263100797-Laporan-Pendahuluan-Trauma-Thorax-docx.docx

Laporan Pendahuluan Trauma Thorax A. Pend Pendah ahul ulua uan n Trauma thorax adalah luka atau cedera mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat darurat thorax akut. Trauma thorax dapat meliputi kerusakan pada dinding dada, vertebra thoracalis, thoracalis, jantung, paru-paru, paru-paru, aorta thoracalis dan pembuluh darah besar. B. Anatom tomi Thorax (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan abdomen. Thorax rata dibagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka dinding thorax yang dinamakan cavea thoracis dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium di bagian samping, serta sternum dan cartilage costalis di depan. i bagian atas, thorax berhubungan dengan leher dan di bagian bawah dipisahkan dengan abdomen oleh diaphragma. !avea thoracis melindungi paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan otot-otot thorax, ekstremitas superior, abdomen dan punggung. !avitas thoracis (rongga thorax) dapat dibagi menjadi" bagian tengah yang disebut mediastinum mediastinum dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru. #aru diliputi oleh selapis membrane tipis yang disebut pleura viceralis, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menjadi pleura parietalis dan menuju ke permukaan dalam dinding thorax. engan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap sisi thorax, diantara paruparu dan dinding thorax. $erangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, %& vertebra thoracalis, %' pasang iga yang berakhir di anterior  dalam segmen tulang rawan dan & pasang yang melayang. $artilago dari  iga memisahkan articula articulasio sio dari sternum, sternum, kartilag kartilago o ketujuh ketujuh sampai sampai sepuluh sepuluh berung berungsi si membentu membentuk k tepi kostal kostal sebelum menyambung menyambung pada tepi bawah sternum. #erluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. *usculus pectoralis mayor dan minor merupakan merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. *uskulus latisimus dorsi, trape+iu trape+ius, s, rhomboid rhomboideus, eus, dan muskulu muskulus s gelang gelang bahu bahu lainnya lainnya membentu membentuk k lapisan lapisan muskulus muskulus poste posterio riorr dindin dinding g poste posterio riorr thora thorax. x. Tepi bawa bawah h musku muskulus lus pecto pectoral ralis is mayor mayor membe membentu ntuk k lipatan lipatanplik plika a aksilaris aksilaris posterio posterior. r. ada ada beri berisi si orga organ n vita vitall paru paru dan dan jant jantun ung, g, pern perna aas asan an berla berlang ngsun sung g deng dengan an bantu bantuan an gerak gerak dindin dinding g dada dada.. nspi nspiras rasii terja terjadi di karen karena a kontr kontrak aksi si otot otot pernaas pernaasan an yaitu yaitu muskulu muskulus s interkos interkostali talis s dan diaragm diaragma, a, yang yang menyeba menyebabkan bkan rongga rongga dada dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.#leura adalah membran akti yang disertai dengan pembuluh darah dan limatik. isana terdapat pergerakan cairan, agositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. #leura visceralis menutupi paru dan siatnya sensiti, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama  sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diaragma. diaragma. #leura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru  paru normal, hanya ruang potensial yang ada. iaragma bagian muskular perier berasal dari bagian bawah iga keenam kartil kartilag ago o kosta kosta,, dari dari verte vertebra bra lumba lumbalis lis,, dan dan dari dari lengk lengkung ung lumbo lumbokos kosta tal, l, bagi bagian an muskul muskuler  er  melengkung membentuk tendo sentral. /ervus renikus mempersarai motorik dari interkostal

bawah mempersarai sensorik. iaragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru  paru selama respirasi biasa  tenang sekitar 012.

C. Patofisiologi #ada dasarnya patoisiologi yang terjadi pada trauma thorax adalah akibat dari kegagalan ventilasi, kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar dan kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik. 3ipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. 3ipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak kuatnya pengangkutan oksigen ke  jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation  perusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). 3iperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. 4sidosis metabolic disebabkan oleh hipoperusi dari jaringan (5yok).

