LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA ABDOMEN
I ILM U G G K
N I
T
H
A
L
O
E
S
S T I K E S
E H
A A
K
T
N
E
S C A
A
S G AY N A B A
H
B A N J
N I
S A R M A
OLEH : Nama
: Angga Adyatma
NIM
: 12.31.0134
PROGRAM PROFESI NERS A ANGKATAN IV SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA BANJARMASIN 2013
Lembar Persetujuan Nama Mahasiswa NIM Judul Laporan
: Angga Adyatma, S.Kep : 12.31.0133 : Laporan pendahuluan dengan trauma abdomen
Mengetahui, Pembimbing lahan
Pembimbing akademik
(
)
(
2013
)
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KASUS TRAUMA ABDOMEN A. Definisi Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995). B. Etiologi 1. Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium). Disebabkan oleh : luka tusuk, luka tembak. 2. Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium). Disebabkan oleh : pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt) (FKUI, 1995). C. Tanda dan gejala 1. Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ b. Respon stres simpatis c. Perdarahan dan pembekuan darah d. Kontaminasi bakteri e. Kematian sel 2. Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium). a. Kehilangan darah. b. Memar/jejas pada dinding perut c. Kerusakan organ-organ. d. Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) dinding perut e. Iritasi cairan usus (FKUI, 1995). D. Patofisiologi Tusukan/tembakan ; pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt)-Trauma abdomen- : 1. Trauma tumpul abdomen Kehilangan darah. Memar/jejas pada dinding perut. Kerusakan organ-organ. Nyeri Iritasi cairan usus 2. Trauma tembus abdomen Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ Respon stres simpatis Perdarahan dan pembekuan darah Kontaminasi bakteri Kematian sel (FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta)
E. Pathway Trauma abdomen ` luka pada isi rongga perut
Trauma tembus
Trauma tumpul
Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
Kehilangan darah.
Memar/jejas pada dinding perut.
Respon stres
Perdarahan dan pembekuan darah Kontaminasi bakteri
Resiko tinggi infeksi
Kematian sel
F. Data fokus
Kerusakan organ-organ.
Kerusakan integritas kulit
Iritasi cairan usus
Nyeri
1. Primary survey a. Airway Kontrol Tulang BelakangMembuka jalan napas menggunakan teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. b. Breathing Ventilasi Yang AdekuatMemeriks a pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). c. Circulating Kontrol Perdarahan Hebat Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan b antuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas) 2. Secondary survey a. Keluhan utama 1. Keluhan yang dirasakan sakit. 2. Hal spesifik dengan penyebab dari traumanya. b. Riwayat penyakit sekarang 1. Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru. 2. Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya saat jatuh. 3. Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya. 4. Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya pada quadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali. c. Riwayat penyakit dahulu 1. Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa. 2. Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan gangguan faal hemostasis. d. Pemeriksaan fisik 1. Sistim Pernapasan Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas pada dada serta jalan napasnya. Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasan tertinggal. Pada perkusi adalah suara hipersonor dan pekak. Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi. 2. Sistim cardivaskuler (B2 = blead) inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah abdominal dan adakah anemis.
palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks. 3. Sistim Neurologis (B3 = Brain) Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di kepala. Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota gerak Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) 4. Sistim Gatrointestinal (B4 = bowel) Pada inspeksi :Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum abdomen. Pada palpasi :Adakah spasme / defance mascular dan abdomen,Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa, Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya. Pada perkusi : Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana. o Kemungkinan – kemungkinan adanya cairan / udara bebas dalam cavum o abdomen. Pada Auskultasi : Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau o menghilang. Pada rectal toucher : o Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan. Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum. 5. Sistim Urologi ( B5 = bladder) Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya. Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi. Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria. 6. Sistim Tulang dan Otot ( B6 = Bone ) inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama daerah pelvis. palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis. e. Pemeriksaan penunjang 1. Radiologi : Foto BOF (Buick Oversic Foto) Bila perlu thoraks foto. USG (Ultrasonografi) 2. Laboratorium : Darah lengkap dan sample darah (untuk transfusi)Disini terpenting Hb serial ½ jam sekali sebanyak 3 kali. Urine lengkap (terutama ery dalam urine) 3. Elektro Kardiogram Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien usia lebih 40 tahun.
