ADENOMIOSIS
Pembimbing : dr. Semuel, SPOG
Penyaji : Aria Pratama Hayanto (07120110062)
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I, R.S Sukanto Periode : 20 September 2015 – 21 November 2015 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Adenomiosis,
dikenal
pula
dengan
nama
endometriosis
interna,
merupakan kelainan jinak uterus yang ditandai oleh adanya komponen epitel dan stroma jaringan endometrium fungsional di miometrium.1,2 Istilah adenomiosis diperkenalkan pertama kali oleh Frankl (1925) dua tahun sebelum istilah endometriosis diperkenalkan oleh Sampson (1927).2,3
Gambaran cystosarcoma adenoids uterinum (istilah awal adenomiosis) pertama kali dilaporkan oleh patolog Carl von Rokitansky (1860).2,3,4 Pada tahun 1896, von Recklinghausen melaporkan fenomena yang sama dengan istilah adenomyomata dan cystadenomata.2 Pada masa itu, patomekanisme berbeda.3
adenomiosis
Thomas
Stephen
dan
endometriosis
Cullen
(1908)
masih
dianggap
menemukan
tumor
intramiometrial dengan epitel dan stroma endometrial terdistribusi di dalamnya. Tahun 1921 barulah disadari bahwa ‘adenomiosis’ dan ‘endometriosis’keduanya berasal dari jaringan endometriotik serupa.2,3
2
Tahun 1972, Bird et al. mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan
miometrium
hipertrofik
dan
hiperplastik.2,3,4
Belakangan
diketahui ada adenomiosis yang bermanifestasi sebagai lesi fokal terisolasi dalam miometrium.1
Pada awal tahun 1988, Honoré
et al. mempublikasikan kasus
adenomiosis pada tiga wanita muda infertil yang menjalani pembedahan dengan diagnosis awal leiomioma uteri.4 Memang, telah lama dicurigai adenomiosis berperan sebagai salah satu penyebab subfertilitas bahkan infertilitas pada populasi wanita. Hanya saja diagnosis adenomiosis saat itu masih berdasarkan spesimen histerektomi sehingga sangat sulit mengevaluasi pengaruhnya terhadap fertilitas.4
Kini, pada wanita muda tanpa gejala sekalipun magnetic resonance imaging (MRI) memungkinkan identifikasi penebalan junctional zone (JZ), tautan antara endometrium dengan sisi dalam miometrium. JZ mengalami penebalan signifikan pada adenomiosis.4Transvaginal sonography(TVS) memungkinkan identifikasi adenomiosis itu sendiri.4,5,6 Kedua teknik noninvasif tersebut cukup akurat dalam mendiagnosis adenomiosis preoperatif.4
3
1.2 Tujuan Penulisan Mengetahui lebih lanjut mengenai Adenomiosis
1.3 Masalah 1.3.1 Definisi dan fisiologi dari Adenomiosis 1.3.2
Etiologi,
patogenesis,
serta
manifestasi
klinis
dari
Adenomiosis 1.3.3 Diagnosis, diagnosis banding, pengobatan, serta pencegahan dari Adenomiosis
1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Membuat penjelasan mengenai Adenomiosis sehingga dapat menjadi acuan manajemen penyakit 1.4.2 Sebagai bahan pembelajaran mengenai Adenomiosis
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Bird et al. (1972) mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan
endometrium
ke
dalam
lapisan
miometrium yang
5
menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik. 2,3,4 Definisi tersebut masih berlaku hingga sekarang dengan modifikasi. Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar dan stroma endometrium pada sembarang lokasi di kedalaman miometrium. Isu kedalaman menjadi penting sebab batas JZ seringkali ireguler, dan adenomiosis harus dibedakan dengan invaginasi miometrium basalis minimal. Ada dua cara membedakannya, pertama apakah ada hipertrofi miometrial di sekitar fokus adenomiotik bila JZ tidak tampak. Kedua, jarak JZ dengan fokus adenomiotik tidak lebih dari 25% total ketebalan miometrium.2
Sathyanarayana (1991) membagi adenomiosis kedalam 3 kategori berdasarkan kedalaman lokasi lesi yaitu lesi terbatas pada lapisan basal, lapisan dalam dan lapisan permukaan.7
Gordts et al. (2008) mengusulkan sistem klasifikasi adenomiosis sederhana berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus. Pertama, hiperplasia JZ sederhana, ketebalan JZ ≥8 mm tetapi ˂12 mm pada wanita berusia ≤35 tahun. Kedua, adenomiosis parsial atau difus, ketebalan JZ ≥12 mm, fokus miometrial berintensitas sinyal tinggi, dan melibatkan komponen di luar miometrium <⅓, <⅔ atau >⅔. Dan ketiga, adenomioma, massa miometrial berbatas tidak jelas dengan intensitas sinyal rendah pada semua sekuens MRI. 4
6
2.2 Epidemiologi Karena diagnosis adeniomiosis ditegakkann secara histologis, angka insidensi yang pasti tidaklah dapaty ditentukan. Dalam berbagai penelitian, prevalensinya berkisar antara 5 hingga 70%. Besarnya rentang ini mungkin dikarenakan oleh banyak faktor termasuk klasifikasi diagnostik yang beragam, perbedaan jumlah jaringan yang diambil sebagai sampel biopsi dan bias yang mungkin ntimbul dari hali patologinya sendiri karena mempertimbangkan perjalanan penyakity pasien. Secara umum, rata rata frekluensi kejadian adenomiosis pada histerektomi adalah sekitar 20 hingga 30%.
Penelitian klinis berkala telah menunjukkan peningkatan frekuensi kejadian adenomiosis pada pasien multipara. Kehamilan mungkin akan meningkatkan resiko kejadian adenomiosis karena terjadi anvasi alamiah trofoblas ke mniometrioum saat implabntasi. Sebagai tambahan, jika dibandingkan dengan jaringan eutpik, jaringan adenomiosis memiliki rasio jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak, yang mana penoingatan hormon selama kehamilan mungkinn akan mengiduksi adenomiosis. Vercellini dkk mengamati bahwa kejadian adenomiosis memang secara langsuing sangat berkaitan dengan kehamilan. Selain
itu Levgur dkk
melaporkan pasien yang telah menjalani terminasi kehamilan melalui diatasi dan kuretase mengalami angka kejadian yang tinggi dalam hal adenomiosis jika dibanmdingkan dengan wanita yang tidak pernah menjalani terminasi kehamilan. Penelitian ini membuka kemungkinan
7
bahwa efek dari kehamilan terdahulu dalam hal patogenesis penyakit ini tidak adapat diabaikan, namun angka pastinya masih belum dapat ditentukan.
Beberapa studi menyatakan bahwa trauma akibat operasi di pelvis dapat memicu invaginasi jaringan adenomiosis. Parazzini dkk juga mengamati tingginya angka kejadian adenomiosis pada mereka yang telah menkalani dilatasi dan kuretase. Meski demikian, maish terdapat bias dalam penelitian tersbeuit, apakah memang peningkatan resiko adenomiosis itu diosebabkan oleh prosedur dilatasi kuretasenya ataukah adenomiosisnya disebabkan oleh fakta bahwa wanita yang menjalani dilatasi kuretase biasanya mengalami hiperplasia jaringan nakiobat keadaan hipoestrogen, yang pada akhirnya menyebabkan adenoimiosis. Studi lain mentebuitkan tidak ada hubungan antara adenomiosis dengan riwayat operasi transpelvic sebelumnya, ataupun Seksio Sesarea. Oleh karena itu, masih belum jelas apakah riwayat operasi terdahulu merupakan faktor resiko signifikan untuk adenoimiosis.
