Laporan Kasus DM tipe 1

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN KELUHAN BADAN LEMAS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Muhamad Wijanarko H2A012034

Pembimbing : dr. Hersa Donantya, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016

1

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.













HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Muhamad Wijanarko

NIM

: H2A012034

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Muhammadiyah Semarang

Stase

: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

: dr. Hersa Donantya, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

November 2016

Pembimbing,

dr. Hersa Donantya, Sp.PD















DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Masalah aktif aktif DM tipe 1 Diare Anemia

Tanggal 4/11/2016 4/11/2016 4/11/2016 4/11/2016 4/11/2016 4/11/2016

Masalah Pasif Pasif

Riwayat meggunakan meggunakan narkoba jenis pil Riwayat alkoholik Riwayat merokok















BAB I LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M.P.Z

Umur

: 18 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Podorejo, Ngaliyan, Semarang

Pekerjaan

: Pengangguran (masih ikut orang tua)

Pendidikan

: SMP

Status

: Belum Menikah

Suku

: Jawa

No. CM

: 497621

Masuk RS

: 3 November 2016

Dikasuskan tanggal

: 4 November 2016

ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 4 November 2016 pada pukul 15.00 WIB di Bangsal Mawar. A. Keluhan utama : Badan lemas B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang diantar keluarganya dengan keluhan badan lemas. Pasien mengeluh badan lemas yang dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS dan keluhan bertambah berat 2 hari SMRS, awal mula badan lemas dirasakan pada seluruh badan setelah melakukan aktivitas. Pasien mengeluhkan lemas terus menerus semakin hari semakin memberat hingga menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan

lemas tidak berkurang pada















diare (+) sejak 2 hari SMRS sebanyak 6 kali sehari dengan konsistensi feses cair berwarna kuning, darah feses (-), lendir feses (+) berwarna putih dan banyak. Pasien mengeluh ada penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 44 kg dalam 2 tahun terakhir, kedua kaki sering kesemutan, serta pandangan mata kabur tanpa ada riwayat kelainan refraksi. C. Riwayat Penyakit Dahulu: 

Sakit serupa

: diakui sejak 2 tahun lalu



Diabetes Melitus

: diakui, 2 tahun lalu didagnosis menderita DM



Penyakit Paru

: diakui, menderita “paru “paru basah” pada usia 10 th



Penyakit jantung

: disangkal



Hipertensi

: disangkal



Alergi makanan dan obat

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga: 

Sakit serupa

: disangkal



Diabetes Melitus

: disangkal



Hipertensi

: disangkal

E. Riwayat Pribadi 

Riwayat merokok

: diakui, seminggu 4 batang rokok



Riwayat minum alkohol

: diakui, seminggu 4 kali kurang dari 1 botol



Riwayat penggunaan narkoba

: diakui, hampir setiap hari jenis pil, sejak 2 tahun lalu



Kebiasaan makan-makanan asin

: diakui



Kebiasaan makan-makanan berlemak : jarang



Kebiasaan makan sayur dan buah

: jarang















F. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien masih tinggal bersama orang tua. Pasien belum bekerja. Pasien berobat dengan menggunakan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi kurang. kurang. G. Anamnesis Sistem

Keluhan utama

Badan lemas

Kepala

Pusing (+), Sakit kepala (-), jejas (-), leher kaku (-),

rambut rontok (-) Mata

penglihatan kabur (+/+), pandangan ganda (-/-),

pandangan berputar (-/-), berkunang-kunang (-/-), pucat pada kelopak mata (-/-), mata tampak kuning (-/-) Hidung

pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

pendengaran berkurang (-/-) , berdenging (-/-), keluar cairan (-/-), darah (-/-).

Mulut

Bibir kering (-), sariawan (-), hiperemis (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-).

Leher

Pembesaran kelenjar limfe (-).

Tenggorokan

sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

sesak nafas (-), batuk (-), wheezing (-), sesak nafas saat beraktivitas ringan (-)

Sistem

nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

kardiovaskuler Sistem

mual (-), muntah (-), muntah nyemprot (-), BAB cair

gastrointestinal

(+), BAB darah (-), BAB lendir (+), nyeri perut ulu

















bertambah (+), BB turun (+).

Sistem

nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)

muskuloskeletal Sistem

warna urin seperti teh (-), sering kencing malam

genitourinaria

hari (+), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-)

berpasir(-), kencing nanah (-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-). Ekstremitas atas

luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku digerakan (-/-) bengkak (-/-), sakit sendi (-/-) panas (-/-).

III.

