BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi
Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan pada otak. Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen B. Etiologi
Cidera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain : Benda tajam, Trauma benda tajam dapat menyebabkan cidera setempat ;Benda tumpul, dapat menyebabkan cidera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan kepada otak Penyebab lain 1. kecelakaan lalulintas 2. Jatuh 3. Pukulan 4. Kejatuhan benda 5. Kecelakaan kerja / industry 6. Cidera lahir 7. luka tembak Mekanisme cidera kepala : 1. Ekselerasi : Ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan. 2. Deselerasi : Akibat kepala membentur benda yang tidak bergerak. Contoh : kepala membentur aspal.
3. Deforinitas : Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagian tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak. Berdasarkan berat ringannya : 1. Cidera kepala ringan →
G C S : 13 – 15 15
2. Cidera kepala sedang →
G C S : 9 – 12 12
3. Cidera kepala berat
G C S : 3 – 8 8
Penyebab
terbesar
→ cedera
kepala
adalah
kecelakaan
kendaraan
bermotor.jatuh dan terpeleset.Biomekanika cedera kepala ringan yang utama adalah akibat efek ekselarasi/deselerasi atau rotasi dan putaran. Efek ekselerasi/deselerasi akan menyebabkan kontusi jaringan otak akibat benturan dengan tulang tengkorak, terutama di bagian frontal dan frontal temperol. Gaya benturan yag menyebar dapat menyebabkan cedera aksonal difus (diffuse axonal injury) atau cedera coup-contra.coup. C. Patofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala. Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa kerusakan pada duramater, dan dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio di bawah area benturan disebut lesi kontusio “coup”, coup”, di seberang area benturan tidak terdapat gaya kompresi, sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut dinamakan lesi kontusio “ countercoup” . Kepala tidak selalu mengalami akselerasi linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat trauma kapitis adalah akselerasi rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada akselerasi rotatorik adalah sukar untuk dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah, bahwa akibat akselerasi linear dan rotatorik
terdapat lesi kontusio coup, countercoup dan intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di antara lesi kontusio coup dan countercoup. Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intra kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countrecoup). Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak. D. Tanda dan Gejala
a. Commotio Cerebri 1. Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit. 2. Mual dan muntah 3. Nyeri kepala (pusing)
4. Nadi, suhu, TD menurun atau normal b. Contosio Cerebri 1. Tidak sadar lebih dari 10 menit 2. Amnesia anterograde 3. Mual dan muntah 4. Penurunan tingkat kesadaran 5. Gejala neurologi, seperti parese 6. LP berdarah c. Laserasio Serebri 1. Jaringan robek akibat fragmen taham 2. Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan 3. Kelumpuhan anggota gerak 4. Kelumpuhan saraf otak E. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
a. X-ray Tengkorak Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada. b. CT-Scan Penemuan awal computed tomography scanner ( CT Scan ) penting dalam memperkirakan prognosa cedera kepala berat. Suatu CT scan yang normal pada waktu masuk dirawat pada penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan penderita-penderita yang mempunyai CT scan abnormal. Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan yang relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi peningkata TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita. Di samping itu pemeriksaan CT scan
tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena kecilnya struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk. c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan MRI, mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan intrakranial terkontrol baik. Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menambah dimensi baru pada MRI dan telah terbukti merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD). Mayoritas penderita dengan cedera kepala ringan sebagaimana halnya dengan penderita cedera kepala yang lebih berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan adanya CAD di korpus kalosum dan substantia alba. Kepentingan yang nyata dari MRS di dalam menjajaki prognosa cedera kepala berat masih harus ditentukan, tetapi hasilnya sampai saat ini dapat menolong menjelaskan berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan kognitif pada penderita cedera kepala ringan.
F. Komplikasi
1. Jangka pendek a. Hematoma epidural Letak epidural yaitu antara tulang tengkorak dan duramater. Terjadi akibat pecahnya arteri meningea media atau cabang-cabangnya. Gejalanya yaitu setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang bersifat
progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mulamula miosis, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. Kejadiannya biasanya akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) dengan adanya lucid interval, peningkatan TIK dan gejala lateralisasi berupa hemiparese Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan. Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, reflex tendon meninggi dan refleks patologik positif. Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan ada bagian
hiperdens
yang bikonveks
dan
LCS
biasanya
jernih.
Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah. b. Hematom subdural Letak subdural yaitu di bawah duramater. Terjadi akibat pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri. Gejala subakut mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama dan gejala kronis timbul 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma. Pada pemeriksaan CTScan setelah hari ke 3 yang kemudian diulang 2 minggu kemudian terdapat bagian hipodens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak). Juga terlihat bagian isodens dari midline yang bergeser. Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasidekompresi. c. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecilkecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.
d. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala; Penurunan kesadaran ; Hemiparese; Dilatasi pupil ipsilateral; Kaku kuduk e. Oedema serebri Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tek anannya dapat meninggi dan kesadaran menurun. 2. Jangka panjang a. Kerusakan saraf cranial a) Anosmia
:
Kerusakan
nervus
olfactorius
menyebabkan
gangguan sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia. b) Gangguan penglihatan : Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami cedera (trauma). Biasanya disertai hematoma di sekitar mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative,
atau hemianopia bitemporal . Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus, menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible. c) Oftalmoplegi : Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang
midriatik .
Tidak
ada
pengobatan
khusus
untuk
oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan dengan latihan ortoptik dini. d) Paresis fasialis : Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan. e) Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea, vestibula dan saraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada salah satu organ tersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain. b. Disfasia Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy. c. Hemiparesis Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal
di
korteks,
subkorteks,
atau
di
batang
otak.
Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural , dan herniasi transtentorial . d. Sindrom pasca cedera kepala Sindrom pasca trauma kepala ( postconcussional syndrome) merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual. e. Fistula karotiko-kavernosus Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri k arotis interna dengan sinus k avernosus, umumnya disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah (bruit ) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia
dan
pembengkakan
konjungtiva,
diplopia
dan
penurunan visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata. f. Epilepsi Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma ( late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian. G. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi.
H. Prognosis
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5 – 10%. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali berturnpang-tindih dengan gejala depresi.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
Data dasar tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital a.
Aktivitas/Istirahat
Gejala
: Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan
Tanda
: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese quadreplegia,
ataksia, cara berjalan tak tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot dan otot spastik. b. Sirkulasi Gejala
: Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi)
Tanda
: Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia dan disritmia). c.
Integritas Ego
Gejala
: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis). Tanda :
Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan impulsif.
d. Eliminasi
Gejala
: Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi. f.
Makanan/Cairan
Gejala
: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda
: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk,
air liur keluar dan disfagia). g. Neurosensori Gejala
:
Kehilangan
kesadaran
sementara,
amnesia
seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia, gangguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda
: Perubahan kesadaran sampai koma. Perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori), Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti perintah. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetri, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparise, quedreplegia, postur (dekortikasi dan deserebrasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh. h. Nyeri/Kenyamanan Gejala
: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama. Tanda
: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih
i.
Pernapasan
Tanda
: Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). j.
Keamanan
Gejala
:Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda
:Fraktur/dislokasi.
k. Gangguan penglihatan Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye” tanda Batle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l.
Gangguan kognitif.
Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Interaksi Sosial Tanda
: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria, anomia. m. Pemeriksaan Diagnostik 1) Scan CT tanpa/dengan kontras : Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragic, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 – 72 jam pasca trauma.
2) MRI : Sama dengan scan CT tanpa/dengan menggunakan kontras. 3) Angiografi cerebral : Menunjukan kelainan sirkulasi cerebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. 4) EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. 5) Sinar X : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema) dan adanya fragmen tulang. 6) BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : Menentukan fungsi korteks dan batang otak. 7) PET (Positron Emission Tomografi) : Menunjukan perubahan aktivitas metabolisme dalam otak. 8) Pungsi Lumbal, CSS : Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid. 9) GDA (Gas Darah Arteri) : Mengetahuai adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.. 10) Kimia/Eolektrolit Darah : Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental. 11) Pemeriksaan Toksikologi : Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab dalam penurunan kesadaran. 12) Kadar Antikonvulsan Darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan dalam pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang kurang 2. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intr akranial. 3. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan lobus pariental, kerusakan nervus olfakttorius. 4. Nyeri b.d trauma dan sakit kepala 5. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiplegia, hemiparese, kelemahanan. 6. Perubahan pola eliminasi urine inkontinential atau retensi urine b.d terganggunya saraf kontrol berkemih 7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan 8. Gangguan citra tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfungsinya proses berfikir, ketidakmampuan fisik. 9. Defisiti perawatan diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik 10. Kerusakan komunikasi verbal b.d aphasia. 11. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik.
12. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan dan kelemahan fisik.
C. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang kurang. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka masalah perukaran gas teratasi dengan Kriteria Hasil : · Tidak ada gangguan jalan napas · Lendir dapat batukkan/sekret dapat keluar. · Pernapasan teratur. Intervensi: 1. Kaji pernapasan, suara napas, kecepatan irama, kedalaman, penggunaan obat tambahan. R/: Suara napas berkurang menunjukkan akumulasi sekret · 2. Catat karakteristik sputum (warna, jumlag, konsistensi) R/: Pengeluaran sekret akan sulit jika kental · 3. Anjurkan minum 2500cc/hari. R/: Mengencerkan lendir sehingga dapat dibatukkan · 4. Beri posisi fowler R/: Memaksimalkam ekspansi paru dan memudahkan bernapas · 5. Kolaborasi pemberian O2 dan pengobatan/therapi R/: Memenuhi kebutuhan O2 dan pengeluaran sekret 2. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : setelah diberikan tindakn keperawatan selama …x… perfusi jaringan otak membaik dengan Kriteria Hasil: · Pasien tidak menunjukkan peningkatan TIK, Terorientasi pada tempat, waktu dan respon , Tidak ada gangguan tingkat kesadaran · Intervensi 1. Kaji status neurologi, tanda-tanda vital (tekanan darah meningkat, suhu naik, pernapasan sesak, dan nadi) tiap 10-20 menit sesuai indikasi.
R/
:
Mendeteksi
dini
perubahan
yang
terjadi
sehingga
dapat
mengantisipasinya. · 2. Temukan faktor penyebab utama adanya penurunan perfusi jaringan dan potensial terjadi peningkatan TIK. R/: Untuk menentukan asuhan keperawatan yang diberikan. 3. Monitor suhu tubuh R/: Panas tubuh yang tidak bisa diturunkan menunjukkan adanya kerusakan hipotalamus atau panas karena peningkatan metabolisme tubuh. · 4. Berikan posisi antitrendelenberg atau dengan meninggikan kepala kurang lebih 30 derajat. R/: Mencegah terjadinya peningkatan TIK · 5. Kolaborasi Pemberikan obat diuretik seperti manitol, diamox R/: Membantu mengurangi edema otak 3. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan lobus parientalis, kerusakan nervus olfaktorius. Tujuan : setelah diber ikan tindakan keperawatan selama …x… maka persepsi sensorik membaik dengan Kriteria Hasil : · Kesadaran pasien kembali normal · Tidak terjadi peningkatan TIK Intervensi : 1. Observasi keadaan umum serta Vital Sign R/: Mengetahui keadaan umum pasien. 2. Orientasikan pasien terhadap orang, tempat dan waktu. R/: Melatih kemampuan pasien dalam mengenal waktu, tempat dan lingkungan pasien. · 3. Gunakan berbagai metode untuk menstimulasi indra, misalnya: parfum R/: Melatih kepekaan nervus olfaktorius. · 4. Kolaborasi medik untuk membatasi penggunaan sedativa R/: Sedativa mempengaruhi tingkat kesadaran pasien.
