LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA A. Definisi Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma atau cedera kepala (Brain ( Brain Injury ) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – – perubahan fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/head kapitis/head injury/ trauma trauma kranioserebral/traumatic kranioserebral/ traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.
B. Klasifikasi Klasifikasi Klasifika si trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS): Scale (GCS): 1. Minor a. GCS 13 – 13 – 15 15 b. Dapat terjadi kehilangan kehilangan kesadaran kesadaran atau amnesia tetapi kurang kurang dari 30 menit. c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak tidak ada fraktur cerebral, cerebral, hematoma. hematoma. 2. Sedang a. GCS 9 – 12 – 12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. c. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat a. GCS 3 – 8 – 8 b. Kehilangan kesadaran dan dan atau terjadi terjadi amnesia amnesia lebih dari 24 jam. jam. c. Juga meliputi meliputi kontusio kontusio serebral, serebral, laserasi, laserasi, atau hematoma intrakranial. intrakranial.
C. Etiologi Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: 1. Trauma tumpul. 2. Trauma tajam (penetrasi).
D. Patofisiologi dan Pathway Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan kawan- kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat
bentuk
yaitu:
cedera
akson
menyebar,
kerusakan
otak
hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Trauma kepala
Ekstra kranial
Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler
Terputusnya kontinuitas jaringan
Gangguan suplai darah -Perdarahan -Hematoma
Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)
-Perubahan outoregulasi -Odem cerebral
Nyeri
Resiko infeksi
Iskemia
Perubahan sirkulasi CSS
Gangg. fungsi otak
Mual – muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran N eri ke ala
Peningkatan TIK
Girus medialis lobus temporalis tergeser
Gangg. Neurologis fokal
Defisit Neurologis
Gangg. persepsi sensori
Resiko kurangnya volume cairan Tonsil cerebelum tergeser
Mesesenfalon
Kejang
Perubahan perfusi jaringan
Hipoksia
Herniasi unkus
Intra kranial
Resiko injuri
1.Bersihan jln. nafas 2.Obstruksi jln. nafas 3.Dispnea 4.Henti nafas 5.Perub. Pola nafas
Resiko tidak efektifnya jln. nafas
Kompresi medula oblongata
Resiko gangg. integritas kulit
Immobilisasi Gangg. kesadaran Cemas
E. Manifestasi Klinis 1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebungungan
Kurangnya perawatan diri
3. Iritabel 4. Pucat 5. Mual dan muntah 6. Pusing kepala 7. Terdapat hematoma 8. Kecemasan 9. Sukar untuk dibangunkan 10. Bila fraktur, frakt ur, mungkin adanya cairan serebrospinal se rebrospinal yang keluar k eluar dari hidung hidu ng (rhinorrohea) (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Klinik Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi.
G. Pengkajian 1.
Riwayat kesehatan: kesehatan: waktu kejadian, kejadian, penyebab penyebab trauma, trauma, posisi saat kejadian, kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2.
Pemeriksaan fisik a. Sistem respirasi : suara nafas, pola pola nafas (kusmaull, (kusmaull, cheyene cheyene stokes, biot, hiperventilasi, hiperventilasi, ataksik) b. Kardiovaskuler Kardiovaskuler : pengaruh pengaruh perdarahan organ atau atau pengaruh pengaruh PTIK c. Sistem saraf :
Kesadaran
GCS.
Fungsi saraf kranial
trauma
yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor
adakah
kelumpuhan,
rasa
baal,
nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
tanyakan
pola makan?
Waspadai fungsi ADH, ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. cairan.
Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak bergerak : kerusakan area motorik motorik
hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f.
Kemampuan komunikasi : kerusakan kerusakan pada hemisfer dominan
disfagia
atau afasia akibat k erusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g. Psikososial
data
ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.
H. Pemeriksaan Penunjang 1. Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2. CT Scan Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan otak otak yang infark atau iskemia serta posisinya posisinya secara secara pasti. 3. Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. 4. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5. Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6. Pemeriksaan Pemeriksa an fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
I.