Tujuh puluh persen hingga 80% adenomiosis dilaporkan pada wanita umur 40 tahuna atau 50 tahunan. Karena diagnosis adenomiosis ditegakkan secara histologis, pervalensi akan meningkat pada wanitya yang lebih tua, mungkin karena tingginya riwayat prosedur histerektomiu pada kelompok wanita tersebut. Mungkin juga ghal ini idkarenakan paparan estrogen yang semakin meningkat seiring dengan pertmabhan usia. Lima hingga 25 persen kasus adenomiosis dijumpai pada pasien berumur kurangt dari 39
8
tahun dan hanya 5 persen hiungga 10% saja yang dijumpai pada wanita usia lebih dari 60 tahun.
Meskipun insidensi adenomiosis pada wanita postmenopause cukup rendah, mungkin insidensinya akan lebih tinggi padea kelompok wanita tua yang mengosumsi tamoxifen. Tamoxifen adalah suatu senyawa estrogen sitetik lemah yang berikatan dengan reseptor estrogen secara selektif dan dapat berperan sebagai agonis estrogen pada reseptornya yang berada di sel endometrium. Karena jaringan endometrium ektopik extrauterine merupakan tujuan dari stimulasi hormonal, maka jaringan adenomiosis dan endometriosis dapat muncul atau reaktivasi kembali. Cohen dkk melaporkan 8 wanita postmenopause dengan kanker payudara yang menjalani terapi dengan tamoxifen dean kemudian menjalani histerektomi menunjukkan
dengan
diagnosis
postoperativ
adalah
angka
insidensi
yang
tinggi
lebih
adenomiosis, pada
wanita
postmenopause yang menjalani terapi pada populasi kecil ini.
2.3 Etiologi Pada adenomiosis, kelenjar endometrium dan stroma muncul di jaringan otot (miometrium) uterus. Meskipun etiologi yang pasti masih belum diketahui, setidak-tidaknya 4 teori sudah pernah diajukan. Teori yang pertama dan yang paling populer adalah bahwa adenomiosis dapat berkembang dari invaginasi jaringan endometrium di miometrium. Teori kedua menyebutkan bahwa adenomiosis dapat berkembang secara de
9
novo akibat sisa sisa dari jaringan mullerian pluripotent. Teori ketiga menyebutkan bahwa adenomyosis terjadi karena invaginasi dari lapisan basalis pada sistem limfatik intreamiometrium. Dalam tulisan ini, penulis lebih condong pada teori yang lebih banyak diketahui umum seperti akan dijelaskan berikut ini.
Pendapat yang paling lazim diterima adalah adenomiosis terjadi sebagai akibat invaginasi dari endometrioum basal ke miometrium. Invaginasi dapat terjadi karena lapisan miometrium mengalami perlunakan akibat riwayat trauma misalnya pada riwayat operasi pelvis sebelumnya yang memungkinkan jaringan endometrium aktif untuk tumbuh subur di tempat sel-sel yang sudah mengalami cedera. Invaginasi sendiri juga dapat terjadi akibat adanya fenomena immun menyimpang pada jaringan yang terlibat. Prosedur imunohistokimia menunjukkan bahwa peningkatan jumlah makrofag akan mengaktivasi sel T dan sel B yang kemudian akan meghasilkan antibodi dan menstimulasi keluarnya sitokin, yang pada akhjirnya sitokin ini akan merubah struktur endomiometrial junction. Pencetus yang pasti dari proses invaginasi itu sendiri tidaklah diketahui, meski demikian, diperkirakan pengaruh dari hormon hona invrmon mungkin terlibat dalam menstimulasi terjadinya migrasi dari lapisan basal endometrium tersebut. Studi mengenai reseptor steroid berkaitan dengan hal ini ternyata menunjukkan hasil yang beragam, namun begitu, beberapa penelitian menunjukkan bahwa jaringan adenomyosis memiliki ekspresi reseptor estradiol yang lebih tinggi dibandingkan endometrium yang memang berada di endometrium sebenarnya. Peningkatan respons
10
terhadap estrogen ini mempermudah terjaidnya proses invaginasi dan perluasan adenomiosis. Sebagai tambahan, jaringan adenomiosis juga mengandung
enzim
aromatase
dan
enzim
estrogen
sulfat
yang
menghasilkan estrogen untuk menstimulasi pertumbuhan dan ekspansi jaringan endometrium abnormal dan stromanya ke miometrium.
Teori kedua menyatakan bahwa adenomiosis terbentuk dari jalur perubahan de novo sisa sisa jaringan mullerian. Titik titik adenomiosis ekstrauterine
sebagaimana
yang
dijumpai
di
septum
rektovaginal
mendukung teori tersebut. Terlebih lagi penelitian mengenai properti biologik dan proliveratif dari endometrium ektopik dan eutopik, masing m,asing memeiliki karakteristik tersendiri. Matsumoto dkk mengamati bhwa endometrium ektopik yang dijumpai pada kasus adenomiosis tidak memberikan
respon
terhadap
perubahan
hormonal
sebagaimana
endomnterium eutopik. Perubahan sekretorik sangat jarang dijumpai, bahkan sekalipun lapisan basalis dari endometrium yang sebenarnya tengah berada di fase sekretorik. Jika dibandingkan dengan endometrium eutopik, jaringan ektopik tidak menunjukkan adanya properti perubahan siklik yang menginduksi regulasi apopotosis protein seperti ekspresi bel-2. Temuan ini menunjukkan adanya proliferasi konstan dari jaringan ektopik di dalam miometrium, dan juga menunjukkan karakteristik biologik yang berbeda
dibandingkan
endometrium
eutopik.Penelitian
lain
juga
membandingkan beragam faktor pertrumbuhan dan sitokin seperti misalnya angiogenik growth factor, basic fibroblast growth factor, yang mana mungkin memiliki kontribusi dalam patogenesis perdaraha uteris
11
abnormal pada kasus adenomiosis. Hasil penelitian menunjukkan ekspresi yang berbeda beda pada jaringan adenomiosis dibandingkan dengan jaringan endometrium eutopik, dan hal ini berarti sejalan dengan teori bahwa adenomiosis bukanlah berasal dari endopmetrium lapisan basala, melainkan dari jalur de novo sendiri.
Teori ketiga, teori stem cell, didukung oleh fakta bahwa regenerasi endometrium dapat diinduksi oleh stem cell yang berasal dari sumsum tulang. Temuan ini memiliki implikasi yang potensial dalam hal menentukan etiologi endmetriosis dan adenomiosis. Studi imunohistokimia terkini mengungkapkan adanya jarinagn endometrium tambahan di 4 wanita yang menjalani prosedur transplantasi sumusm tulang dengan ketidaksesuaian antigen HLA tunggal. Data ini menunjukkan stem sel yang berasal dari sumsum tulang memiliki peranan daklam pertumbuhan jaringan endometrium yang baru. Maka dari itu, mungkin saja stem cell tadi juga dapat menginduksi pertumbuhan oendometrium di jarinagn otot miometrium, dan menyebabkan adenomiosis dengan proliferasi lokal kelenjar endmetrium dan stroma nya di miometrium
2.4 Histologi Junctional zone (JZ) pada lapisan terdalam miometrium atau disebut juga
12
archimetra memiliki karakter khas yang membedakannya dengan tautan lain, berperan sebagai membran protektif lemah dan memungkinkan kelenjar endometrium berkontak langsung dengan miometrium. MRI T2weighted
menunjukkan tiga lapisan berbeda pada uterus wanita usia
produktif : (1) lapisan dalam, mukosa endometrium, intensitas tinggi (2) lapisan intermediet, JZ (3) dan lapisan serosa.
