ADENOMIOSIS dan ENDOMETRIOSIS OVARIUM / KISTA COKLAT
I.Definisi Adenomiosis (endometriosis interna) adalah implantasi jaringan endometrium
di dalam miometrium (otot rahim). Akibat implantasi endometrium yang masih aktif dalam otot rahim terjadi perubahan pada saat menstruasi atau aktivitasnya mengikuti perubahan hormonal. Pada saat menstruasi, endometrium mengalami proses menstruasi menstruasi pula tetapi darah tidak mempunyai saluran untuk keluar sehingga sehingga terjadi terjadi timbunan darah. Timbunan darah ini saat menstruasi menimbulkan rasa sakit. 1 Adenomiosis uterus adalah perluasan kelenjar endometrium dan stroma secara simetris atau terlokalisasi ke dalam miometrium. ondisi ini juga dapat dikaitkan dengan endometriosis atau mioma. ! II.
Epidemiologi "iagnosis adenomiosis ditegakkan secara histologis sehingga angka insidensi
yang yang pasti pasti tidakl tidaklah ah dapat dapat ditent ditentuka ukan. n. "alam "alam berbag berbagai ai peneli penelitia tian, n, prevale prevalensi nsinya nya berkisar antara # hingga $%&. 'esarnya rentang ini mungkin dikarenakan oleh banyak faktor termasuk klasifikasi diagnostik yang beragam, perbedaan jumlah jaringan yang diambil sebagai sampel biopsi dan biasa yang mungkin timbul dari hal patologinya sendiri karena mempertimbangkan perjalanan penyakit pasien. ecara umum, ratarata frekuensi kejadian adenomiosis pada histerektomi adalah sekitar !% *%&.* Adenomiosis sering berkembang pada usia reproduksi lanjut, biasanya antara usia usia *# dan #% tahun. +stima +stimasi si prevalen prevalensi si adenomios adenomiosis is sangat sangat luas luas dari dari #$%& #$%& deng dengan an
frek frekue uens nsii
rata ratar rat ataa
tind tindak akan an
hist hister erek ekto tomi mi
seki sekita tarr
!%* !%*%& %&..
anita nita
premenopaus dengan diagnosis adenomiosis yaitu $%&. "i -ndonesia endometriosis ditemukan kurang lebih *%& pada anita infertil. *,/
1
III.
Etiologi 0eka 0ekani nism smee perk perkem emban bangan gan adenom adenomio iosi siss tidak tidak diket diketahu ahui. i. Pada Pada bina binata tang ng,,
prolaktin muncul sebagai pemicu aal dari adenomiosis disamping estrogen dan progesteron dibutuhkan sebagai penyelenggaranya. etika prolaktin dan antagonis dopamin diberi pada mencit neonatus (usia 11/ hari) atau mencit deasa muda (usia /%$ hari), binatangbinatang tersebut menderita adenomiosis dengan angka yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan mencit yang tanpa perlakuan. "isamping itu, mencit yang diberi dietilstilbestrol dan progesteron menghasilkan proporsi lebih ting tinggi gi
berk berkem emba bang ngny nyaa
aden adenom omio iosi sis. s.
0esk 0eskip ipun un
demi demiki kian an,,
tida tidak k
ada ada
yang yang
menunjukkan secara langsung hubungan prolaktin dan kelebihan estrogen terhadap perkembangan adenomiosis.# Traum Traumaa uteri uteri dengan dengan gangguan gangguan pada pada endomet endometria riall dan miomet miometri rial al juncti junction on (misal (misalnya nya pada proses proses kelahir kelahiran) an) telah telah dikaji dikaji sebagai sebagai penyebab penyebab adenom adenomios iosis. is. emungkinan emungkinan trauma trauma persalinan persalinan merusak merusak pertautan pertautan endometrial endometrialmiom miometria etriall yang selanjutnya terjadi hiperplasia reaktif dari endometrium basalis menghasilkan invasi miomet miometriu rium m melalu melaluii lapisan lapisan basali basaliss dan perkemb perkembang angan an adenomi adenomiosi osis. s. Traum Traumaa pembedahan
dari
lapisan
uterus
juga
sebagai
predisposisi
perkembangan
adenomiosis./ IV.
e!ala "linis
2ejala klinik yang dijumpai pada adenomiosis adalah3 1. !. *. /.
0enora 0enoragia gia 3 perda perdaraha rahan n banyak banyak saat saat menstr menstruasi uasi "ismenorea "ismenorea sekunder sekunder 3 rasa sakit sebelum sebelum dan pada pada saat menstr menstruasi uasi 4yeri eri pel pelvis Pembesaran Pembesaran rahim rahim asimetr asimetris is alaupun alaupun ukuran ukuran biasanya biasanya kurang kurang dari dari 1/ cm dan lunak, khususnya saat menstruasi. Pergerakan uterus tidak terbatas dan tidak
dikaitkan dengan kelainan adne5a. 6 #. adangkadang adangkadang adanya adanya daerah daerah adenomiosis adenomiosis yang melunak melunak dapat dapat diamati diamati tepat tepat sebelum atau selama permulaan menstruasi. 6. ead eadaa aan n ini ini cende cenderu rung ng terj terjad adii pada pada ani anita ta yang mela melahir hirka kan n 7*% tahun tahun dan dan jarang pada nulipara. 1
2
V.
