BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi
Trauma atau cedera kepala ( Brain Injury) Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/head kapitis/head injury/ trauma trauma kranio serebral/traumatic serebral/traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. Trauma Brain Injury adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak (Pedoman Penaggulangan Gawat Darurat Ems 119 Jakarta, 2008). B. Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS): Scale (GCS):
1. Minor a. GCS 13 – 13 – 15 15 b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia t etapi kurang dari 30 menit. c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. 2. Sedang a. GCS 9 – 9 – 12 12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. c. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat a. GCS 3 – 3 – 8 8 b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematomaintrakranial.
Klasifikasi berdasarkan morfologinya menurut mufti (Mufti, 2009), terdiri dari :
a. Trauma kepala terbuka Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu :
Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid)
Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga).
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung).
Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung).
Othorrhoe (liquor keluar dari telinga).
b. Trauma kepala tertutup 1.
2.
3.
Komosio
Cedera kepala ringan.
Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit.
Tanpa kerusakan otak permanen.
Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
Disorientasi sementara.
Tidak ada gejala sisa
Konkusio.
Ada memar otak.
Perdarahan kecil lokal/difusi.
Gangguan kesadaran lebih lama.
Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv.
Gejala TIK meningkat.
Amnesia lebih nyata
Hematoma epidural
Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter.
Lokasi tersering temporal dan frontale.
Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
Adanya desak ruang.
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian.
Penurunan kesadaran hebat.
Koma.
4.
Nyeri kepala hebat. Reflek patologik positif
Hematoma subdural
Perdarahan antara durameter dan arachnoid.
Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis.
Akut = gejala 24-48 jam, sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata, tekanan intrakranial meningkat, sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
Subakut = berkembang 7-10 hari, konkusio agak lambat, adanya gejala TIK meningkat, kesadaran menurun.
Kronis = perdarahan kecil terkumpul dan meluas, sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang, disfagia
5.
Hematoma intrakranial.
Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih.
Selalu diikuti oleh konkusio
C. Etiologi
Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001), yaitu : 1. Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil. 2. Jatuh. 3. Kecelakaan saat olahraga. 4. Cedera akibat kekerasan.
Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari : 1. Benda tajam. 2. Benda tumpul. 3. Peluru. 4. Kecelakaan lalu lintas
D. Patofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasiarterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya. E. Manifestasi Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebungungan 3. Iritabel 4. Pucat 5. Mual dan muntah 6. Pusing kepala 7. Terdapat hematoma 8. Kecemasan 9. Sukar untuk dibangunkan 10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. F. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2. CT Scan Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. 3. Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. 4. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5. Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6. Pemeriksaan fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Klinik
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi. H. Komplikasi
Komplikasi cedera kepala berat menurut Mansjoer menurut Mansjoer (2000:7) sebagai (2000:7) sebagai berikut: 1.
Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6 pasien dengan cedera kepala tertutup.
2.
Fistel karotis kavernosus ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosis dan bruit orbital, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
3.
Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.
4.
Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini menunjukan resiko meningkat untuk kejang lanjut dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.
I. Prognosis
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar. Skor pasien 3-4 memungkinkan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal hanya 5-10%. Sindrom pasca konkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang banyak berkembang pada pasien cedera kepala.
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1.
Pengkajian Awal Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi ABC ( Airway, Breathing, Circulation) Circulation) Pengkajian
Ai rway rway
Data Objektif Terdapat sumbatan atau penumpukan secret
Adanya suara nafas tambahan : terdengar adanya suara snoring (+)
Breathing
Perubahan frekuensi nafas (Takipnea) Irama nafas abnormal (cepat dan dangkal) Nafas spontan tetapi tidak adekuat
Circulation
Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung (takikardia) Akral dingin Hidung
dan
mulut
mengeluarkan
darah
atau
perdarahan masif Anemis (+)
Disability
Mata : pupil anisokor Reaksi cahaya menurun Penurunan GCS Peningkatan TIK Kerusakan system saraf pusat atau neuromuskular
E ksposur ksposure e
2.
Kepala terdapat lesi
Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadia n.
3.
Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyenestokes, biot, hiperventilasi, ataksik) b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK c. Sistem saraf : Kesadaran GCS. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. d. Sistem pencernaan Bagaimana
sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f.
Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. B. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Perfusi jaringan tidak efektif ( spesifik serebral) b/d aliran arteri dan atau vena terputus 2.
Nyeri akut b/d agen injury fisik
3.
Pola nafas tak efektif b/d hipoventilasi
4.
Kerusakan integritas kulit b/d imobilitas yg lama
5.