Penelitian terkini berhasil mengungkap sifat dan fungsi JZ. Zona tersebut bersifat hormone-dependent sehingga mengalami perubahan ketebalan secara siklis menyerupai endometrium. Karakter itu pula yang memicu timbulnya peristaltik uterus di luar kehamilan. Lapisan miometrium pasca menopause tampak kabur pada MRI akibat supresi aktivitas ovarium atau pemberian analog GnRH.4
2.5 Patofisiologi Mekanisme yang memicu invasi jaringan endometrium ke dalam miometrium masih belum jelas. Lapisan fungsional endometrium secara fisiologis berproliferasi secara lebih aktif dibandingkan lapisan basalis. Hal ini
memungkinkan
lapisan
fungsional
menjadi
tempat
implantasi
blastokista sedangkan lapisan basalis berperan dalam proses regenerasi setelah degenerasi lapisan fungsional selama menstruasi. Selama periode regenerasi kelenjar pada lapisan basalis mengadakan hubungan langsung dengan sel-sel berbentuk gelondong pada stroma endometrium. 4
13
Adenomiosis berkembang dari pertumbuhan ke bawah dan invaginasi dari stratum basalis endometrium ke dalam miometrium sehingga bisa dilihat adanya hubungan langsung antara stratum basalis endometrium dengan adenomiosis di dalam miometrium. Di daerah ekstra-uteri misalnya pada plika rektovagina, adenomiosis dapat berkembang secara embriologis dari sisa duktus Muller.4
Mekanisme terjadinya invasi endometrium ke dalam miometrium pada masih harus dipelajari lebih lanjut. Perubahan proliferasi seperti aktivitas mitosis menyebabkan peningkatan secara signifikan dari sintesis DNA & siliogenesis di lapisan fungsional endometrium daripada di lapisan basalis. Lapisan fungsional sebagai tempat implantasi blastocyst, sedangkan lapisan basalis sebagai sumber produksi untuk regenerasi endometrium akibat degenerasi dari lapisan fungsional saat menstruasi. Pada saat proses regenerasi, sel-sel epitel dari kelenjar basalis berhubungan langsung dengan sel-sel stroma endometrium yang membentuk sistem mikrofilamentosa/trabekula
intraselular
dan
gambaran
sitoplasma
pseudopodia. Beberapa perubahan morfologi pada epitel kelenjar endometrium adenomiosis tidak dapat digambarkan. Namun dalam studi invitro menunjukkan sel-sel endometrium memiliki potensial invasif dimana potensial invasif ini
bisa
memfasilitasi
perluasan
lapisan basalis
endometrium ke dalam miometrium.4,9
Dalam studi yang menggunakan hibridisasi & imunohistokimia insitu menunjukkan kelenjar-kelenjar endometrium pada adenomiosis lebih
14
mengekspresikan endometrium
reseptor
yang
mRNA
normal,
hCG/LH
secara
kelenjar-kelenjar
ini
selektif.
Pada
tidak
dapat
mengekspresikan reseptor hCG/LH. Hal ini mungkin meskipun belum terbukti bahwa peningkatan ekspresi reseptor epitel endometrium berkaitan dengan kemampuan untuk menembus miometrium dan membentuk fokal adenomiosis. Menjadi menarik dimana peningkatan ekspresi
reseptor hCG/LH ditemukan
pada
karsinoma
endometrii
dibandingkan kelenjar endometrium yang normal seperti halnya yang ditemukan pada trofoblas invasif dibandingkan yang non-invasif pada koriokarsinoma.4
Studi tentang reseptor steroid menggunakan Cytosol, menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Beberapa menunjukkan tidak ada ekspresi reseptor progesteron pada 40% kasus adenomiosis, sedangkan yang lain menunjukkan
ekspresi
dibandingkan
estrogen.
reseptor Dengan
progesterone
yang
menggunakan
lebih
tehnik
tinggi pelacak
imunohistokimia, ditemukan konsentrasi yang tinggi baik reseptor estrogen dan
progesteron
pada
lapisan
basalis
endometrium
maupun
adenomiosis.4
Reseptor estrogen merupakan syarat untuk pertumbuhan endometrium yang menggunakan mediator estrogen. Meskipun masih belum jelas evidensnya, hiperestrogenemia memiliki peranan dalam proses invaginasi semenjak ditemukan banyaknya hiperplasia endometrium pada wanita dengan adenomiosis. Konsentrasi estrogen yang tinggi diperlukan dalam
15
perkembangan adenomiosis sebagaimana halnya endometriosis. Hal ini didukung bahwa penekanan terhadap lingkungan estrogen dengan pemberian Danazol menyebabkan involusi dari endometrium ektopik yang dikaitkan dengan gejala menoragia & dismenorea. 4
Pada penyakit uterus yang estrogen-dependent seperti karsinoma endometri, endometriosis, adenomiosis & leiomioma, tidak hanya terdapat reseptor Estrogen, namun juga aromatase, enzim yang mengkatalisasi konversi androgen menjadi estrogen. Prekursor utama androgen, Andronostenedione, dikonversi oleh aromatase menjadi Estrone. Sumber estrogen yang lain yaitu Estrogen-3-Sulfat yang dikonversi oleh enzim Estrogen sulfatase menjadi Estrone, yang hanya terdapat dalam jaringan adenomiosis. Nantinya Estrone akan dikonversi lagi menjadi 17β-estradiol yang meningkatkan tingkat aktivitas estrogen. Bersama dengan Estrogen dalam
sirkulasi,
akan
menstimulasi
pertumbuhan
jaringan
yang
menggunakan mediator estrogen. mRNA sitokrom P450 aromatase (P450arom) merupakan komponen utama aromatase yang terdapat pada jaringan adenomiosis. Protein P450arom terlokalisir secara imunologis dalam sel-sel kelenjar jaringan adenomiosis.4
2.6 Diagnosis Gejala klinis seperti menorhagia dan dismenorhea serat pembesaran uterus cukup mengarahkan ke dugaan adenomiosis, diagnosis akan lebih pasti ditegakkan dengan analisis jaringan histologi. Karena adanya
16
jaringan endometrium yang proliferatif di dalam miometrium, amak akan dijumpai gambaran hiperplasia sel otot polos, dan jjga hipertrofi, yang menyebabkan pembesaran uterus secara global yang dapat diamati secara makroskopis. Adenomiosis juga dapat muncul dalam bentuk fokal sbagai sel otot polos yang mengalami penumpukan nodular, yang lazim dikenal sebagai adenomioma, dan dapat juga muncul dalam bentuk massa polpoid dalam kavum endometrium.
