CASE REPORT
Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Disusunoleh : Dafiq Mihal Fina Yusuf 30101206606
Pembimbing : dr. Taufik Kresno, Sp. PD, FINASIM, SH.
KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG 2017
I.
IDENTITAS
a. Nama
: Ny. K
b. Umur
: 57 Tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Suku
: Jawa
f.
: Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan
g. Alamat
: Mustokoweni, Plombokan
h. Ruang Rawat
: Flamboyan
i. No. CM
: 07.14.32
j.
: 29 Mei 2017
Tanggal Masuk
k. Tanggal Pulang
II.
: 2 Juni 2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 Mei 2017 di Ruang Rawat Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik Keluhan Utama
Dada Berdebar debar Keluhan Tambahan
Batuk berdahak Demam Mual Muntah Lemes Nafsu makan turun
2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal 29 Mei 2017
pukul
06.30 dibawa keluarganya dengan keluhan dada
terasa berdebar debar. Keluhan dada berdebar debar dirasakan terus menerus selama 1minggu ini. Saat aktivitas dirasakan semakin memberat dan tidak berkurang ketika beristirahat. Pasien masih bisa melakukan aktivitas ringan sebagai ibu rumahtangga. Selain itu pasien juga mengeluh muntah sudah 1 hari yang lalu, muntah dirasa sudah 5x , Sebelumnya 2 minggu yang lalu pasien mengeluh batuk dahak berwarna putih kental ,demam dan terkadang merasa dadanya sesak, ketika akan makan rasanya mual sehingga sedikit asupan makanan yang masuk, pasien juga mengeluh badannya lemas dan kedua kakinya bengkak. Pasien sebelumnya sudah periksa ke dokter namun keluhan bertambah parah, setiap batuk terasa mual dan ketika makan langsung muntah sehingga asupan makanan dan minuman yang masuk semakin sedikit. BAB normal dan BAK normal. Setelah pemeriksaan di IGD pasien kemudian dirawat di ruang Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat tuberkulosis
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
: diakui
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: diakui
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok
: diakui
Riwayat operasi
:diakui, hernia
Riwayat hipertiroid
: diakui 3
± 3 tahun yang lalu pasien mengeluh dada sering berdebar-debar,
mudah lelah, sering keringat berlebih di seluruh tubuh, berat badan turun padahal frekuensi dan porsi makan yang dikonsusmsi meningkat, pasien hampir setiap hari susah tidur. Semenjak muncul keluhan tsb, pasien sudah tidak berjualan lagi di pasar, ketika untuk istriahat keluhan dada berdebar tidak reda, keluhan masih menetap. Pasien juga mengeluh leher bagian bawah teraba benjolan dan mata kiri membesar. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung
:-
Riwayat hipertensi
:+
Riwayat Diabetes melitus
:-
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan Askes. Rumah pasien menggunakan lantai kedap air dan terdapat ventilasi di setiap kamar. Kesan ekonomi cukup. III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2017pukul 13.45 WIB, didampingi oleh suami pasien. Kesanumum
: tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital
:
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, regular, isicukup
Pernafasan
: 24 x /menit
SpO2
: 98%
Suhu
:36,4 C (aksila)
̊
4
Pemeriksaan
HasilPemeriksaan
Kulit
warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit bergelambir (-), hipertrofi otot (-)
Kepala
Bentuk
Mesocephal
Rambut
Warnahitam
keputih-putihan,
distribusimerata,
tidakmudahdicabut Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+),
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) , reflek pupil (+/+), eksoftalmus (-/+) Telinga
Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
Hidung
epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(),Sekretdarikedualianghidung
(-),
napascupinghidung (-) Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-),
Mulut
lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), stomatitis pada ujung lidah (-) Trakea letak tengah, Tidak teraba pembesaran
Leher
KGB, pembesaran kelenjar tiroid (+/-) : tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan. Paru-Paru
Inspeksi
Bentuk normal, simetrissaatinspirasidanekspirasi, retraksidinding dada (-), sela iga melebar (-)
Palpasi
Gerakannapasterabasimetrissaatinspirasidanekspir asi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
5
Perkusi
Sonorpadalapanganparu
Auskultasi
ronki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -, pulsus sternal lift -
Perkusi
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra Batas
pinggang
jantung
:ICS
III
linea
parasternal sinistra Batas kanan jantung : ICS V parasternal dextra Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-), bising (+)
Punggung
Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertevra (-), bengkak (-)
Abdomen
Inspeksi
Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis, hiperpigmentasi (-), massa (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal : 14 kali/menit
Perkusi
Timpani
+,
pekaksisi
(+),
pekakalih
(+),
undulasi (+), Ascites (+)
Palpasi
Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran
Hepar
Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas
6
di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah arcus costa Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan. Lien
Area trobe perkusi timpani normal
Ginjal
Nyeri ketok vertebra (-) Superior
Inferior
Oedem
-/-
+/+
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Capilary refills
-/-
-/-
Decubitus
-/-
-/-
Anggotagerak
Normal
Turgor
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin dilakukanpadatanggal 29 mei 2017 jam 09.00 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
NilaiRujukan
Hemoglobin
12,7
gr%
12-16
Leukosit
8000
Sel/mm3
4.000-10.000
Trombosit
215.000
Sel/mm 3
150.000-400.000
Hematokrit
39,3
%
35-45
Eritrosit
5,61
jt/mm3
3-6
MCV
70,1
fL
81-101
MCH
22,7
Pg
27.0-33.0
MCHC
32,4
g/dL
31.0-35.0
b. EKG
7
•
Irama : Sinus
•
Regularitas : ireguler
•
Frekuensi : 1500 : 15 = 100
•
Axis : deviasi aksis ke kanan (right axis)
•
Zona Transisi : V2 clockwise
•
Gel R : ada R’ di V2, V3
•
Segmen ST : ST depresi Kesan : OMI, SVT dengan RBBB
V.