Gangguan pemenuhan ADL : makan/mandi, toileting b/d kelemahan fisik dan nyeri
6.
Resiko tinggi infeksi b/d trauma/laserasi kulit kepala
C. Rencana Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1
Perfusi
jaringan
tidak NOC:
Monitor Tekanan Intra
efektif ( spesifik serebral) 1. Status sirkulasi b/d aliran arteri dan atau 2. Perfusi vena terputus, dengan
batasan Setelah
dilakukan
respon selama…× 24 jam, klien
mampu
Perubahan
status mencapai
mental
1. respon
Status
sirkulasi
dengan indikator
retrograde
(gangguan memori)
stimulus/rangsangan . Monitor TIK klien dan respon
neurologis
terhadap aktivitas intake
dan
output . Pasang restrain, jika perlu
darah 5. Monitor suhu dan angka
sistolik
dan
distolik
dalam
rentang
leukosit . Kaji adanya kaku kuduk
yg 7. Kelolan
diharapkan Tidak
pemberian
antibiotic ada
. Berikan
posisi
dengan
ortostatik
kepala
elevasi
30-400
hipotensi
dengan leher dalam posisi
Tidak ada tanda-
tanda PTIK 2.
terhadap
. Monitor
Tekanan
pupil Amnesia
klien
tindakan keperawatan
motoric
Perubahan
jaringan 1. Catat perubahan respon
serebral
karakteristik : Perubahan
Karnial
netral . Meminimalkan stimulus
Perfusi jaringan
dari lingkungan
serebral, dengan 10. Beri jarak antara tindakan indikator Klien
keperawatan mampu
berkomunikasi
untuk
meminimalkan peningkatan TIK
dengan jelas dan 11. Kelola obat-obat untuk sesuai
mempertahankan
kemampuan
dalam batas spesifik
Klien menunjukan
perhatian, kosentrasi orientasi
Monitoring Neurologis 1. Monitor
dan
TIK
ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
Klien
mampu
memproses informasi Klien
. Monitoring
tingkat
kesadaran klien . Monitoring
mampu
membuat keputusan dengan benar Tingkat kesadaran
klien membaik
tanda-tanda
vital . Monitoring keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5. Monitoring respon klien terhadap pengobatan . Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari secret . Pertahankan jalan nafas tetap efektif . Berikan oksigen sesuai instruksi . Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen
dan
humidifiler 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen . Observasi
tanda-tanda
hipoventilasi 7. Monitor terhadap
respon
klien
pemberian
oksigen . Anjurkan
klien
untuk
tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur
2
Nyeri akut b/d agen injury NOC
Manajemen nyeri
fisik,
1. Kaji
Dengan
batasan 1. Nyeri terkontrol
karakteristik: Laporan nyeri kepala
secara
verbal
Respon
2. Tingkat nyeri
lokasi,
3. Tingkat
onset/durasi,
atau
non verbal
kenyamanan Setelah
autonomy
keluhan
asuhan
karekteristik,
kualitas
dilakukan
nyeri,
frekuensi,
dan
beratnya
nyeri
keperawatan 2. Observasi
respon
(perubahan vital sign, selama…× 24 jam,
ketidaknyaman
dilatasi pupil)
verbal dan non verbal
Tingkahlaku
ekspresif
klien dapat: 1.
(gelisah,
menangis, merintih) Fakta dari observasi
Mengontrol nyeri 3. Pastikan klien menerima dengan indikator
Mengenal faktor-
faktor penyebab
Gangguan tidur (mata
Mengenal
sayu,menyeringai,
nyeri
dll)
secara
onset
perawatan analgetik dng tepat 4. Gunakan
komunikasi yang efektif u/
Tindakan
strategi
mengetahui
penerimaan
pertolongan
non
farmakologi
klien
terhadap nyeri 5. Evaluasi
Menggunakan
analgetik
keefektifan
penggunaan control nyeri nyeri 6. Monitoring
Melaporkan
respon
perubahan
nyeri baik actual maupun
gejala-gejala nyeri kpd tim kes
potensial 7. Sediakan
Nyeri terkontrol
2. Menunjukan
yang nyaman 8. Kurangi
tingkat nyeri
yang
Dengan indikator : Melaporkan nyeri
lingkungan
faktor-faktor
dapat
menamba
ungkapan nyeri 9. Ajarkan
penggunaan
Frekuensi nyeri
teknik relaksasi sebelum
Lamanya episode
atau
nyeri Ekspresi
wajah
sesudah
nyeri
berlangsung nyeri; 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain
untuk
Perubahan
memilih tindakan selain
respirasi rate
obat untuk meringankan
Perubahan
nyeri
tekanan darah
11. Tingkatkan istrahat yang adekuat
untuk
meringankan nyeri
3
Pola nafas tak efektif b/d NOC Outcome
NIC
hipoventilasi
nafas
1. Status respirasi : pertukaran gas
manajemen
jalan
1. Monitor status respirasi
2. Status respirasi : kepatenan
:
dan oksigenasi
jalan 2. Bersihkan jalan napas
nafas
3. Auskultasi
3. Status respirasi : ventilasi
pernapasan 4.
