LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA THORAX
A. ANAT ANATOMI DAN DAN FISIO FISIOLOGI LOGI THORAX THORAX 1. Anat Anatom omii Tho Thora rax x
Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada verte vertebra bra thorac thoracali alis s dan dan di depa depan n pada pada sternu sternum. m. Keran Kerangka gka rongg rongga a thora thorax, x, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 1 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang ra!an dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari " iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketu#uh sampai sepuluh ber$ungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi ba!ah sternum. %erluasan rongga pleura pleura di atas atas clavic clavicula ula dan dan di atas atas organ organ dalam dalam abdo abdomen men penti penting ng untuk untuk dievaluasi pada luka tusuk. &usculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anter anterio iorr thorax thorax.. &uscu &usculus lus latis latissim simus us dorsi dorsi,, trape trape'iu 'ius, s, rhomb rhomboid oideu eus, s, dan dan musculus gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding post poster erio iorr
thor thorax ax..
Tepi
ba!a ba!ah h
musc muscul ulus us
pect pector oral alis is
mayo mayorr
memb memben entu tuk k
lipatan(plika axillaris posterior. )ada berisi organ vital yaitu paru dan #antung. %erna$asan berlangsung dengan dengan bantuan bantuan gerak gerak dinding dinding dada. dada. *nspirasi *nspirasi ter#adi ter#adi karena karena kontraksi kontraksi otot otot perna$as perna$asan an yaitu yaitu musculu musculus s interkos interkostalis talis dan dia$ragm dia$ragma, a, yang yang menyeba menyebabkan bkan rongg rongga a dada dada memb membesa esarr sehin sehingg gga a udara udara akan akan terhis terhisap ap melal melalui ui trake trakea a dan dan bronkus.
%leura adalah membran akti$ yang disertai dengan pembuluh darah dan lim$atik. lim$atik. )isana )isana terdapa terdapatt pergerak pergerakan an cairan, cairan, $agosito $agositosis sis debris, debris, menambal menambal kebocor kebocoran an udara udara dan kapiler kapiler.. %leura %leura viscerali visceralis s menutupi menutupi paru dan si$atny si$atnya a sensiti$, pleura ini berlan#ut sampai ke hilus dan mediastinum bersama + sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan dia$ragma. %leura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru + paru normal, hanya ruang potensial yang ada. )ia$ragma bagian muskular peri$er berasal dari bagian ba!ah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. ervus $renikus mempersara$i motorik motorik dari interkos interkostal tal ba!ah ba!ah mempersa mempersara$i ra$i sensorik sensorik.. )ia$ragm )ia$ragma a yang naik setin setingg ggii putt putting ing susu, susu, turut turut berpe berperan ran dala dalam m ventil ventilas asii paru paru + paru paru selam selama a respirasi biasa ( tenang sekitar /. 2. 0isi 0isiol olog ogii Thor Thorax ax Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang memakai pegas, artinya bah!a gerakan inspirasi atau tarik napas yang beker#a akti akti$$
kare karena na
kont kontra raks ksii
otot otot
inte interc rcos osta tals ls
meny menyeb ebab abka kan n
rong rongga ga
thor thorax ax
mengembang, sedangkan tekanan negati$ yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. ebalikn ebaliknya, ya, mekanisme mekanisme ekspirasi ekspirasi atau keluar keluar napas, napas, beker#a beker#a pasi$ pasi$ karena karena elasti elastisit sitas( as(day daya a lentu lenturr #arin #aringa gan n paru paru ditam ditamba bah h relak relaksas sasii otot otot inter intercos costal tals, s, menekan rongga thorax hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui #alan napas. Adapun $ungsi dari dari pernapasan pernapasan adalah adalah a. 3enti 3entilas lasi i memas memasuk ukkan kan(me (menge ngelu luark arkan an udara udara melalu melaluii #alan #alan napas napas ke dalam(dari paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi. b. )istribu )istribusi si menyebarka menyebarkan(me n(menga ngalirka lirkan n udara tersebut tersebut merata ke seluruh sistem #alan napas sampai alveoli c. )i$usi )i$usi oksigen oksigen dan 452 452 bertukar bertukar melaluime melaluimembra mbran n semiperme semipermeabel abel pada pada dinding alveoli 6pertukaran gas7 d. %er$usi %er$usi )arah )arah arterial arterial di kapilerkapiler-kapi kapiler ler merataka meratakan n pembagian pembagian muatan muatan oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi #aringan tubuh. etiap etiap kegagala kegagalan n atau hambatan hambatan dari rantai rantai mekanism mekanisme e tersebu tersebutt akan menimbulkan gangguan pada $ungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi #aringan tubuh. 8al ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada
thorax. elain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi(ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama kelainan #aringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, #uga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu(semua $ungsi-$ungsi pernapasan tersebut. B. DEFINISI Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda ta#am atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan ga!at thorax akut. Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan kerusakan dinding dada, paru, #antung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera 6berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada7. Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, dia$ragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda ta#am maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system perna$asan. Trauma dada adalah masalah utama yang paling sering ter#adi pada bagian emergency. %enyebab utama cidera pada dada adalah kecelakaan kendaraan bermotor missal, sepeda motor atau mobil. %ukulan benda-benda tumpul pada dada atau akibat ter#atuh #uga dapat menyebabkan cidera dada nonpenetrasi. 9uka penetrasi umumnya diakibatkan oleh tusukan sen#ata ta#am atau luka akibat tembakan. C. KLASIFIKASI &enurut &ari#ata 62"7, berdasarkan penyebabnya trauma toraks dbagi men#adi 2, yaitu 1. Trauma toraks terbuka Akibat luka tusuk atau luka yang menembus(membuat lubang. %atologi pembedahan trauma yang menusuk pada dinding dada akibat pisau, tembakan pistol, atau luka lain besar kemungkinannya ter#adi komplikasi berupa pneumotoraks, kerusakan organ visceral intratorakal, dan in$eksi. 2. Trauma toraks tertutup Akibat trauma tumpul, deselerasi, atau luka remuk. %atologi pembedahan trauma tumpul langsung pada dinding dada ter#adi akibat luka tabrak, terkena dashboard dan kemudi setir yang dapat menyebabkan patah tulang iga, dada $lail 6$lail chest7 dengan gerakan paradoksal, ruptur dia$ragma, atau komplikasi kardiovaskuler yang serius.
Kekerasan deselerasi, yang dapat ter#adi pada kecelakaan pesa!at dan mobil besar kemungkinannya menyebabkan ruptur aorta descenden distal arteri subclavia dan ruptur dia$ragma. 9uka yang remuk(hancur menyebabkan perdarahan intraalveolar, hematom pulmo dan hipoksia. D. ETIOLOGI Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan trauma ta#am. %enyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan kendaraan bermotor 6":-;/7. )alam trauma akibat kecelakaan, ada lima #enis tabrakan 6impact7 yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang, berputar dan terguling. 5leh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan ri!ayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. %enyebab trauma toraks oleh karena trauma ta#am dibedakan men#adi :, berdasarkan tingkat energinya yaitu trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi sedang dengan kecepatan kurang dari 1 kaki per detik 6seperti pistol7 dan trauma toraks oleh karena proyektil berenergi tinggi 6sen#ata militer7 dengan kecepatan melebihi : kaki per detik. %enyebab trauma toraks yang lain oleh karena adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru bisa menimbulkan pecah atau pneumotoraks 6seperti pada scuba7 6)avid.A, 2< #amsoehida#at, 2:7.
E. MEKANISME TRAUMA THORAX 1. Mekanisme Tauma a. Akselerasi Kerusakan yang ter#adi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. =aya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan 6akselerasi7< sesuai dengan hukum e!ton ** 6Kerusakan yang ter#adi #uga bergantung pada luas #aringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut7. %ada luka tembak perlu diperhatikan #enis sen#ata dan #arak tembak< penggunaan sen#ata dengan kecepatan tinggi seperti sen#ata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada #arak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang #auh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru b. )eselerasi
Kerusakan yang ter#adi akibat mekanisme deselerasi dari #aringan. >iasanya ter#adi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan ter#adi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile 6seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb7 masih bergerak dan gaya yang merusak ter#adi akibat tumbukan pada dinding thoraks(rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari #aringan pengikat organ tersebut. c. Torsio dan Rotasi =aya torsio dan rotasio yang ter#adi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki #aringan pengikat($iksasi, seperti *sthmus aorta, bronkus utama, dia$ragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan #aringan $iksasi sebagai titik tumpu atau porosnya. d. >last *n#ury Kerusakan #aringan pada blast in#ury ter#adi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. eperti pada ledakan bom. =aya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.