D. KLASIFIKASI Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul. %. Trauma tembus (tajam) Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru 5ekitar %'-6'2 memerlukan operasi torakotomi &. Trauma tumpul Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. $elainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru 5ekitar 7%'2 yang memerlukan operasi torakotomi • • •

• • • •

E. EKA!ISE T"A#A  4kselerasi •

$erusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. 8aya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi)9 sesuai dengan hukum /ewton  ($erusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

•

#ada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak9 penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar  lubang masuk peluru. eselerasi

•

$erusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. :iasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. $erusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ

visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraksrongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut. Torsio dan rotasi 8aya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-

•

organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikatiksasi, seperti sthmus aorta, bronkus utama, diaragma atau atrium. 4kibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan iksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya. :last injury $erusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan

•

penyebab trauma. 5eperti pada ledakan bom. 8aya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

•

;aktor lain yang mempengaruhi 5iat jaringan tubuh
•

menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. 5eperti adanya raktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relati berat dibanding bila ditemukan raktur pada orang dewasa. 4tau tusukan pisau sedalam 1 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb. =okasi =okasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan,

•

terutama pada trauma tembus. 5eperti luka tembus pada daerah pre-kordial.  4rah trauma •

 4rah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. #erlu diingat adanya eek >ricochet? atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh

•

manusia. 5eperti misalnya " trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan. Kondisi $ang Ber%aha&a :erikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera" %. @bstruksi jalan napas •

Tanda" dispnoe, whee+ing, batuk darah

•

#;"stridor, sianosis, hilangnya bunyi naas

•

Ro toraks" non-spesiik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

&. Tension pneumotoraks •

Tanda " dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shit

•

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) " pneumotoraks, mediastinal shit

6. #erdarahan masi intra-toraks (hemotoraks masi) •

Tanda" dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensi 

•

Ro toraks" opasiikasi hemitoraks atau eusi pleura

A. Tamponade •

Tanda" dispnoe, Trias :eck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), !B# C %1

•

Ro toraks" pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

1. Ruptur aorta •

Tanda" tidak spesiik, syok

•

Ro toraks" pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, eusi pleura

. Ruptur trakheobronchial •

Tanda" ispnoe, batuk darah

•

Ro toraks" tidak spesiik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

0. Ruptur diaragma disertai herniasi visera •

Tanda" respiratory distress yang progresi, suara usus terdengar di toraks

•

Ro toraks " gastric air bubble di toraks, raktur iga-iga terbawah, mediastinal shit

D. ;lail chest berat dengan kontusio paru •

Tanda" dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

•

Ro toraks" raktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, eusi pleura

E. #erorasi esoagus •

Tanda" /yeri, disagia, demam, pembengkakan daerah servikal

•

Ro toraks" udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran mediastinum, eusi pleura, pneumotoraks

F. PE!ATALAKSA!AA! T"A#A T'("A) Prinsip •

#enatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)

•

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah" anamnesis, pemeriksaan isik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekuti (berturutan)

•

5tandar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah " portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

•

#enanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

•

#engambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan isik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

•

#enanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertiikasi pelatihan 4T=5 (4dvance Trauma =ie 5upport).

•

@leh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik lmu :edah Toraks $ardiovaskular, sebaiknya setiap R5 yang memiliki trauma unitcenter memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

P"IA"$ S#"*E$ Air+a&  4ssessment " •

perhatikan patensi airway

•

dengar suara napas

•

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada *anagement "

•

inspeksi oroaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lit dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

•

re-posisi kepala, pasang collar-neck

•

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral  nasal)

Breathing  4ssesment •

#eriksa rekwensi napas

•

#erhatikan gerakan respirasi

•

#alpasi toraks

•

 4uskultasi dan dengarkan bunyi napas *anagement"

•

=akukan bantuan ventilasi bila perlu

•

=akukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, lail chest

Cir,ulation  4ssesment •

#eriksa rekwensi denyut jantung dan denyut nadi

•

#eriksa tekanan darah

•

#emeriksaan pulse oxymetri

•

#eriksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis) *anagement

•

Resusitasi cairan dengan memasang & iv lines

•

Torakotomi emergency bila diperlukan

•

@perasi Fksplorasi vaskular emergency

-. KELAI!A! AKIBAT T"A#A T'("A) Fratur iga *erupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. mengeluarkan secret dapat mengakibatkan

:atuk yang tidak eekti untuk

insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat

secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru-paru.

;raktur sternum dan scapula

secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa raktur sternum. Gang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke -A sampai ke -E). Flail Chest

Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. $eadaan tersebut terjadi karena raktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis raktur. 4danya segmen lail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding daad.


bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang makan akan menyebabkan hipoksia yang serius. $esulitan utama pada kelainan lail chest yatu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Halaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, eek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. #enyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. ;lail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. 8erakan pernaasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris

dan tidak

terkoordinasi. #alpasi gerakan pernaasan yang abnormal dan krepitasi iga atau raktur tulang rawan membantu diagnosis. engan oto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat raktur iga yang multiple, akan terapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. #emeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernaasan, juga membantu dalam diagnosis lail chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.

