PATOFISIOLOGI ADENOMIOSIS.
Samsulhadi Lab.SMF Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Univ.Airlangga, RSU r.Soetomo r.Soetomo SURA!A"A.
PENDAHULUAN.
#ama adenomiosis di$erkenalkan $ertama kali oleh Frank $ada tahun %'(, meski$un keberadaan stroma dan kelen)ar endometrium didalam )aringan miometrium ini sudah ditemukan ditemukan oleh Rokitansk* Rokitansk* se)ak tahun%+-. tahun%+-. Sam$ai saat ini adenomiosis adenomiosis meru$akan meru$akan masalah masalah ginekologi ginekologi re$roduksi *ang *ang masih ban*ak men*im$an sisi gela$. gela$. !agaimana !agaimana )aringan endometrium da$at men*usu$ masuk kedalam keda lam miometrium, variasi ge)ala klinik *ang ditimbulkann* ditimbulkann*a, a, sam$ai sam$ai $enatalaksa $enatalaksanaan naan *ang te$at untuk menanganin*a menanganin*a masih masih meru$akan masalah *ang sulit dibidang ginekologire$roduksi. Angka ke)adian adenomiosis berkisar antara (/0- 1, meru$akan kisaran *ang 2uku$ lebar. Samsulhadi 3'--'4 selama kurun 5aktu ( tahun 36an.%0/es.'--%4 dilab.SMF Obstetri & Genikologi, FK Unair, RSU r.Soetomo Suraba*a, $ada hasil $emeriksaan histo$atologi menda$atkan ''7 kasus adenomiosis 3%-,%%14 dari '.'-( tumor ginekologi *ang diker)akan diker)akan la$aratomi. la$aratomi. 8ers*aratan 8ers*aratan diagnosis se2ara histo$atol histo$atologi ogi *ang berbeda berbeda beda meru$akan salah satu sebab menga$a rentang angka ke)adian adenomiosis ini 2uku$ lebar dari bebera$a senter *ang berbeda. iagnosis klinis adenomiosis sangat sulit, disebabkan karena $ertama ge)ala klinik *ang sangat bervariasi. Kedua adenomiosis sering bersama dengan kelainan ginekologi lainn*a se$e se$ert rtii miom miomaa uter uterii atau atau$un $un endom endomet etri rios osis is.. iag iagnos nosis is klin klinis is di$e di$erl rluk ukan an untu untuk k meren2anakan $embedahan $engobatan dengan te$at terutama untuk kasus *ang masih ingin mem$ertahankan organ re$roduksin*a 3bedah konservati94, mengingat adenomiosis ini ini kela kelain inan ann* n*aa mera merata ta,, di9u di9uss tida tidak k mem$ mem$un un*a *aii bata batass *ang ang )ela )elas. s. 8end 8endal alam aman an $ato9isiologi adenomiosis ini dihara$kan da$at menimbulkan ke5as$adaan akan kemungkinan adan*a diagnosis adenomiosis ini sebelum $embedahan. GAMBARAN HISTOPATOLOGI.
Se2ara Se2ara histo$ histo$ato atolog logii adenomi adenomiosi osiss member memberii gambar gambaran an adan*a adan*a stroma stroma dan kelen) kelen)ar ar endomet endometriu rium m *ang *ang masuk masuk 2uku$ 2uku$ )auh kedala kedalam m miome miometri trium um dan dili$u dili$uti ti oleh oleh otot otot miometrium *ang mengalami hi$ertro9i dan hi$er$lasia. Fokus adenomiosis ini masuk sedala sedalam m '/7 mm atau atau lebih lebih dari dari $ertem $ertemuan uan endome endometri trium/m um/miom iometr etrium ium,, teta$i teta$i ada bebera$a sar)ana *ang memberikan $ers*aratan bah5a masukn*a 9okus adenomiosis ini minima minimall '(1 dari dari tebal tebal miome miometri trium. um. 8erbat 8erbatasa asan n endome endometri trium/m um/miom iometr etrium ium se2ara se2ara
anatomis tidak rata, bergelombang, sehingga dalam $emotongan bisa memberi gambaran seolah olah ada )aringan endometrium diantara miomatrium. :eta$i hal ini da$at dibedakan dari 9okus adenomiosis karena $ada adenomiosis )aringan endometrium dikelilingi oleh otot miometrium *ang mengalami hi$ertro9i dan hi$er$lasi, sedangkan *ang lainn*a, tidak. Adenomiosis kelainann*a merata, batasn*a tidak )elas. :erda$at $engertian lain, *aitu adenomioma dimana kelainann*a se$erti adenomiosis teta$i berbatas )elas miri$ leiomioma. PATOFISIOLOGI.