Fak!" #an$ memen$a"u%i "auma a.
i$at #aringan tubuh ?enis #aringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. eperti adanya $raktur iga pada bayi menun#ukkan trauma yang relati$ berat dibanding bila ditemukan $raktur pada orang de!asa. Atau tusukan pisau sedalam cm akan memba!a akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada !anita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.
b.
9okasi 9okasi tubuh tempat trauma sangat menentukan #enis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. eperti luka tembus pada daerah pre-kordial.
c.
Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh #uga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau #aringan yang ter#adi. %erlu diingat adanya e$ek @ricochet atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. eperti misalnya trauma yang ter#adi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah 6lintasan peluru7 yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.
&. Mekanisme T"auma T%!"a' a. Trauma Tumpul Tiga #enis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti $raktur iga ter#adi tekanan yang menumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah "B dari sternum, dimana iga + iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang. eringkali kompresi tulang iga akan mengalami $raktur di dua tempat< satu di daerah "B dari sternum dan bagian posterior. Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna $lail. Robekan akan menyebabkan cedera #aringan dan vascular. ebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, #aringan dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. 5leh sebab itu, #ika kekuatan regang dari keseluruhan #aringan terlampaui, maka dapat ter#adi robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung #a!ab atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan transeksi aorta. Karena aorta di$iksasi oleh ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di ba!ahnya, maka penghubung yang membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden men#adi lokasi tersering yang mengalami gangguan. Robekan yang ter#adi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi, hematoma, kontusio, atau pneumatocele. 4edera ledakan paru primer ter#adi ketika tekanan gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara udara-#aringan sekitarnya. emakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin besarnya kekuatan tekanan yang
akan ditransmisikan ke paru + paru. >erat ringannya cedera paru adalah bergantung #arak #auh dekatnya korban dari sumber ledakan. 9edakan dalam ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli. 4edera ledakan sekunder dihasilkan dari beberapa ob#ek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. 4edera yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder. b. Trauma Ta#am( Tembus &ayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. ;/ luka tembus dada dapat ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suporti$. 9uka yang masuk atau keluar dari putting atau bagian ba!ah skapula akan menyebabkan per$orasi dari kubah dia$ragma. ?enis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ-organ di abdomen. &ekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah, sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan 6misalnya, luka tusuk karena pisau7, yang hanya mengenai struktur #aringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang, seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar #enis pistol dan senapan angin yang mana ditandai dengan gambaran dekstruksi #aringan yang lebih ringan #ika dibandingkan cedera karena kecepatan tinggi. 4edera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang diakibatkan oleh ri$le dan dari sen#ata api militer.