Secara
mikroskopis,
adenomiosis
menunjukkan
adanya
jarinagn
endometrium di miometrium. Adenomiosis cenderung merupakan suatu proses yang difus yang lebih sering terjadi terutama di sebelah posterior., dan sekali kali di bagian abterior, dan jarang dijumpai di di daerah sekitar cervix. Suatu reaksi hiperplasia otot polos sering dijumpai di sekitar jarinagn endometrium ektopik. Diagnosis yang seragam yang didasari kriteria histologis belum dapat dibuat. Misalnya, adenomiosis dapat saja didefinisikan sebagai keadaann ditemuinya kelenjar endomnetrium di dalam miometrium dengan ukuran lebih besar dari 1 lapangan pandang kecil dari lapisan basalis endometrium. Definisi lain menyebutkan bahwa adenomiosis ukurannya harus lebih dari 25% dari ketebalan miometrium (yang mana kriteria ini sering dipakai untuk wanit a postmenopause) atau adanya perluasan kelenjar lebih dari 1 sampai 3 nm dibawah lapisan endometrium. Belum ada suatu kriteria yang universal yang menyepakati ketebalan minimal dari perluasan jaringan tersebut, namun kebanyakan studi menyebutkan batasan 2,5 mm dibawah lapisan basalis. Karena
17
perbedaan dalam standar diagnosis, prevalensi adenomiosis jadi sangat berbeda beda di tiap tiap penelitian.
Diagnosis adenomiosis terutama ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari sediaan histopatologis yang diambil melalui histerektomi. Meski begitu, beberapa studi menyatakan bahwa biopsi miometrium sewaktu prosedur histeroskopi ataupun laparoskopi dapat juga digunakan sebagai dasar menegakkan diagnosis. Diagnosis secara histeroskopi tidaklah memberikan suatu temuan yang patognomonik untuk adenomiosis, meskipun sebagian bukti menyebutkan bahwa endometrium yang bentuknya berlekuk lekuk disertai dengan gangguan vaskularisasi dan lesi kistik yang berdarah berkaitan dengan keadaan ini. Histeroskopi memang memungkinkan untuk melakukan proses biospi dengan menggunakan visualisasi langsung untuk memperoleh diagnosis secara histologis. McCauland melakukan prosedur histeroskopi pada 50 orang pasien yang kavum uterinya normal. Dilakukan biopsi dinding posterior miometrium denghan menggunakan suatu elektroda loop berukuran 5 mm untik mengambil spesimen 1,5 hingga 3 cm panjangnya dengan kedalaman penetrasi 6 mm. Analissi patologi terhadalop sampel jaringan tersebut mendapati bahwa 66% dari spesimen yang diteliti ternyata mengalami adenomiosis meskuiopun kavum uterinya normal dan juga mengeluhkan menorhagia. Biopsi miometrium yang rutin selagi proses histeroskopi operatif dapat berguna untuk merencanakan tatalaksana selanjutnya jika diagnosis telah ditegakkan. Meski begitu diagosis mungkin saja terlewatkan jia ternyata adenomiosisinya terlalu superfisial atau jarinagn
18
adenomiosis bukan berada di tempat dilakukannya biopsi. Popp dkk melakukan biopsi miometriuim dengan menggunakan jaruma yang dapat memotong secara otomartis pada laproskopi 34 pasien, Perdarahan seringkali dijumpai pada tempat dilakukannya biospi dan serngkali membutuhkan injesi larutan vasopresso untuk mengontrol perdarahan. Sensitivitas secara keseluruhan masih rendah, berkisar antara 8 hingga 18,7%. Biopsi acak yang dilakuakn pada utersu dengan karingan adenomiosis in vitro juga mengkonfiormasi bahwa sensitivitas teknik ini m,asih rendah. Brosen dan Barker melakukan 8 percobaan pada 8 kasus biopsi jarum pada 27 kasus sediaan histerektomi., dimana angka sensitivitasnya adalah berkisar dari 2,3% hingga 56%. Sensitivitas secara ukum bergantgung pada jumlah biopsi dan kedalaman penetrasi jaringan adenomoisis. Masih dibutihkan lebih banyak poenelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar untuk mengevaluasi peranan biopsi miometrium dala mendiagnosis adenomiosis.
Walaupun diagnosis adenomiosis ditegakkan secara histologis, beberapa teknik pencitraan telah terbukti berguna untuk membanmtu menegakkan differensial diagnosis yaitu dengan menggunakan USG dan MRI. Baik USG transvaginal dan transabdominal akan menunjukkan jaringan adenomiosis sebagai suatu kantung kantung berukuran 1 hingga 7 mm berbentuk bulat dan anekoik, distirsi dan memiliki tektur miometrium yang abnormal. nHAsl temuan USG yang paling mengarahkan ke diagnosis adenomiosis adalah jika ditemukan miometrium heterogen dengan batas yang tidak tegas. Temuan di MRI menunjukkan suatu uterus yang
19
membe3sar secara asimetris tanpa adanya leiomioma, penebalan zona junctional ke lapisan otot hingga 40%. Zona junctyional adalah lapisan terdalam dari lapisan miometrium tang tampak jelas pada mikroskop cahaya namu tidakmemiliki karakteristik hoistologis tersendiri. Penebalan zona junctional pada MRI adalah sebagai akibat proliferasi miosit lapisan bawah yang tidak terkoordinasi yang dikenal sebagai keadaan ‘hiperplasia zona junctional’. Hal ini tidaklah merefleksikan deteksi adanya kelenjar endometrioum dan stromanya di otot, namun hal ini menekankan bahwa teori yang menyatakan bahwa disrupsi zona junctional meningkatkan resiko miometrium terhadap kejadian adenomiosis. Perubahan siklis akan meningkatkan ketebalan zona junctional akibat perubahan hormon, dan oleh sebab inilah MRI dapat digunakan untuk mendiagnosis pada wanita yang sudah menopause, dimana kriteria yang digunakan adalah adanya 40% reasio zona junctional di ketebalan dinding mimetrium, dan bhkan hanya iddasarkan pada ketebalam zona junctional nya saja.
Bazot
dkk
membandingkan
akurasi
metode
pencitraan
untuk
mendiagnosis adenomiosis dan mengkorelasikannya dengan hasil temuan histologisnya
setelah
dilakukan
histerektomoi.
Penelitian
mereka
menyebutkan bahwa akurasi USG transabdominal masih rendah jika dibandingkan dengan UISG transvaginal. Tingkat akurasi yang setara juga ditemui oada perbandinagn akurasi USG transvaginal dengan MRI dimana hasilnya serupa jika tidak dijumpai leiomioma.
Jika dijumpai pula
leiomioma maka baik USG maupun MRI sama sama memiliki tingkat akurasi yang rendah, meski demikian, MRI masih sedikit lebih unggul
20
dibandingkan USG dalam hal sensitrivitas dan spesivisitas. Secara umum literatur menyebutkan bahwa USG transvaginal memiliki sensitivitas 53% hingga 89% dan spesivisitasnya 50% hingga 99% dalam hal diagnosis adenomiosis
jika
tidak
disertai
dengan
leiomioma.
Tapi
angka
sensititasnya akan menurun sebesar 22% jika ternyata dijumpai pula leiomioma, terlebih lagi jika ukuran miomanya lebih dari 300ml. Pada kasus kasus dimana leiomioma dijumpai bersamaan dengan adenomiosis, MRI ternyata memiliki senistivitas 67% dan spesivisitas 82% jika ada leiomioma, dan angkanya meningkat menjadi sensitivitas 87% dan spesivisitas 10-0% jika tidak disertai dengan leiomioma. Sebagai ringkasan, USG transvaginal merupakan pilihan lini pertama yang cukup baik jika dilakukan oleh ahli yang berpengalaman, sedangkan MRI memiliki keunggulan dalam hal jika adenomiosisnya disertai debngan leiomima. Kombinasi dari kedua teknik tersebut akan meningkatkan sensitivitas sebelum diagnosis operatif dibuat,
2.7 Gejala Klinis Tidak ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga menyebabkan rendahnya tingkat akurasi diagnosisi preoperatif. Dalam sebuah studi dimana telah ditegakkan diagnosis patologis adenomiosis yang dibuat dari spesimen histerektomi, 35% penderitanya tidak memiliki gejala yang khas. Gejala adenomiosis yang umum yaitu menorragia, dismenorea dan pembesaran uterus. Gejala seperti ini juga umum terjadi pada kelainan ginekologis yang lain. Gejala lain yang jarang terjadi yaitu 21
dispareunia & nyeri pelvis yang kronis atau terus-menerus.