Ekstremitas

luka (-/-), kesemutan (+/+), kaku digerakan (-/-)

bawah

oedem (-/-) sakit sendi (-/-) panas (-/-)

Sistem

kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak

neuropsikiatri

stabil (-)

Sistem

kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak kemerahan

Integumentum

(-), bercak kehitaman (-),

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 November 2016 jam 14.00 di bangsal Mawar :

















Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 44 kg

Status Gizi : IMT = 16,161 kg/m 2 (underweight) Skrinning nyeri

:1

Skor Resiko jatuh

: 35 (risiko sedang)

Parameter

Status/keadaan Status/ keadaan

Skor

Penilaian pasien

Riwayat jatuh (baru-baru ini atau dalam 3 bulan bulan terakhir) terakhir) Penyakit penyerta (Diagnosis Sekunder)

Tidak pernah Pernah

0 25

0

Ada Tidak ada

15 0

15

Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan

0

Tongkat penyangga (crutch), walker

15

0

Kursi Ya Tidak

30 20 0 0

20

Alat bantu jalan

Pemakaian infus intravena / heparin

Normal Cara berjalan

Lemah Terganggu Menyadari kelemahannya

Status mental

Tidak menyadari kelemahannya Total skor

0 10 20 0 0 15 35

















d.

Kepala

: Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok

e.

Mata

: Conjunctiva palpebra pucat (-/-), Sklera kuning (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

f.

Telinga

: discharge (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-).

g. Hidung

: secret (-), napas cuping hidung (-)

h.

: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), bibir

Mulut

kering (-), sianosis (-), i.

Kulit

: pucat (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-) kulit kering (-)

j.

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)

k. Thorak Jantung 

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak



Palpasi

: Ictus cordis teraba 2 cm di medial ICS 5 linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), thrill (-)



Perkusi  batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

 pinggang jantung

: Linea parasternal sinistra

















Pulmo PULMO

DEXTRA

SINISTRA

Bentuk dada

Datar

Datar

Hemitoraks

Simetris statis dinamis

Simetris statis dinamis

Sama dengan kulit sekitar


-

-

(+) normal sonor seluruh lapang paru

(+) normal sonor seluruh lapang paru

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing

-

-

Ronki kasar

-

-

-

-

-

-



-

-

(+) normal

(+) normal

Depan 1. Inspeksi

Warna 2. Palpasi

Nyeri tekan Stem fremitus 3. Perkusi 4. Auskultasi

Suara dasar Suara tambahan

Ronkhi basah halus Stridor Belakang 1. Inspeksi

Warna 2. Palpasi

Nyeri tekan Stem Fremitus

















Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SDV

SDV Kesan : SDV pada kedua paru

l.

Abdomen

Inspeksi

: bentuk datar, warna sama dengan sekitar

Auskultasi : bising usus 8 kali permenit Perkusi

: timpani seluruh lapang perut, Pekak sisi (-), Pekak alih (-)

Palpasi

: supel seluruh lapang abdomen, nyeri tekan ulu hati (+) , Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Ginjal : tidak teraba, Tes undulasi (-) -

+

-

-

-

-

-

-

-

Kesan : nyeri ulu hati (+)

m. Ekstremitas



















IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah Rutin

3 November 2016 Pemeriksaan Lekosit

Hasil 5,36

Satuan 103/ul

Nilai Normal 3.8 – 3.8 – 10.6 10.6

Eritrosit

3,2 (L)

106/ul

4.4 – 5.9 5.9

Hemoglobin

9,2 (L)

g/dl

13.2 – 17,3 17,3

Hematokrit

26 (L)

%

40 – 52 52

MCV MCH MCHC Trombosit RDW PLCR Eosinofil absolute Basofil absolute Neutrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil

81,3 28,8 35,4 163 11,9 32,9 0,07 0,01 2,24 2,65 0,39 1,3 (L) 0,2

fL Pg g/dL 103/ul % % 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul % %

80 – 80 – 100 100 26 – 26 – 34 34 32 – 32 – 36 36 150 – 150 – 440 440 11.5 – 11.5 – 14.5 14.5 0.045 – 0.045 – 0.44 0.44 0 – 0 – 0.02 0.02 1.8 – 1.8 – 8 8 0.9 – 0.9 – 5.2 5.2 0.16 – 0.16 – 1 1 2 – 4 4 0 – 1 1

Neutrofil

41,8 (L)

%

50 -70



















V.