F. GE(ALA KLINIS =ambaran klinis dari trauma toraks terdiri dari =e#ala trauma dada 1. yeri + akibat $raktur costae atau komplikasi pulmo maupun kardivaskular &. )yspneu + akibat $raktur, pneumotoraks, hematotoraks, $lail chest, ruptur dia$ragma, ruptur trakhea atau bronkhus utama atau kerusakan serius organ viseral< pernapasan yang tiba-tiba meningkat 6sesak napas memburuk secara cepat7 merupakan ciri khas ter#adinya pneumotoraks desak 6tension pneumothorax7 Tanda trauma dada 1. yok + akan parah #ika brhubungan dengan kerusakan organ dalam 2. Trauma dinding dada + akan tampak memar, suara menyedot dari dinding dada, gerakan dinding dada paradoksal, atau nyeri pada $raktur kosta. :. Cm$isema + ada sensasi krepitasi di ba!ah tangan pemeriksa akibat udara yang masuk ke subkutan, disebabkan $raktur kosta atau rupturnya trakhea daerah servikal(bronkhus. D. Cm$isema &ediastnum dengan &ediastinitis + ditandai dengan nyeri atau suara ngik-ngik dari laring dan suara klik parakardial yang ter#adi
bersamaan dengan suara #antung dicurigai adanya rutur eso$agus atau trakhea. . )eviasi trakhea + akibat pneumotoraks hebat atau hematoraks pada sisi sebelahnya, akibat kolapsnya paru pada sisi yang sama. ". %eningkatan Tekanan 3ena ?ugularis 6?ugular 3!enous %ressure(?3%7 + ter#adi pada tamponade kordis akibat hemoperikardiva . %aru + hipersonor menun#ukkan pneumotoraks, dan suara napas yang menurun atau hilang menunukkan hemothoraks, pneumothoraks atau kolaps paru. Tabel ga!at dada %CEC>A> 5bstruksi #alan napas
K9**
-
sianosis, pucat, stridor otot napas bantuan F retraksi supraklavikula dan interkostal
8emotoraks masi$
-
anemia, syok hipovolemik sesak napas pekak pada perkusi suara napas berkurang tekanan vena sentral tidak meninggi
Tamponade #antung
-
syok kardiogenik tekanan vena meninggi 6leher7 bunyi #antung berkurang
-
hemitoraks mengembang gerakan hemitoraks kurang suara napas berkurang em$isema subkutis trakea terdorong kesisi lateral
-
gerakan napas paradoksal sesak napas, sianosis
-
inpeksi luka
%neumotoraks desak
Toraks instabil
%neumotoraks terbuka
Kebocoran trakea-bronkial
-
kebocoran udra terdengar dan tampak
-
pneumotoraks em$isema in$eksi
G. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX 1. PNEUMOTHORAX Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negati$ intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. &erupakan salah satu dari trauma tumpul yang sering ter#adi akibat adanya penetrasi $raktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. %neumothoraks bisa #uga ter#adi akibat decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya $raktur iga. %asien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah $raktur. %ada pemeriksaan $isik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu simple, open, dan tension pneumothorax. Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresi$. 4iri •
%aru pada sisi yang terkena akan kolaps 6parsial atau total7
•
Tidak ada mediastinal shift
•
%0 bunyi napas G , hyperresonance 6perkusi7, pengembangan dada G
%enatalaksanaan H) Tension Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah 6progresi$7. %ada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil 6udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar7. 4iri
•
Ter#adi peningkatan intra toraks yang progresi$, sehingga ter#adi kolaps total paru, mediastinal shift 6pendorongan mediastinum ke kontralateral7, deviasi trakhea I venous return G I hipotensi J respiratory distress berat.
•
Tanda dan ge#ala klinis sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, ?3% , asimetris statis J dinamis
•
&erupakan keadaan life-threatening I tdk perlu Ro
%enatalaksanaan a. )ekompresi segera large-bore needle insertion 6sela iga **, linea midklavikula7 b. H) Open Pneumothorax
Ter#adi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. )ikenal #uga sebagai sucking-wound . Ter#adi kolaps total paru. Lmumnya disertai dengan perdarahan 6hematotoraks7 %enatalaksanaan a. 9uka tidak boleh ditutup rapat 6dapat menciptakan mekanisme ventil7 b. %asang H) dahulu baru tutup luka c. ingkirkan adanya perlukaan(laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.
&.