Presentasi klinis adenomiosis Gejala Klinis Adenomiosis 1. Asimtomatis Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG transvaginal atau MRI; bersama dengan patologi yg lain) 2. Perdarahan uterus abnormal Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan beratnya proses adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan – berat) Perdarahan ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita dengan adenomiosis 3. Dismenorea pada >50% wanita dengan adenomiosis 4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang) 5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)
Perdarahan banyak berhubungan dengan kedalaman penetrasi dari kelenjar adenomiosis ke dalam miometrium dan densitas pada gambaran histologis dari kelenjar adenomiosis di dalam miometirum. Kedalaman adenomiosis dan hubungannya dengan perdarahan banyak menentukan pilihan strategi penatalaksanaannya. McCausland menunjukkan bahwa dari biopsi reseksi endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium berhubungan dengan jumlah perdarahan banyak yang
22
dilaporkan. Sehingga pada adenomiosis superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium. Sedangkan pada kasus adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan banyak yang berlanjut, perlu dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional yaitu histerektomi. 2,11,12
2.8 Penatalaksanaan Adenomiosis Standar penatalaksanaan adenomiosis adalah histerektomi. Sungguhpun begitu, tantangan yang muncul saat ini adalah bagaimana meredakan gejala pada wanita dengan menggunakan terapi obat obatan konservatif, ataukah memilih terapi pembedahan untuk mempertahankan fungsi fertilitas, dan menjadi masalah juga bagaimana melakukan operasi pada wanita yang memiliki penyulit yang menyebabkan dirinya jadi tidak bisa menjalani operasi. Tidak ada terapi obat obatan yang dapat meredakan gejala adenomiosis, dan pasien tetap diedukasi untuk bisa hamil. Terapi pengobatan dengan menggunakan terapi hormonal supresif seperti penggunaan pil kontrasepsi jangka panjang, progestin dosis tinggi, dan AKDR yang mensejkresikan levonogestrel (LNG IUD), danazol dan agonis GnRH ternyata mampu menginduksi pengecilan jaringan adenomiosisnya. Pilihan pilihan terapi ini, termasuk juga terapi pembedahan akan didiskusikan lebih lanjut dalam tulisan ini.
Penggunaan Pil Kontrasepsi Oral dan Progestin Meskipun belum ada studi acak ganda tersamar yang mencoba mengevaluasi penggunaan pil kontrasepsi oral pada pasien dengan
23
adenomiosis dengan dismenorhea dan menorhagia, namun obat obatan tersaebuit dapat sedikit mengurangi keluhan. Peggunaan progestin dosis tinggi seperti misalnya pil oral norethindrone asetat jangka panjang atau medroxyprogesteron
depo
belum
pernah
diteliti
sebagai
terapi
adenomiosis, namun begitu, peranan mereka sebagai terapi supresi hormon dapat sedikit banyak memicu regresi jaringan adenomiosis.
Levonergestrel AKDR Sedian LNG AKDR (mirena) mensekresikan 20 ug levonorgesterel per harinya dan merupkan
terapi yang efektif dalam penatalaksanaan
adenomiosis.
Penggunaan
desidualisasi
endometrium
LNG
AKDR
untuk
berkaitan
mengurangi
dengan
proses
perdarahan
dan
diperkirakan juga bekerja langsung pada deposit jaringan adenomiosis dengan mendown regulasikan reseptor estrogen. Hal ini pada kahirnya akan mengurangu ukuran fokusjaringan adenomiosis, memperbaiki kontraktilitas uterus sehingga dapat mengurangi jumlah kehilangan darah, mengurangi
gejala
dismenorhea
dengan
menurunkan
produksi
prostaglandin dalam endometrium dan juga menginduksi amenorhea. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan LNG AKDR berakibat pada perbaikan gejala menorhagia dan dismenorhea dan perubahan radiologis pada uterus yang mengalami adenomiosis. Namun begitu, tak satupun dari studi tersebut yang merupakan studi acak tersamar ganda, dan pasien dalam studi tersebut tidak di follow up sampai waktu dilepaskannya AKDR. Terapi dengan LNG AKDFR mungkin cukup
24
bermanfaat pada wanita yang menginginkan memiliki keturunan pasca terapi.
Sheng dkk melakukan penelitian tentang manfaat LNG AKDR setelah m enggunaan selama 36 bulan pada 94 wabnita dengan dismenorhea sedang hingga berat yang diakibatkan oleh adenomiosis dengan menggunakan
trans
vaginal
USG.
Keluhan
nyeri
diukur
dengan
menggunakan Visual Analog Scale (VAS) dan ternyata hasilnya berkurang dari awalnya skornya adalah 77,9 menjadi 11,8 dimana 25% pasien melaporkan
terjaid
amenorhea.
Volume
uterus
berkurang
secara
signifikan, dari 115,8 ml menjadi 94,5 ml, dan begitu juga dengan kadar Ca 125. Secara umum, tingkat kepuasan dan keberhasilan terapi ini adalah 72,5%.
Bragheto dkk melakukan penelitian pada 29 wanita dengan menorhagia yang diakibatkan adxenomiosis dan didiagnosis dengan MRI yang kemudian menjalani terapi dengan AKDR Minera selama 3 hingga 6 bulan. Setelah 6 bulan terapi, terjadi pengurangan yang signifikan sebesar 24,2% pada ketevbalan zona junctional, namun tidak dijumpai pengecilan ukuran uterus. 23 orang wanita tersebut menyatakan penurunan derajat nyeri yang mereka rasakan dan kesemua sampel menyatakan perdarahan yang mereka alami berkurang, 27% diantaranya menyatakan mengalami amenorhea. Fedele dkk melakukan pemeriksaan pada 25 orang wanita dengang keluhan menorhagia akibat adenomiosis yang didiagnosis dengan trans
25
vaginal USG dan menjalani terapi dengan mengguankan AKDR Minera selama 1 tahun. Dilakukan follow up pada 23 wanita, dan hasilnya menunjukkan penurunan ukuran uterus dari 948 ml menjadi 914 ml, penurunan kejadian kehilangan darah, dan peningkatan yang bermakna pada kadar Hemoglobin, yaitu dari 10,1 menjadi 12,5, begitu juga pada serum ferritin, dari 27 menjadi 82. Pada follow up selama 1 tahun pertama semua sampe penelitian memperlihatkan penurunan kejadian perdarahan, dimana hanya 2 orang waniya yang mengalami amenorhea. Satu hal yang harus diperhatikan dari AKDR adalah ada 1 oprang sampel yang meminta agar AKDR nya dilepas karena justru mengalami perdarahan tak teratur yang terus menerus. Efek samping dari teknik ini meliputi perdarahan lucutan, nyeri kepala, nyeri payudara, jerawat dan penambahan berat badan.
Danazol Danazol, yang merupakan derivat androgen 19-nortestosterone yang memiliki efek seperti progestin, akan menginduksi inhibisi langsung enzim enzim di ovarium yang bertanggung jawab dalam hal produksi estrogen dan
sekresi
kelenjkar
pituitari
gonadotrofin.