8ato9isiologi bagaimana adenomiosis ter)adi sam$ai saat ini belum diketahui dengan )elas. :erda$at ban*ak teori $ato9isiologi ter)adin*a adenomiosis ini teta$i han*a ada dua *ang saat ini ban*ak dianut, meski$un belum bisa men)elaskan se2ara tuntas semua ken*ataan *ang ada $ada adenomiosis. ;. ;;.
;#
A# = #O
I. INVAGINASI ENDOMETRIUM.
!agaimana )aringan endometrium men*usu$ masuk kedalam miometrium berdasarkan teori ini diduga disebabkan karena adan*a ? A. Kemam$uan ;nvasimen*usu$ dan :umbuh endometrium. !. Kelemahan dinding uterus. @. :ekanan intra uteri *ang meningkat. A. Kemampuan menyusup dan tumu! end"met#$um.
8ada $enelitian in vitro dida$atkan bah5a sel endometriosis mem$un*ai kemam$uan men*usu$ invasi serta indeks invasi *ang tinggi. =ndometrium terdiri dari la$isan atas, 9ungsional, dan la$isan basal *ang langsung berhubungan dengan miometrium. 8roses $roli9erasi se$erti akti9itas mitosis, sintesa #A inti, dan siliogenesis, tam$ak lebih menon)ol $ada la$isan 9ungsional. 8ada 9ase sehabis menstruasi, 9ase regenerasi e$itel kelen)ar dari tunggul la$isan basalis, se2ara langsung berhubungan dengan stroma endometrium. Fibroblas stroma endometrium menghasilkan tenas2in suatu inhibitor 9ibronektin. :erda$at dugaan bah5a tenas2in ini ber$eran $ada interaksi e$itel/ mesen2h*m. :enas2in men2egah agar sel tidak menem$el $ada 9ibronektin endometrium $ada kasus adenomiosis, sehingga endometrium teta$ mem$un*ai kemam$uan untuk men*usu$. :enas2in ini terda$at ban*ak $ada sekitar kelen)ar endometrium 9ase $roli9erasi teta$i tidak $ada 9ase $as2a ovulasi. ;n vitro $ada he5an 2oba tikus 3mi2e4 tam$ak bah5a $ada a5aln*a 9ibroblast stroma men*usu$ kedalam miometrium men*usuri 2abang 2abang $embuluh darah, kemudian baru diikuti oleh kelen)ar endometrium, sehingga akhirn*a terbentuklah 9okus a denomiosis.
Akhir akhir ini terda$at $enelitian *ang menda$atkan ken*ataan bah5a $ada kelen)ar endometrium kasus adenomiosis di)um$ai adan*a eks$resi rese$tor h@G atau$un rese$tor L> *ang lebih tinggi dibanding 5anita normal. Ken*ataan ini sangat miri$ dengan hasil $enelitian $ada karsinoma endometrium dan koriokarsinoma. =ks$resi rese$tor h@GL> sangat tinggi $ada karsinoma endometrium, dibanding kelen)ar endometrium normal. emikian $ula eks$resi rese$tor h@GL> tern*ata lebih tinggi $ada invasive koriokarsinoma dibanding $ada non invasive koriokarsinoma. ari ketiga hasil $enelitian diatas timbul dugaan bah5a kenaikan rese$tor h@GL> ini mungkin mem$un*ai hubungan dengan kemam$uan men*usu$ )aringan endometrium $ada kasus adenomiosis. Selain kemam$uan men*usu$ *ang tinggi dari endometrium, diduga adenomiosis ter)adi )uga akibat dari kemam$uan tumbuh endometrium *ang meningkat. 8enurunan )umlah sel : akti9.. ;n vitro menun)ukkan bah5a @7 sel : akti9 diendometrium bersama hasil sekresin*a inter9eron gama men*ebabkan eks$resi >LA/R $ada sel kelen)ar endometrium, dan hambatan $ada $roli9erasi$ertumbuhann*a. Semakin dekat dengan sel : $ertumbuhan sel endometrium semakin tertekan. 