Farmakologi Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian ( golden hour ). ). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.
J. Diagnosa yang Mungkin Muncul 1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak 3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum 4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan penurunan kesadaran (soporoscoma) 5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien 6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
K. Analisa Data No
Etiologi
1
Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH
Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan otak otak
Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi
2
TTIK Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun
Tidak efektifnya pola napas
3
Perubahan pola napas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas
Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Reflek batuk menurun Penumpukan sekret
4
Bersihan jalan napas tidak efektif Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH
Gangguan pemenuhan ADL
Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun
5
Gangguan pemenuhan ADL Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel
Kecemasan
Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun
6
Cemas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Imobilisasi Risiko gangguan integritas kulit
Potensial gangguan integritas kulit
L. Rencana Asuhan Keperawatan Dx.
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan Gangguan
Mempertahan-
perfusi
kan
jaringan
otak
Independent:
dan 1. Monitor
dan 1. Refleks status
membuka
memperbaiki
catat
sehubungan
tingkat
neurologis
tingkat kesadaran. Respon
dengan udem
kesadaran
dengan
motorik
otak
fungsi motorik.
gunakan
kemampuan
metode GCS.
terhadap stimulus eksternal
meng-
menentukan
mata
pemulihan
menentukan berespon
Kriteria hasil :
dan
Tanda-tanda
kesadaran yang baik. Reaksi
vital
stabil,
pupil digerakan oleh saraf
ada
kranial oculus motorius dan
tidak
peningkatan
untuk
intrakranial
batang
indikasi
keadaan
menentukan otak.
refleks
Pergerakan
mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan
tekanan
intracranial
adalah
terganggunya terganggunya abduksi mata.
2. Monitor
tanda- 2. Peningkatan
sistolik diastolik
dan
tanda vital tiap
penurunan
serta
30 menit.
penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan indikasi
yang
irreguler
terhadap
adanya
peningkatan sebagai infeksi.
metabolisme
reaksi Untuk
terhadap mengetahui
tanda-tanda keadaan syok
akibat perdarahan.
3. Pertahankan
3. Perubahan kepala pada satu
posisi
kepala
sisi
yang
sejajar
penekanan
dan
tidak
menekan.
dapat
menimbulkan pada
vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
. Hindari
batuk 4. Dapat mencetuskan respon
yang
otomatik
berlebihan,
intrakranial.
peningkatan
muntah, mengedan, pertahankan pengukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan
5. Observasi kejang
5. Kejang terjadi akibat iritasi dan
otak, hipoksia, dan kejang
lindungi pasien
dpt meningkatkan tekanan
dari
intrakrania.
cedera
akibat kejang.
Kolaborasi: 6. Berikan oksigen 6. Dapat menurunkan hipoksia sesuai
dengan
otak.
kondisi pasien.
7. Berikan obatan
obat- 7. Membantu yang
menurunkan
tekanan intrakranial secara
diindikasikan
biologi/kimia seperti osmotik
dengan
diuritik untuk
tepat
menarik air
dan benar .
dari sel-sel otak sehingga dapat
menurunkan
udem
otak, steroid (dexame-tason) utk
menurunkan
inflamasi,
menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menurunkan
kejang,
analgetik
untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan
intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. Tidak
Mempertahan-
efektifnya pola
kan
pola 1. Hitung
napas
napas
yang
sehubungan dengan depresi
Independent: 1. Pernapasan yang cepat dari
pernapasan
pasien dapat menimbulkan
efektif melalui
pasien
alkalosis
ventilator.
satu menit
dalam
respiratori
pernapasan
pada
dan lambat
meningkatkan dan
tekanan
pusat napas di
Kriteria
Co2
otak.
evaluasi
asidosis respiratorik.