Pengalaman
dengan
penggunaan terapi sistemik pada pasien dengan adenomiosis masih sangat terbatas. Hal ini mungkin dikarenakan profil efek samping obat, yang meliputi penambahan berat badan, keram otot, pengecuilan ukuran payudara, akne, hisutisme, kulit berminyak penurunan kadar HDL, peningkatan enzim hati, hot flash, perubahan mood, depresi, dan perubahan suara. Setelah terapi sistemik dengan danazol, reseptoir
26
estrigen akan berkurang, dan menyebabkan pengecilan ukuran uterus dan perbaikan gejala. Teknik baru dalam mengantarkan hormon tersebut telah memungkinkan danazol untuk digunakan dengan lebih luas dan lebih disukai dengan efek samping yang lebih minimal, yaitu dengan mmeberikan sedaan suntikan i.v dan AKDR. Igarashi meneliti 14 wanita yang menggunakan AKDR yang mengandung Danazol 300-400 mg. Pada wanita weanita tersebut, diagnosis
adenomiosis
ditegakkan
secara
radiologis
dengan
mengguinakan trans vaginal USG dan MRI, yang mana mereka semuamengaluhkan gejala dismenoirhea, menorhagia maupun infertilitas. 13
orang
wanita
tersebut
menyatakan
perbaikan
dalam
gejala
dismenorhea sedangkan 12 di antaranya menyatakan penurunan kejadian prdarahan.
Hanyha
2
pasien
yang
duikeluarkan
dari
penelitian.
Konsentrasi danazol dalam serum masih tetap ada maskipun kadarenya sudah tidak terdeteksi lagi, dan tidak dijumpai efek samping sistemik. Pengukuran uterus tidak dilakukan pada penelitian ini. Setelah terapi AKDR danazol dihentika, 3 dari 4 wanita yang infertil tersebut jadi memiliki keturunan. Injeksi danazol via cervix juga berhasil dicoba. Takebayashi dkk menginjeksikan danazol 10 mg ke cervix 22 orang pasien per 2 minggu sekali selama 12 minggu. Pada studi tersebut dijumpai 60% angtka perbaikan dalam gejala sepeerti perdarahan, nyeri, dispareunia, dengan rata rata pengecilan ukuran uterus dari 334,6 cm2 menjadi 243,1 cm2. Tidak dijumpai efek samping dari penyuntikan hormon secara lokal ini.
27
Agonis GnRH Agonis GnRH akan berikatan dengan reseptornya yang berada di kelenjar pituitari, dan berakibat pada terjadinya down reguklasi aktivitas GnRH. Akibatnya adalah terjadinya keadaan meniopause secara medis yang masih reversibel. Terapi ini tidak efektif dalam bentuk sediaan opral, dan diberikan dalam bertuk sediaan injeksi intramuskular maupun subkutan, dapat juga diberikan sebagai nasal spray 2 kali sehari. Sediaan inibiasanya digunakan hanya untuk periode singkat 3-6 bulan karena efek samping yang mungkin timbul meliputi hot flashes dan penurunan densitas mineral tulang. Kasus yang pertama kali dilaporkan menggunakan sediaan ini pada pasien yang memang didiagnosis adenomiosis secara biopsi terjaid pada tahuun 1991. Hasilnya menunjukkan pengecilan ukuran uterus daro 440 cm2 menjadi 150 cm2, dan terjadi amenorhea, serta gejala dismenorhea yang mereda. Meski demikian, saat nantinya terapi dihentikan, gejala akan kembali muncuk dan ukuran uterus kembali menjadi 420 cm2. Senada dengan hakl tersebit, banyak penelkitian yang nenyatakan pengecilan ukuran uterus, amenorrhea serta berkurangnya rasa dismenorhea dengan menggunakan sediaan ini selama 3-6 bulan. Dalam penelitian lain malah dikatakan bahwa wanita yang telah mengalami infertiltas akibat adenomiosis, setelah diterapi dengan sediaan ini, dapat menjadi hamil 6 bulan kemudian.
Aromatase Inhibitor Ekspresi enzim aromatase inhibitor P450 telah banyak dijumpai pada implan jaringan endometriosis. Enzim ini mengkonversi androgen menjadi
28
estrogen. Dalam berbagai laporan kasus dan studi penelitian, disebutkan bahwa pemberian aromatase inhibitor telah digunakan sebagai terapi pada endometriosis berat. Dan efeknya adalah rasa nyeri yang nmereda. Meski begitu, belum ada penelitian yang menguji peranannya untuk kasus adenomiosis
Histerektomi Histerektomi merupakan pilihan pengobnatan adeniomiosis yang juga bernilai diagnostik. Histerektomi dari vagina lebih disukai ketimbang histerektomi dari dinding abdomen, berkaitan dengan angka kematian yang lebih rendah serta kemungkinan pulih yang lebih cepat. Meski begitu, dalam suatu studi retrospektif yang melibatkan 1246 histerektomi vaginal, 14 diangtaranya ternyata mengalami cidera kandung kemih. Penleiti kemudian menyimpulkan bahwa alasan melaksanakan operasi masihlah belum jelas., namumn kemungkinan hal ini berkaitan dengan fakta bahwa sulit untuk mengidentifikasi septum supravagina dan bidang vesicovagina serta vesicocervix. Prosedur histerektomi laparoskopi memungkinkan untuk mendiseksi area operasi tanpa menimbulkan cedera. Jika dibandingakn dengan prosedur histerektomni dari vagina, maka angka kejadian cedera kandung kemih justru banyak berkurang, namun resiko terhadap kejadian perlukaan uterus justru meningkat. Prosedur ini juga lebih disukai ketimbang histerektomi vagianl karena rasa nyeri post op yang ditimbulkan sangat lebih minimal.
Ablasi Endometrium dan Reseksi
29
Ablasi endometrium telah lama digunakan sebagau terapi menorrhagia, termasuk juga pada wanita dengan endometriosis yang telah memiliki anak dan tidak ingin punya anak lagi. Tindakan ini idlakukan dengan menggunakan laser garnet yttrium, reseksi rollerball, ataupun teknik ablasi global.
Salah satu penelitian terbesar yang mencoba mengevaluasi keberhasilan teknik
reseksi
rollerball
pada
adenomioisis
menunjukkan
bahwa
kedalaman fokus jaringan sangat berkaitan dengan keberhasilan reseksi. Mc Causland melakukan teknik reseksi roleerball dengan kedalaman jaringan mencapai 2-3 mm ke miometrium. Teknik ablasi yang lebih dalam lagi biasanya tidak pernah dilakukan karena bahaya perdarahan yang lebih besar akibat robeknya arteri yang berada di kedalaman 5 mm miometrium.
Pada
studi
tersebut,
untuk
wanita
yag
kedalaman
adeniomiosisnya kurang dari 2 mm, tindakan ini berhasil dan mereka meyatakan siklus haid yang kembali normal. Sementara untuk pasien yang kedalama adenomiosisnya lebih dari 2 mm, hasilnyatidak terlaliu baik dan masih membutuhkan histerektomi juga. Pada adenomiosis yang lebih dalam, kelenjar endometrium ektopik yang berada di dalam, dapat tetap bertahan meskipun sekitarnya terluka, dan bahkan dapat berproliferasi pada
area
dimana
dilakukannya
ablasi,
sehingga
mencetuskan
perdarahan yang masif.
Ablasi endometrium global juga ternyata telah terbukti efektif pada wanita untuk megobati perdarahan haid yang terlalu banyak akibat adenomiosis.