4. Nyeri b.d trauma sakit kepala. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka Nyeri teratasi atau terkontrol dengan Kriteria Hasil : Nyeri dapat berkurang sampai dengan hilang Intervensi: 1. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
meliputi
lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya R/ : mengakji nyeri secara komprehensif bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan oleh klien 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya kepada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif R/: dengan melakukan obsevasi isyarat nonverbal dapat menunjukkan ringan ataupun berat suatu nyeri yang dirasakan klien 3. anjurkan klien mengunkapkan perasaan mengenai nyeri yang dirasakan R/: menurunkan perasaan terisolasi, marah, dan cemas yang dapat meningkatkan nyeri tersebut. 4. berikan kompres hangat/dingin, mandi air hangat, berikan masase atau sentuhan sesuai toleransi pasien secara individual. R/:membantu pasien mendapatkan kontrol perasaaan tidak nyaman secara konstan 5. lakukan perubahan posisi secara teratur, berikan sokongan dengan bantal, busa tau dengan selimut R/:membantu menghilangkan ketegangan dan kelelahan otot 6. berikan latihan rentang gerakan secara pasif R/: menurunkan kekakuan sendi
7. instuksikan/anjurkan
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi
seperti
visualisasi (menonton), latihan relaksasi yang berkembang, imanjinasi terbimbing, biofeedback R/: Memfokuskan kembali secara langsung dari perhatian/persepsi dan meningkatkan koping yang dapat membantu menghilangkan rasa nyeri 8. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai kebutuhan, hindari penggunaan narkotika R/: berguna untuk menghilangkan nyeri ketika metode lain yang telah dicoba tidak memberikan hasil yang memuaskan. Narkotika (kecuali kodein yang memiliki efek lebih kecil) harus di hindari jika masih mungkin karena obat-obat tersebut menekan pernapasan dan mempunyai efek samping terhadap saluran pencernaan. kadang-kadang beramanfaat untuk menghilangkan teganan otot
5. hambatan mobilitas fisik b.d hemiplegia, kelelahan Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… makas hambatan mobilisasi fisik teratasi dengan Kriteria Hasil : · Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti yang tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur, Tidak terjadi peningkatan TIK Intervensi: · 1. Lakukan latihan pasif sedini mungkin R/: Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot. · 2. Beri footboard/penyangga kaki R/: Mempertahankan posisi ekstremitas · 3. Pertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan tungkai R/: Posisi ekstremitas yang kurang tepat akan terjadi dislokasi · 4. Kolaborasi fisioterapi R/: Tindakan fisioterapi dapat mencegah kontraktur
6. Perubahan pola eliminasi urine : inkontinensia atau retensi urine b.d terganggunya saraf kontrol. Tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka pola eleminasi kembali dalam keadaan normal dengan Kriteria Hasil : Pasien dapat mengontrol pengeluaran urine Intervensi: 1. Kaji pola berkemih R/: Menentukan tindakan · 2. Catat intake dan output R/: Mengetahui balance cairan · 3. Pasang kateter kondom R/: Mencegah infeksi 7. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan …x… maka gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi dengan Kriteria Hasil : Berat badan normal, Mengkonsumsi semua makanan yang disajikan. · Terbebas dari malnutrisi. Intervensi : 1. Kaji kemampuan makan dan menelan. R/: Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi · 2. Dengarkan suara peristaltik usus R/: Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya komplikasi ileus. · 3. Berikan rasa nyaman saat makan, seperti posisi semi fowler/fowler. R/: Mencegah adanya regurgitasi dan aspirasi ·
4. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat. R/: Meningkatkan nafsu makan. · 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin. R/: Vitamin membantu meningkatkan nafsu makan dan mencegah malnutrisi 8. Gangguan citra tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfugsinya proses berpikir Tujuan : setelah diberika tindakan keperawatan …x… maka gannguan citra tubuh teratasi dengan Kriteria Hasil : Membuat pernyataan tentang body image · Mengekspresikan penerimaan body image · Menggunakan sumber-sumber yang tersedia untuk mendapatkan informasi dan dukungan. Intervensi : 1. Kaji persamaan dan persepsi pasien tentang kurang berfungsinya proses berfikir dan ketidakmampuan mobilitas fisik. R/: Menentukan tindakan keperawatan yang tepat. · 2. Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan perubahan bod image R/: Meningkatkan proses penerimaan diri. · 3. Dengarkan ungkapan pasien untuk menolak/menyangkal perubahan body image. R/: Mengurangi rasa keterasingan terhadap perubahan body image. · 4. Hargai pemecahan masalah yang konstruktif untuk meningkatkan rasa penerimaan diri. R/: Memberikan dukungan untuk meningkatkan body image.