#a"to$ $isi"o %. Usia $%8%& anita mengalami histerektomi pada adenomiosis berada pada dekade
/ dan # serta multiparitas. 'eberapa penelitian melaporkan ratarata usia 7#% tahun yang mengalami histerektomi pada penderita adenomiosis. Adenomiosis Adenomiosis stadium aal mungkin menunjukkan menunjukkan perbedaan perbedaan fenotip fenotip klinik klinik dibandingakan dengan adenomiosis stadium lanjut. &. M'lt M'ltip ipa$ a$it itas as Presen Presentas tasii tinggi tinggi terjad terjadiny inyaa adenom adenomios iosis is pada anita anita dengan dengan multip multipari aritas tas.. ehamilan memudahkan pembentukan adenomiosis dengan membiarkan fokus adenomi adenomiosi osiss berada berada pada pada miomet miometriu rium m karena karena invasi invasiff alami alami dari trofob trofoblas las terhada terhadap p pertam pertambaha bahan n serabut serabutse serab rabut ut miomet miometriu rium. m. 9aring 9aringan an adenomi adenomioti otik k mungkin memiliki reseptor estrogen lebih tinggi dan lingkungan hormonal pada keham kehamil ilan an mengu mengunt ntung ungkan kan bagi bagi perk perkem emba banga ngan n
kelom kelompok pok endom endomet etri rium um
ektopik. (. )em* )em*ed eda+ a+an an 'te$ 'te$'s 's anita yang memiliki riayat pembedahan uterus seperti kuret atau operasi sesar memiliki risiko lebih tinggi untuk berkembangnya kondisi ini daripada anita ratarata yang berisiko. * ,. Me$o"o" Penurunan level serum estrogen telah dilaporkan pada perokok. -. Ke Ke+a +ami mila lan n e"to e"topi pi" " -nplantasi adenomiosis dapat menghasilkan perkembangan kehamilan didalam miometrium. . . Dep$e Dep$esi si dan dan pengg pengg'naa 'naan n antide antidep$e p$esan san Penelitian Penelitian terbaru terbaru tentang tentang adenomiosis adenomiosis telah menemukan menemukan peningkatan peningkatan risiko risiko pada manusia dan binatang yang mengalami depresi dan penggunaan antidepresan. -ni mungkin berkaitan dengan dinamika prolaktin yang abnormal. Pada penelitian in vitro menjelaskan baha prolaktin dihasilkan oleh jaringan uterus manusia meliputi endometrium, miometrium dan leiomioma dan reseptor prolaktin fungsional berada dalam uterus dan mampu berlaku sebagai sel otot polos mitogen. Pertumbuhan endometriosis mungkin di atur oleh sistem imun alami dalam lingkungan pelvis. 3
. )eng )engo* o*at atan an tamo tamo0i 0ife fen n Adenomiosis relatif jarang pada anita postmenopaus tapi indensi lebih tinggi
pada anita yang diterapi dengan tamo5ifen untuk kanker payudara. Tamo5i Tamo5ifen fen adalah antagonis reseptor estrogen estrogen pada jaringan jaringan payudara payudara melalui melalui meta metabo boli litt akti aktifny fnya, a, hidr hidro5y o5ytam tamo5i o5ife fen. n. "i dalam dalam jari jaringa ngan n endom endomet etri rium um,, hidr hidro5y o5yta tamo mo5i 5ife fen n
beker bekerja ja
seper seperti ti
agoni agoniss
sehi sehing ngga ga
aden adenom omio iosi siss
dapa dapatt
berkembang atau teraktivasi kembali. / VI.
)atofisiologi Peneliti mengajukan hipotesis baha patogenesis adenomiosis adalah invasi
miometrium oleh endometrium menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia miometrium. Penduku Pendukung ng teori teori ini berkait berkaitan an dengan dengan parit paritas as yang yang menyebab menyebabkan kan ganggua gangguan n pada uter uterus us saat saat keham kehamil ilan an dan mela melahi hirk rkan an seca secara ra sesa sesarr dapat dapat memic memicu u terj terjadi adiny nyaa adenomiosis.!
2ambar 1. :terus normal dan adenomyosis 0ekanisme pasti mengenai bagaimana munculnya gejala adenomiosis masih belum jelas. 0eskipun demikian, ada beberapa perubahan yang terjadi pada miom miomet etri rium um pasi pasien en yang yang kemu kemudi dian an menim menimbul bulka kan n gejal gejalaa menor menoragi agia. a. ;oku ;okuss
4
adenomiosis dapat mempengaruhi susunan otototot normal di uterus, dan karena itu, otototot uterus jadi tidak dapat berkontraksi dengan optimal seaktu menstruasi sehingga muncullah perdarahan dalam jumlah lebih banyak. "istorsi dari lapisan miometrium sebelah dalam pada
0enoragia dapat menyebabkan ketidakstabilan uterus atau dismenorea akibat stimul stimulasi asi dan edema edema jaring jaringan an endomet endometriu rium m di dalam dalam miomet miometriu rium. m. "iperk "iperkira irakan kan baha jaringan adenomiosis mungkin memiliki karakteristik yang sama dengan endo endome metr trio iosi sis, s,
dima dimana na
endo endome metr triu ium m
ekto ektopi pik k
ters terseb ebut ut
memi memili liki ki
rese resept ptor or
siklooksigenase ! dalam jumlah yang sangat banyak. 9umlah reseptor yang sangat banyak
ini
menyebabkan
peningkatan
pembentukan
prostaglandin,
dan
mengakibatkan dismenorea berat dan nyeri panggul kronik.!
2ambar !. =isterektomi total
5
=ormon =ormon steroi steroid d gonadal gonadal juga juga berper berperan an dalam dalam patofi patofisio siolog logii adenomi adenomiosi osis. s. Penempelan adenomiotik menunjukkan aktivitas sulfatase estron dan juga berbagai bentuk reseptor estrogen. Peran estrogen dan estrogen reseptor pada penempelan adenomiotik adenomiotik selanjutnya selanjutnya didukung didukung dengan bukti baha hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium lebih la
-) (>-) dapat dapat menyebab menyebabkan kan adenom adenomios iosis is.. Teori eori ini diper diperkua kuatt denga dengan n antidepresa antidepresan n
bukti bukti yang yang menu menunju njukk kkan an baha baha depr depres esii dan penggun penggunaa aan n
meningkatkan meningkatkan kejadian kejadian adenomiosis. adenomiosis. erta erta peninggkatan peninggkatan level ;=
juga penting dalam patogenesis penyakit ini. $ VII. Diagnosis Adenomiosis adalah diagnosis klinis dan dapat dikonfirmasi dengan gambaran patologi anatomi. tudi pencitraan yaitu :2 transvaginal dan 0>- alaupun membantu tapi memiliki akurasi yang kurang dan tidak direkomendasikan secara rutin.# VIII VIII.. 1. !. *. /. #. 6. I2.