HEMATOTHORAX Adalah Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul
atau tembus pada dada. umber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. %erlu diingat bah!a rongga hemitoraks dapat menampung : liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat 6kegagalan sirkulasi7 tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masi$ yang ter#adi terkumpul di dalam rongga toraks. %enampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau #umlah darah yang terakumulasi. %erhatikan adanya tanda dan ge#ala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan %emeriksaan
-
Ro toraks 6yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil7 Terlihat bayangan di$us radio-opak pada seluruh lapangan paru
-
>ayangan air-$luid level hanya pada hematopneumotoraks
*ndikasi 5perasi Adanya perdarahan masi$ 6setelah pemasangan H)7
-
)itemukan #umlah darah inisial M cc, pada pemasangan H) N D
-
#am setelah ke#adian trauma. %erdarahan :- cc(kg>>(#am dalam : #am berturut-turut %erdarahan -; cc(kg>>(#am dalam 2 #am berturut-turut %erdarahan M ;cc(kg>>(#am dalam 1 #am
>ila berat badan dianggap sebagai " kg, maka indikasi operasi, bila produksi H)
-
O 2 cc(#am dalam : #am berturut-turut O : cc(#am dalam 2 #am berturut-turut O cc dalam P 1 #am
). KONTUSIO PARU Ter#adi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, #atuh dari tempat yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat 6high velocity7 maupun setelah trauma tumpul thoraks. )apat pula ter#adi pada trauma ta#am dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. %enyulit ini sering ter#adi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. Tanda dan ge#alanya adalah sesak na$as(dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara na$as berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis. %ato$isiologi kontusio(cedera #aringan I edema dan reaksi in$lamasi I lung compliance G I ventilation-perfusion mismatch I hypoxia J work of breathing )iagnosis ro toraks dan pemeriksaan lab 6%a52 G7 &ani$estasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 2D-2 #am setelah trauma %enatalaksanaan Tu#uan
-
&empertahankan oksigenasi &encegah(mengurangi edema
Tindakan bronchial toilet , batasi pemberian cairan 6iso(hipotonik7, 52, pain control , diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positi$ 6%CC% M 7
*. LASERASI PARU
)e$inisi Robekan pada parenkim paru akibat trauma ta#am atau trauma tumpul keras
yang disertai $raktur
iga, sehingga dapat
menimbulkan
hemothoraks dan pneumothoraks. &ekanisme ter#adinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. %erdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang. &ani$estasi klinik umumnya adalah hemato F pneumotoraks %enatalaksanaan umum H) *ndikasi operasi
- 8ematotoraks masi$ 6lihat hematotoraks7 - Adanya contiuous buble pada H) yang menun#ukkan adanya robekan paru - )istress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas +. RUPTUR DIAFRAGMA Ruptur dia$ragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks in$erior atau abdomen atas. Trauma tumpul di daerah toraks in$erior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke dia$ragma. Ruptur ter#adi bila dia$ragma tidak dapat menahan tekanan tersebut. )apat pula ter#adi ruptur dia$ragma akibat trauma tembus pada daerah toraks in$erior. %ada keadaan ini trauma tembus #uga akan melukai organ-organ lain 6intratoraks atau intraabdominal7. Ruptur umumnya ter#adi di QpuncakQ kubah dia$ragma 6sentral7 ataupun dapat kita curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada diba!ah *4 D anterior, didaerahh *4 " lateral, didaerah *4 ; posterior. Ke#adian ruptur dia$ragma sebelah kiri lebih sering daripada dia$ragma kanan
Akan ter#adi
herniasi organ viseral abdomen ke toraks Kematian dapat ter#adi dengan cepat setelah ter#adinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri. )apat ter#adi ruptur ke intra perikardial )iagnostik -
Ri!ayat trauma tumpul toraks in$erior atau abdomen Tanda dan ge#ala klinis 6sesak(respiratory distress7, mual-muntah, tanda
-
abdomen akut7 Ro toraks dengan =T terpasang 6pendorongan mediastinum kontralateral,
-
terlihat adanya organ viseral di toraks7 4T scan toraks
%enatalaksanaan Torakotomi eksplorasi 6dapat diikuti dengan laparotomi7
,. RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma ta#am maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah /. %ada trauma tumpul ruptur ter#adi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang mele!ati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan ke#adian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan $raktur iga 1 sampai :, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. %neumothoraks, pneumomediatinum, em$isema subkutan dan hemoptisis, sesak na$as,dan sianosis dapat merupakan ge#ala dari ruptur ini.
-. TRAUMA ESOFAGUS %enyebab trauma(ruptur eso$agus umumnya disebabkan oleh trauma ta#am(tembus. %emeriksaan Ro toraks Terlihat gambaran pneumomediastinum atau e$usi pleura )iagnostik Cso$agogra$i Tindakan Torakotomi eksplorasi
. TRAUMA (ANTUNG Tamponade #antung terdapat pada 2/ penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma ta#am yang mengenai #antung akan menyebabkan tamponade #antung dengan ge#ala trias >eck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara #antung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat men#adi penyebab tamponade #antung. Kecurigaan trauma #antung
-
Trauma tumpul di daerah anterior 0raktur pada sternum Trauma tembus(ta#am pada area prekordial 6parasternal kanan, sela iga ** kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri7
)iagnostik
-
Trauma tumpul CK=, pemeriksaan en'im #antung 64K-4K&> ( Troponin T7
-
0oto toraks pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada
-
mediastinum menun#ukkan kecurigaan e$usi perikardium Echocardiography untuk memastikan adanya e$$usi atau tamponade
%enatalaksanaan a. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi emergency b. Adanya tamponade dengan ri!ayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi. c. Adanya kecurigaan trauma #antung mengharuskan pera!atan dengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade Komplikasi alah satu komplikasi adanya kontusio #antung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel beberapa bulan(tahun pasca trauma.