9. . Defisit perawatan diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik dan gangguan kognitif. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… makas defisist perawatan diri teratasi denan
Kriteria Hasil : Kebutuhan hygiene, nutrisi, eliminasi pasien terpenuhi. · Pasien dapat merawat diri sesuai dengan kemampuan pasien. Intervensi : 1. Bantu perawatan diri pasien sesuai dengan kebutuhan pasien. R/: Kebutuhan pasien akan pemenuhan perawatan diri terpenuhi. · 2. Kaji kemampuan pasien dalam merawat diri. R/: Menentukan asuhan keperawatan yang tepat. · 3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri bila sudah sembuh. R/: Meningkatkan peran keluarga 10. Gangguan komunikasi verbal b.d aphasia Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka gangguan komunikasi verbal teratasi dengan Kriteria Hasil : mampu berkomunikasi secara verbal Intervensi : 1. Kaji kemampuan pasien dalam komunikasi verbal R/: Menentukan intervensi selanjutnya · 2. Beri kesempatan pada pasien untuk menngungkapkan kebutuhannya R/: Agar pasien terpenuhi kebutuhannya. · 3. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kebutuhannya dengan bahasa isyarat. R/: Kebutuhan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat. · 4. Ajarkan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat. R/: Kalimat pendek dan singkat tidak membuat pasien lelah dan bingung. j. 11 : Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik
Tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka tida k terjadi kerusakan integritas kulit dengan Kriteria Hasil : Tidak terjadi kerusakan kulit, decubitus Intervensi : 1. Kaji keadaan kulit pasien. R/: Menentukan askep yang tepat. 2. Beri posisi tidur miring kiri-terlentang kanan tiap 2 jam. R/: Penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan menimbulkan nekrose 3. Lakukan massage pada lokasi kulit yang terjadi penekanan R/: Meningkatkan sirkulasi darah 4. Jaga alat tenun tempat tidur pasuen kering dan tidak terlipat. R/: Kain basah dan berlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit. 12. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… maka tidak injuri tidak terjadi dengan Kriteri Hasil : Trauma fisik tidak terjadi , Terjaganya batas kesadaran fungsi motorik Intervensi : 1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang R/: Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan menentukan asuhan keperawatan · 2. Perhatikan lingkungan R/: Cegah terjadinya trauma · 3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher. R/: Memperlancar jalan napas. · 4. Tidak boleh diikat selama kejang. R/: Mengurangi ketegangan ·
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan) R/: Membantu pembukaan jalan napas. · 6. Gunakan bantal tipis di kepala R/: Membantu mengurangi tekanan intrakranial 7. Disorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan istirahat pada pasien. R/: Melatih kemampuan berfikir, memelihara fungsi mental dan orientasi terhadap kenyataan.
Daftar Pustaka
Carpenito - Moyet, Lynda Juall. 2013. Bu ku Saku Di agnosis K eper awatan . Jakarta : EGC Darwis, Aprisal. 2014. Konsep Dasar Trauma Kepala (Trauma Kapitis) . (http://www.abcmedika.com/2014/02/konsep-dasar-trauma-kepalatrauma.html) di akses pada tangal 15 mei 2014 Dongues, Marilyn E, dkk. 2000. Rencana Asuah Keperawatan : Pedoman Untukperencanaan Dan Pendokumentasian Perawtan Pasie . Jakarta : EGC Ilyas, Kamal Kharrazi 2011 Gambaran Glasgow Coma Scale Pada Pasien Trauma Kapitis Di RSUP H. Adam Malik Medan Pada Tahun 2009 (http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21501) diakses pada tanggal 15 mei 2014 Prince, Sylivia A & Wilson, Lorraine M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis . Jakarta : EGC Pr oses-Pr oses Peyaki t Smeltzer, Suzanne C& Bare, Brenda G. 2002. Buk u Aj ar Eper awtan M edikal Bedah . Jakarta : EGC Wilkinson, Judith M, & Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan . Jakarta : EGC
