LAPORAN KASUS
A. Identitas Penderita
Nama
: Nn. Lenteng Dg. Ti’no
Umur
: 47 Tahun ( 3 -11- 1966)
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Pemeriksaan
: 20-02-2013
Ruangan
: Perawatan 1 kamar IIIc
Dokter Penanggung Jawab
: dr. Faisal Saleh, Sp.PD, FINASIM
Ko-asisten
: Zulkifli
B. Anamnesis
Tipe Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
: Keram-keram pada kedua kaki
Anamnesis Terpimpin
:
Dialami
sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa
keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk disertai lendir yang dialami sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil lancar. Nafsu makan baik. Riwayat penyakit sebelumnya sebelumnya : Riwayat Diabetes Meletus (+) lama Riwayat penyakit yang yang sama ± 5 bulan yang lalu
C. Status Pasien
Sakit sedang / Gizi Cukup/ Composmentis Berat Badan
: tidak diukur
Tinggi Badan
: tidak diukur
IMT
: tidak diukur
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 76 kali / menit
Pernapasan
: 22 kali / menit
Suhu
: 36,8º C
D. Pemeriksaan Fisis Kepala
Anemis
(+)
Ikterus
(-)
Edema
(-)
Lidah normal
Leher
DVS R -4
Pembesaran Kelenjar (-)
Pembesaran Thyroid
(-)
Deviasi Trakea
(-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : simetris kiri – kanan
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Vokal premitus simetris
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
kanana= kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : batas jantung kanan linea
Perkusi : Sonor
sternalis kanan, batas jantung kiri
Auskultasi : Bp. Vesikuler
linea midclavicula kiri ICS VI
Wheezing (-), ronkhi (-)
Auskultasi : Bj I/II regular murni
Abdomen
Ektremitas
Inspeksi : perut datar, mengukuti
Edema : (-)
gerakan pernafasan. Ascites (-),
Effloresensi : tampak skar pada ke
skibala(-)
dua kaki.
Palpasi : hati dan limpa tidak
Tanda perdarahan : petekie (-)
teraba. Massa tumor (-)
Nyeri tertusuk-tusuk pada kedua
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan
meningkat
kaki.
E. Diagnosis Sementara
Diabetes Meletus
Neuropati Diabetik
Diare
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Darah Rutin :
Penatalaksanaan Awal
IVFD RL 20 tts/ mnt
Loperamid 2-1-1
o
WBC : 13.800 /µl
Cotrimoxazole 2 x 480 mg
o
PLT
Ranitidine Amp / 12 jam / IV
o
HGB : 8,3 g/dl
Scopamin Amp / 8 jam / IV
: 816.000 /µl
Gula darah sewaktu : 145 mg/dl
F. Hasil Follow Up Tanggal / PTV
Perjalanan Penyakit
02/ 05/ 2013
Sesak (+) ↓
TD : 110/80 mmHg
Batuk yang disertai lender
N: 76 x/menit
(+)↓
Instruksi Dokter
IVFD D5%:RL (2:1) 20 tts/mnt
S: 37,6º C
Drip Aminophylin amp/24jam 20 tetes
OBH syr 3dd1c
Cefadroxil 500mg 2dd1
Lab: DR, LED, SGOT, SGPT, UR, KR dan GDS
03/ 05/ 2013
Sesak (+) ↓
Td : 120/70 mmHg
Batuk yang disertai lender
N: 70 x/menit
(+)↓
S: 36º C
Bt: Wh +/+
Foto Thoraks
Obat lanjut
23/ 02/ 2013
Anemis (+)↓
IVFD 20 tts/mnt
Td : 140/80 mmHg
Demam (-) pusing (+)
Scopamin 2x1
N: 84 x/menit
Sakit kepala (+)
Curcuma 2x1
S: 36,2º C
Batuk (+) lendir (+) mual (-)
DMP 3x1
Omeprazole 1x1
Drips Novamet / 8 jam 20 tts/
Sakit perut (+)↓ BAB : Encer (+) Ampas (-) lendir (-) darah (-) frek 2 x Nyeri kedua kaki
mnt
Aspilet 1x1
24/ 02/ 2013
Anemis (+)↓
IVFD 20 tts/mnt
Td : 120/90 mmHg
Demam (-) pusing (-)↓
Scopamin 2x1
N: 85 x/menit
Sakit kepala (+)
Curcuma 2x1
S: 36,3º C
Batuk (+) lendir (+) mual (-)
DMP 3x1
Omeprazole 1x1
Drips Novamet / 8 jam 20 tts/
Sakit perut (+)↓ BAB : Encer (+) Ampas (+) lendir (-) darah (-) frek 2 x Nyeri kedua kaki ↑↑
mnt
Aspilet 1x1
GDS :……..?
25/ 02/ 2013
Anemis (-)
IVFD 28 tts/mnt
Td : 120/80 mmHg
Demam (-) pusing (-)
DMP 3x1
N: 72 x/menit
Sakit kepala (+)
Novamet 3 x 500 mg
S: 36º C
Batuk (+) lendir (+) mual (-)
Neurontin 1x1
Novamix 10-8-8
Sakit perut (+)↓ BAB : Encer (+) Ampas (+)↑ lendir (-) darah (-) frek 2 x Nyeri kedua kaki ↑↑ Hasil GDS : 509 mg/dl
Foto Thorax :……..?
