o+ tuberculous stricture to antituberculous treatment. Fut. 13I$37"$>"3. $ ,ood ! ,et#u Mad#a4an M. 0iagnostic approac# to abdominal tuberculosis. 'n7 *garwal * 1. 24
27
2ujari B0. Modi+ied surgical procedures in intestinal tuberculosis. Br : ,urg. 1353I""71%>11.
25