Diag Diagno nosi siss 1and 1andin ing g ehamilan ?eiomioma ?eiomioma submukos submukosaa (leiomiom (leiomiomaa terjadi terjadi pada #%6%& #%6%& kasus kasus adenomi adenomiosis) osis) +ndometrios +ndometriosis is pelvis pelvis (menyebabk (menyebabkan an komplikasi komplikasi pada 1#& adenomiosis adenomiosis)) indr indrom om kon konges gesti tiff pelv pelvis is =ipert =ipertrof rofii uteri uteri idiopat idiopatik ik 1 ank anker er endom endomet etri rium um..
)enatala"sanaan 1. 'ers 'ersif ifat at simt simtom omat atik ik jika jika masi masih h ingi ingin n memp memper erta taha hank nkan an kema kemamp mpua uan n untu untuk k
memiliki anak. Terapi hormon tidak bermanfaat. !. ada adang ngkada kadang ng aden adenom omio ioma ma yang ang teris erisol olas asii
dapa dapatt
dian diangk gkat at
deng dengan an
pembedahan. *. Terapi Terapi kurati kuratiff yang biasa dikerjakan dikerjakan adalah adalah histe histerektom rektomi. i. 1 /. Pada Pada kas kasus aden adenom omio iosi siss ring ringan an tidak dak mem membut butuhka uhkan n ter terapi api dan dan seri ering menghilang secara spontan setelah menopaus.
6
#. 4yer 4yerii mens menstr trua uasi si yang yang para parah h dapat dapat dite ditera rapi pi denga dengan n obat obat anti antipr pros osta tagl gland andin in.. 4amun jika periode nyeri berkepanjangan dan tidak dapat ditoleransi dengan antiprostaglandin maka dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi. 6. =ormon sintet ntetiik agon gonis 2n>= n>= ( gonadotropin-releasing gonadotropin-releasing hormone) hormone) dapa dapatt menjadi menjadi alternatif alternatif diluar pembedahan pembedahan seperti progestin-releasing progestin-releasing intrauterine devices (misalnya devices (misalnya 0irena). * $. 4A-", 4A-", kontrase kontrasepsi psi oral, oral, dan menekan menekan menstr menstruas uasii menggun menggunaka akan n proges progesti tin n telah dibuktikan dapat membantu dalam penanganan aal. 6
ENDOMETRIOSIS OVARIUM / KISTA COKLAT
I.Definisi
7
+ndometrios +ndometriosis is adalah terdapatnya terdapatnya jaringan jaringan endometrium endometrium dan stroma stroma berada diluar uterus dan merupakan kondisi ginekologikal jinak yang sering ditemukan, sulit dimenge dimengerti rti,, dan sangat sangat melema melemahka hkan n kondisi kondisi tubuh. tubuh. +ndome +ndometri triosi osiss digamb digambark arkan an sebagai penyakit jinak dari sistem genitalia anita. Penyakit ini ditandai dengan jaringan mirip endometrium terdiri dari kelenjar dan atau stroma ditemukan diluar kavum uteri. alaupun menempel secara ektopik, secara histopatologik dan fisiologi menunjukkan respon yang sama dengan jaringan endometrium. 8 =al ini dapat timbul pada tempat yang bervariasi di pelvis seperti ovarium, tuba falopi, vagina, serviks, atau ligament uterosakral atau di septum rektovaginal. 'ahkan dapat juga muncul pada daerah yang jauh seperti luka laparotomi, pleura, paru, diafragma, ginjal, dll. 0enurut urutan yang tersering endometriosis ditemukan adalah di ovarium. II.
Epidemiologi
+ndometriosis selama kurang lebih *% tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara #1#& dapat ditemukan diantara semua semua operas operasii pelvik. pelvik. @ang menari menarik k adalah adalah baha baha endomet endometrio riosis sis lebih lebih sering sering ditemukan pada anita yang tidak menikah pada umur muda, dan tidak mempunyai banyak anak. ! "i Ameri Amerika ka erikat erikat,, endomet endometrio riosis sis timbul timbul pada $1%& $1%& popula populasi, si, biasany biasanyaa berefek pada anita usia produktif. Prevalensi endometriosis pada anita infertil adal adalah ah sebes sebesar ar !%# !%#%& %& dan dan 8%& pada pada ani anita ta denga dengan n nyer nyerii pelvi pelvis. s. Terdapa rdapatt keterk keterkait aitan an keluar keluarga, ga, dimana dimana risiko risiko mening meningkat kat 1% kali lipat lipat pada pada anita anita dengna dengna keluarga derajat pertama yang mengidap penyakit ini. #
III.
Etiologi
Terdapat beberapa teori yang dianggap menjadi etiologi endometriosis, yaitu3
8
0etaplasi asiaa coelom. coelom. "ibaa "ibaah h stimul stimulus us yang yang tidak tidak diketa diketahui hui sel mesote mesotelia liall %. 0etapl berubah secara metaplastik menjadi sel endometrium. anspla lant ntas asii sel sel endo endome metr triu ium m yang ang terl terlep epas as.. 0ela 0elalu luii &. Transp
rute rute
limf limfat atik ik,,
hematogenik, atau iatrogenik dapat timbul endometriosis. >ute yang tersering adalah secara transtubal. 0enstruas uasii retrog retrograd radee (teori (teori ampso ampson). n). Adany Adanyaa aliran aliran retrog retrograd radee jaring jaringan an (. 0enstr endometrium dari tuba falopi menuju rongga peritoneal. 0ungkin timbul akibat dari dari sambu sambung ngan an uter uterot otuba uball hipot hipoton onik ik pada pada ani anita ta denga dengan n endom endomet etri rios osis is sehingga terjadi peningkatan regurgitasi menstrual. ,. "efek immunogenetik. Antibodi humoral terhadap jaringan endometrium telah ditemukan pada anita dengan endometriosis. 1 IV.