8ada $engamatan lain menun)ukkan bah5a bentukan sarang l*m$hoid ban*ak terda$at $ada $erbatasan endometrium/miometrium. Sarang l*m$hoid ini ka*a akan sel : hel$er akti9, oleh karenan*a $ada daerah $erbatasan endometrium/miometrium ini terda$at hambatan $ertumbuhan endometrium *ang $aling besar. :erda$at dugaan bah5a $ada kasus adenomiosis )umlah sel : akti9 $ada daerah $erbatasan endometrium/miometrium sangat minimal. am$akn*a $ertumbuhan endometrium $ada daerah $erbatasan endometrium/miometrium ini $ada adenomiosis lebih tinggi dibanding $ada 5anita normal. Kadar estrogen tinggi. 8ada a5aln*a terda$at $erbedaan $enda$at tentang kadar rese$tor estrogen dan $rogesteron dalam )aringan adenomiosis. :e$a$i sekarang keban*akkan sar)ana sudah se$akat bah5a )aringan adenomiosis mem$un*ai baik rese$tor estrogen mau$un $rogesteron dengan kadar *ang tinggi. Meski$un belum terbukti bah5a $ada 5anita adenomiosis terda$at adan*a gangguan hormonal, teta$i hi$erestrogen mungkin mem$un*ai $eran *ang $enting dalam $roses ter)adin*a invaginasi endometrium kedalam miometrium. >al ini didukung adan*a ken*ataan bah5a adenomiosis sering kali bersama dengan adan*a hi$er$lasia glandulare. Ada $ula *ang ber$enda$at bah5a kadar estrogen *ang tinggi ini di$erlukan )aringan adenomiosis untuk tumbuh dan teta$ bertahan. Ken*ataan lain menun)ukkan bah5a obat *ang biasa digunakan untuk menekan estrogen $ada kasus endometriosis, se$erti danaBol atau GnR>a , da$at $ula menekan ge )ala klinik kasus adenomiosis, menoragia dan n*eri haid. Selain kadar estrogen *ang tinggi didalam serum, kadar estrogen *ang tinggi ini )uga terda$at $ada darah haid 5anita adenomiosis. Kadar estradiol dalam darah haid 5anita adenomiosis lebih besar atau sama dengan 7 $gml, lebih tinggi dari darah haid 5anita normal. Kadar estrogen *ang tinggi didalam darah haid ini diduga disebabkan karena adan*a kemam$uan )aringan adenomiosis untuk mensintesa estrogen. :erda$at $enelitian *ang berhasil membuktikan bah5a akti9itas
enBim estrogen sul$hatase, dan terutama akti9itas enBim estrogen aromatase, enBim untuk sintesa estrogen, $ada )aringan adenomiosis, lebih tinggi dibanding $ada $erbatasan endometrium/miometrium normal, atau$un $ada $erbatasan leiomiomata, mau$un $ada seluruh )aringan endometrium normal. Akti9itas aromatase ini di)um$ai terutama $ada sel kelen)ar, teta$i tidak $ada sel stroma. Res$on terhada$ rangsangan hormon seks steroid )aringan adenomiosis sama se$erti endometrium eutro$ik. 8rogesteron akan men*ebabkan 9ase sekresi, selain itu $rogesteron )uga akan mem$erkuat akti9itas enBim aromatase, sehingga akan merangsang biosintesa estrogen didalam )aringan adenomiosis. Oleh karenan*a $emberian $re$arat estrogen $rogestin, atau $rogestin sa)a $ada kasus adenomiosis dikatakan tidak da$at mem$erbaiki ge)ala klinik, malah mungkin da$at mem$erberat ge)ala. Fokus adenomiosis tidak han*a terdiri dari )aringan endometrium teta$i )uga dikelilingi oleh miometrium *ang mengalami hi$ertro9i dan hi$er$lasia. !agaimana hi$ertro9i dan hi$er$lasia miometrium ini ter)adi, tidak diketahui dengan $asti. A$akah ini meru$akan reaksi kendali tubuh terhada$ invaginasi endometrium ataukah akibat miometrium *ang terdorong kesam$ing oleh invaginasi endometrium. 8ada $emeriksaan se2ara immunohistokimia5i tern*ata tidak ada kelainan struktur dari otot miometrium *ang mengelilingi 9okus adenomiosis ini. B. Ke%ema!an d$nd$n& ute#us.