30
Namun pada suatu studi retrospectif yang melibatkan wanita yang didiagnosis adenomosis secara USG dan menjalani thermal ballon serta ablasi radiofrekuensi, ternyata terjadi peningkatan resiko kegagalan sebesar 15 kali lipat dan tetap membutuhkan histerektomi atau ablasi ulangan.
Embolisasi Arteri Uterina Efektivitas dari tejknik embolisasi arteri uterina (EAU) dalam hala tata laksana adenomiosis simptomatik masihlah kontroversil. Studi jangka panjang meniunjukkan angkan keberhasilan yang beragam, yang mungkin dikarenakan olegh beragamnya agen pengemboli yang digunakan serta dipengaruhi pula mioma uteri yang hadir bersamaan. Mioma cenderung memiliki pembuluh darah yang besar besar yang tentunya memerlukan embolisasi yang lkebih besar dengan agen pengemboli yang lebih besar pula, jika dibandinagkna dengan kasus adenomiosis saja. Oleh sebab itu, studi menunjukkan angka kegagalan teknik ini yang cukup tinggi pada pasien
dengan
penyerta
mioma
uteri.
Namun
untuk
diagnbosis
adenomiosis saja tanpa ada penyertt, tingkat keberhasilannya cukup tinggi. Kim, dkk mengadakan suatu penelitian retrospektif yang terbesar jumlah
sampelnya
melipuiti
54
wanita
yang
didiagnosis
dengan
adenoimiosis secara MRI tanpa ada mioma uteri dan semuanaya menjalani terapai EAU. 57 persen sampel menyebutkan berkurangnya jumlah darahj yang keluar serta rasa nyeri yang berkurang setelah 4,90 tahun kemusdian. Pada 4 orang pasien, angka kegagalan cukup tinggi dan 19 pasien mengalami relaps dalam 5 tahun berikutnya sehingga tetap
31
memerlukan histerektomi juga. Angka rata rata relaps adalah 17,3 tahun. Secara umum tingkat kepuasan pasien dengan teknik ini adalah 70 persen.
Eksisi Jaringan Miometrium atau Adenomioma Eksisi dari fokus jaringan adenomiosis dapat dilakukan jika lokasi fokus jaringan dapat ditentukan dengan pasti. Tidak seperti miomectomy, tindakan ini agak lebih sulit dalam hal menentukan luasnya lesi, mengekspos lesi, mennetukan batas serta kedalama invasi jaringan. Dengan mempertimbangkan tantangan tersebut, mungkin saja dalam prosedur tersebut jaringan adenomiosisnya masih tertinggal dan dengan begitu, sebagian jaringan mungkin tidak akan tuntas dan dapat kambuh kembali. Oleh sebab iotu tingkat keberhasilan teknik ini masih dibawah 50%. Tambahan terapi dengan menggunakan agonis GnRH pada teknik ini selama 6 bulan setelah eksisi akan dapat menurunkan angka kekambuhan sebanyak 20% pada 2 tahun berikutnya.
Pada wanita yang ingin bisa hmail, eksisi dapat dilakukan jika miometrium tetap dipertahankan dan pembentukan jaringan parut yang ada tidak mempengaruhi permukaan tempat implantasi. Angka kejadian abortus spontan jadi lebih tinggi pada kelompok ini juka dibandingkan dengan masyafrakat umum. Hal ini kemungkinan besar dikarenakan oleh pembentukan jaringan parut yang akan mempengaruhi kemampuan uterus
untuk
mempertahankan
isinya,
Meski
begitu,
suatu
studi
memperlihatkan bahwa terapi konservatiof dengan eksisi adenomioma
32
dengan ukuran 55 mm masih dapat menginduksi kehamilan pada 70% kasus dengan disertai berkurangnya gejala menorhagia dan dismenorhea.
Elektrokoagulasi Miometrium Teknik
elektrokoagulasi
miometrium
dapat
dilakukan
dengan
menggunakan jarum unipolar atau bipolar dengan memasukkan jarum ke ke miometrium yang terkena pada jaringan adenomiosis. Prosedur inisedikit kurang akurat dibandingkan dengan eksisi bedah karena konduksi elektrik pada jaringan abnormal tidak utuh, sehingga jaringan itu sendiri
nantinya
sedikit
lebih
sulit
diablasi.
Prosedur
ini
tidak
direkomendasikan pada wanita yang masih ingin hamil karena dapat menurunkan kekuatan otot miometrium karena digantikan dengan fokus adenomiosis
dengan
jaringanparut,
dan
oleh
karena
itu
dapat
meningkatkan resiko ruptur uteri. Prosedur ini dapat dilakukan bersamaan dengan ablasi endometrium atau reseksi atau bersamaan dengan terapi hormonal. Review dari literatur mengungkapkan bahwa angka perbaikan gejala dari suatu penelitian mencapai 55% hingga 70% dan hasil yang lebih baik lagi dijumpai pada pasien yang menjalani reseksi endomterial secara bersamaan dengan prosedur ini.
Reduksi Miometrium Reduksi miometrium untuk menatalaksana adenomiosis yang difus telah dilakukan pada berbagai jumlah kasus. Jaringan yang cukup luas dari miometrium dibuang dengan teknik laparoskopi atau dengan laparotomi. Insisi klasik dapat dilakukan dengan diseksi dari uterus secara longitudinal
33
dengan potongan midline, denga reseksi di bagian anterior dan posteruior dari miometrium. Sauatu pendekatan baru adalah dengan menggunakan potongan
transversal
berbentuk
huruf
H
yang
memungkinakna
pembuangan jarinagnd alam jumlah yang cukuop besar dengan area operasi yang luas. Dalam suatu studi, dibandingkan bentuk potongan insisi H dengan insisi klasik midline, dimana perbaikan gejala ternyata lebih jelas terutama pada insisi H, dan 2 wnaita dengan insisi tersebut dapat hamil secara spontan. Sementara untuk insisi klasik beklum ditemukan keberhasilan kehamilan. Secara umum, reduksi miometrium berakibat pada berkurangnya
kemungkinan
kapasitas
hamil
uterus dan
yang
lebih
mengganggu
rendah
karena
fertilitas.
Tanpa
memperhitungkan jenis tipe insisinya, demarensi jaringana denomiosis memang tetap sulit untuk dilakukan sehingga sebagian jaringan dapat tertinggal dan menyebabkan kekambuhan.
Pembedahan Ultrasound dengan Guide MRI Teknik pembedahan ultrasound dengan guide MRI adalah suatu teknik noninvasif dengan balsai jarinagn lunak ternyata berhasil mengurangi gejala dan meringankan penyakit adenomiosis ini. Pada tahun 2004, prosedur ini telah disetujui oleh US Food and Drugs Administration dalam hal pengobatan mioma. Ultrasound yang berurutan sengaa difokuskan pada jaringan untuk melokalisasi jaringan yg lebih hangat, menyebabkan terjadinya koagulasi thermal dan nekrosis pada area yang difokuskan tersebut. Pembedahan ultraosund dengan menggunakan fokus tinggi dapat
dilakukan
sendirian,
meskipun
begitu,
ketidakakuratan
34
mengidentifiksi daerah lesi berakibat pada hasil yang sanagt beragam dan tentunya agak sedikit membahayakan kedaan umum pasien karena gelombang ultrasound akan menyebar secara difus. Pembedahan ultrasound dengan guide MRI cukup membantuk untuk mengatasi permasalahan ini karena posisi anatomis yang benar benar detail dapat tergambar dengan MRI resolusi tinggi. Prosedur ini telah berhasuil dilakukan pada kasus mioma uteri dengan angka perbaikan gejala klinis mencapai 75% pada 108 pasien. Review dari berbagai literatur mengungkapkan angka komplikasi yang kecil pada populasi dengan angka sebesar 5%
resiko luka bakar, 0,9%
resiko mengalami mual
muntah pasca operasi sehingga membutuhkan rawat inap, dan dilaporkan kasus kelumpuhan nervus sciaticus akibat absorpsi energi oleh tulang dan berimbas pada saraf. Hanya ada 1 laporan kasus terjadi luka bakar berat yang membutuihkan rawat inap. Prosedur non invasif ini mulai banyak digunakan sebgaia alternatif terapi bagi pasien dengan adenomiosis. Terapi jaringan adenomiosis yang luas mungkin sedikit lebih sulit dibandingkan dengan jaringan yang lebih kecil, dengan pengurangan resiko perdarahan, diikuti dengan kehamilan tanpa komplikasi dan persalinan.