/. RUPTUR AORTA Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. 8anya kira-kira 1/ dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari $oto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, $raktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri. H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Radiologi -$oto thoraks 2 arah 6%A(A% dan lateral7 2. =as darah arteri 6=)A7, mungkin normal atau menurun. :. Torasentesis menyatakan darah(cairan serosanguinosa. D. 8emoglobin mungkin menurun. . %a 4o2 kadang-kadang menurun. ". %a 52 normal ( menurun. . aturasi 52 menurun 6biasanya7. ;. Toraksentesis menyatakan darah(cairan. S. >ila pneumotoraks N :/ atau hematothorax ringan 6:cc7 terap simtomatik, observasi. 1. >ila pneumotoraks M :/ atau hematothorax sedang 6:cc7 drainase cavum pleura dengan H), dain#urkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
11. %ada keadaan pneumothoraks yang residi$ lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi 12. %ada hematotoraks yang massi$ 6terdapat perdarahan melalui drain lebih dari ; cc segera thorakotomi. I.
PENATALAKSANAAN
%rinsip
-
%enatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum 6primary survey - secondary survey7
-
Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekuti$ 6berturutan7
-
tandar pemeriksaan diagnostik 6yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil7, adalah portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.
Tidak
dibenarkan
melakukan
pemeriksaan
dengan
memindahkan pasien dari ruang emergency.
-
%enanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nya!a dan melakukan tindakan penyelamatan nya!a.
-
%engambilan
anamnesis
6ri!ayat7
dan
pemeriksaan
$isik
dilakukan
bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.
-
%enanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki serti$ikasi pelatihan AT9 6Advance Trauma 9i$e upport7.
-
5leh karena langkah-langkah a!al dalam primary survey 6air!ay, breathing, circulation7 merupakan bidang keahlian spesialistik *lmu >edah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap R yang memiliki trauma unit(center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular. 1. Konservati$ a. %emberian analgetik b. %emasangan plak(plester c. ?ika perlu antibiotika Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan tes kepekaan dan kultur. Apabila belum #elas kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit ga!at, maka penderita dapat diberi @broad spectrum antibiotic, misalnya Ampisillin dengan dosis 2 mg D x sehari. d. 0isiotherapy
2. 5perati$(invasive a. %amasangan Hater eal )rainage 6H)7. H) merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan 6darah,pus7 dari rongga pleura, rongga thorax< dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. %ada trauma toraks, H) dapat berarti 17 )iagnostik &enentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita #atuh dalam shock. 27 Terapi &engeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. &engembalikan tekanan rongga pleura sehingga Qmechanis o$ breathingQ dapat kembali seperti yang seharusnya. :7 %reventive &engeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga Qmechanis o$ breathingQ tetap baik. ndikasi pemasangan !"# - %neumothoraks - 8emothoraks - Thorakotomy - C$usi pleura - Cm$iema $u%uan pemasangan !"# - &engeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan
-
rongga thorak &engembalikan tekanan negative pada rongga pleura &engembangkan kembali paru yang kolaps &encegah re$luks drainage kembali ke dalam rongga dada
$empat pemasangan !"#
-
-
>agian apex paru 6apical7 o anterolateral interkosta ke 1-2 o $ungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura >agian basal o postero lateral interkosta ke ;-S o $ungsi untuk mengeluarkan cairan 6darah, pus7 dari rongga pleura
&enis-%enis !"# 17 H) dengan sistem satu botol
-
istem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien
-
simple pneumothoraks Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang
-
selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol Air steril dimasukan ke dalam botol sampai u#ung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang
-
menyebabkan kolaps paru elang untuk ventilasi dalam
botol
dibiarkan
terbuka
untuk