)atofisiologi
Teori Teori histogenes histogenesis is dari endometrios endometriosis is yang paling banyak penganutnya penganutnya adalah teori ampson. 0enurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis. udah dibuktikan baha dalam darah haid terdapat selsel endometrium yang masih hidup. elsel ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 6
2ambar *. ista coklat
9
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh 0eyer. Pada teori ini dikemukakan baha endometriosis terjadi karena rangsangan pada selsel epitel berasal dari coelom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. >angsangan ini menyebabkan metaplasia dari selsel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. +ndometrium dan peritoneum adalah derivat dari dinding epit epitel el coel coelom om yang yang sama sama.. 0eso 0esote tell perit peritone oneum um tela telah h dika dikata taka kan n meny menyis isak akan an kemampuan embriogeniknya untuk berubah menjadi sel reproduksi. Perubahan ini dapat timbul secara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh cairan menstrual yang retrograde. 1
2ambar /. >uptured cysts Penelitian Penelitian terbaru mengatakan baha adanya keterlibatan keterlibatan sistem sistem imun pada patogenesis
endometriosis.
anita a nita
dengan
endometriosis
memperlihatkan
peningkatan respon imun humoral dan aktivasi makrofag dan memperlihatkan hilangnya sistem imun yang diperantarai sel dengan berkurangnya sel T dan respon sel natural killer. 1 2ejala 2ejala dismenorea dismenorea disebabkan peningkatan tekanan dalam rongga endometrial endometrial yang bergantung pada kekuatan kontraksi dan tekanan intrauterin. "imana menstruasi melibatkan cetusan dari prostaglandin yang menimbulkan vasospasme dan kontraksi
10
uterus untuk meningkatkan tekanan intrauterin dan mengeluarkan isi uterus. 2ejala dispareuni dan nyeri pelvis disebabkan oleh implantasi yang cukup dalam yaitu 7 # mm, dimana endometriosis tersebut dilapisi oleh material fibrotik kasar yang berisi jaringan glandular endometriosis yang aktif cukup rapuh pada sentuhan. !
V.
Diagnosis %. Anamnesis
"iagnos "iagnosis is dimula dimulaii dari dari anamens anamensis, is, dimana dimana keluha keluhan n atau atau gejala gejala yang sering sering ditemukan adalah3 a. 4yeri perut baah baah yang yang progresif progresif dan dan dekat paha yang yang terjadi terjadi pada dan dan selama selama b. c. d. e. f.
haid (dismenorea) "ispareuni, dapat meluas menjadi nyeri punggung 4yeri 4yeri saat saat defe defekas kasi, i, teru terutam tamaa saat saat haid haid 4yeri 4yeri kroni kronik k dan terd terdapat apat eksa eksaser serbas basii akut Poli Poli dan dan hip hiper erme meno nore reaa 6 -nfer nferti tili littas. as.
&. )eme )eme$i $i"s "saa aan n fisi fisi" "
Pada pemeriksaan pelvis ditemukan nyeri tekan yang sangat mudah dideteksi saat menstruasi. ?igamen uterosakral dan kuldesac yang bernodul dapat ditemukan. :terusl terfiksasi secara retroversi akibat dari perlengketan. 4odul kebiruan dapat ditemukan pada vagina akibat infliltrasi dari dinding posterior vaginal. 1,! (. )eme$ )eme$i"s i"saan aan la*o$ la*o$ato ato$i' $i'm m
Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memeri tanda yang khas, hanya apabila ada darah pada tinja atau urin pada aktu haid menunjukkan tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kemih. ! ,. )eme$ )eme$i"s i"saan aan $adio $adiolog logii
11
Pembu Pembuat atan an foto foto ront rontge gen n denga dengan n mema memasu sukk kkan an bari barium um dlaam dlaam kolo kolon n dapat dapat memberikan gambarah dengan filling defect pada rektosigmoid dengan batas yang jelas dan mukosa yang utuh. Transvaginal sonografi adalah metode yang berguan untuk mengidentifikasi kista coklat klasik dari ovarium. Tampilan tipikal adalah kista yang berisi echo homogeny internal derajat rendah yang konsisten dengan darah lama. 2ambaran sonografi dari endometrioma bervariasi dari kista sederhana hingga kista kista komple kompleks ks dengna dengna echo echo intern internal al hingga hingga massa massa solid, solid, tanpa tanpa vaskul vaskular ar.. 0> berguna untuk melihat keterlibatan rektum dan menunjukkan secara akurat endometriosis rektovaginal dan kuldesac. 6 -. )eme$i" )eme$i"saan saan lapa$os lapa$os"op "opii dan dan 1iopsi 1iopsi
?apa ?aparo rosk skop opii
deng dengan an biop biopsi si adal adalah ahss
satu satus sat atun unya ya cara cara defe defeni niti tiff
untu untuk k
endometriosis. 0erupakan prosedur invasif dengan sensitivitas $& dan spesifisitas $$&. $$&. Temuan muanny nyaa adal adalah ah lesi lesi biru biruh hit itam am dan dan classi classicc powder powder burn burn. 2ambar 2ambaran an mikroskopik pada ovarium tampak kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. ista ini dapat keluar dan menyebabkan perlekatan dan bahkan penyakit abdomen akut. Pada permukaan rektum dan sigmoid sering dijumpai benjolan kebiruan tersebut. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciriciri khas endometrium. "isekitarnya tampak sel radang dan jaringan ikat. 6 VI.
