Laporan Kasus Interna IV Di Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
I.
II.
Identitas pasien
No rekam medik
: 06.35.69
Tanggal masuk RS
: 24 Desember 2012
Nama
: Tn.I
Umur
: 42 tahun
Jenis kelamin
: pria
Pekerjaan
: karyawan SRE 1
Alamat
: Pondok I divisi I
Agama
: Islam
Status perkawinan
: menikah
Anamnesis Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan kebas-kebas di tangan dan kaki Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengatakan kebas-kebas di tangan dan kaki dialami sejak 1 bulan ini, muncul secara perlahan-lahan. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas disertai keringat dingin, gelisah dan gementar, pandangan kabur (+) sejak ± 1 bulan ini. Riwayat penyakit gula (+) dialami pasien ± 10 tahun ini, dimana pasien merasa nafsu makan bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan adanya penurunan berat badan. Kadar gula pasien pernah mencapai 600 mg/dL. Pasien minum obat tidak teratur selama 5 tahun ini. Pasien mengaku BAK dan BAB tidak ada kelainan. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit gula (+), riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama, riwayat hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya, makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
III.
Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: Tekanan Darah : 130/90mmHg
Status general
Nadi
: 81 x/menit
Pernafasan
: 17 x/menit
Suhu
: 36,7°C
:
Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas
Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor
Hidung
Bagian luar
: normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung
: tidak hiperemis
Cavum nasi
: tidak ada tanda perdarahan
Telinga
Daun telinga
: normal
Lieng telinga
: lapang
Membrana timpani
: intake
Nyeri tekan mastoid : tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Bibir
: tidak pucat dan tidak sianosis
Gigi geligi
: lengkap, ada karies
Palatum
: tidak ditemukan torus
Lidah
: normoglosia
Tonsil
: T1/T1 tenang
Faring
: tidak hiperemis
JVP
: (5+2) cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Trakea
: letak di tengah
Leher
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi
: pergerakan nafas statis dan dinamis
Palpasi
: vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi
: Batas atas
: ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan
: ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri
: ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi Abdomen
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi
: datar, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan (-)
Ekstremitas atas
: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), turgor kembali lambat (-), sianosis (-), parestesia (+).
Ekstremitas Bawah
: gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (+).
IV.
Pemeriksaan Penunjang
V.
Hematologi
- Hb
: 13,6 mg%
- Ht
: 31,8 %
- Leukosit
: 5.100/μl
- Trombosit
: 137.000/ μl
- Eritrosit
: 5,08 jt/mm
3
Kimia darah
- Ureum
: 35 mg/dl
- Kreatinin
: 0,9 mg/dl
GDS
: 458 mg/dl
Diagnosa kerja
Diabetes Mellitus Tipe 2 + Neuropati diabetika
VI.
Diagnosa Banding
Vaskulitis neuropati, toksisitas alkohol
VII.
Penatalaksanaan
Tirah baring
Diet DM 1500 kkal
Medikamentosa Inj. Mecobalamin 500 mg/8 jam Inj. Sohobion 1 amp
VIII.
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
1. Definisi
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes melitus.Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf( vasa nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatic dan atau otonom dari system saraf perifer. 2. Klasifikasi
Banyak klasifikasi dari Neurophaty Diabetik yang telah dikemukakan, tetapi untuk mencapai pendekatan secara klinis, keterlibatan pengertian neurophaty dapat digunakan untuk menambah diagnosis dan perawatan dari berbagai macam sindrom, berikut ini klasifikasi yang telah disesuaikan. Dalam system seperti ini, manifestasi Neurophaty Diabetik dibagi kedalam 2 (dua) kategori, somatic dan visceral: a) Somatic (peripheral) Neurophaty
Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana kaki dan tungkai biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan. pada banyak penderita diabetes mellitus dapat ditemukan gejala neuropati pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak merasakanya sama sekali. Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari. Neuropati perifer juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa menyebabkan deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari midfoot. Bisa terlihat luka-luka pada kaki yang terjadi pada daerah yang kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan oleh tekanan. Bila tidak diobati dengan segera, maka bisa terjadi infeksi sampai tulang dan bisa harus dilakukan amputasi.
Ekstremitas bawah: Foot drop, Diabetik amyotrophy; Ekstremitis atas: Carpal-Tunnel Syndrome (Median Nerve), Clawhand Syndrome (Ulnar Nerve). b) Visceral neuropathy
Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pencernaan, pernafasan, miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode hipoglikemia bisa terkena, sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat dingin dan palpitasi.
Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia: biasanya akan terjadi gejala-
gejala seperti gemetar, bila gula darah menurun samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada neuropati otonom hal ini tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi. Namun ada problem lain yang bisa menyebabkan ini, sehingga hal ini tidak selalu berarti adanya kerusakan syaraf.
Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang
mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan penderita merasakan kepala yang enteng atau malahan pingsan.Kerusakan
pada
saraf
yang
mengatur
denyut
jantung
dapat
menyebabkan denyut yang lebih tinggi(tidak naik dan turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan.
Sistem pencernaan: Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya
menyebabkan konstipasi. Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan. Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan pencernaan makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa menyebabkan
kesukaran
menelan,
sedangkan
kerusakan
pada
usus
menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak terkontrol pada malam hari dan problema-problema ini dapat menyebabkan penurunan berat badan.
Traktus urinarius dan organ reproduksi: neuropati otonom sering kali
mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.
Kelenjar keringat: neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang
mengurus keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan. Secara umum Neuropati Diabetik dibagi berdasarkan perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi. 1) Menurut Perjalanan Penyakitnya, Neuropati Diabetik dibagi menjadi:
a) Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible b) Neuropati structural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. c) Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya di mulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal
2) Menurut Jenis Serabut Saraf Yang Terkena Lesi:
a) Neuropati Difus
-
Polineuropati sensori motor simetris distal
-
Neuropati
otonom
:neuropati
sudomotor,
neuropati
otonom
kardiovaskular, neuropati gastroinstestinal, neuropati genitourinaria.
-
Neuropati Lower Limb Motor simetris proksimal (amiotropi)
b) Neuropati Fokal
-
Neuropati cranial
-
Radikulopati /pleksopati
-
Entrapment neuropati
3. Patogenesis
Dasar patofisiologi penyebab neuropati pada diabetes belum dimengerti seluruhnya & banyak hipotesis dan pada saat ini dianggap suatu proses yang multifaktorial. Berikut ini beberapa teori yang banyak diterima yaitu: a. Teori Metabolik: teori ini mengemukakan, bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar
glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan ( saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan ( normal usedglycolitic pathway). Glukosa yang berlebihan dialirkan ke jalur poliol dan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Penumpukan sorbitol dan fruktosa menyebabkan mengurangnya mioinositol dalam syaraf, menurunya aktifitas membran NaK-ATPase, terganggunya transport akson dan penghancuran struktur syaraf sehingga menyebabkan menurunya kecepatan hantar syaraf. Dengan ini jelas, bagaimana inhibitor aldose reduktase bekerja dan memperbaiki kecepatan hantar saraf. b. Teori Neurovaskuler/vaskuler (iskemik-hipoxik): menurut teori ini, maka terjadi
iskemia endoneural karena meningginya resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah yang hiperglikemik. Berbagai faktor metabolik termasuk pembentukan dari produk akhir glikosilasi yang lanjut juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na/K-ATP ase sehingga akhirnya terjadi degenerasi akson. Semua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh darah yang membawa oksigen dan nutrien ke saraf. c. Teori Autoimun: Anggapan bahwa neuropati autoimun merupakan mekanisme yang
menyebabkan terjadinya neuropati diabetika, karena menyebabkan inflamasi pada syaraf selalu menarik perhatian. Neuropati autoimun bisa terjadi karena perubahan imunogenik dari sel endotel kapiler. Hal ini juga yang dapat menerangkan, mengapa penggunaan imunoglobulin intra vena (IVIg) bisa berhasil untuk mengobati neuropati diabetika. d. Teori
perubahan
support
neurotropik: faktor neurotropik penting untuk
mempertahankan, pembentukan dan regenerasi dari elemen-elemen responsif dari
sistem saraf. Nerve growth factor (NGF) merupakan yang telah paling banyak diselidiki. Protein ini memperbaiki survival dari faktor-faktor simpatetik dan small fiber , yang berasal dari neural crest di sistem saraf perifer.
e. Iskemia syaraf/hipoksia: terjadinya mikro-angiopati yang menyebabkan hipoksia
merupakan faktor penting dalam patogenesis neuropati diabetika yang telah dibuktikan dengan adanya lesi multifokal pada serabut saraf n.suralis.
4. Manifestasi klinis
Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa. a. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal. Gejala
sensorik yang negatif adalah rasa tebal, tak merasa, gangguan berupa sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking), seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka luka yang tidak merasa sakit. Gejala sensorik positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus. b. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal.
Gejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jari jari kaki. Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak. c. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kerinh, keringat yang
kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap cahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala tertasa enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi, memuntahkan
makanan
yang
telah
dimakan),
gangguan
miksio
(urgensi,
inkontinensia, menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa mencapai klimaks seksual pada wanita).
5. Diagnosis
Polineuropati sensori-motor simetris distal (distal
symmetrical
sensorymotor
polyneuropathy/DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai
dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (jarang) yang
berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetic dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap: 1. Reflex motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer), dan rasa tekan (estesiometer filament mono semmes- Weintein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi tubuh 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) No
Anamnesis
1.
Jalan tidak stabil
2.
Kesemutan / terasa tebal
3.
Nyeri seperti tertusuk jarum
4.
Nyeri terbakar/ nyeri tekan
Skor DNS
Ya = 1, Tidak = 0 Diagnosis Neuropati Diabetik ≥ 1
Pemeriksaan Fisik
1) Reflek motorik 2) Fungsi serabut saraf besar degan tes kuantifikasi sensasi kulit : tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan filament mono SemmersWeinstein) 3) Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu 4) Elektromiografi 5) Uji komponen parasimpatis: a. Tes respons denyut jantung
maneuver valsava
b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam 6) Uji komponen simpatis diabetic autonomic neuropatic (DAN) dilakukan dengan : a. Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) b. Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic)
Skor diabetic neurophaty examination (DNE) No 1 2
Jenis pemeriksaan
Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut) Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki)
Hasil pemeriksaan
Keterangan
Kekuatan 0-5 Kekuatan 0-5
3
Refleks tendo achiles
Kekuatan 0-5
4.
Sensitivitas jari telunjuk tangan(thdp tusukan jarum)
N/↓/-
5
6
7 8
Sensitivitas ibu jari kaki (thdp sentuhan raba) Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala) Sensitivitas jari kaki(thdp tusukan jarum) Sensibilitas ibu jari (thdp posisi sendi)
N/↓/-
N/↓/-
N/↓/ N/↓/-
Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan laboratorium: Harus diperiksa laboratorium dan menyingkirkan
kausa-kausa lain dari neuropati. Semua haril-hasil harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui (undiagnosed diabetes). Eritrosit, leukosit, & diff, Elektrolit, gula darah puasa dan HbA1c walaupun belum ada korelasi yang langsung antara beratnya peninggian HbA1c dengan beratnya neuropati diabetika, vitamin B-12 dan kadar asam folat, thyroid-stimulating hormone dan tiroksin, LED. 2) Pemeriksaan imaging: MRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan
kausa secunder dari neuropati, CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati torakoabdominal, imaging otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi compresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius.
3) Pemeriksaan elektrofisiologi: EMG (elektromiograf) dan kecepatan daya hantar
saraf (KHS/NCV).
6. Penatalaksanaan
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic dibagi menjadi 3 bagian: 1. Diagnosis sedini mungkin 2. Kendali glikemik dan perawatan kaki 3. Pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetic setelah strategi kedua dikerjakan
Terapi Medikamentosa:
Untuk mencegah timbulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan obat-obatan yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik diabetes, yaitu: 1) Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa 2) Penghambat ACE 3) Neurotropin: Nerve growth factor, Brain derived neurotrophic factor 4) Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk glutation 5) Penghambat protein kinase C 6) Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel 7) Gamma linoleic acid (GLA), suatu precursor membrane fosfolipid 8) Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs 9) Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologic maupun non neurologic akibat penyakit autoimun
Pedoman pengelolaan Neuropati Diabetik dengan nyeri, yang dianjurkan adalah: 1)
NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari)
2)
Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin 100 mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40 mg/hari)
3)
Antikonvulsan (gabapentin 900 mg 3x/hari, karbamazepin 200 mg 4x/hari)
4)
Antiaritmia (mexilletin 150-450 mg/hari)
5)
Topikal: capsaicin 0,075 % 4x/ hari, fluephenazine 1 mg 3x/hari, trans cutaneus electrical nerve stimulation.
Edukasi
1) Perbaikan total sangat jarang sehingga edukasi tentang pengelolaan rasa nyeri sangat penting 2) Pemeriksaan kaki setiap kontrol dan evaluasi teratur thdp kemungkinan Neuropati Diabetik pd pasien DM.
REFERENSI 1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2009 2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB, PERKENI. 2006 3. Hastuti T. Uji Reabilitas Skor DNE untuk menentukan Diagnosis Klinis Neuropti Diabetika. Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Gagjah Mada. 2003.