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang diantar keluarganya dengan keluhan badan lemas. Pasien mengeluh badan lemas yang dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS dan keluhan bertambah berat 2 hari SMRS, awal mula badan lemas dirasakan pada seluruh badan setelah melakukan aktivitas. Pasien mengeluhkan lemas terus menerus semakin hari semakin memberat hingga menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan

lemas tidak berkurang pada

waktu istirahat dan setelah makan. Pasien juga mengeluh sering haus (+), sering lapar (+) makan hingga 12 kali sehari, sering BAK (+), pusing (+), diare (+) sejak 2 hari SMRS sebanyak 6 kali sehari dengan konsistensi feses cair berwarna kuning, darah feses (-), lendir feses (+) berwarna putih dan banyak. Pasien mengeluh ada penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 44 kg dalam 2 tahun terakhir, kedua kaki sering kesemutan, serta pandangan mata kabur tanpa ada riwayat kelainan kelainan refraksi. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan pasien tampak lemas, IMT 16,161 kg/m 2, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR



















VI.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis

Pemeriksaan Penunjang

1. Badan lemas

10. Tampak lemas

13. Eritrosit 3,2 (L)

2. Sering haus

11. IMT 16,161 kg/m2

14. Hb 9,2 (L)

3. Sering lapar

12. Penglihatan kabur

15. Ht 26 (L)

4. Sering BAK

(kelainan refraksi

16. GDS 577 (H)

5. Kedua kaki sering

disangkal)

17. Kalium 3,3 (L)

kesemutan 6. Pusing 7. Diare 8. Penurunan berat badan 9. Riwayat DM, 2 tahun tidak terkontrol

VII.

Pemeriksaan Fisik

MASALAH AKTIF

1. DM tipe 1

18. Natrium 18. Natrium 128,8 (L) (L) 19. Klorida 92,8 (L)



















III.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1) Problem : Diabetes Melitus

A. Assesment 1) Komplikasi 

Retinopati diabetikum



Neuropati diabetikum

2) Etiologi 

DM tipe I



DM tipe II

B. Innitial Plan 1) Diagnosis C-peptide, C-peptide, Funduskopi, EMG 2) Terapi 

Inj. Novorapid s.c 10-10-10 U

3) Monitoring 

KU, TTV, GDS, GD2PP

4) Edukasi



















2) Problem : Diare

A. Assesment 1) Komplikasi Dehidrasi & gangguan elektrolit 2) Etiologi 

Bakteria e.c Infeksi



Gastropati DM

B. Innitial Plan 1) Diagnosis 

Feses rutin



Endoskopi

2) Terapi 

Infus RL 20 tpm



Ceftriaxon 1-2 gr i.v 1 x 1 selama 3-5 hari



Attapulgite 600 mg p.o 2 tab setelah BAB

3) Monitoring : 

KU, TTV, rehidrasi cairan





















3) Problem : Anemia normositik normokromik

A. Assesment Etiologi 

Penyakit kronis



Perdarahan

B. Innitial Plan 1) Diagnosis Pemeriksaan Retikulosit 2) Terapi 

Transfusi PRC 2 kolf

3) Monitoring



















VII.

PROGRESS NOTE

Tanggal 4/11/16

Follow Up S

Badan lemas, pusing sedikit, nyeri ulu hati, bab cair 2x, cair sedikit ampas, darah (-), lendir (-), warna coklat.

O

KU : tampak lemas TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,1 oC Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler (+/+)



















Tanggal 5/11/16

Follow Up S

Badan lemas, pusing sedikit, nyeri ulu hati, bab cair 1x, cair sedikit ampas, darah (-), lendir (-), warna coklat.

O

KU : tampak lemas TD : 115/75 mmHg Nadi : 100 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,7 oC Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)



















Tanggal 6/11/16

Follow Up S

Badan lemas, pusing sedikit, nyeri ulu hati berkurang, kedua kaki kesemutan, bab cair (-).

O

KU : tampak lemas TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36 oC Thorax : BJ I-II regular SD Vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)



















Alur Pikir

1 2 3 4

5 6

7





















BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik



















2.3 Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, yaitu : 1. Diabetes Melitus Tipe 1

DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat



















2.3 Faktor Risiko  Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :

- Riwayat keluarga dengan Diabetes Mellitus - Umur.Risiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan meningkatnya usia.



















 Diabetes Tipe 2

Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan karena kegagalan relatif sel β dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan



















diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa, namun lebih sering didapat pada anak-anak 5. 2.5.2 Diabetes Melitus tipe 2

Pada DM tipe II (DM yang tidak tergantung insulin (NIDDM),



















































































































































































































































Laporan Kasus DM tipe 1

Recommend Documents