DATA ABNORMALITAS a. Anamnesis
1. Jantung berdebar debar 2. Muntah
8
3. Mual 4. Batuk berdahak 5. Demam 6. Sesak nafas 7. Kaki bengkak 8. Badan lemas 9. Riwayat hipertiroid b. Pemeriksaan Fisik
10. Tekanan darah : prehipertensi 11. Eksoftalmus sinistra 12. Pembesaran kelenjar tiroid dekstra 13. Batas jantung melebar 14. Bising jantung 15. Bunyi ronkhi +/+ 16. Ascites : pekak alih +, pekak sisi +, undulasi + 17. Edem ekstermitas inferior (+/+) c. Pemeriksaan Penunjang
18. EKG : OMI , SVT dan RBBB
VI.
PROBLEM Assessment Diagnosis
Krisis Tiroid : 1,2,4,5,6,9,10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 21, 22
Initial Plan
-
IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap sudah dilakukan EKG sudah dilakukan x-foto thorax Kultur sputum Kultur darah
9
Pemeriksaan GDS Pemeriksaan T3, T4, dan TSH Pemeriksaan enzim jantung Pemeriksaan Fungsi ginjal
-
IP Tx Infus RL 20 tpm PTU 600mg awal lalu dilanjutkan 200mg tiap 8 jam Kalmetason 4 x 2A Propanolol 3 x 20mg Diazepam 3 x 2 mg Ranitidin 2 x 1A Pycin 2 x 1,5 grm
Kompres seluruh tubuh dengan air es
-
IP Mx : Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan Monitoring EKG Monitoring enzim jantung Monitoring kadar T3, T4, dan TSH Monitoring keadaan umum
-
IP Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
KRISIS TIROID
Krisis tiroid adalah tirotolsikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua kasus diawali oleh faktor pencetus. Tidak satu indikator biokimiawi pun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang khas maupun yang tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi kordis satu atau lebih system organ. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kinipatogenesisnya belum jelas : free-hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak, efek T 3 pasca transkripsi,
meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor resiko krisis tiroid: surgical krisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medical krisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya)
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad :
Menghebatnya tanda tiroksitosis
Kesadaran menurun
Hipertermia
Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok: hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf.
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly seggestive, 25-44 suggestive of impeding storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.
Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky, 1993)
11
Disfungsi pengaturan panas Suhu 99-99,0 5 100-100,9 10 101-101,9 15 102-102,9 20 103-103,9 25 >104,0 30 Efek pada susunan saraf pusat Tidak ada 0 Ringan(agitasi) 10 Sedang(delirium,psikosis,letargi berat) 20 Berat(koma,kejang) 30 Disfungsi gastrointestinal-hepar Tidak ada 0 Ringan(diare,nausea/muntah/nyeri perut) 10 Berat(ikterus tanpa sebab yang jelas) 20
Disfungsi kardiovaskular Takikardi 99-109 110-119 120-129 130-139 >140 Gagal jantung Tidak ada Ringan(edema kaki) Sedang(ronki basal) Berat(edema paru) Fibrilasi atrium Tidak ada Ada Riwayat pencetus Negatif Positif Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.
5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 0
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol baik
Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: o
Memblok sintesis hormon baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg).
o
Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio logul (10 tetes setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam).
12
Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai. o
Menghambat konversi perifer dari T 4
→ T3
dengan propanolol, ipodat,
penghambat beta dan/ kortikosteroid.
Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T 4.
Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepas ikatan protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat).
Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangi takikardi juga menghambat konversi T 4 → T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6 jam.
Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umunya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut hingga seminggu.
13
Golongan beta-blocker seperti propanolol sering digunakan dengan tujuan menurunkan konversi T4 menjadi T3 dan menghambat pengaruh perifer hormon tiroid Pemberian terapi beta – blocker pernah dilaporkan
dapat memperburuk
14
ejection fraction dan mengakibatkan henti jantung pada tirotoksikosis.6,7 Secara tradisional golongan beta-blocker digunakan untuk mengendalikan laju jantung pada pasien hipertiroid dengan takikardia termasuk sinus takikardia, fibrilasi atrium, hipertensi sistolik dan gagal jantung kongestif.7,8 Propanolol dapat diberikan 40-80mg setiap 4-8 jam per oral atau 0,5-1 mg intravena setiap 3 jam.4 Namun demikian penggunaan beta-blockers harus dipertimbangkan dengan hatihati
dan
keputusan
penggunaannya
berdasarkan
besarnya
dampak
dari
peningkatan laju jantung terhadap gagal jantung
15
16