Diagnosis *anding
"iag "iagno nosi siss
band bandin ing g
endo endome metr trio iosi siss
adal adalah ah pelvic
inflammatory
disease,
apendisitas, kista ovarii, torsi ovarii, kehamilan ektopik, infeksi saluran kemih, dan penyakit divertikular. ! VII.
)enatala"saan
Penatalaksaan endometriosis terdiri dari terapi hormonal dan pembedahan3 %. Te$api $api +o$ +o$mo mona nall
12
ebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah baha pertumbuhan dan dan fungs fungsii jari jaring ngan an endom endometr etrio iosi siss diko dikont ntro roll oelh oelh horm hormon on ster steroi oid. d. 9ari 9aring ngan an endometriosis umumnya mengandung reseptor enstrogen, progesteron, dan androgen. Proges Progester teron on sinte sintetik tik umumny umumnyaa mempuny mempunyai ai efek efek androg androgenik enik yang yang mengham menghambat bat pertumbuhan endometriosis. 1 Prinsip pertama pengobatan hormonal adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik. eadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal sehingga dapat dihindari dihindari timbul sarang sarang endmetriosi endmetriosiss yang baru karena transport transport retrograde retrograde serta mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum. a. Androgen Prepar Preparat at yang yang dipakai dipakai adalah adalah metilt metiltest estost ostero eron n subli sublingua nguall dengan dengan dosis dosis #1% #1% mghar mgharii selama selama !* bulan bulan beriku berikutny tnya. a. eberat eberatan an pemakai pemakaian an androgen androgen adalah adalah timb timbul ulny nyaa efek efek sampi samping ng mask maskul ulin inis isas asi, i, dan dan bila bila terj terjad adii keham kehamil ilan an dapa dapatt menye menyebab babka kan n caca cacatt baa baaan an.. eunt euntung ungan anny nyaa adal adalah ah untuk untuk tera terapi pi nyeri nyeri,, dispar dispareuni euni,, dan untuk untuk membant membantu u menegak menegakkan kan diagno diagnosis sis.. 9ika 9ika nyeri nyeri akibat akibat endometriosis biasanya akan berkurang dengna pengobatan androgen satu bulan. *. +strogenprogestogen ontrasepsi yang dipilih sebaiknya mengandung estrogen rendah dan progesteron yang kuat atau yang mempunyai efek androgenik yang kuat. Terpai standar yang dianjurkan adalah %,%* mg etinil estradiol dan %,* mg norgestrel per hari. 'ila terjadi perdarahan, dosis ditingkatkan menjadi %,%# mg estradiol dan %,# mg norgestrel per hari atau maksimal %,%8 mg estradiol dan %,8 mg norgestrel per hari. Pemberian tersebut setiap hari selama 6 bualn, bahkan !* tahun. 3. Progestogen "osis yang diberikan adalah medroksipro medroksiprogester gesteron on asetat *%#% mg per hari atau noretisteron asetat *% mg per hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan medroksiprogesteron asetat 1#% mg setiap * bulan sampai 1#% mg setiap bulan. ?ama pengobatan yakni 6 bulan. d. "ana
13
"ana "anah, ?=, dan ;= dan menghambat en
dan laparoskopi operatif. ?aparos ?aparoskopi kopi operat operatif if mempuny mempunyai ai beberap beberapaa keuntun keuntungan gan jika jika dibandi dibandingka ngkan n laparotomi, yaitu lama tinggal di > lebih singkat, kembali aktivitas kerja lebih cepa t, biaya lebih murah. 4amun luas dan derajat perlekatan setelah laparoskopi operatif lebih sedikit. Pembe Pembedah dahan an radi radikal kal dila dilakuk kukan an pada pada ani anita ta deng dengan an endom endomet etri rios osis is yang yang umurnya hampir /% tahun atau lebih, dan menderita penyakit yang luas disertai dengan dengan banyak banyak keluhan keluhan.. Bperas Bperasii yang yang paling paling radikal radikal ialah ialah hister histerekt ektomi omi total, total, salpingoooforektomi bilateral, dan pengankatan semua serangsarang endometriosis yang ditemukan. Akan Akan tetapi pada anit kuran dari /% tahun dapat dipertimbangkan dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat. =al ini mencegah jangan samp sampai ai terl terlal alu u cepa cepatt timb timbul ul geja gejala la prem premen enop opau ause se dan dan meno menopa pasu suee dan dan juga juga mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis. VIII. III. )$ogno gnosis sis +ndometriosis ditemukan dapat menghilang secara spontan pada 1* anita
yang tidak ditatalaksana ditatalaksana secara aktif. aktif. 0anajemen 0anajemen medis (supresi (supresi ovulasi) ovulasi) efektif efektif 14
untuk mengurangi nyeri pelvis tapi tidak efektif untuk pengobatan endometriosis yang yang berk berkai aita tan n dengn dengnaa infe infert rtil ilit itas as.. 4amun, 4amun, teta tetap p ada pote potens nsii untuk untuk kons konsep epsi si.. ombinasi estrogen progestin emredakan nyeri hingga 8%8#& dari pasien dengna endometriosis yang berkaitan dengan nyeri pelvis. etelah 6 bulan terapi dana
Kompli"asi -nfer nferti tillitas itas 4yer 4yerii pelv pelvis is kro kroni nik k Adhesi >upt >uptur ur kist kistaa
STATUS )ASIEN
15
STATUS INEKOLOI
Tanggal Pemeriksaan 3 1* Bktober !%1/ 9am
>uangan3 asuari atas
3 %$.%% -TA
IDENTITAS
4ama
3 4y. 4aarni
:mur
3 /! Tahun !1%/1$
Alamat
3 9l. ?ambara
Agama
3 -slam
Pekerjaan
3 =onorer
Pendidikan
3 " --
ANAMNESIS
0enarche
3 1* tahun
el eluhan uhan :tam :tamaa
3 Bs mas masuk uk den denga gan n kelu keluha han n kel keluar uar dar darah dar darii jala jalan n lahi lahirr dan dan nyeri perut bagian baah.