26/ 02/ 2013
Anemis (-)
IVFD 28 tts/mnt
Td : 120/90 mmHg
Demam (-) pusing (-)
INH 300 mg 1 x 1
N: 84 x/menit
Batuk (+) lendir (+) mual (-)
RIF 450 mg 1 x 1
S: 36,8º C
Sakit perut (+)
Vit B6
ETH 750 mg 1 x 1
PZA 500 mg 3 x 1
BAB : Belum BAB Nyeri kedua kaki (+) Hasil Foto Thorax : KP Duplex lama aktif
1x1
Novamix 10-8-8
Neurontin 1x1
Bronkopneumoni Spesifik 27/ 02/ 2013
Anemis (-)
IVFD 28 tts/mnt
Td : 120/90 mmHg
Demam (-) pusing (-)
INH 300 mg 1 x 1
N: 76 x/menit
Batuk (+) lendir (+) mual (-)
RIF 450 mg 1 x 1
S: 36º C
Sakit perut (+)
Vit B6
ETH 750 mg 1 x 1
PZA 500 mg 3 x 1
BAB : Belum BAB Nyeri kedua kaki ↓
1x1
Novamix 10-8-8
Neurontin 1x1
GDS :…….? 28/ 02/ 2013
Anemis (-)
IVFD 28 tts/mnt
Td : 120/90 mmHg
Demam (-) pusing (-)
INH 300 mg 1 x 1
N: 86 x/menit
Batuk (+) lendir (+)↓
RIF 450 mg 1 x 1
S: 36,7º C
Mual (+)Muntah (+) 4x
Vit B6
ETH 750 mg 1 x 1
PZA 500 mg 3 x 1
Sakit perut (+)↓ BAB : sudah BAB, biasa Nyeri kedua kaki ↓ Hasil GDS : 194 mg/dl
1x1
Novamix 10-0-8
Ranitidin Amp /12 jam/IV
Metoclopramid /8 jam/IV
01/ 03/ 2013
Sakit kepala (+)
IVFD 28 tts/mnt
Td : 120/80 mmHg
Batuk (+) lendir (+)↓
INH 300 mg 1 x 1
N: 86 x/menit
Nyeri ulu hati (+)
RIF 450 mg 1 x 1
S: 36º C
BAB : Biasa
Vit B6
ETH 750 mg 1 x 1
PZA 500 mg 3 x 1
Nyeri kedua kaki (-)
1x1
Novamix 10-0-8
Ranitidin Amp /12 jam/IV
01/ 03/ 2013
Sakit kepala (-)
UFF infuse
Td : 120/80 mmHg
Batuk (+) lendir (+)↓
INH 300 mg 1 x 1
N: 86 x/menit
Nyeri ulu hati (-)
RIF 450 mg 1 x 1
S: 36º C
BAB : Biasa
Vit B6
ETH 750 mg 1 x 1
PZA 500 mg 3 x 1
Nyeri kedua kaki (-)
1x1
Boleh pulang………..
G. Diskusi
Seorang wanita berumur 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan keramkeram pada kedua kaki. .keluhan ini dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk disertai lendir yang dialami sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil lancar. Riwayat penyakit sebelumnya : Diabetes Meletus, riwayat penyakit yang sama ± 5 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan composmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis pasien tampak
anemis, pemeriksaan kepala, leher, dan dada dalam batar normal. Bunyi pernapasan vesikuler tanpa ada suara pernapasan tambahan. Bunyi jantung I dan II regular murni. Sedang pada pemeriksaan perut terdengar peristaltik usus meningkat. Pada pemeriksaan ekstremitas tampak skar atau bekas luka pada kedua kaki pasien. Pada pemeriksaan penunjang berupa darah rutin, gula darah sewaktu, dan pemeriksaan foto thorax pada saat perawatan diperoleh hasil berupa HGB : 8,3 g/dl, PLT:816.000 / µl, WBC : 13.800 / µl, GDS: 145 mg/dl, dan foto thorax dengan kesan Bronkopneumonia Spesifik, KP dupleks lama aktif. Kami mendiagnosis pasien ini dengan Diabetes Melitus dengan komplikasi Neuropati diabetic dan Infeksi paru berupa KP. Hal ini sesuai dengan gambaran klinik diabetes mellitus. Dimana hiperglikemia kronik jangka panjang bisa terdapat disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Dan dimana saat DM protein yang di pecah sebagai imun berkurang dan dapat menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi dan sulit dalam penyembuhan luka. Dari keadaan hiperglikemia komplikasi yang dapat terjadi dipengaruhi oleh faktor merokok
umur di atas 40 tahun, riwayat kontrol kadar gula darah buruk, lamanya
menderita diabetes, hipertensi, dislipidemia, infeksi sekunder. Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Dalam hal ini pasien tidak teratur dalam mengontrol gula darahnya. Lebih diperburuk dengan adanya infeksi sekunder berupa TB paru. Penanganan DM secara umum bertujuan untuk mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan gula darah, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan orang normal. Dalam hal ini terjadi nyeri neuropati diabetik yang dapat diterapi dengan obat golongan alfa-2-delta bloker (anti konvulsan) berupa gabapentin (neurontin, ganin, nepatik) untuk menghilangkan gejala nyeri hebat pada kedua kaki pasien.
Dan untuk penanganan DM selanjutnya tidak
diberikan dengan OHO lagi, karena terdapat infeksi berupa TB paru yang merupakan indikasi untuk terapi insulin selain diberikan terapi spesifik untuk paru-paru pasien.
Selanjutnya pasien diberikan edukasi berupa cara pengontrolan gula darah agar menghindari komplikasi berlanjut. DAFTAR PUSTAKA
1. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V. Jakarta : InternaPublising, 2009; 1880. 2. Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011;4. 3. Corwin J. Elizabeth. Pankreas dan Diabetes Melitus. Dalam : Buku Saku Patofisiologi. Edisi III; Alih bahasa, Subekti N. Budhi [et. al]editor bahasa Indonesia.Jakarta :EGC,2 009. 4. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2006. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2006