Kemam$uan invasi dan $ertumbuhan *ang berlebih dari endometrium sa)a tidak 2uku$ untuk ter)adin*a adenomiosis, harus dibantu 9aktor *ang lain diantaran*a adalah kelemahan dinding uterus. :eori ini didukung karena adan*a ken*ataan bah5a ham$ir -1 kasus adenomiosis ter)adi $ada multi$ara. :rauma $ersalinan, kuret atau$un endometritis $as2a $ersalinan meru$akan 9aktor resiko untuk ter)adin*a CrobekanDkelemahan otot miometrium dinding uterus, teta$i tidak $ada seksio saesarea atau$un obesitas. 8ada he5an 2oba terbukti bah5a kenaikan kadar $rolaktin, bersama estrogen dan $rogesteron *ang tinggi men*ebabkan kelemahan dinding miometrium. Kadar *ang tinggi dari hormon $rolaktin bersama estrogen dan $rogesteron diduga men*ebabkan degenerasi $ada otot miometrium, sehingga meru$akan titik lemah untuk ter)adin*a invaginasi endometrium. A$akah ada 9aktor genetik $ada $ato9isiologi ter)adin*a adenomiosis ini E 8ada )enis s$esies tikus tertentu terda$at ke2enderungan untuk ter)adin*a adenomiosis se2ara s$ontan, ru$an*a disini ada 9aktor keturunanheridetergenetik *ang ikut ber$eran. !agaimana $ada manusia sam$ai saat ini belumlah diketahui. '. Te(anan $nt#a ute#$ yan& men$n&(at.
8ada $engamatan dari 7 5anita *ang diker)akan histerektomi karena n*eri $anggul, (1 5anita $as2a steril menderita adenomiosis dan han*a %( 1 *ang tidak menderita.
Ken*ataan tersebut menimbulkan dugaan bah5a, tekanan intra uteri *ang meningkat akibat sterilisasi mungkin meru$akan 9aktor resiko untuk ter)adin*a adenomiosis.
II. PERTUMBUHAN DE NOVO SISA DUKTUS MULLER.
=kto$ik endometrium *ang berada direktovaginal mem$un*ai gambaran histo$atologi *ang miri$ adenomiosis. Ada kemungkinan bah5a keberadaan )aringan endometriium didaerah ini akibat dari invaginasi endometriosis di$ermukaan $eritoneum. :eta$i lokasin*a *ang terlalu dalam dari $ermukaan $eritoneum kemungkinan tersebut sangat sulit untuk di$ahami. Res$on *ang )elek terhada$ $re$arat $rogestin dari rektovaginal endometriosis ini )uga sangat miri$ dengan adenomiosis. 8ada sisi lain terda$at ken*ataan bah5a rektovaginal endometriosis ini da$at sembuh dengan sem$urna dengan $embedahan$engangkatan. Keadaan ini sangat berbeda dengan im$lant endometriosis di$eritoneum, *ang mem$un*ai angka kekambuhan *ang relati9 tinggi dengan $embedahan. Ken*ataan ken*ataan diatas mem$erkuat dugaan bah5a endometriosis adenomiosis didaerah rektovaginal kemungkinan akibat $ertumbuhan de novo sisa duktus Muller, bukan karena invaginasi $eritoneum endometriosis.
GE)ALA KLINIK.