>iayat Penyakit ekarang 3 elu eluar ar dara darah h dari dari jala jalan n lahir lahir dial dialam amii seja sejak k 1% hari hari sebe sebelum lum masu masuk k >. >. "ara "arah h berarna merah terang. Pasien mengganti pembalut sebanyak /# kali per hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian baah. 4yeri perut dialami ketika pasien sedang haid. 4yeri haid yang hebat sehingga pasien selalu meminta obat anti nyeri
16
pada mantri atau bidan untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut. 4yeri haid dan siklus haid tidak teratur dialami sejak kurang lebih * tahun terakhir. Terkadang jarak aktu haid memanjang hingga $ bulan dan saat haid dapat berlangsung lama dan darah yang keluar banyak. Pasien sudah keluar masuk > / kali dengan keluhan yang sama. >iayat nyeri dan keluar daarah saat berhubungan seksual disangkal. Pasien menggu menggunaka nakan n kontras kontraseps epsii sunti suntik k selama selama 1# tahun, tahun, namun namun telah telah dihent dihentika ikan n sejak sejak pasien mengalami perdarahan * tahun yang lalu. "emam (), pusing (), batuk (), mual (), muntah (), penurunan nafsu makan () dan penurunan berat badan (), 'A (C), 'A' (C). Ri4a5at O*stet$i
6
Pasien sudah menikah selama ... tahun, riayat pemakaian ' suntik (C). Pasien memiliki * orang anak3 Anak - 3 lakilaki, lakilaki, usia usia !* tahun, tahun, lahir di rumah rumah ditolong ditolong oleh oleh dukun. Anak -- 3 perempuan, usia !1 tahun, lahir di rumah ditolong oleh dukun. Anak ---3 lakilaki, lakilaki, 1% tahun, lahir lahir di rumah, rumah, ditolong oleh dukun. Ri4a Ri4a5a 5att )en5 )en5a" a"it it Da+' Da+'l' l'
6
Pasien telah / kali keluar masuk > karena keluhan yang sama, terakhir masuk > * bulan yang lalu di >:" :ndata. =ipertensi (), "iabetes 0elitus (), Peny. 9antung (), Asma (), Alergi ()
)EMERIKSAAN #ISIK
:
3 'aik
Tekanan "arah3 11%$% mm=g
''
3 #! g
4adi
3 8/ 5mnt
>espirasi
3 !% 5mnt
uhu Tu Tubuh
3 *$ *$, /D /DE
•
epala F ?eher 3 17
Eonjungtiva Anemis
•
3 ()
klera ikterik
3 ()
Pembesaran 2'
3 ()
Thora5 3 -nspeksi
3 Pergerakan dada simetris kiGka, retraksi ()
Palpas Palpasii
3 4yeri 4yeri tekan tekan () (),, vocal vocal frem fremitu ituss simet simetris ris kiGka, kiGka, krep krepita itasi si ( () )
Perkusi
3 so sonor (C (CC)
Auskultasi 3 'unyi nafas vesikuler, vesikuler, >h , h •
Abdomen 3 -nsp -nspek eksi si
3 Tampak mpak cemb cembun ung g
Auskultasi 3 Peristaltik Peristaltik (C) kesan normal
•
Perkusi
3 Timpani
Palp Palpas asii
3 0ass 0assaa (), (), 4yer 4yerii teka tekan n (C). (C).
2enitalia
Pemeriksaan "alam (HT) 3 a. Hagina gina b. Portio
3 tumo tumorr () () 3 pembukaan (), ukuran dan bentuk dbn, konsistensi kenyal,
nyeri goyang (), tampak darah mengalir arna merah terang pada handscoon. •
+kstremitas +dema
3 ()
Akral hangat.
18
)EMERIKSAAN )ENUN7AN Da$a+ leng"ap 6
>'E
3 #,1 5 1%⁶mm*
(/,$6,1)
'E 3 8,! 5 1%* mm*
(/,81%,8)
= ET
3 *8,1 8,1 &
(/!#!)
P?T
3 !#6 5 1%* mm*
(1#%/#%)
='
3 1!,* gd?
(1/18)
)eme$i"saan "imia da$a+ 6
2"
3 116 mgd?
(1$%)
:reum 3 1* mgd?
(1%#%)
reatinin 3 %,6 mgd?
(%,#%%,%)
2BT 2BT 3 1* ul
(6*%) (6*%)
2PT 2PT 3 1! ul
($* ($*!) !)
=bsAg 3 4on >eaktif >eaktif
US t$ans8aginal6
19
RESUME
Pasien masuk dengan menorhagia dan dismenorhea sejak 1% hari sebelum masuk >. iklus haid tidak teratur (C). "ispareunia (), post coital bleeding (). "ari pemeriksaan fisik di dapatkan abdomen tampak cembung, massa (), nyeri tekan (C). Pemeriksaan vaginal toucher didapatkan pembukaan portio tidak ada, tumor (), di handscoon terdapat darah berarna merah terang. "ari pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan =' 1!,* gd? (1/18), >'E, =ET, dan penigkatan 'E. :2 3 Abortus -nkomplit. 'iopsi Patologi Anatomi 3 sisa kehamilan, "" 0ola =idatidosa. I F =E2 3 #1#.#$% m-:m?