Pa
menyebabkan
Penggunaan otot
bantu 2. Cek
napas ada,
tidak sianosis
2. Untuk memberikan ventilasi
pemasangan
yang
adekuat
dalam
tube
pemberian tidal volume.
tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
3. Observasi ratio 3. Sebagai tdk
inspirasi
dan
ada dan gas
ekspirasi
pada
darah
fase
dalam
ekspirasi
batas-batas
biasanya
normal.
lebih
2
kompensasi
perangkapnya
udara
terter-
hadap gangguan pertukaran gas.
x
panjang
dari inspirasi
. Perhatikan
4. Keadaan
dehidrasi
dapat
kelembaban
mengeringkan sekresi/cairan
dan
paru
sehingga
kental
dan
suhu
pasien
menjadi
meningkatkan
resiko infeksi.
5. Cek
selang 5. Adanya
obstruksi
dapat
ventilator setiap
menimbulkan
waktu
kuatnya pengaliran volume
(15
menit)
tidak
dan
ade
menimbulkan
penyebaran penyebaran udara yang tidak adekuat.
6. Siapkan
ambu 6. Membantu
bag
Tidakefektifnya
Mempertahan-
kebersihan
kan
jalan
napas
napas
tetap
ventilasi yang adekuat bila
berada di dekat
ada
pasien
ventilator.
gangguan
pada
Independent:
jalan 1. Kaji dan
memberikan
ketat
dengan 1. Obstruksi dapat disebabkan (tiap
15
pengumpulan
sputum,
sehubungan
mencegah
menit)
perdarahan, bronchospasme
dengan
aspirasi
kelancaran
atau masalah terhadap tube.
penumpukan sputum
jalan napas. napas. Kriteria Evaluasi Suara bersih,
2. Evaluasi napas tidak
2. Pergerakan
pergerakan
yang
simetris
dan suara napas yang bersih
dada
dan
indikasi
pemasangan
tube
terdapat suara
auskultasi dada
yang tepat dan tidak adanya
sekret
pada
(tiap 1 jam ).
penumpukan sputum.
selang
dan
bunyi karena
alarm 3. Lakukan pe-
3. Pengisapan
lendir
tidak
pengisapan
selalu rutin dan waktu harus
ninggian suara
lendir
dengan
dibatasi
mesin,
waktu
kurang
hipoksia.
sianosis tidak
dari
ada.
bila
15
banyak.
detik
sputum
untuk
mencegah
. Lakukan
4. Meningkatkan ventilasi untuk
fisioterapi dada
semua
bagian
setiap 2 jam.
memberikan aliran
paru
dan
kelancaran
serta
pelepasan
sputum. Gangguan
Kebutuhan
pemenuhan
dasar
ADL
dapat
sehubungan dgn penurunan
Independent :
pasien 1. Berikan ter-
1. Penjelasan
dapat
penjelasan tiap
rangi
penuhi secara
kali
meningkatkan
adekuat.
tindakan
kesadaran
melakukan pada
pasien.
(soporos-
Kriteria hasil :
coma)
Kebersihan terjaga,
mengu-
kecemasan
dan
kerja
sama
yang dilakukan pada pasien dengan
kesadaran
penuh
atau menurun.
2. Beri
bantuan 2. Kebersihan
perorangan,
kebersihan
untuk
eliminasi, eliminasi, berpakaian, mandi,
lingkungan ter-
memenuhi
membersihkan
jaga,
kebersihan diri.
kuku,
nutrisi
mata
mulut,
dan
telinga,
terpenuhi
merupakan kebutuhan dasar
sesuai dengan
akan
kebutuhan,
harus dijaga oleh perawat
oksigen
untuk
adekuat.
nyaman, mencegah infeksi
kenyamanan
yang
meningkatkan
rasa
dan keindahan.
3. Berikan bantuan
3. Makanan untuk
dan
merupakan
memenuhi
sehari-hari
kebutuhan
dipenuhi
nutrisi cairan.
dan
minuman kebutuhan
yang untuk
kelangsungan
harus menjaga
perolehan
energi.
Diberikan
sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
baik
jumlah,
kalori,
dan
waktu.