:ila tidak ditemukan syok maka ada kerusakan

parenkim paru pada lail chest, maka akan sangat sensiti terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. #engukuran yang lebih spesiik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi deinitive ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk

memperbaiki

ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. #encegahan hipoksia merupakan hal

penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan

untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. #enilaian hati-hati dari rekuensi pernaasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernaasan akan memberikan suatu indikasi timing  waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi Kontusio paru $ontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. $egagalan bernaas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung

terjadi setelah kejadian sehingga rencana penanganan deinitive dapat berubah

berdasarkan perubahan waktu.

*onitoring harus ketat

dan berhati-hati, juga diperlukan

evaluasi penderita yang berulang-ulang. #enderita dengan hipoksia bermakna (#a@& 71 mm3g atau D, k#a dalam udara ruangan, 5a@&7E'2) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. $ondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. :eberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selekti tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. *onitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring F$8 dan perlengkapan alat bantu pernaasan diperlukan untuk penanganan yang optimal.
Pneumothorax #neumothorax diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. islokasi raktur veterbra juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. =aserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma tumpul. alam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. 4danya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

8angguan ventilasi

perusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. $etika pneumotoraks terjadi, suara naas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. ;ototoraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke A atau ke 1, anterior dari garis mid-aksilaris. :ila pneumotoraks adalah dengan dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. 5ebuah selang dada dipasang dan dihubungan dengan H5 dengan atau tanpa penghisap, dan oto toraks dilakukan untuk mengkonirmasi pengembangan kembali paru-paru.

4nestesi umum atau ventilasi dengan

tekanan positi tidak boleh diberikan pada penderita dengan peneumotoraks traumatic atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya

dapat menjadi lie thereatening tension

pneumotorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positi  diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita ditransportasi  rujuk. Pneumothorax ter%ua /Su,ing ,hest +ound0 #neumothorax terbuka deek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotorax terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosir.
tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah

terpasang. $asa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah #lastic wrap, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka. Tension pneumorothorax :erkembang ketika terjadi one-way-valve (enomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar  lagi (one-way-valve). 4kibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar  lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum

terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return)9 ini yang mengakibatkan kematian serta akan menekan paru kontralateral. #enyebab terseringdari tension pneumothorax adalah

komplikasi penggunaan ventilasi mekanik

(ventilator) dengan ventilasi tekanan positi pada penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Tension pneumothorax

juga dapat terjadi pada raktur tulang belakang

toraks yang mengalami

pergeseran. iagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konirmasi radiologi. :ila ada kemungkinan tension pneumothorax sebaiknya tidak menunggu oto Rontgen.engan pungsi darurat rongga thorax berupa tusukan sederhana dengan jarum di ruang antariga , penderita dapat diselamatkan.



Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernaasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara naas pada satu sisi dan distensi vena leher. 5ianosis merupakan maniestasi lanjut. $arena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor  dan hilangnya suara naas pada hemitoraks yang terjadi tension pneumothorax dapat membedakan keduanya. Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang emngalami kelainan.

Tindakan ini akan

mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothorax sederhana (catatan 9 kemungkinan terjadi pneumotraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Fvaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi deinitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (!hest tube) pada sela iga ke 1 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris. 'emothorax #enyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. islokasi raktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. :iasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. 3emotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada oto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada berukuran besar. 5elang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Fvakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya rupture diaragma traumatic. Halaupun banyak aktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax,

status isiologi dan volume darah yang keluar dari selang

dada

merupakan aktor utama. 3emothorax kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari %12 pada oto Rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus. 3emothorax sedang, artinya tampak bayangan yang menutup %1-612 pada oto Rontgen, dipungsi dan penderita diberi transusi. #ada pungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan.
dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak %.1'' ml, atau bila darah yang keluar  lebih dari &'' ml tiap jam untuk & sampai A jam, atau jika membutuhkan transusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan. 3emotoraks masi ( C01' cc) yang terjadi kurang dari satu jam setelah trauma adalah indikasi untuk operasi. 5ebelum operasi sebaiknya ditentukan organ mana yang dicurigai sehingga teknik pembedahan dapat disesuaikan. #erdarahan yang terjadi akibat raktur iga biasanya tidak banyak dan dapat berhenti sendiri. /amun harus tetap diwaspadai akan adanya perdarahan dari arteri interkostalis yang robek. *onitoring untuk semua kasus perdarahan dalam rongga toraks setelah pemasangan water  sealed drainage (H5) adalah sebagai berikut"