DIANOSIS
uspek Adenomiosis dan endometriosis ovarium kista coklat
20
)ENATALAKSANAAN
>encana operasi ?aparatomi hari >abu 1#1%!%1/
Eolon skema ! hari
'ubur kecap ! hari pre op
onsul anestesi
onsul penyakit dalam
iapkan darah hole blood ! kantong
-nformed consent, cukur, puasa 68 jam
Tanggal
#ollo4 Up
21
%, O"to*e$ &9%,
3 nyeri perut (C), mules (C), keluar darah dari vagina (C). =P=T3 $1%!%1/ B 3 : 3 baik T" 3 11%8% mm=g 4 3 8% 5menit P 3 !/ 5menit 3 *6%E A 3 suspek adenomiosis C kista coklat P3 >encana laparotomi tgl 1#1%!%1/ ?akukan informed consent pada suami, cukur bulu pubis "iet bubur kecap, puasakan 68 jam pre op iapkan darah 1 kantong ' onsul anestesi 7a4a*an "ons'l inte$na ole+ Sp.)D
akit perut adang jantung berdebar tidak teratur >iayat =T (), "0 (), Peny. Pen y. 9antung 9antung pasien tidak tahu Pemeriksaan fisik 3 >h (), h (), '9 --- murni, ireguler. 4yeri tekan abdomen (C), peristaltik (C) kesan normal. +kstremitas edem (), akral hangat. +2 3 takikardi, =>3 1%! 5menit, ;oto thora5 3 'ronchitis esan 3 dysritmia kordis (H+) onsul kardiolog untuk persiapan op. %- O"to*e$ &9%,
S 6 nyeri perut (C), keluar darah dari vagina (C) O 6 : 3 baik
22
esadaran 3 compos mentis T" 3 11%$% mm=g 4 3 8!5menit P 3 !%5menit 3 *6,$%E A 6 suspek adenomiosis C kista coklat )6
>encana laparotomi hari ini % O"to*e$ &9%,
S 6 nyeri luka operasi (C), 'A' (), 'A (C), flatus (C) O 6 : 3 'aik
esadaran 3 Eompos mentis onjungtiva Anemis 3 () T" 3 11%8% mm=g 4 3 8 5mnt
> 3 !/ 5mnt 3 *$,!DE
A 6 post laparotomi =1 ai adenomiosis C kista coklat )6
-H;" >? !8 ttsmnt Transfusi P>E bertahap -nj. Eeftria5one 1 gr-H1! jam -nj. Transamin 1 ampiv8 jam "rips metronida
23
-nj. etorolac 1 Amp-H8 jam -nj. Bndancentron 1 ampiv8 jam -nj. >anitidin 1 ampiv8 jam -nj. 2entamicin 1 amp11v1! jam % O"to*e$ &9%,
S 6 4yeri luka bekas operasi (C), 'A' (), 'A (C) O 6 : 3 baik
esadaran 3 Eompos mentis onjungtiva Anemis 3 () T" 3 11%$% mm=g 4 3 !5mnt
> 3 16 5mnt 3 *6,DE
A 6 Post laparotomi =! )6
Aff infus Eefadro5il tab !J1 Asam mefenamat tab *J#%% mg %: O"to*e$ &9%,
"ulcola5 supp 1J1 S 6 4yeri luka bekas operasi berkurang (C), 'A' (C), 'A lancar. O 6 : 3 baik
esadaran 3 Eompos mentis onjungtiva Anemis 3 () T" 3 11%$% mm=g
> 3 16 5mnt
24
4 3 8%5mnt
3 *6,$DE
A 6 Post laparotomi =* )6
Eefadro5il tab !J1 Asam mefenamat tab *J#%% mg %; O"to*e$ &9%,
S 6 keluhan () O 6 : 3 baik
esadaran 3 Eompos mentis onjungtiva Anemis 3 () T" 3 1%%8% mm=g
> 3 !8 5mnt
4 3 116 5mnt
3 *8DE
A 6 Post laparotomi =/ )6
Eefadro5il tab !J1 Asam mefenamat tab *J#%% mg &9 O"to*e$ &9%,
S 6 eluhan () O 6 : 3 baik
esadaran 3 Eompos mentis onjungtiva Anemis 3 ()
25
T" 3 11%6% mm=g
> 3 !! 5mnt
4 3 $8 5mnt
3 *6,$DE
>'E
3 *.1/ 5 1%⁶ mm*
'E
3 1/.# 5 1%* mm*
=ET
3 !6.! &
P?T
3 !11 5 1%* mm*
='
3 .1 gd?
A 6 Post laparotomi =# )6
Eefadro5il tab !J1 Asam mefenamat tab *J#%% mg 'oleh pulang, kontrol di poli * hari kemudian
)EM1A
Pada Pada kasus kasus ini setela setelah h dilaku dilakukan kan lapara laparatom tomii dapat dapat diketa diketahui hui baha baha pasien pasien menderita adenomiosis dan endometriosis ovarium atau yang dikenal dengan kista coklat. coklat. Penyebab Penyebab pasti penyakit tersebut tersebut tidak diketahui diketahui namun faktor risiko risiko yang dimiliki dimiliki pasien diduga dapat memicu memicu berkembangnya berkembangnya penyakit tersebut. ;aktor usia pasien, dimana $%8%& adenomiosis terjadi pada dekade / dan #, usia pasien saat ini masuk pada dekade /. ;aktor multiparitas juga menjadi salah satu pemicu terjadinya adenomiosis. Pasien telah melahirkan secara spontan sebanyak # kali ditolong dukun dengan peralatan seadanya dan tidak steril.