. Jelaskan
pada 4. Keikutsertaan
keluarga
keluarga
diperlukan untuk men-jaga
tindakan
yang
hubungan klien - keluarga.
dapat dilakukan
Penjelasan
untuk
keluarga dapat memahami
menjaga
lingkungan
peraturan
yang aman dan
ruangan.
perlu
yang
agar
ada
di
bersih.
5. Berikan bantuan
5. Lingkungan untuk
memenuhi
yang
bersih
dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
kebersihan dan keamanan lingkungan. Kecemasan
Kecemasan
keluarga
keluarga
sehubungan
berkurang
Independent: dpt 1. Bina hubungan 1. Untuk membina hubungan saling percaya.
keadaan yang
terapeutik perawat-keluarga. Dengarkan dengan aktif dan
kritis pada pa-
Kriteri evaluasi
empati,
keluarga
sien.
:
merasa diperhatikan. diperhatikan.
akan
Ekspresi wajah tidak
2. Beri penjelasan 2. Penjelasan
akan
menunjang
tentang semua
rangi
adanya
prosedur
dan
ketidaktahuan.
masan.
tindakan
yang
kesempatan pada keluarga
Keluarga
akan dilakukan
untuk bertemu dengan klien.
mengerti cara
pada pasien.
Mempertahankan hubungan
kece-
berhubungan dgn
kecemasan
menguakibat Berikan
pasien dan keluarga.
pasien. pasien.
Pengetahuan keluarga
me-
3. Berikan
3. Semangat keagamaan dapat
dorongan spiri-
mengurangi rasa cemas dan
ngenai
tual
meningkatkan keimanan dan
keadaan,
keluarga.
pengobatan dan
tindakan
meningkat.
untuk
ketabahan menghadapi krisis.
dalam
Potensial
Gangguan
Independent:
gangguan
integritas kulit 1. Kaji
integritas kulit
tidak terjadi
fungsi 1. Untuk
motorik
dan
sehubungan
sensorik pasien
dengan
dan
immobilisasi,
perifer
menetapkan
kemungkinan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
sirkuasi
tidak adekuatnya
2. Kaji kulit pasien 2. Keadaan
lembab
sirkulasi
setiap 8 jam :
memudahkan
perifer.
palpasi
pada
kerusakan kulit.
daerah
yang
akan
terjadinya
tertekan.
3. Ganti
posisi 3. Dalam
waktu
2
pasien setiap 2
diperkirakan
akan
jam.
penurunan
perfusi
Berikan
jam terjadi ke
posisi
dalam
jaringan
sekitar.
Maka
sikap
anatomi
dengan
mengganti
posisi
setiap
2
dapat
dan
gunakan
tempat untuk
kaki daerah
yang menonjol.
jam
memperlancar tersebut.
sirkulasi
Dengan
posisi
anatomi maka anggota tubuh tidak
mengalai
gangguan,
khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi penekanan yang mengakibatkan lesi kulit.
. Pertahankan
4. Meningkatkan sirkulasi dan
kebersihan dan
elastisitas
kekeringan
mengurangi kerasakan kulit.
pasien
:
massage dengan lembut di atas daerah
kulit
dan
yang
menonjol
setiap
2
jam
sekali.
5. Pertahankan alat-alat
5. Dapat
tenun
tetap bersih dan
mengurangi
proses
penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.
tegang.
6. Kaji daerah kulit 6. Sebagai yang
lecet
untuk
adanya
bagian
memperkirakan
untuk tindakan
selanjutnya.
eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
7. Berikan
7. Untuk mencegah bertambah
perawatan kulit pada yang
daerah rusak
/
lecet setiap 4 8 jam dengan menggunakan H2O2.
luas kerusakan kulit.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . 3 . Jakarta : EGC.
Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II . Jakarta : EGC.
Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2 . Jakarta : EGC.
Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Bedah . Edisi 8. Volume 3. Jakarta 3. Jakarta : EGC.