35
BAB III PENUTUP
36
3.1 Kesimpulan Dari literatur diketahui bahwa prevalensi adenomiosis berkisar antara 5% hingga 70% wanita yang simptomatik, dengan rata rata angkanya adalah 20-30 pada temuan histerektomi. Angka prevalensi yang tinggi ini mungkin dikarenakan oleh klasifikasi diagnostik yang sangat beragam, dan juga oleh karena junmlah sampel jaringan yang diperiksa untuk diagnosis. Diagnosis konfirmasi dapast dilakukan hanya dengan menggunakan pemeriksaan hitologik dari jaringan uterus. Meski demikian, baik MRI dan USG telah terbukti akurat dalam menentukan keberadaan adenomiosisl; Telaah literatur mengungkapkan bahwa USG transvaginal memiliki sensitivitas 53% hingga 890% dengan spesivisitas mencapai 50% hingga 99%. Sedangkan MRI memiliki sensitivitas 88% hingga 93% dan spesifisitasnya 67% hingga 99%. Teknik imaging manapun memiliki tingkat akurasi yang rendah dalam mendiagnosis adenomiosis jika memang mioma uteri dijumpai, akan tetapi MRI telah terbukti lebih efektif dalam metode diagnosis jika berbarengan dengan mioma uteri. Meskipun pemeriksaan USG dan MRI telah lahir sebagai teknologi yang cukup baik dalam memberikan pencitraan, akan tgetapi masih dibutuhkan penelitian yang
lebih
lanjut
untuk
menguji
efektivitas
klinisnya
dan
perlu
pertimbangan ekonomni juga.
Beberapa teori telah muncul untuk mencoba menjelaskan etiologi adenomiosis dan saat ini teori yang paling terkenal mengenai keadaan adenomiosis adalah bahwa keadaan ini diakibatkan oleh invaginasi dari
37
endometrium
basalis
ke
miometrium.
Beberapa
penelitian
klinis
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan frekuensi adenomiosis pada wanita multipara yang mungkinndikarenakan oleh invasi alamiah dari sel trofoblas ke miometrium dan menyebabkan invaginasi dan migrasi dari komponen lamina basalis. Resiko lain yang meningkatkan kemungkinan ini adalah riwayat operasi pada uterus sebelumnya, dan hal ini mendukung teori invaginasi karena jaringan yang telah mengalami trauma akan melemahkan batas lamina tersebut.
Gejala
paling
utama
dari
adenomiosis
adalah
menorhagia
dan
dismenorhhea. Hal ini mungkin dikarenakan oleh disrupsi dari jalinan otot uterus karena adanya fokus jaringan adenomiosis yang menyebabkan dinergia dan ketidakmampuan dari uterus untuk berkontraksi secara norma. Penatalaksanaan keadaan ini biasanya sangat bergantung pada keinginan pasien apakah masih ingin hamil lagi atau tidak. Ada beragai terapi medikamentosa yang tersedia. Meski begitu, kebanyakan obat tersebut baru diteliti hanya untuk penggunaan jangka pendek saja. Efikasi dari penggunaan jangka panjang masihlah belum terbukti. Terapi medikamnetosa yang paling menjanjikan berdasarkan literatur adalah AKDR LNG karena kemampuan sediaan ini dalam menekan hormon sehingga meringankan gejala, dengan profil yang lebih rendah dalam hal efek samping dan tetap memungkinkan wanita untuk mempertahankan fertilitasnya, Sediaan AKDR LNG terlah terbukti menurunkan dan menghilangkan gejala dismenorhea dan menurunkan gejala menorhagia, meningkatkan hematokrit setelah hanya 3 bulan terapi. Pada wanita yang
38
tidak lagi ingin memiliki anak, prosedur bedah yang tidak terlalu invasif seperti
ablasi
endometrium
dan
reseksi
telah
dibuktikan
dapat
meringankan gejala menorhhagia dengan rata rata angka kegagalan sebesar 20%. Angka kegagalan yang lebih tinggi dijumpai pada kasus dimana adenomiosis telah menginvasi lebih dari 2,5 mm lamina basalis. Terapi bedah konservatif lainnya seperti eksisi otot adenomiosis, reduksi dan
elektrokoagulasi
dapat
dilakukan
namun
tidaklah
seefektif
histerektomi karena kesulitan dalam mengeksisi dan mengkoagulasi fokus jaringan secara utuh. Hasil akhir dari segala prosedur ini telah menunjukkan angka keberhasilan menjadi hamil yang cukup rendah akibat reduksi volume uterus dan jaringan parut, Teknik terbaru seperti operasi sonografi dengan guidance MRI dan ambolisasi arteri uterina masih membutuhkan studi lebih lanjut. Saat ini, histerektomi tetap menjadi standard terapi dalam tatalaksana adenomiosis.
39
DAFTAR PUSTAKA
1. Berek, JS. Berek & Novak's Gynecology 14th Ed. 2007. Pennsylvania : Lippincott Williams & Wilkins. 2. Benagiano G and Brosens I. History of adenomyosis (Abstract). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):449-63. Epub 2006 Mar 2. 3. Campo S, Campo V, Benagiano G. Review Article Adenomyosis and Infertility. Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 786132. 4. Chopra S, Lev-Toaff AS, Ors F, Bergin D. Adenomyosis:Common and Uncommon Manifestations on Sonography and Magnetic Resonance Imaging, J Ultrasound Med 2006; 25:617–627. 5. DeCherney AH and Nathan L. Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis & Treatment 9th Ed. 2003. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc. 6. Edmonds DK. Dewhurst’s Handbook of Obstetrics and Gynaecology 7 th Ed. 2007. London : Blackwell Science, Ltd. 7. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Human Reproduction Update 1998; 4: 312-322. 8. Parazzini F et al. Risk factors for adenomyosis. Human Reproduction vol.12 no.6 pp.1275–1279, 1997. 9. Pernol ML. Benson and Pernol’s Handbook of Obstetrics and Gynecology 10 th Ed. 2001. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc. 10. Reuter, K. Adenomyosis Imaging, Online (cited on December 21st 2012). www.medscape.com. 11. Roservear SK. Handbook of Gynecology Management. 2002. London : Blackwell Science, Ltd. 12. Shrestha A,Shrestha R,Sedhai LB,Pandit U. Adenomyosis at Hysterectomy: Prevalence, Patient Characteristics, Clinical Profile and Histopatholgical Findings.Kathmandu Univ Med J 2012;37(1):53-6.
40