4. Control aspirasi Clien Outcome : Jalan napas paten
Berikan oksigen sesuai program
NIC : suctioning air way 1.
Secret dapat di keluarkan
suara
Observasi
secret
yg
keluar 2.
Suara nafas bersih
Auskultasi
sebelum
dan sesudah melakukan suction 3.
Gunakan steril
peralatan pada
saat
melakukan suction 4.
Informasikan klien
dan
pada keluarga
tentang tindakan suction
4
Kerusakan integritas kulit NOC Outcome :
NIC : perawatan luka dan
b/d imobilitas yg lama
1. Integritas kulit
pertahanan kulit
Clien Outcome :
1. Observasi
lokasi
terjadinya
kerusakan
Integritas
kulit
utuh
integritas kulit 2. Kaji
faktor
resiko
kerusakan integritas kulit 3. Lakukan perawatan luka 4. Monitor status nutrisi 5. Atur posisi klien tiap 1 jam sekali 6.
Pertahankan kebersihan alat tenun
5
Gangguan
pemenuhan NOC :
NIC:membantu
ADL b/d kelemahan fisik 1. Perawatan dan nyeri
(mandi,
diri: diri
mandi
dan
makan, toileting
toileting,
Aktifitas :
berpakaian)
1. Tempatkan
setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
klien mengerti cara memenuhi
mudah
bertahap
sesuai
kemampuan
2. Libatkan
dan
klien
dan
damping 3. Berikan bantuan selama klien
dengan kriteria: Mengerti
dikenali
mudah dijangkau klien
ADL
secara
alat-alat
mandi di tempat yang
selama…× 24 jam,
masih
mampu
mengerjakan sendiri secara
sederhana mandi,
cara NIC: ADL berpakaian makan,
toileting,
dan
berpakaian mau
klien
perawatan
serta
mencoba
secara aman tanpa
Aktifitas: 1.
Informasikan klien
dalam
pakaian perawatan
pada
memilih selama
cemas
2. Sediakan
Klien
mau
jangkau
senang
3. Bantu
hati tanpa keluhan
sesuai
dlm
di
tempat yang mudah di
berpartipasi dengan
pakaian
memenuhi
ADL
berpakaian
yg
4. Jaga privacy klien 5.
Berikan
pakaian
pribadi yg digemari dan sesuai
NIC: ADL makan 1. Anjurkan duduk dan 2. berdoa bersama teman 3. Damping saat makan 4. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 5. Beri rasa nyaman saat makan
6
Resiko tinggi infeksi b/d NOC Outcome :
NIC : kontrol infeksi
trauma/laserasi kulit kepala 1. Status imunologi
1. Pertahankan kebersihan
2. Control infeksi
lingkungan
3. Control resiko
2. Batasi pengunjung
Clien Outcome :
3. Anjurkan dan ajarkan
Bebas dari tanda-
pada keluarga untuk cuci
tanda infeksi
tangan
Angka
leukosit
dalam
batas
normal Vital sign dalam
batas normal
sebelum
dan
sesudah kontak dengan klien 4.
Gunakan teknik septik dan
aseptic
dan
perawatan klien 5. Pertahankan nutrisi yg adekuat
intake
6.
Kaji
adanya tanda-
tanda infeksi 7. Monitor vital sign 8. Kelola terapi antibiotik
NIC : pencegahan infeksi 1. Monitor vital sign 2. Monitor
tanda-tanda
infeksi 3. Monitor
hasil
laboratorium 4. Manajemen lingkungan 5. Manajeman pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
Amin HN & Hardhi K (2015). Aplikasi (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA Nic-Noc. Nic-Noc. Yogyakarta :Mediaction
Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II . Jakarta : EGC.
Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. 2. Jakarta : EGC.
Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Buku Ajar Medikal Bedah. Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.
Campbell, J.E. 2004. BTLS: Basic Trauma Life Support for EMT-B and the First Responden, 4th Ed. New Jersey: Pearson Education
Doenges, Marilynn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan
