CASE REPORT DM tipe II Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Disusunoleh : Dafiq Mihal Fina Yusuf 30101206606
Pembimbing : dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD
KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG 2017
I.
IDENTITAS a. Nama
: Ny. W
b. Tanggal Lahir
: 5 Mei 1956
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Suku
: Jawa
f. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
g. Ruang Rawat
: Melati
h. No. CM
: 06.32.27
i. Tanggal Masuk
: 15 Juni 2017
j. Tanggal Pulang : 17 Juni 2017
II.
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Maret 2017 di Ruang Rawat Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik Keluhan Utama Badan lemas Keluhan Tambahan Kepala cekot cekot Mual
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal 15 Juni 2017 pukul 19:30 dibawa keluarganya dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang diraskan muncul secara tiba tiba , Pasien mengatakan bahwa sehari makan sebanyak 3x sehari. Tetapi jika sehabis makan masih terasa lapar. Keluarga pasien mengatakan bahwa
2
pasien sudah didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dan minum secara teratur. Pasien juga mengatakan sering minum kemudian sering kencing. Selain itu pasien juga mengeluh kepala nyeri cekot cekot dan sedikit mual tetepi tidak muntah tidak ada panas BAB BAK masih lancar. Setelah pemeriksaan di IGD pasien kemudian dirawat di ruang Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat tuberkulosis
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
: diakui
Riwayat DM
: diakui
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok
: diakui
Riwayat operasi
:disangkal
Riwayat hipertiroid
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung
:-
Riwayat hipertensi
:+
Riwayat Diabetes melitus
:+
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan
3
Askes. Rumah pasien menggunakan lantai kedap air dan terdapat ventilasi di setiap kamar. Kesan ekonomi cukup. III.
PEMERIKSAAN FISIK Dilakukanpadatanggal
15
juni
2017pukul
13.45
WIB,
didampingiolehsuamipasien. Kesanumum
: tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital
:
Tensi
: 169/79 mmHg
Nadi
: 73 x/menit, regular, isicukup
Pernafasan
: 24 x /menit
SpO2
: 98%
Suhu
:36,4 ̊C (aksila)
BB
: 59 kg
TB
: 155cm
Pemeriksaan
HasilPemeriksaan
Kulit
warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit bergelambir (-), hipertrofi otot (-)
Kepala
Bentuk
Mesocephal
Rambut
Warnahitam
keputih-putihan,
distribusimerata,
tidakmudahdicabut Mata
Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) , reflek pupil (+/+)
Telinga
Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
4
Hidung
epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(),Sekretdarikedualianghidung
(-),
napascupinghidung (-) Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-),
Mulut
lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), stomatitis pada ujung lidah (-) Trakea letak tengah, Tidak tera bapembesaran
Leher
KGB, Paru-Paru
Inspeksi
Bentuk normal, simetrissaatinspirasidanekspirasi, retraksidinding dada (-), sela iga melebar (-)
Palpasi
Gerakannapasterabasimetrissaatinspirasidanekspir asi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi
Sonorpadalapanganparu
Auskultasi
ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -, pulsus sternal lift -
Perkusi
Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra
Auskultasi
Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-), bising ( -)
Punggung
Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertevra (-), bengkak (-)
Abdomen
5
Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal
Inspeksi
tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis, hiperpigmentasi (-), massa (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal : 14 kali/menit
Perkusi
Timpani +, pekaksisi (-), pekakalih (-), undulasi (), Ascites (-)
Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada
Palpasi
seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas
Hepar
di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah arcus costa Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan. Lien
Area trobe perkusi timpani normal
Ginjal
Nyeri ketok vertebra (-) Superior
Anggotagerak Oedem
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Capilary refills
-/-
-/-
Decubitus
-/-
-/-
Normal
Turgor
IV.
Inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium PemeriksaanLaboratorium darah rutin dilakukanpadatanggal15 juni 2017 jam 09.00 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
NilaiRujukan
Hemoglobin
12,3
gr%
12-16
Leukosit
9500
Sel/mm3
4.000-10.000
6
Trombosit
206.000
Sel/mm3
150.000-400.000
Hematokrit
38,8
%
35-45
Eritrosit
3,95
jt/mm3
3-6
MCV
98,3
fL
81-101
MCH
31,3
Pg
27.0-33.0
MCHC
31,8
g/dL
31.0-35.0
GDS di IGD
230
<200
7
b. EKG
8
•
Irama : Sinus
•
Regularitas : Reguler
•
Frekuensi : 1500 : 15 = 100
•
Axis : Noemoaxsis deviasi
•
Zona Transisi : V3
•
Segmen ST : isoelektik Kesan : Normal
V.
DATA ABNORMALITAS a. Anamnesis 1. Lemas 2. Sering terasa lapar 3. Sering terasa haus 4. sering buang air kecil 5. Mual 6. Nyeri kepala cekot cekot b. Pemeriksaan Fisik 7. Tekanan darah : Hipertensi grade 2 c. Pemeriksaan Penunjang 8. GDS : DM
VI.
PROBLEM Assessment Diagnosis DM Hipertensi grade 2
Initial Plan -
IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap sudah dilakukan EKG sudah dilakukan Pemeriksaan GD1 dan GD2
9
-
IP Tx Infus RL 20 tpm Inj ketorolak 2x1 amp Po. Amlodipin 2 x 500mg Po. Metformin 2x500 mg Antasida syr 3x1 Cth
-
Nutrisi diberikan pola diet DM BB=59kg, TB=155cm, IMT=24,6 (Beratbadan lebih) Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25kal= (155—100)-((155100)x10%)x25kal = 1237,5 kal. Kebutuhan kalori tambahan = 20% x 1237,5 = 247,5kal. Koreksi karena BB lebih = 20% x 1237,5 = 247,5kal. Jadi, total kebutuhan kalori perhhari untuk pasien ini adala 1237,5 kalori. Karbohidrat 60% = 1237,5 x 60% = 742,5 kal = 185,625 gr Protein 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 61,875 gr Lemak 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 27,5 gr
-
IP Mx : Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan Monitoring keadaan umum
-
IP Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
11