@arter 6ames 3'---4 men*ebutkan bah5a -/+-1 kasus adenomiosis memberikan ge)ala klinik adan*a $embesaran uterus. 8embesaran uterus adenomiosis ini )arang melebihi kehamilan %' minggu, terasa n*eri bila di$eriksa saat menstruasi atau men)elang menstruasi. 8embesaran ini da$at merata atau berben)ol dan $embesaran ini lebih )elas bila di$eriksa $ada saat menstruasi. inding belakang uterus sering kali ter)angkit lebih $arah sehingga dinding belakang teraba lebih tebal. Ge)ala klinik *ang mungkin ditimbulkann*a antara lain menoragia 3(-14, n*eri haid 37-14, metroragia 3'-14 dan han*a kadang kadang sa)a mengeluh n*eri sanggama . +-/- 1 adenomiosis di)um$ai $ada multi$ara, dan han*a ( 1 $ada 5anita in9ertil, sedangkan umur 5anita adenomiosis sebagian besar terda$at $ada masa $erimeno$ause. !agaimana adenomiosis da$at menimbulkan $erdarahan ginekologi tidaklah diketahui dengan $asti. A$alagi adenomiosis sering kali bersama kelainan ginekologi *ang )uga men*ebabkan $erdarahan, se$erti hi$er$lasia glandulare endometrium, dan $oli$ atau$un keganasan endometrium. Malahan dikatakan bah5a sering kali alasan $embedahan *ang dilakukan atas indikasi kelainan $en*erta *ang men*ebabkan $erdarahan tersebut, bukan adenomiosis. DIAGNOSIS.
Ge)ala klinik *ang sangat tidak s$esi9ik dan sering bersama kelainan ginekologi *ang lain men*ebabkan diagnosis adenomiosis se2ara klinis sulit ditegakkan. -/+- 1 adenomiosis bersama kelainan ginekologi lainn*a. 7(/((1 bersama leiomiomata, /'-1 bersama endometriosis $anggul, 0,-1 bersama hi$er$lasia endometrium, 7,(1 dengan
h*$er$lasia ati$ik endometrium dan %,1 dengan karsinoma endometrium. Selain sering bersama kelainan tumor ginekologi, )uga kadang bersama kelainan *ang men*ebabkan n*eri $anggul atau$un $erdarahan ginekologi. isebutkan bah5a 0(1 kasus adenomiosis tidak terdiagnosis se2ara klinis sebelum $embedahan. Samsulhadi 3'--'4 dari 0% kasus dengan hasil histo$atologi $as2a o$erasi didiagnosis sebagai adenomiosis murni tan$a kelainan ginekologi lainn*a, han*a % kasus terdiagnosis sebagai adenomiosis sebelum o$erasi. Alat bantu untuk menegakkan diagnosis adenomosis *ang $aling baik adalah magneti2 resonan2e imaging 3MR;4, teta$i bia*a *ang mahal meru$akan kendala utama. :ransvaginalsonogra9i 3:SG4 untuk membantu menegakkan adan*a adenomiosis ban*ak sar)ana *ang kurang setu)u, karena 0(1 kasus akan lu$ut dari diagnosis. 8ada 9oto >SG adenomiosis akan memberikan gambaran adan*a 2airan kontras *ang masuk %/ mm kedalam miometrium, atau kadang memberi gambaran se$erti sarang ta5on. 8ilihan utama untuk menghilangkan ge)ala klinik adenomiosis, n*eri $anggul dan $erdarahan ginekologi, adalah histerektomi. GnR>a da$at membantu sementara, dan karena tidak mungkin GnR>a ini diberikann terus menerus dalam )angka 5aktu lama, maka ge)ala akan mun2ul kembali bila $engobatan dihentikan. 8emberian GnR>a selama bulan, dila$orkan da$at mem$erbaiki keluhan n*eri dan $embesaran uterus, teta$i keluhan akan mun2ul kembali bulan setelah $engobatan dihentikan. Masalah mulai timbul bila adenomiosis ini ter)adi $ada 5anita *ang masih ingin mem$ertahankan alat re$roduksin*a karena masih ingin mem$un*ai anak atau alasan lain. 8ada kasus adenomiosis dengan in9ertilitas, $ernah dila$orkan adan*a kehamilan setelah $embedahan adenomiomektomi *ang dilan)utkan dengan $emberian GnR>a. Sedangkan keluhan $erdarahan adenomiosis *ang akan diatasi dengan ablasi endometrium harus di$ikirkan sebaik mungkin. Ablasi endometrium untuk mengatasi $erdarahan $ada kasus adenomiosis han*a akan menolong bila kedalaman adenomiosis kurang dari 7 mm. iagnosis adenomiosis sebelum $embedahan sangat di$erlukan $ada kasus *ang akan diker)akan bedah konservati9 ini dan di$erlukan konseling *ang baik ke$ada $enderita. Ke$edulian *ang tinggi sangat di$erlukan, $erlu di$ikirkan $emakaian alat bantu diagnosis terutama untuk kasus *ang akan diren2anakan bedah konservati9.