• • •

'-6 cc$g :: jam................................observasi C6 - 71 cc$g ::jam.....................observai ketat, bila berturut turut dalam 6 jam.........operasi 6-1 cc$g ::jam..................................operasi

#embagian diatasa didasarkan pada pembagian syok" $elas    B

2 darah hilang dari total volume darah dalam tubuh %1 6' A' CA'

Bolume darah dalam cc (volume darah D'cckg ::) 7 01' 01-%1'' &''' C &'''

'emotoras masif 3emothoraks masi yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari %.1'' cc di dalam rongga pleura. 3al ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. 3al ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. $ehilangan darah menyebabkan hipoksia. Bena leher dapat kolaps (lat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax.
mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.

iagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara naas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masi  adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. imulai dengan inus cairan kristaloid secara cepat dengan jarus besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesiik secepatnya. arah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransusi. :ersamaan dengan pemberian inus, sebuah selang dada (chest tube) no. 6D ;rench dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. $etika kita mencurigai hemotoraks masi pertimbangkan untuk melakukan autotransusi.
bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak &'' ccjam dalam waktu & sampai A  jam, tetapi status isiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. 5elama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Harna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. =uka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis putting susu dan luka di daerah posterior, medial dari scapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan. Cedera traea dan %ronus !edera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, maniestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkuntan dan gawat naas. Fmpisema mediastinal dservical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara massi. #enatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea (melalui control endoskop) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi danmencegah aspirasi aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax. Tamponade 1antung Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Halaupun demikian, trauma tumpul  juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar  maupun dari pembuluh darah perikard. #erikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relative sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung, mengeluarkan

darah atau cairan

perikard, sering hanya %1 ml sampai &' ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik. iagnosis tamponande jantung tidak mudah. iagnostik klasik adalah adanya Trias :eck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara  jantung menjauh. #enilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisik. istensi vena leher tidak ditemukan bila penderita mengalami hipovolemia.

#ulsus paradoxus adalah keadaan isiologis dimana terjadi penurunan dari

tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. :ila penurunan tersebut lebih dari %' mm3g, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Tanda $ussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponande jantung. #F4 pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponande jantung. #emasangan !B# dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pada berbagai keadaan lain. #emeriksaan I58

(Fchocardiograi) merupakan metode non invasi yang dapat membantu penilaian pericardium, tetapi banyak penelitan yang melaporkan angka negative yang lebih tinggi yaitu sekitar 1' 2 (medlinux).

#ada penderita trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan

pemeriksaan I58 abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi. Fvakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengansyok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. *etode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan perikardiosintesis. $ecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk melakukan tindakan

perikardiosintesis melalui metode

subksioid. Tindakan alternati lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. #rosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Halaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan inuse awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara, sambil

melakukan persiapan untuk

tindakan perikardiosintesis melalui subksioid. #ada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. elektrokardiograi dapat

*onitoring

menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari

gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia. Kontusio io,ard Terjadinya karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio miocard.

*aniestasi klinis cedera jantung mungkin bervariasi dari ptekie

epikardial superisialis sampai kerusakan transmural. isritmia merupakan temuan yang sering timbul. #emeriksaan jantung yaitu dengan soen+im !#$ merupakan uji diagnosa yang spesiik (atls), F$8 mungkin meperlihatkan perubahan gelombang T  5T yang non spesiik atau disritmia. 4dapun penalaksanaan berupa suporti. Trauma tumpul 1antung apat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary suvery. $adang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. #enderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bias disebabkan kontusio dinding dada atau raktur sternum dan  atau raktur iga. iagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang mengalami trauma.

8ejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan

hantaran yang jelas ada F$8 atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada pemeriksaan ekokardiograi dua dimensi.

#erubahan F$8 dapat bervariasi dan kadang

menunjukkan suatu inark miokard yang jelas. $ontraksi ventrikel premature yang multiple, sinus takikardi yang tak bias diterangkan, ibrilasi atrium, l bundle branch block (biasanya kanan)

dan yang paling sering adalah perubahan segmen 5T yang ditemukan pada gambaran F$8. Flevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. puncak? kubah diaragma, ataupun kita bisa curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada" dibawah !5 A anterior, didaerahh !5  lateral, didaerah !5 D posterior. $ejadian ruptur diaragma lebih sering terjadi di sebelah kiri daripada sebelah kanan. $ematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri.

AS#'A! KEPE"A2ATA!