mem$asilitasi udara dari rongga pleura keluar - )rainage tergantung dari mekanisme perna$asan dan gravitasi - Lndulasi pada selang cairan mengikuti irama perna$asan o *nspirasi akan meningkat o Ckpirasi menurun 27 H) dengan sistem 2 botol - )igunakan 2 botol < 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol
-
ke-2 botol !ater seal >otol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang a!alnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan
-
selang di botol 2 yang berisi !ater seal 4airan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari
-
rongga pleura masuk ke !ater seal botol 2 %rinsip ker#asama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol H) dan udara dipompakan
-
keluar melalui selang masuk ke H) >iasanya digunakan untuk
mengatasi
hemothoraks,
hemopneumothoraks, e$usi peural :7 H) dengan sistem : botol - ama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol
-
#umlah hisapan yang digunakan %aling aman untuk mengatur #umlah hisapan Eang terpenting adalah kedalaman selang di ba!ah air pada botol ke:. ?umlah hisapan tergantung pada kedalaman u#ung selang yang
-
tertanam dalam air botol H) )rainage tergantung gravitasi dan #umlah hisapan yang ditambahkan >otol ke-: mempunyai : selang o Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada o o
botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Tube di tengah yang pan#ang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmos$er
'erawatan !"# dan pedoman latihanya - &encegah in$eksi di bagian masuknya slang. &endeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori !aktu
-
menyeka tubuh pasien. &engurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Lntuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. )alam pera!atan yang harus diperhatikan o %enetapan slang. o lang diatur se-nyaman mungkin, sehingga dimasukkan
-
tidak
terganggu
dengan
slang
bergeraknya
yang pasien,
sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. %ergantian posisi badan. Lsahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,
-
-
atau menaruh bantal di ba!ah lengan atas yang cedera. &endorong berkembangnya paru-paru. o )engan H)(>ullo! drainage diharapkan paru mengembang. o 9atihan napas dalam. o 9atihan batuk yang e$isien batuk dengan posisi duduk, #angan batuk !aktu slang diklem. o Kontrol dengan pemeriksaan $isik dan radiologi. %erhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. %erdarahan dalam 2D #am setelah operasi umumnya - ; cc. ?ika perdarahan dalam 1 #am melebihi : cc(kg(#am, harus dilakukan torakotomi. ?ika banyaknya hisapan bertambah(berkurang, perhatikan #uga secara bersamaan keadaan pernapasan.
-
uction harus ber#alan e$ekti$ o %erhatikan setiap 1 - 2 menit selama 1 - 2 #am setelah operasi o
dan setiap 1 - 2 #am selama 2D #am setelah operasi. %erhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien,
o
!arna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah. %erlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petun#uk #ika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1(2 terlentang atau 1(2 duduk ke posisi miring bagian operasi di ba!ah atau di cari penyababnya misal slang
tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding
-
-
paru-paru. %era!atan QslangQ dan botol H)( >ullo! drainage. o 4airan dalam botol H) diganti setiap hari , diukur berapa cairan o
yang keluar kalau ada dicatat. etiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan
o
adanya gelembung udara yang keluar dari bullo! drainage. %enggantian botol harus QtertutupQ untuk mencegah udara masuk
o
yaitu mengQklemQ slang pada dua tempat dengan kocher. etiap penggantian botol(slang harus memperhatikan sterilitas
o
botol dan slang harus tetap steril. %enggantian harus #uga memperhatikan keselamatan ker#a diri-
o
sendiri, dengan memakai sarung tangan. 4egah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga
dada, misal slang terlepas, botol ter#atuh karena kesalahan dll. )inyatakan berhasil, bila o %aru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan $isik dan o o
radiologi. )arah cairan tidak keluar dari H) ( >ullo! drainage. Tidak ada pus dari selang H).
:. Terapi a. 4hest tube ( drainase udara 6pneumothorax7. b. H) 6hematotoraks7. c. %ungsi. d. Torakotomi. e. %emberian oksigen. $. Antibiotika. g. Analgetika. h. Cxpectorant.