DAFTAR KEPUSTAKAAN.
!aBot Mar2 et al 3'--%4 Ultrasonogra$h* 2om$ared 5ith magneti2 resonan2e imaging 9or diagnosis o9 adenom*osis? 2orrelation 5ith histo$atholog*. >uman Re$rodu2tion % ? ''0/'77. '--%. !ergholt : et al 3'--%4. 8revalen2e and risk 9a2tors o9 adenom*osis at h*stere2tom*. >uman re$rodu2tion %? '%+/''%. '--%. ueholm Margit et al 3'--%4. Magneti2 resonan2e imaging and transvaginal ultrasonogra$h* 9or diagnosis o9 adenom*osis. Fertil Steril. 0? (++/(. '--%. @arter 6ames =. 3'---4. Adenom*osis. ;n >o5ard Fred M, 8elvi2 8ain iagnosis & Management. Li$$in2ott illiams & ilkins, $.+/' 8hiladel$hia, '---. Feren2B* AleH. 3%+4 8atho$h*siolog* o9 Adenom*osis. >uman re$rodu2tion U$ date, ? 7%'/7''. % +. >o5ard Fred M.3'---4. =ndometriosis and endosal$ingiosis. ;n >o5ard Fred M, 8elvi2 8ain iagnosis & Management. Li$$in2ott illiams & ilkins, $.%'(/%(-. 8hiladel$hia, '---. Samsulhadi. 3'--'4. Adenomiosis diLabSMF Obstetri & Ginelkologi, Fak.Kedok teran Univ.Airlangga,RSU r.Soetomo, Suraba*a 36an.%0/es.'--%4. MOG '--'.
PATOFISIOLOGI ADENOMIOSIS.
Samsulhadi Lab.SMF Obstetri&Ginekologi, FK Unair RSU r.Soetomo Suraba*a. ABSTRAK.
Meskipun sudah dikenal adenomosis masih mempunyai banyak sisi gelap. Mulai dari patofisiologi terjadinya, gejala klinik yang ditimbulkannya, diagnosis dan penatalaksanaannya. Terdapat dua teori tentang patofisiologi terjadinya adenomiosis yang saat ini dianut. Pertama teori invasi/invaginasi endometrium masuk kemiometrium. 45% pasa steril menderita adenomiosis, dibanding !5 % kasus sterilisasi tidak menderita adenomiosis, hal ini diduga karena tekanan intra uteri yang meningkat. "emampuan invasi dan tumbuh berlebih endometrium ikut berperan pada teori invaginasi ini. #ndeks invasi yang tinggi, reseptor h$/&' endometrium yang tinggi merupakan petunjuk kemampuan invasi yang tinggi dari endometrium. (edangkan pertumbuhan berlebih endometrium dikuatkan adanya kenyataan bah)a, adenomiosis sering bersama hyperplasia glandulare, ekspresi sel T yang rendah diperbatasan endometrium miometrium. *+-+% kasus adenomiosis adalah multipara, hanya kurang dari 5 % infertil/nullipara, memdukung bah)a kelemahan dinding uterus karena trauma persalinan merupakan faktor resiko selanjutnya, berdasarkan teori ini.Teori kedua menduga adenomiosis ini berasal dari pertumbuhan de novo duktus Muller, seperti pada endometriosis rektovaginal. iagnosis klinis adenomiosis sulit karena adenomiosis gejala klinis yang ditimbulkannya tidak spesifik dan adenomiosis sering bersama kelainan ginekologi lainnya. denomiosis memberikan gejala klinik, menoragia 5+%, nyeri haid 0+%, metroragia. 0555% adenomiosis bersama leiomiomata, 12+% bersama endometriosis panggul dan 3% dengan hyperplasia glandulare endometrium. (eperti pada endometriosis n'a dapat menekan sementara adenomiosis, sehingga harus dibantu dengan pembedahan.