26
0enoragi terjadi akibat fokus adenomiosis yang terbentuk pada miometrium menyebab menyebabkan kan ototo otototot tot uteri uteri tidak tidak dapat dapat berkont berkontrak raksi si dengan dengan optima optimall sehing sehingga ga perdarahan terjadi lebih banyak saat menstruasi. Pembesaran uterus karena adanya adenomiosis membuat luas permukaan endometrium menjadi lebih luas sehingga "ismenore terjadi diperkirakan karena jaringan adenomiosis mungkin memiliki karakteristik yang sama dengan endometriosis, dimana endometrium ektopik tersebut memili memiliki ki resept reseptor or sikloo siklooksi ksigena genase se ! dalam dalam jumlah jumlah yang yang sangat sangat banyak. banyak. 9umlah 9umlah rese resept ptor or
yang yang
sang sangat at
bany banyak ak
ini ini
meny menyeb ebab abka kan n
peni pening ngka kata tan n
pemb pemben entu tuka kan n
prostaglandin, dan mengakibatkan dismenorea berat dan nyeri panggul kronik. ist istaa cokl coklat at dapa dapatt munc muncul ul akib akibat at bebe bebera rapa pa hal, hal, dan dan pada pada pasi pasien en ini ini kemungkinan akibat menstrual retrograde dan faktor sistem imun. 0enurut teori, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali melalui tuba ke dalam rong rongga ga pelv pelvis is.. uda udah h dibu dibukt ktik ikan an bah bahaa dala dalam m dara darah h haid haid terd terdap apat at sel selse sell endometrium endometrium yang masih hidup. elsel ini kemudian kemudian dapat mengadakan implantasi implantasi di pelvis. anit anitaa dengan dengan endomet endometri riosi osiss memper memperlih lihatk atkan an pening peningkat katan an respon respon imun imun humoral humoral dan aktivasi aktivasi makrofag dan memperlihat memperlihatkan kan hilangnya sistem imun yang diperantarai sel dengan berkurangnya sel T dan respon sel natural killer. Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh 0eyer. Pada teori ini dikemukakan baha endometriosis terjadi karena rangsangan pada selsel epitel berasal dari coelom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. >angsangan ini menyebabkan metaplasia dari selsel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. +ndometrium dan peritoneum adalah derivat dari dinding epit epitel el coel coelom om yang yang sama sama.. 0eso 0esote tell perit peritone oneum um tela telah h dika dikata taka kan n meny menyis isak akan an kemampuan embriogeniknya untuk berubah menjadi sel reproduksi. Perubahan ini dapat timbul secara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh cairan menstrual yang retrograde.
27
Tindakan yang dilakukan yaitu histerektomi total salphingo oophorectomy bilateral. Tindakan Tindakan ini dipilih dengan pertimbangan beberapa hal3 1. Pasi Pasien en haru haruss punya punya ketu keturu runa nan n !. Telah Telah dilakukan dilakukan terapi terapi medis medis ataupun ataupun tindakan tindakan non non operasi operasi yang adekuat adekuat.. *. Pemeriksaan Pemeriksaan telah telah dilakukan dilakukan untuk untuk mengetahui mengetahui penyebab penyebab di di luar rahim yang menyebabkan gejala yang dialami pasien atau berbagai penyebab yang dapat mengakibatkan tindakan histerektomi tidak tepat. /. 9ika memang memang terdapat terdapat indikasi indikasi histerekt histerektomi, omi, maka maka keganasan keganasan harus harus dapat disingkirkan. #. Persetujuan Persetujuan tindakan tindakan medis medis harus harus dilakukan dilakukan termas termasuk uk didalamny didalamnyaa keuntungan dan kerugian dari histerektomi dan dilakukan diskusi dengan pasien. edangkan pada endometriosis, histerektomi sering diindikasikan karena adanya gejala gejala yang yang berat berat dengan dengan kegagal kegagalan an terapi terapi dengan dengan pengoba pengobatan tan konserv konservati atiff dan fertilitas tidak diinginkan lagi.
DA#TAR )USTAKA
1. 'enson, 'enson, >E., Pernoll Pernoll,, 0?, !%%, !%%, 'uku aku aku Bbstetri Bbstetri K 2inekologi 2inekologi,, +disi , +2E, 9akarta. !. inclair, inclair, E, !%1%, !%1%, 'uku 'uku aku aku ebidanan, ebidanan, +2E, 9akarta. 9akarta. *. Earl Earlso son, n, 9, 9, et al, al, !%%/, !%%/, The =arv =arvar ard d 2uid 2uidee to ome omenL nLss =eal =ealth th,, =arv =arvar ard d :niversity Press.
28
/. Taran Taran,, ;A, ;A, et. Al, !%1*, Adenomy Adenomyosi osis3 s3 epidem epidemiol iology ogy,, >isk >isk ;actors ;actors,, Elinic Elinical al Phenoty Phenotype pe and urgic urgical al and -nterv -ntervent ention ional al Alter Alternat native ivess to =yster =ysterect ectomy omy,, geburtshilfe ;rauenheilkd, 9ournal3 accessed Bctober *% !%1/, 2erman. #. 'laustein, 'laustein, A, urman, urman, >9, !%%!, 'laustei 'lausteinLs nLs Pathology Pathology of the ;emale ;emale 2enital Tract, pringer cience K 'usiness 0edia. 6. 'erek, 'erek, 9, !%%$, 'erek 'erek K 4ovakLs 4ovakLs 2ynecology 2ynecology,, ill illiams iams,, ?, ilkins ilkins.. $. traus trauss, s, 9;, 9;, 'arbieri 'arbieri >?, !%1*, !%1*, @en and 9affeL 9affeLss >eprod >eproduct uctive ive +ndocrino +ndocrinology logy,, +lsevier =ealth ciences, accessed 4ovember * !%1/. 8. 0ilau 0ilaukee, kee, !%%8, !%%8, +ndomet +ndometrio riosis sis,, articl article, e, accessed accessed in 4ovembe 4ovemberr 8 !%1/, !%1/, 2ale 2ale +ncyclopedia of 0edicine. . Agar Agara all 4, ubr ubram aman ania ian, n, A, !%1% !%1%,, +ndo +ndome metr trio iosi sis s0o 0orp rpho holo logy gy,, clin clinic ical al presentations and 0olecular Pathology, 0edkno Publications, Accessed in 4ovember !%1/.
29