G. Analisa data No Data 1 Ds : Do : 2
DS : -
DO : -
3
Klien mengatakan ada luka bekas tusukan
Etiologi Trauma tumpul abdomen
Masalah Kerusakan integritas kulit
trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
Nyeri akut
Tampak ada luka tusukan ± 4 cm di abdomen kanan/kiri Klien mengatakan perut sebelah kanan/kiri sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S :5 T : hilang timbul Klien tampak mengerangerang menahan sakit. Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kanan/kiri
DS : DO : - Terdapat luka lecet pada perut kanan - Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan/kiri Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 12,1 103/ul
Resiko tinggi infeksi
H. Diagnosa keperawatan 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma tumpul abdomen 2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen. 3. Risiko tinggi terhadap infeksi
I. Rencana asuhan keperawatan No 1
Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit berhubungan dengantrauma tumpul abdomen
Rencana keperawatan Tujan & kreteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. Kaji kulit dan tindakan keperawatan identifikasi pada selama ± 3x24 jam tahap Mencapai perkembangan penyembuhan luka luka. pada waktu yang 2. Kaji lokasi, ukuran, sesuai. warna, bau, serta Kriteria Hasil : jumlah dan tipe - tidak ada tandacairan luka. tanda infeksi 3. Pantau seperti pus. peningkatan suhu - luka bersih tidak tubuh. lembab dan tidak 4. Berikan perawatan kotor. luka dengan tehnik - Tanda-tanda vital aseptik. Balut luka dalam batas dengan kasa normal atau dapat kering dan steril, ditoleransi. gunakan plester kertas. 5. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. 6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
-
-
-
-
-
-
2
Nyeri berhubungan
Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara tindakan keperawatan komprehensif
-
Rasional mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi. pilihan/ pengawasan
dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
3
Risiko tinggi infeksi
selama 2 x 10 menit meliputi lokasi, diharapkan nyeri yang karakteristik, dialami pasien durasi, frekuensi, terkontrol qualitas, intensitas Dengan kriteria hasil: nyeri dan faktor - Pasien melaporkan presipitasi nyeri berkurang 2. Evaluasi - Pasien tampak peningkatan rileks iritabilitas, - TTV dalam batas tegangan otot, normal (TD 110gelisah, perubahan 90/70-90 mmHg, tanda-tanda vital. nadi 60-100 3. Berikan tindakan x/menit, RR : 16kenyamanan, 24 x/menit, suhu misalnya 36, 5 – 37, 50 C) perubahan posisi, - Pasien dapat masase menggunakan 4. Ajarkan teknik nonmenggunakan analgetik untuk teknik nonmenangani nyeri. analgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure) 5. Berikan lingkungan yang nyaman 6. Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesik Setelah dilakukan 1. Pantau tandatindakan keperawatan tanda vital. selama 3 jam infeksi 2. Lakukan tidak terjadi / perawatan luka terkontrol. dengan teknik Kriteria hasil : aseptik. - tidak ada tanda3. Lakukan tanda infeksi perawatan seperti pus. terhadap - luka bersih tidak prosedur invasif lembab dan tidak seperti infus, kotor. kateter, drainase
-
-
-
-
-
-
-
keefektifan intervensi. Petunjuk nonverbal dari nyeri atau ketidaknyaman memerlukan intervensi Tindakan alternative untuk mengontrol nyeri Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kekuatan otot; dapat meningkatkan harga diri dan kemampuan koping. Menurunkan stimulus nyeri Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot.
mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen. untuk mengurangi risiko infeksi
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
luka, dll. nosokomial. 4. Jika ditemukan - penurunan Hb dan tanda infeksi peningkatan kolaborasi untuk jumlah leukosit pemeriksaan dari normal bisa darah, seperti Hb terjadi akibat dan leukosit. terjadinya proses 5. Kolaborasi untuk infeksi. pemberian - antibiotik antibiotik. mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.
Daftar Pustaka 1. Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit, Jakarta. 2. Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta. 3. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
