CASE BASED DISCUSSION SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI
Oleh : Anlidya Permatasari Gunawijaya (0802005076)
Pembimbing : Dr. Wira Gotera, Sp.PD-KEMD
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013
CASE BASED DISCUSSION SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI Nama / NIM : Anlidya Permatasari Gunawijaya / 0802005022 Pembimbing : dr. Wira Gotera, Sp. PD-KEMD Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar 1. IDENTITAS PASIEN Nama
: IMG
Umur
: 63 tahun
JenisKelamin
: Laki-laki
Kewarganegaraaan
: Indonesia
Alamat
: Jimbaran
Agama
: Hindu
Tgl MRS
: 14 September 2013
Tgl Pemeriksaan
: 15 September 2013
2. ANAMNESIS Keluhan utama : Lemas seluruh tubuh Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar ke IRD RSUP Sanglah tanggal 14 September 2013 mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Pasien juga mengeluh berkurangnya nafsu makan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit, dan hanya memakan bubur selama 2 hari terakhir. Mual dan muntah disangkal. Sesak nafas disangkal. Riwayat rasa tebal di ekstremitas disangkal. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada anus sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa panas saat buang air besar. Riwayat buang air besar berdarah disangkal. Buang air kecil dikatakan frekuensi dan kuantitas normal.
Pasien juga mengeluh demam dejak 5 hari yang lalu, dikatakan naik turun, akan tetapi tidak sempat diukur. Demam turun dengan penurun panas, akan tetapi naik kembali. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Pasien mengatakan tahu dirinya memiliki diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengeluhkan adanya luka di kaki yang lama sembuh, sehingga pasien berobat ke dokter. Saat itu dikatakan dilakukan pemeriksaan gula darah, dan hasilnya tinggi, dan dikatakan menderita kencing manis. Sejak saat itu pasien rutin kontrol dan mengonsumsi obat oral yaitu metformin 2 kali sehari, serta mengontrol gula darah di dokter. Pasien juga pernah mengalami keluhan penglihatan kabur seperti berkabut sejak 10 tahun yang lalu, diperiksakan ke dokter dan dikatakan katarak. Saat ini kedua mata dikatakan sudah dioperasi dan tidak terdapat keluhan penglihatan kabur. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga Di keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga menderita diabetes melitus, yaitu nenek dan saudara laki-laki pasien. Namun, riwayat penyakit lain seperti:hipertensi, jantung, mata, liver, dan ginjal dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat Personal dan Sosial Pasien bekerja sebagai kepala proyek, saat ini pasien tidak beraktivitas berat, hanya mengontrol proyek yang sedang berjalan. Pasien pernah merokok selama 10 tahun (1 bungkus per hari), akan tetapi sudah berhenti 20 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi, akan tetapi tidak minum minuman beralkohol. 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital (16 September 2013) Kondisi umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4V5M6
Gizi
: Baik
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit reguler
Respirasi
: 18 kali/menit reguler
Suhu aksila
: 36,8oC
Berat badan
: 68 kg
Tinggi Badan
: 170 cm
BMI
: 23,52 kg/m2
Pemeriksaan Umum Mata
: anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT
:
Telinga
: daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
Hidung
: sekret tidak ada
Tenggorokan
: tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah
: ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir
: basah, stomatitis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
:
Cor
:
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi
: batas atas jantung ICS 2 sinistra batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra ICS 5
Auskultasi Pulmo :
: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor normal
Perkusi Ekstremitas
: timpani (+), ascites (-)
:
Kulit dan muskuloskeletal KULIT KAKI Kering/bersisik Tumit pecah-pecah Bulu rambut menipis Kalus Hiperpigmentasi Edema Healed ulcer
KUKU KAKI Menebal Infeksi Perubahan warna Rapuh
Kaki Kanan Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √
Kaki Kiri Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
Ingrowing nail
Atrofi TELAPAK KAKI Pes cavus
√ √ √
√ √ √
√
√
√ √
√ √
√
√
JARI KAKI Hammer toe Claw toe
Hiperekstensi (cocked up)
Lain-lain (sebutkan) -Suhu
Hangat
Hangat
Vaskular Arteri dorsalis
Palpasi
KANAN +
KIRI +
pedis 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (14 September 2013) PARAMETER
HASIL
SATUAN REFERENSI
WBC
9.96
103µL
4,10-11,00
% neut
84.0
%
47,00-80,00
% lymph
7.59
%
13,00-40,00
% mono
7.63
%
2,00-11,00
% eos
0.329
%
0,00-5,00
% baso
0.459
%
0,00-2,00
# neut
8.37
103µL
2,50-7,50
# lymph
0.766
10 3µL
1,00-4,00
# mono
0,760
10 3µL
0,10-1,20
# eos
0.033
10 3µL
0,00-0,50
# baso
0.046
10 3µL
0,00-0,10
RBC
5.02
106µL
4,50 – 5,90
Hemoglobin
13.6
g/dL
13,50-17,50
Hematokrit
40.2
%
41,00-53,00
MCV
50.1
fL
80,00-100,00
MCH
26.9
Pg
26,00-34,00
MCHC
33.6
g/dL
31,00-36,00
RDW
14.5
%
11,60-14,80
Platelet
205
103µL
150,00-440,00
MPV
5.61
fL
6,80-10,00
KETERANGAN
Tinggi
Rendah
Kimia Klinik (14 September 2013) PARAMETER HASIL
SATUAN
RREFERENSI
KETERANGAN
SGOT
25.2
U/dL
11,00-33,00
SGPT
61.9
U/dL
11,00-50,00
Tinggi
Albumin
3.12
g/dl
3,40-4,80
Rendah
BUN
28
mg/dl
10,00-23,00
Tinggi
Creatinine
1.11
mg/dl
0,50-1,20
BS
390
mg/dL
70,00-140,00
Tinggi
Analisis Gas Darah (14 September 2013) PARAMETER HASIL
SATUAN
REFERENSI
KETERANGAN
pH
7.46
-
7,35-7,45
pCO2
27
mmHg
35,00 – 45,00
pO2
97
mmHg
80,00 – 100,00
HCO3-
19.2
mmol/L
22,00-26,00
Rendah
TCO2
20.0
mmol/L
24,00-30,00
Rendah
BE (B)
-3,4
mmol/L
(-)2,00-2,00
Rendah
SO2C
98
%
95-100
Natrium
134
mmol/L
136,00-145,00
Kalium
3.6
mmol/L
3,5-5,1
Urinalisis (14 September 2013) Parameter
Hasil
pH
5.0
Leukocyte
100
Nitrite
Neg
Protein
Neg
Satuan
Remarks
Referensi 5-8
Leu/ul
++
Negatif Negatif
mg/dl
Negatif
Glucose
1000
mg/dl
++++
Normal
Ketone
50
mg/dl
+++
Negatif
Urobilinogen
Neg
mg/dl
L
Bilirubin
Neg
mg/dl
Negatif
Erythrocyte
10
Ery/ul
Spesific
1.020
-
Gravity Clarity
Jernih
Jernih
Colour
p. Yellow
p.yellow-yellow
+
negatif 1,005-1,020
Sedimen Urin Leukosit
2-3
/Lp
<6/lp
Eritrosit
0-1
/Lp
<3/lp
Sel epitel
/lp
-
Others
/lp
-
Radiologi (14 September 2013)
Thorax AP -
Cor : besar dan bentuk kesan normal (CTR 52%)
-
Pulmo : Infiltrat (-)
-
Sudut kostafrenikus tajam
-
Diagfragma kanan dan kiri normal
-
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan: -
Cor dan pulmo dalam batas normal
5. DIAGNOSIS KERJA DM Type II à Ketosis Hemoroid eksterna + Infeksi sekunder 6. TERAPI -
MRS
-
IVFD NaCl 0,9% 30 tpm
-
Diet ekstra serat ~ 1700 kkal
-
Lantus 0-0-6 IU SC
-
Cefotaxime 2x1 gr
-
Ardium 3x2 tab selama 3 hari à lanjutkan dengan 3x1 tab selama 3 hari
-
Laxadin 3xcth 1
7. PLANNING PLANNING DIAGNOSIS -
HbA1C, profil lipid
-
GDS dan GD2JPP
MONITORING -
Keluhan
-
Vital sign
-
GDS dan GD2JPP
